Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giá trị tiên lượng của chỉ số xung tĩnh mạch phổi và các chỉ số Doppler động mạch phổi chính ở những thai chậm tăng trưởng trong tử cung

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:174

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu giá trị tiên lượng của chỉ số xung tĩnh mạch phổi và các chỉ số Doppler động mạch phổi chính ở những thai chậm tăng trưởng trong tử cung" được hoàn thành với mục tiêu nhằm khảo sát chỉ số xung tĩnh mạch phổi và các chỉ số Doppler động mạch phổi của thai tăng trưởng bình thường và thai chậm tăng trưởng; Nghiên cứu giá trị tiên lượng của chỉ số xung tĩnh mạch phổi và các chỉ số Doppler động mạch phổi đối với sức khỏe thai và trẻ sơ sinh ở thai chậm tăng trưởng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giá trị tiên lượng của chỉ số xung tĩnh mạch phổi và các chỉ số Doppler động mạch phổi chính ở những thai chậm tăng trưởng trong tử cung

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM MINH SƠN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CHỈ SỐ XUNG TĨNH MẠCH PHỔI VÀ CÁC CHỈ SỐ DOPPLER ĐỘNG MẠCH PHỔI CHÍNH Ở NHỮNG THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2024
ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM MINH SƠN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CHỈ SỐ XUNG TĨNH MẠCH PHỔI VÀ CÁC CHỈ SỐ DOPPLER ĐỘNG MẠCH PHỔI CHÍNH Ở NHỮNG THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG CHUYÊN NGÀNH: Sản Phụ khoa Mã số: 9 72 01 05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. NGUYỄN VŨ QUỐC HUY TS. TRẦN ĐÌNH VINH HUẾ - 2024
Lời Cảm Ơn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học của Trường Đại học Y Dược Huế - Đại học Huế đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. - Ban Giám đốc, Phòng Tổ chức, Phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng đã tạo mọi kiện thuận lợi cho tôi có cơ hội được theo học chương trình nghiên cứu sinh và hoàn thành luận án này. - Gs.Ts. Cao Ngọc Thành, Ban chủ nhiệm và quý thầy cô của Bộ môn Phụ Sản - Trường Đại học Y Dược Huế đã chỉ dạy, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. - Ts. Phạm Chí Kông và các Khoa thuộc khối Phụ Sản của Bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng đã hết sức hỗ trợ tôi để toàn bộ số liệu nghiên cứu được thu thập một cách thuận lợi nhất. - Khoa Xét nghiệm, Khoa Nhi sơ sinh, Phòng Công nghệ thông tin, Bộ phận Quản lý lưu trữ bệnh án của Bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể thu thập số liệu trong quá trình nghiên cứu. - Ban Chủ nhiệm và quý đồng nghiệp của Khoa Chẩn đoán trước sinh – Bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng đã gánh vác mọi công việc của tôi trong suốt thời gian tôi theo học chương trình đào tạo nghiên cứu sinh. - Quý đồng nghiệp, quý thân hữu đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt thời gian học tập. - Các sản phụ cũng như gia đình các sản phụ đã nhiệt tình hợp tác, cho phép tôi được thu thập số liệu để hoàn thành nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Gs.Ts. Nguyễn Vũ Quốc Huy đã tận tình hướng dẫn, chỉ dạy, đưa tôi đến những giới hạn mới và cao hơn với chính bản thân tôi trong nghiên cứu khoa học, công bố quốc tế cũng như hoàn thành luận án. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ts. Trần Đình Vinh đã tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi được theo đuổi ước mơ học tập và nghiên cứu, cũng như đã chỉ dạy để luận án này được hoàn thành. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Giáo sư Pierre Bernard, Université catholique de Louvain, Cliniques Universitaires Saint-Luc đã trao cho tôi cơ hội được tu nghiệp trong lĩnh vực y học mẹ và thai nhi. Đó cũng là khởi nguồn cho những ý tưởng nghiên cứu của bản thân tôi sau này. Cuối cùng, luận án này xin được gửi tặng cha mẹ và gia đình của tôi, nếu không có sự hậu thuẫn của những người thân yêu thì quá trình học tập và nghiên cứu không thể thành hiện thực. Huế, tháng 9 năm 2024 Phạm Minh Sơn
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu trong luận án là trung thực, chính xác, khách quan và chưa từng được các nhà khoa học khác công bố dưới bất kỳ mọi hình thức. Tác giả luận án Phạm Minh Sơn
