Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:182

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng tại bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 1.2016 -12.2021; Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo đại tràng, nối hồi tràng - đại tràng ngang ngoài ổ bụng điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải của nhóm bệnh nhân trên và một số yếu tố liên quan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VŨ HOÀNG HÀ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VŨ HOÀNG HÀ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngành: Ngoại khoa / Ngoại tiêu hoá Mã số: 9702104 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS. TS. NGUYỄN CƯỜNG THỊNH 2. PGS. TS. NGUYỄN VĂN HẢI HÀ NỘI – 2024
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Nghiên cứu sinh Vũ Hoàng Hà
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS. Nguyễn Văn Hải, những người Thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Giáo sư, Chủ tịch hội đồng và các Thầy trong hội đồng đã đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình quá trình chấm luận án. Tôi xin trân trọng cám ơn: - Ban Giám đốc, phòng Đào tạo, Bộ môn Phẫu thuật Tiêu hóa BV TƯQĐ 108 đã nhiệt tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. - Ban Giám đốc, khoa Ngoại 2, khoa Giải phẫu bệnh, phòng Chỉ đạo tuyến, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Ung bướu Tp. Hồ Chí Minh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Xin được bầy tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã phối hợp, giúp đỡ, cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này. - Trân trọng biết ơn: những người thân trong gia đình, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Tp. Hồ Chí Minh, ngày tháng 9 năm 2024
MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. Giải phẫu đại tràng phải ứng dụng trong phẫu thuật ................................. 3 1.1.1. Các phần của đại tràng phải.................................................................... 3 1.1.2. Mạch máu của đại tràng phải .................................................................. 5 1.1.3. Bạch huyết của đại tràng phải. ............................................................... 9 1.2. Ung thư đại tràng phải và điều trị ............................................................ 12 1.2.1. Lâm sàng – cận lâm sàng – phân loại ................................................... 12 1.2.2. Điều trị ung thư đại tràng phải giai đoạn I, II, III ................................. 20 1.3. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng phải .................................... 28 1.3.1. Lịch sử .................................................................................................. 28 1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định ................................................................... 29 1.3.3. Kỹ thuật ................................................................................................ 30 1.3.4. Ưu, nhược điểm .................................................................................... 32 1.3.5. Các kỹ thuật mới................................................................................... 32
1.4. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt đại tràng phải nội soi điều trị ung thư đại tràng và một số yếu tố liên quan. ...................................................... 33 1.4.1. Thế giới................................................................................................. 33 1.4.2. Việt Nam .............................................................................................. 35 1.4.3. Một số yếu tố liên quan ........................................................................ 37 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 40 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 41 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 41 2.2.4. Quy trình cắt đại tràng phải nội soi thực hiện trong nghiên cứu .......... 42 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................ 51 2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu...................................................................... 65 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 66 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 68 3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng ....................................................................... 68 3.1.1. Lâm sàng .............................................................................................. 68 3.1.2. Cận lâm sàng ........................................................................................ 71 3.1.3. Đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ (cTNM) ......................................... 73 3.1.4. Giải phẫu bệnh, giai đoạn bệnh (pTNM) và một số yếu tố liên quan .. 73 3.2. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan ........................................ 78 3.2.1. Trong mổ .............................................................................................. 78 3.2.2. Kết quả gần ........................................................................................... 80