CÁC TỪ VIẾT TẮT AC : Abdominal Circumference – Chu vi vòng bụng ACOG : The American College of Obstetricians and Gynecologists - Hội sản phụ khoa Mỹ AEDF : Absent End Diastolic Flow – Mất dòng chảy cuối thì tâm trương AT : Acceleration Time – Thời gian tăng tốc AT/ET : Acceleration Time / Ejection Time – Thời gian tăng tốc / Thời gian tống máu AUC : Area Under the Curve – Vùng dưới đường cong BPD : Biparietal Diameter – Đường kính lưỡng đỉnh BPV : Bách phân vị BPV 3th : Bách phân vị thứ 3 BPV 5th : Bách phân vị thứ 5 BPV 10th : Bách phân vị thứ 10 BPV 95th : Bách phân vị thứ 95 CI : Confidence Interval – Khoảng tin cậy CS : cộng sự CSNO : chỉ số nước ối CTG : Cardio Toco Graphy – Biểu đồ ghi cơn go tử cung và nhịp tim thai ĐMNG : Động mạch não giữa ĐMP : Động mạch phổi ĐMR : Động mạch rốn ET : Ejection Time – Thời gian tống máu FIGO : The International Federation of Gynecology and Obstetrics - Liên đoàn sản phụ khoa quốc tế TCTT : Thai chậm tăng trưởng FL : Femur Length – Chiều dài xương đùi HC : Head Circumference – Chu vi vòng đầu ISUOG : The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology - Hội siêu âm sản phụ khoa quốc tế NICU : Neonatal Intensive Care Unit – Đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực OR : Odds Ratio – Tỷ số Odds PI : Pulsatility Index – Chỉ số xung P thai : Trọng lượng thai nhi
REDF : Reversal End Diastolic Flow - Đảo ngược dòng chảy cuối thì tâm trương ROC : Receiver Operating Characteristic – Biểu đồ ROC SGA : Small for Gestational Age – Thai nhỏ so tuổi thai SMFM : The Society for Maternal - Fetal Medicine Hội y học mẹ và thai nhi TLTN : Trọng lượng thai nhi TMP : Tĩnh mạch phổi
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Định nghĩa và phân loại thai chậm tăng trưởng ................................................ 3 1.2. Bệnh nguyên thai chậm tăng trưởng.................................................................. 5 1.3. Sinh bệnh học ...................................................................................................... 7 1.4. Các nguy cơ của thai kỳ có thai chậm tăng trưởng........................................... 7 1.5. Dự báo sớm thai chậm tăng trưởng ................................................................ 7 1.6. Phát hiện thai chậm tăng trưởng ........................................................................ 8 1.7. Quản lý thai chậm tăng trưởng........................................................................... 9 1.8. Các can thiệp nội khoa......................................................................................18 1.9. Đặc điểm của tim và phổi ở thai chậm tăng trưởng .................................20 1.10. Một số nghiên cứu đã công bố về mối liên quan giữa các chỉ số Doppler của hệ tuần hoàn phổi thai chậm tăng trưởng với kết cục thai kỳ .................26 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................28 2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................29 2.3. Phương pháp tiến hành .....................................................................................31 2.4. Thu thập và xử lý số liệu ..................................................................................48 2.5. Đạo đức nghiên cứu ..........................................................................................50 Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 52 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................................52 3.2. Các chỉ số doppler của tĩnh mạch phổi và động mạch phổi ở thai tăng trưởng bình thường và thai chậm tăng trưởng ....................................................................61 3.3. Giá trị tiên lượng của chỉ số xung tĩnh mạch phổi và các chỉ số Doppler động mạch phổi thai nhi đối với sức khỏe thai và trẻ sơ sinh ở thai chậm tăng trưởng 72 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 86 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................................86 4.2. Các chỉ số Doppler của tĩnh mạch phổi và động mạch phổi chính ở thai tăng trưởng bình thường và thai chậm tăng trưởng........................................................97 4.3 Giá trị tiên lượng của chỉ số xung tĩnh mạch phổi và các chỉ số Doppler động mạch phổi thai nhi đối với sức khỏe thai và trẻ sơ sinh ở thai chậm tăng trưởng ........................................................................................................ 112 KẾT LUẬN .................................................................................................. 122 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ ...................................................................................... 144 PHỤ LỤC ..................................................................................................... 146
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Phân loại BMI của người mẹ theo chuẩn của tổ chức y tế dành cho người châu Á và khuyến nghị về tăng cân trong thai kỳ theo Viện y học Mỹ .................32 Bảng 2.2: Phân loại CTG theo FIGO .............................................................. 44 Bảng 2.3: Bảng điểm đánh giá chỉ số Apgar .................................................. 47 Bảng 2.4: Giá trị chẩn đoán của một xét nghiệm ............................................ 48 Bảng 2.5: Phân nhóm giá trị của phương pháp chẩn đoán bằng diện tích dưới đường biểu diễn ROC...................................................................................... 49 Bảng 3.1: So sánh một số đặc điểm chung giữa hai nhóm nghiên cứu .......... 52 Bảng 3.2: Phân nhóm thai chậm tăng trưởng theo trọng lượng và tuổi thai ... 53 Bảng 3.3: Mối liên quan giữa phương pháp sinh với phân loại tăng trưởng thai nhi .................................................................................................................... 53 Bảng 3.4: So sánh đặc điểm kết cục thai kỳ ở thời điểm ngay sau sinh theo phân loại tăng trưởng ............................................................................................... 54 Bảng 3.5: Mối liên quan giữa kết cục sơ sinh bất lợi với phân loại tăng trưởng thai nhi ............................................................................................................. 54 Bảng 3.6: Mối liên quan giữa các đặc điểm của kết cục sơ sinh bất lợi với phân loại tăng trưởng thai nhi .................................................................................. 55 Bảng 3.7: Mối liên quan giữa các đặc điểm của kết cục sơ sinh bất lợi với mức độ nặng của thai chậm tăng trưởng ................................................................. 56 Bảng 3.8: So sánh chỉ số xung động mạch rốn theo phân loại tăng trưởng thai nhi và kết cục sơ sinh ...................................................................................... 57 Bảng 3.9: So sánh tỷ số não – bánh nhau và tỷ số rốn - não theo phân loại tăng trưởng thai nhi ................................................................................................. 59 Bảng 3.10: Công thức hồi quy của các chỉ số Doppler của tĩnh mạch phổi theo tuổi thai ............................................................................................................ 65 Bảng 3.11: Các công thức hồi quy cho các chỉ số Doppler của động mạch phổi thai nhi theo tuổi thai....................................................................................... 70 Bảng 3.12: Đặc điểm tỷ số AT/ET và chỉ số xung của động mạch phổi theo tăng trưởng thai nhi ......................................................................................... 71 Bảng 3.13: Phân bố số lượng thai chậm tăng trưởng theo pH động mạch rốn (điểm cắt: 7,20) kết hợp PI tĩnh mạch phổi (điểm cắt: BPV 95th) .................. 74 Bảng 3.14: Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của chỉ số xung tĩnh mạch phổi trên BPV 95th đối với pH máu động mạch rốn < 7,20 ở thai chậm tăng trưởng ... 75