3.2.3. Kết quả xa ............................................................................................. 81 3.2.4. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống .......................................... 85 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ......................................................................... 92 4.1. Lâm sàng và cận lâm sàng ....................................................................... 92 4.1.1. Lâm sàng .............................................................................................. 92 4.1.2. Cận lâm sàng ........................................................................................ 98 4.1.3. Phân loại giai đoạn bệnh trước mổ (cTNM) ....................................... 103 4.1.4. Giải phẫu bệnh, giai đoạn bệnh (pTNM) và một số yếu tố liên quan 104 4.2. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan ...................................... 108 4.2.1. Trong mổ ............................................................................................ 108 4.2.2. Kết quả gần ......................................................................................... 116 4.3.1. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan ............................................... 118 KẾT LUẬN ................................................................................................. 130
CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer (Hội Ung thư Hoa kỳ) ASA American Society of Anesthesiologist (Hội Gây mê Hoa kỳ) ASCRS American Society of Colon and Rectal Surgery (Hội phẫu thuật đại trực tràng Hoa kỳ) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BN Bệnh nhân CI Confidence interval (Khoảng tin cậy) CME Complete Mesocolon Excision (Cắt toàn bộ mạc treo ) CME + HL Complete Mesocolon Excision + High ligation (Cắt toàn bộ mạc treo + Cắt mạch máu sát gốc) CME + CVL Complete Mesocolon Excision + Central vascular ligation (Cắt toàn bộ mạc treo + Vét hạch mở rộng) cs Cộng sự CT Computerized Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) cTNM Clinical staging (Giai đoạn ung thư dựa trên lâm sàng) ĐM Động mạch ĐT Đại tràng ESMO European Society for Medical Oncology
(Hiệp hội ung thư châu Âu) JSCCR Japanese Society of Cancer of the Colon and Rectum (Hội Ung thư Đại Trực tràng Nhật bản) MTTD Mạc treo tràng dưới MTTT Mạc treo tràng trên NCCN National Comprehensive Cancer Network (Mạng lưới ung thư liên quốc gia) OR Odds Ratio (Tỉ suất chênh) PT Phẫu thuật pTMN Pathological staging (Giai đoạn ung thư dựa trên giải phẫu bệnh) PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên SAGES Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (Hội phẫu thuật nội soi và nội soi tiêu hoá Hoa kỳ) STKB Sống thêm không bệnh STTB Sống thêm toàn bộ T, N, M Tumour, Node, Metasta (U, Hạch, Di căn) TM Tĩnh mạch TME Total Mesorectal Excition (Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng) UICC Union for International Cancer Control (Hiệp hội Phòng chống ung thư quốc tế) UTĐT Ung thư đại tràng UTĐTT Ung thư đại trực tràng
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các nhóm hạch bạch huyết đại tràng phải ..................................... 11 Bảng 1.2. So sánh kết quả cắt UTĐT phải của PTNS và mổ mở ................... 35 Bảng 1.3. Một số kết qủa PTNS cắt ĐT phải ở Việt nam .............................. 36 Bảng 2.1. Phân loại giai đoạn ......................................................................... 58 Bảng 2.2. Phân loại biến chứng theo Clavien – Dindo [85] ........................... 61 Bảng 3.1. Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc vào viện .......................... 70 Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 71 Bảng 3.3. Xét nghiệm máu ............................................................................. 72 Bảng 3.4. Nội soi đại tràng ............................................................................. 72 Bảng 3.5. Kết quả siêu âm bụng ..................................................................... 