Bảng 3.15: So sánh sự phù hợp của các mô hình hồi quy tuyến tính trong tiên lượng pH máu động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng ................................. 76 Bảng 3.16: Phân tích vai trò của các biến số trong các mô hình hồi quy đa biến để tiên lượng pH máu động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng ..................... 77 Bảng 3.18: Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của tỷ số AT/ET động mạch phổi dưới BPV 5th đối với suy hô hấp ở thai chậm tăng trưởng ............................. 84 Bảng 3.19: Các biến số trong mô hình hồi quy logistic đối với tiên lượng suy hô hấp sơ sinh ở thai chậm tăng trưởng .......................................................... 85 Bảng 4.1: So sánh tuổi thai phụ giữa các nghiên cứu ..................................... 86 Bảng 4.2: So sánh giá trị trung bình của chỉ số xung động mạch rốn ở một số nghiên cứu ....................................................................................................... 93 Bảng 4.3: Phương trình hồi quy tính vận tốc đỉnh tâm thu của tĩnh mạch phổi theo tuổi thai của các nghiên cứu .................................................................... 98 Bảng 4.4: Phương trình hồi quy tính vận tốc đỉnh tâm trương của tĩnh mạch phổi theo tuổi thai của các nghiên cứu ............................................................ 99 Bảng 4.5 So sánh sự tương quan của các chỉ số Doppler tĩnh mạch phổi thai nhi ở 2 mẫu nghiên cứu trên cùng một quần thể ................................................. 103 Bảng 4.6: Đặc điểm của vận tốc đỉnh thì tâm thu động mạch phổi trong các nghiên cứu ..................................................................................................... 105 Bảng 4.7: Đặc điểm về sự tương quan giữa thời gian tăng tốc của động mạch phổi với tuổi thai trong các nghiên cứu ........................................................ 106 Bảng 4.8: Đặc điểm về sự tương quan giữa thời gian tống máu của động mạch phổi với tuổi thai trong các nghiên cứu ........................................................ 107 Bảng 4.9: Sự tương quan giữa tỷ số AT/ET của động mạch phổi với tuổi thai trong các nghiên cứu ..................................................................................... 108 Bảng 4.10: Đặc điểm về sự tương quan giữa chỉ số xung động mạch phổi với tuổi thai trong các nghiên cứu. ...................................................................... 109 Bảng 4.11: So sánh sự tương quan của các chỉ số Doppler động mạch phổi thai nhi ở 2 mẫu nghiên cứu trên cùng một quần thể ........................................... 110
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Khảo sát bánh nhau bằng Doppler màu qua siêu âm đường bụng của thai chậm tăng trưởng 36 tuần........................................................................... 6 Hình 1.2: Sự tiến triển của bất thường Doppler dòng máu ở động mạch rốn. ... 10 Hình 1.3: Sự tiến triển của Doppler dòng máu qua ống động mạch từ bình thường đến bất thường, đặc trưng bởi sóng a ................................................. 11 Hình 1.4: Phân bố các chỉ định sinh cho thai chậm tăng trưởng theo tuổi thai, cân nặng thai nhi ước tính bằng siêu âm, trắc đồ sinh vật lý, các dấu hiệu Doppler thai và CTG vi tính hóa ..................................................................... 13 Hình 1.5. Sơ đồ minh họa các kiểu hình tái cấu trúc của tim thai. ................. 23 Hình 2.1: Phương pháp đo BPD và HC thai nhi ............................................. 34 Hình 2.2: Phương pháp đo AC thai nhi........................................................... 35 Hình 2.3: Phương pháp đo FL thai nhi ........................................................... 35 Hình 2.4: Phương pháp đo chỉ số nước ối....................................................... 36 Hình 2.5: Khảo sát Doppler động mạch rốn thai nhi .......................................... 38 Hình 2.6: Khảo sát Doppler động mạch não giữa thai nhi.............................. 39 Hình 2.7: Khảo sát Doppler ống tĩnh mạch thai nhi ....................................... 40 Hình 2.8: Khảo sát các chỉ số Doppler của tĩnh mạch phổi thai nhi ............... 41 Hình 2.9: Khảo sát Doppler động mạch phổi chính thai nhi .......................... 43 Hình 2.10: Dạng sóng Doppler của động mạch phổi thai nhi......................... 43 Hình 2.11: Sơ đồ theo dõi và xử trí thai chậm tăng trưởng ............................ 45 Hình 2.12: Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 51
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Mối tương quan giữa chỉ số xung động mạch rốn với pH máu động mạch rốn ở thai tăng trưởng bình thường ....................................................... 57 Biểu đồ 3.2: Mối tương quan giữa chỉ số xung động mạch rốn với pH máu động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng .................................................................. 58 Biểu đồ 3.3: Biểu đồ ROC của chỉ số xung động mạch rốn trong tiên lượng đối với kết cục sơ sinh bất lợi ở thai chậm tăng trưởng ........................................ 58 Biểu đồ 3.4: Biểu đồ ROC của tỷ số não – bánh nhau đối với tiên lượng kết cục sơ sinh bất lợi ở thai chậm tăng trưởng ........................................................... 59 Biểu đồ 3.5: Biểu đồ ROC của tỷ số rốn – não đối với tiên lượng kết cục sơ sinh bất lợi ở thai chậm tăng trưởng ............................................................... 60 Biểu đồ 3.6: Vận tốc đỉnh tâm thu tĩnh mạch phổi theo tuổi thai ................... 61 Biểu đồ 3.7: Vận tốc đỉnh thì tâm trương tĩnh mạch phổi theo tuổi thai ........ 62 Biểu đồ 3.8: Vận tốc cuối thì tâm trương tĩnh mạch phổi theo tuổi thai ........ 63 Biểu đồ 3.9: Chỉ số vận tốc đỉnh của tĩnh mạch phổi theo tuổi thai ............... 64 Biểu đồ 3.10: Chỉ số xung tĩnh mạch phổi theo tuổi thai ............................... 65 Biểu đồ 3.11: Vận tốc đỉnh tâm thu động mạch phổi thai nhi theo tuổi thai . 66 Biểu đồ 3.12: Thời gian tăng tốc của động mạch phổi theo tuổi thai ............. 67 Biểu đồ 3.13: Thời gian tống máu của động mạch phổi theo tuổi thai ........... 68 Biểu đồ 3.14: Tỷ số AT/ET của động mạch phổi theo tuổi thai ..................... 69 Biểu đồ 3.15: Chỉ số xung của động mạch phổi theo tuổi thai ....................... 70 Biểu đồ 3.16: Đặc điểm chỉ số xung tĩnh mạch phổi thai nhi theo phân loại tăng trưởng thai nhi ................................................................................................. 71 Biểu đồ 3.17: Sự tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi với chỉ số xung động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng ......................................................... 72 Biểu đồ 3.18: Sự tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi với chỉ số xung động mạch rốn ở thai tăng trưởng bình thường .............................................. 72 Biểu đồ 3.19: Sự tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi với tỷ số não – bánh nhau ở thai chậm tăng trưởng ................................................................. 73 Biểu đồ 3.20: Mối tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi với pH máu động mạch rốn ở nhóm thai chậm tăng trưởng ............................................... 73 Biểu đồ 3.21: Mối tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi với pH máu động mạch rốn ở nhóm thai tăng trưởng bình thường .................................... 74
Biểu đồ 3.22: Biểu đồ tần số phần dư chuẩn hóa trong phương trình hồi quy đa biến để tiên lượng pH máu động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng ............. 78 Biểu đồ 3.23: Biểu đồ phần dư chuẩn hóa trong phương trình hồi quy đa biến để tiên lượng pH máu động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng ..................... 78 Biểu đồ 3.24: Biểu đồ phân tán giữa các phần dư chuẩn hóa và giá trị chuẩn hóa trong phương trình hồi quy đa biến để tiên lượng pH máu động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng .................................................................................. 79 Biểu đồ 3.25: Biểu đồ ROC của chỉ số xung tĩnh mạch phổi trong dự báo kết cục sơ sinh bất lợi ở thai chậm tăng trưởng .................................................... 79 Biểu đồ 3.26: So sánh độ chính xác giữa chỉ số xung động mạch rốn và chỉ số xung tĩnh mạch phổi đối với tiên lượng kết cục sơ sinh bất lợi ở thai châm tăng trưởng ...................................................................................................... 80 Biểu đồ 3.27: Biểu đồ ROC của tỷ số AT/ET động mạch phổi thai nhi trong tiên lượng pH máu động mạch rốn < 7,20 ...................................................... 81 Biểu đồ 3.28: Đường biểu diễn ROC của chỉ số xung động mạch phổi thai nhi trong tiên lượng pH máu động mạch rốn < 7,20 ............................................. 82 Biểu đồ 3.29: Biểu đồ ROC của tỷ số AT/ET động mạch phổi trong tiên lượng suy hô hấp ở thai chậm tăng trưởng ................................................................ 83 Biểu đồ 3.30: Biểu đồ ROC của tỷ số AT/ET động mạch phổi trong tiên lượng suy hô hấp ở thai tăng trưởng bình thường ..................................................... 83