73 Bảng 3.6. Kết quả chụp cắt lớp vi tính ........................................................... 73 Bảng 3.7. Đánh giá giai đoạn bệnh cTNM ..................................................... 73 Bảng 3.8. Vị trí u ............................................................................................ 74 Bảng 3.9. Kích thước u ................................................................................... 74 Bảng 3.10. Kích thước và mật độ hạch .......................................................... 74 Bảng 3.11. Kết quả giải phẫu bệnh................................................................. 75 Bảng 3.12. Mức độ xâm lấn u và di căn hạch ................................................ 76 Bảng 3.13. Phân loại giai đoạn TNM theo giải phẫu bệnh (pTMN) .............. 76 Bảng 3.14. Tương quan giữa kích thước u trên CT với xâm lấn của u (T), di căn hạch (N) theo kết quả giải phẫu bệnh ............................................. 77 Bảng 3.15. Tương quan giữa di căn hạch trên CT và kết quả giải phẫu bệnh di căn hạch .......................................................................................... 77 Bảng 3.16. Kích thước u khi mổ và mức độ xâm lấn u .................................. 78 Bảng 3.17. Thắt mạch máu sát gốc................................................................. 78 Bảng 3.18. Kết quả trong mổ.......................................................................... 79
Bảng 3.19. Liên quan giữa tai biến trong mổ và cắt sát gốc các mạch máu chính ........................................................................................................ 80 Bảng 3.20. Hoá trị sau mổ .............................................................................. 81 Bảng 3.21. Tỷ lệ tái phát, tử vong tích luỹ theo năm ..................................... 82 Bảng 3.22. Thời gian tái phát theo vị trí di căn và phương pháp vét hạch ..... 83 Bảng 3.23. Xác suất sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ 5 năm theo các yếu tố ảnh hưởng, ước tính theo Kaplan-Meier ....................... 91 Bảng 4.1. Triệu chứng UTĐT phải được PTNS ở Việt nam .......................... 92 Bảng 4.2. Đặc điểm của bệnh nhân theo một số nghiên cứu .......................... 94 Bảng 4.3. Vị trí u đại tràng phải theo một số nghiên cứu ............................. 105 Bảng 4.4. Kết quả sớm PTNS điều trị UTĐT phải của một số nghiên cứu . 111 Bảng 4.5. Kết qủa xa PTNS điều trị ung thư ĐT phải của một số nghiên cứu ...................................................................................................... 122
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi ..................................................................... 68 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới tính...................................................................... 69 Biểu đồ 3.3. Chỉ số khối cơ thể ...................................................................... 69 Biểu đồ 3.4. Phân loại bệnh nhân theo ASA ................................................. 70 Biểu đồ 3.5. Nhóm máu ................................................................................. 71 Biểu đồ 3.6. Tái phát, di căn sau mổ .............................................................. 82 Biểu đồ 3.7. Thời gian tái phát ....................................................................... 83 Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm toàn bộ...................................................... 84 Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm không bệnh ............................................... 85 Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm không bệnh và giai đoạn bệnh ............... 85 Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm không bệnh và vị trí u ............................ 86 Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm không bệnh và di căn hạch ..................... 87 Biểu đồ 3.13. Thời gian sống thêm không bệnh và xâm lấn u T1, T2, T3, T4a. ........................................................................................................ 88 Biểu đồ 3.14. Thời gian sống thêm không bệnh và mức độ xâm lấn của u T4a và T1,2,3. ........................................................................................ 88 Biểu đồ 3.15. Thời gian sống thêm không bệnh và CEA trước mổ ............... 89 Biểu đồ 3.16. Thời gian sống thêm toàn bộ và CEA trước mổ ...................... 90 Biểu đồ 3.17. Thời gian sống thêm không bệnh và CEA sau mổ .................. 90