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Định nghĩa và phân loại thai chậm tăng trưởng ................................................ 3 1.2. Bệnh nguyên thai chậm tăng trưởng.................................................................. 5 1.3. Sinh bệnh học ...................................................................................................... 7 1.4. Các nguy cơ của thai kỳ có thai chậm tăng trưởng........................................... 7 1.5. Dự báo sớm thai chậm tăng trưởng ................................................................ 7 1.6. Phát hiện thai chậm tăng trưởng ........................................................................ 8 1.7. Quản lý thai chậm tăng trưởng........................................................................... 9 1.7.1 Quản lý thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm ........................................... 9 1.7.2 Quản lý thai chậm tăng trưởng khởi phát muộn ....................................... 11 1.7.3 Thời điểm sinh .............................................................................................13 1.7.3.1. Các nguy cơ liên quan tuổi thai ở thai chậm tăng trưởng ................13 1.7.3.2. Chiến lược quản lý theo tuổi thai .......................................................14 1.7.3.3 Các tiêu chuẩn tuyệt đối để chỉ định sinh đối với thai chậm tăng trưởng (không phụ thuộc vào tuổi thai) .......................................................................15 1.7.3.4. Các tiêu chuẩn tương đối để chỉ định sinh đối với thai chậm tăng trưởng (có xem xét tuổi thai) ............................................................................15 1.7.3.5 Phương pháp sinh và những xem xét trong chuyển dạ .....................17 1.8. Các can thiệp nội khoa......................................................................................18 1.8.1 Trưởng thành phổi bằng corticosteroid......................................................18 1.8.2 Bảo vệ thần kinh thai nhi bằng Magnesium sulfate .................................19 1.8.3 Các hướng thử nghiệm điều trị đang được nghiên cứu............................19 1.9. Đặc điểm của tim và phổi ở thai chậm tăng trưởng........................................20 1.9.1 Đặc điểm của hệ tuần hoàn thai nhi ...........................................................20 1.9.2 Đặc điểm tim thai của thai chậm tăng trưởng ...........................................21 1.9.2.1 Những thay đổi về sinh lý bệnh ở tim thai của thai chậm tăng trưởng .21 1.9.2.2 Các đặc điểm ở tim của thai chậm tăng trưởng..................................23 1.9.3 Đặc điểm phổi thai của thai chậm tăng trưởng .........................................24 1.9.3.1 Những thay đổi về sinh lý bệnh và biểu hiện Doppler dòng máu của phổi ở thai chậm tăng trưởng............................................................................24 1.9.2.2 Các đặc điểm của phổi thai chậm tăng trưởng ...................................26
1.10. Một số nghiên cứu đã công bố về mối liên quan giữa các chỉ số doppler của hệ tuần hoàn phổi thai chậm tăng trưởng với kết cục thai kỳ................................26 1.10.1 Động mạch phổi ........................................................................................26 1.10.2 Tĩnh mạch phổi ..........................................................................................27 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................28 2.1.