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Đại tràng phải ................................................................................... 3 Hình 1.2. Động mạch cung cấp máu cho đại tràng phải................................... 5 Hình 1. 3. Sử dụng ICG trong PTNS (vùng màu xanh: đại tràng được cấp máu tốt) .................................................................................................... 7 Hình 1.4. Tĩnh mạch đại tràng .......................................................................... 8 Hình 1.5. Hệ thống bạch huyết đại tràng ........................................................ 10 Hình 1.6. A: Cắt đại tràng phải, B: Cắt đại tràng phải mở rộng ..................... 21 Hình 1.7. Sơ đồ cắt đại tràng phải điều trị ung thư; a: cắt đại tràng truyền thống; b: cắt toàn bộ mạc treo (CME); c: cắt toàn bộ mạc treo + vét hạch mở rộng (CME + CVL) ........................................................................ 23 Hình 1.8. Chỉ định phẫu thuật cho UTĐTT giai đoạn 0-III của Nhật bản ..... 24 Hình 1.9. Phân loại nhóm hạch của Nhật Bản ................................................ 25 Hình 1.10. Phân loại diện cắt mạc treo ........................................................... 38 Hình 2.1. A: cắt toàn bộ mạc treo (CME), B: cắt toàn bộ mạc treo, vét hạch mở rộng (CME + CVL) ........................................................................ 44 Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên ..................................... 45 Hình 2.3. Vị trí các trocar ............................................................................... 46 Hình 2.4. ĐM hôì đại tràng được bộc lộ tại gốc (CME) ................................ 47 Hình 2.5. Bó mạch hồi - đại tràng được bộc lộ (CME + CVL) ...................... 48 Hình 2.6. Bộc lộ động mạch đại tràng giữa (CME + CVL) ........................... 49 Hình 2.7. A: Cắt đại tràng phải, B: Cắt đại tràng phải mở rộng .................... 50 Hình 2.8. Các hình thái khác nhau của ung thư biểu mô tuyến ĐT trong nội soi. A: u sùi; B: u dạng polyp dễ chảy máu; C: u dạng vòng nhẫn ....... 54 Hình 2.9. U đại tràng lên (hình ảnh dày, giảm âm thành ĐT, kích thước 15 mm, mất nhu động)................................................................................. 54
Hình 2.10. Hình ảnh u ĐT tràng lên (mũi tên đỏ) và hạch vùng (mũi tên vàng) trên CT............................................................................................ 55 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU…………………………………………………….67
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng là bệnh ác tính rất thường gặp, theo Al-Taher M. và cộng sự, năm 2018 có 1,93 triệu trường hợp mới mắc và 862 000 trường hợp tử vong do bệnh lý này trên toàn thế giới, trong đó khoảng 40% các trường hợp là ung thư đại tràng (UTĐT) phải [1]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, thống kê năm 2017 cho thấy có 9 116 trường hợp tử vong do ung thư, trong đó ung thư đại trực tràng chiếm 6,9% đứng hàng thứ 4 sau: phổi (17,6%), gan (17,2%) và dạ dày (13,1%) [2]. Chẩn đoán ung thư đại tràng phải đã có nhiều tiến bộ, ngoài dựa vào lâm sàng, có thể hỗ trợ thêm nhiều phương pháp: nội soi đại tràng, chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân, xét nghiệm CEA… trong đó nội soi sinh thiết u, chụp cắt lớp vi tính đánh giá tổn thương và di căn xa đóng vai trò quan trọng để xác định giai đoạn bệnh, từ đó quyết định lựa chọn kế hoạch điều trị [3], [4]. Hiện nay, điều trị ung thư đại tràng phải theo đa mô thức. Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ của bệnh nhân ung thư đại tràng phải đã được cải thiện đáng kể nhờ sự phát triển của kĩ thuật mổ và các phương pháp hoá trị bổ trợ sau mổ, các liệu pháp điều trị đích khi có chỉ định…[3], [4], [5]. Năm 1982, Heald báo cáo kết quả khả quan về mặt ung thư của phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo điều trị ung thư trực tràng. Từ đó, phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo điều trị UTĐT (CME) đã được nghiên cứu phát triển với những nguyên tắc tương tự giúp làm giảm khả năng di căn của tế bào ung thư. CME gồm 3 yếu tố: cắt động mạch chính tại gốc, cắt đại tràng cách u ít nhất 5 cm, mạc treo chứa bạch huyết dẫn lưu từ khối u được cắt cùng với đoạn đại tràng mang u thành một khối nguyên vẹn. CME được chỉ định cho UTĐT còn có khả năng điều trị triệt căn và thực hiện tương đối thống nhất với UTĐT trái, nhưng khó thực hiện hơn đối với UTĐT phải do giải phẫu mạch máu đại tràng phải phức tạp hơn. Các kỹ thuật được mô tả trong y văn như cắt toàn bộ mạc treo
2 (CME); cắt toàn bộ mạc treo, vét hạch mở rộng (CME + CVL), nạo hạch D2, D3…thường được ứng dụng cho phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư đại tràng phải [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]. Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng trong đó có ung thư đại tràng phải được Jacob M. và cộng sự báo cáo lần đầu tiên năm 1991. Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt đại tràng phải nội soi tỏ rõ nhiều ưu việt so với mổ mở: giảm đau, giảm biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, người bệnh nhanh trở về hoạt động bình thường, giảm nguy cơ thoát vị sau mổ…trong khi đạt được kết quả tương tự mổ mở về ung thư học. [7], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]. Trên thế giới, đã có những nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng phải ở giai đoạn I, II, III bằng PTNS. Cho đến nay, trong thực tế vẫn còn nhiều tranh luận, chưa có sự đồng thuận về cắt toàn bộ mạc treo đại tràng, mức độ vét hạch liên quan đến tai biến trong mổ và đến kết quả lâu dài…[7], [8], [9], [11], [20]. Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTĐT phải đã thành thường quy tại các bệnh viện ngoại khoa đầu ngành, tuy nhiên quy trình thực hiện tại mỗi bệnh viện không hoàn toàn giống nhau. Mặt khác, chưa có nghiên cứu đầy đủ tìm hiểu về những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân UTĐT phải được PTNS, cũng như kết quả PTNS cắt toàn bộ mạc treo điều trị UTĐT phải và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả gần, kết quả xa [21], [22], [23], [24], [25]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi”, nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng tại bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 1.2016 -12.2021. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo đại tràng, nối hồi tràng - đại tràng ngang ngoài ổ bụng điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải của nhóm bệnh nhân trên và một số yếu tố liên quan.
3 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu đại tràng phải ứng dụng trong phẫu thuật 1.1.1. Các phần của đại tràng phải Đại tràng phải (hay kết tràng phải) gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và 1/3 phần phải của đại tràng ngang [26]. Hình 1.1. Đại tràng phải Nguồn: Netter F. H. [27] Manh tràng Manh tràng là đoạn đầu tiên của đại tràng (ĐT), thường ở hố chậu phải và được phủ bởi phúc mạc. Ở người trưởng thành, manh tràng có đường kính khoảng 7,5 cm, dài 10 cm. Manh tràng có dạng túi, có đoạn cuối hồi tràng và gốc ruột thừa đổ vào. Manh tràng có thành mỏng hơn so với phần còn lại của đại tràng, nhưng lại có đường kính lớn nhất. Mặt sau của manh tràng có các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng, động mạch sinh dục, niệu quản và các nhánh mạch chậu phải [26]. Đại tràng lên
4 Đại tràng lên tiếp tục từ manh tràng tại chỗ nối với hồi tràng, đi lên và gập góc sang phải ở góc gan. Đại tràng lên nằm trên bó chậu của cơ đái chậu, dài khoảng 15 cm, trước phần dưới thận và niệu quản phải, phần sau phúc mạc của tá tràng, ruột non ở phía trong. Mặt trước và mặt bên của đại tràng lên được phúc mạc bao bọc nên được xem như nằm trong phúc mạc, trong khi mặt sau không có phúc mạc phủ và cùng với mạc treo đại tràng dính vào khoang sau phúc mạc bởi mạc Toldt. Trong suốt quá trình phôi thai đến khi trưởng thành, mạc treo chứa các mạch bạch huyết và mạch máu đại tràng. Phẫu thuật cắt đại tràng lên cùng toàn bộ mạc treo bằng nội soi cũng như mổ mở sẽ an toàn khi nhận biết được khoang vô mạch phía sau mạc treo đại tràng lên [26], [28]. Đại tràng góc gan Đại tràng góc gan là phần gấp nối ĐT lên và ĐT ngang, liên quan phía sau có thận phải, phía trước với thùy gan phải, phía trong với tá tràng. Khi cắt ĐT phải nội soi, phẫu tích di động đại tràng góc gan phải cẩn thận, tránh tổn thương túi mật ở phía trước và tá tràng ở phía sau [26], [28]. Đại tràng ngang Đại tràng ngang là phần dài nhất của đại tràng, phần lớn di động, chỉ cố định ở góc gan và góc lách. Mặt trước và trên của ĐT ngang có mạc nối lớn che phủ và dính vào. Mặt trên ĐT ngang liên quan gan, túi mật, bờ cong lớn dạ dày và lách. Mặt sau của 1/3 phải ĐT ngang có rễ mạc treo dính vào mặt trước thận phải và tá tràng, 2/3 trái còn lại là đoạn di động, đoạn cuối đi lên dính vào lách trước khi đi xuống thành đại tràng xuống, rễ mạc treo đoạn này liên quan đầu và thân tụy. Mạc nối nhỏ bắt đầu từ bờ cong lớn dạ dày dính vào mặt trước đại tràng ngang còn gọi dây chằng dạ dày - đại tràng, rồi tiếp tục phủ phía trước các quai ruột tạo nên mạc nối lớn. Mặt dưới mạc treo ĐT ngang liên quan khúc IV tá tràng, góc hồi manh tràng và các quai ruột non [26], [28].