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu...............................................28 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh.................................................................................28 2.1.2.1 Tiêu chuẩn chung của 02 nhóm (nhóm thai chậm tăng trưởng và nhóm thai tăng trưởng bình thường):..........................................................................28 2.1.2.2 Tiêu chuẩn riêng của nhóm thai chậm tăng trưởng (nhóm bệnh): ...28 2.1.2.3 Tiêu chuẩn riêng của nhóm thai tăng trưởng bình thường (nhóm chứng) .................................................................................................................29 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................29 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................29 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................29 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu .............................................................................31 2.3. Phương pháp tiến hành .....................................................................................31 2.3.1 Phỏng vấn các đặc điểm chung ..................................................................31 2.3.2 Khai thác các yếu tố tiền sử, bệnh sử.........................................................31 2.3.3 Khai thác các đặc điểm của thai phụ ở thời điểm trước mang thai .........32 2.3.4 Khám lâm sàng thai phụ ở lần mang thai hiện tại ....................................32 2.3.5 Siêu âm 2 chiều:...........................................................................................33 2.3.5.1 Đường kính lưỡng đỉnh (BPD) [149, 150] .........................................33 2.3.5.2. Chu vi vòng đầu (HC) [149, 150] ......................................................33 2.3.5.3. Chu vi vòng bụng (AC) [149, 150] ....................................................34 2.3.5.4 Chiều dài xương đùi (FL) [149, 150] ..................................................35 2.3.5.5 Ước lượng trọng lượng thai nhi theo siêu âm ....................................36 2.3.5.6 Khảo sát chỉ số nước ối ........................................................................36 2.3.5.7 Khảo sát bánh nhau...............................................................................37 2.3.6 Siêu âm Doppler xung.................................................................................37 2.3.6.1 Khảo sát chỉ số xung động mạch rốn ..................................................37 2.3.6.2 Khảo sát chỉ số xung động mạch não giữa .........................................38 2.3.6.3. Tính tỷ số não – bánh nhau .................................................................39
2.3.6.4 Khảo sát Doppler ống tĩnh mạch .........................................................39 2.3.6.5 Khảo sát các chỉ số Doppler của dòng máu ở tĩnh mạch phổi thai nhi.40 2.3.6.6 Khảo sát các chỉ số Doppler của dòng máu ở động mạch phổi thai nhi . 41 2.3.7 Theo dõi đường biểu diễn tim thai và cơn go tử cung (CTG) .................44 2.3.8 Phương pháp theo dõi, xử trí và thu thập dữ liệu khi thai kỳ kết thúc....44 2.3.8.1 Phương pháp theo dõi và xử trí thai kỳ ...............................................44 2.3.8.2 Thu thập các dữ liệu khi thai kỳ kết thúc ............................................46 2.4 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................................48 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..............................................................................50 Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 52 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU.......................................52 3.1.1 Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu ...............................................52 3.1.2 Đặc điểm của nhóm thai chậm tăng trưởng ..............................................53 3.1.4 Đặc điểm kết cục thai kỳ theo phân loại tăng trưởng thai nhi .................54 3.1.4.1 Thời điểm ngay sau sinh ......................................................................54 3.1.4.2 Kết cục sơ sinh ......................................................................................54 3.1.5 Mối liên quan giữa các đặc điểm của kết cục sơ sinh bất lợi với phân loại tăng trưởng thai nhi ...............................................................................................55 3.1.5.1 Mối liên quan giữa các đặc điểm của kết cục sơ sinh bất lợi với phân loại tăng trưởng thai nhi ....................................................................................55 3.1.5.2 Mối liên quan giữa các đặc điểm của kết cục sơ sinh bất lợi với phân nhóm của thai chậm tăng trưởng......................................................................56 3.1.6 Giá trị dự báo