5 1.1.2. Mạch máu của đại tràng phải 1.1.2.1. Động mạch Hình 1.2. Động mạch cung cấp máu cho đại tràng phải Nguồn: Netter F. (2007) [27] Đại tràng phải có nguồn gốc phôi thai từ ruột giữa, được nuôi bởi động mạch mạc treo tràng trên (MTTT), bắt nguồn từ động mạch chủ bụng ngang mức cột
6 sống thắt lưng L1, đi từ sau tụy ra trước đoạn III của tá tràng, cấp máu cho một phần tá tụy, toàn bộ hỗng - hồi tràng và đại tràng phải. Động mạch MTTT tách ra các nhánh cấp máu cho nửa phải đại tràng bao gồm: ĐM đại tràng giữa, ĐM đại tràng phải, và ĐM hồi đại tràng. - Động mạch hồi đại tràng: là nhánh thấp nhất, tách từ bờ phải động mạch mạc treo tràng trên đi tới gần góc hồi manh tràng thì chia ra nhánh lên và xuống. Nhánh lên nối với nhánh xuống của động mạch đại tràng phải, nhánh xuống chia các nhánh nhỏ cấp máu cho trước và sau manh tràng, ruột thừa và các nhánh hồi tràng. - Động mạch đại tràng phải: đối với các phẫu thuật viên ĐM đại tràng phải được tách từ động mạch MTTT. Động mạch này đi tới khoảng giữa đại tràng lên thì chia 2 ngành cùng gọi là động mạch bờ đại tràng đi lên và xuống nối tiếp các động mạch lân cận. - Động mạch đại tràng giữa: tách từ mặt trước động mạch MTTT, ngay dưới cổ tụy, chạy trong mạc treo đại tràng ngang chia thành 2 nhánh tận phải và trái, một số trường hợp chia nhánh nối với động mạch đại tràng trái tạo thành cung Riolan. ĐM hồi đại tràng thường hằng định. Trái lại, khoảng 20% trường hợp không có ĐM đại tràng giữa, hiếm gặp hơn ĐM này có thể xuất phát từ ĐM lách hoặc ĐM gan…; trong khi ĐM đại tràng phải bắt nguồn từ động mạch MTTT chỉ thấy ở 10 - 60% trường hợp [26], [27], [28], [29]. Tuần hoàn bàng hệ dọc theo đại tràng đóng vai trò quan trọng khi các nhánh chính bị thắt. David Drummond (1852-1932) nhà sinh lý và giải phẫu đầu tiên đã chứng minh mặc dù thắt động mạch đại tràng phải, giữa và trái, chất tương phản trong động mạch hồi đại tràng vẫn được thấy ở các nhánh động mạch sigma, sau đó đã hình thành thuật ngữ động mạch viền của Drummond, là các nhánh động mạch có kích thước nhỏ sát thành dọc khắp đại tràng và ngoài giới