của chỉ số xung động mạch rốn đối với kết cục sơ sinh bất lợi ............................................................................................................................56 3.1.6.1 So sánh chỉ số xung động mạch rốn theo phân loại tăng trưởng và kết cục sơ sinh ..........................................................................................................56 3.1.6.2 Mối tương quan giữa chỉ số xung động mạch rốn với pH máu động mạch rốn ở thai tăng trưởng bình thường........................................................57 3.1.6.3 Mối tương quan giữa chỉ số xung động mạch rốn với pH máu động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng ...................................................................58 3.1.6.4 Giá trị dự báo của chỉ số xung động mạch rốn đối với kết cục sơ sinh bất lợi ở thai chậm tăng trưởng ........................................................................58 3.1.7 Giá trị dự báo của tỷ số não - bánh nhau và tỷ số rốn – não đối với kết cục sơ sinh bất lợi .........................................................................................................59
3.1.7.1 Đặc điểm tỷ số não – bánh nhau và tỷ số rốn - não theo phân nhóm tăng trưởng thai nhi ...........................................................................................59 3.1.7.2 Giá trị dự báo của tỷ số não – bánh nhau đối với kết cục sơ sinh bất lợi ở thai chậm tăng trưởng...............................................................................59 3.1.7.3 Giá trị dự báo của tỷ số rốn – não đối với kết cục sơ sinh bất lợi ở thai chậm tăng trưởng ...............................................................................................60 3.2 CÁC CHỈ SỐ DOPPLER CỦA TĨNH MẠCH PHỔI VÀ ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở THAI TĂNG TRƯỞNG BÌNH THƯỜNG VÀ THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG .................................................................................................................61 3.2.1 Khoảng giá trị tham chiếu của các chỉ số Doppler tĩnh mạch phổi ở thai tăng trưởng bình thường .......................................................................................61 3.2.1.1 Vận tốc đỉnh thì tâm thu tĩnh mạch phổi thai nhi theo tuổi thai .......61 3.2.1.2 Vận tốc đỉnh thì tâm trương tĩnh mạch phổi thai nhi theo tuổi thai .62 3.2.1.3 Vận tốc cuối thì tâm trương tĩnh mạch phổi thai nhi theo tuổi thai..63 3.2.1.4 Chỉ số vận tốc đỉnh tĩnh mạch phổi thai nhi theo tuổi thai................64 3.2.1.5 Chỉ số xung tĩnh mạch phổi thai nhi theo tuổi thai ............................65 3.2.1.6 Các công thức hồi quy cho các chỉ số Doppler của tĩnh mạch phổi thai nhi theo tuổi thai ................................................................................................65 3.2.2 Khoảng giá trị tham chiếu của các chỉ số Doppler động mạch phổi ở thai tăng trưởng bình thường .......................................................................................66 3.2.2.1 Vận tốc đỉnh tâm thu động mạch phổi thai nhi theo tuổi thai ...........66 3.2.2.2 Thời gian tăng tốc của động mạch phổi thai nhi theo tuổi thai.........67 3.2.2.3 Thời gian tống máu của động mạch phổi thai nhi theo tuổi thai ......68 3.2.2.4 Tỷ số AT/ET của động mạch phổi thai nhi theo tuổi thai ..................69 3.2.2.5 Chỉ số xung động mạch phổi thai nhi theo tuổi thai ..........................70 3.2.2.6 Các công thức hồi quy cho các chỉ số Doppler của động mạch phổi thai nhi theo tuổi thai .........................................................................................70 3.2.3 Đặc điểm chỉ số xung tĩnh mạch phổi của thai tăng trưởng bình thường và thai chậm tăng trưởng ...........................................................................................71 3.2.4 Đặc điểm tỷ số AT/ET, chỉ số xung động mạch phổi của thai tăng trưởng bình thường và thai chậm tăng trưởng ................................................................71 3.3. GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CHỈ SỐ XUNG TĨNH MẠCH PHỔI VÀ CÁC CHỈ SỐ DOPPLER ĐỘNG MẠCH PHỔI THAI NHI ĐỐI VỚI SỨC KHỎE THAI VÀ TRẺ SƠ SINH Ở THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG .............72
3.3.1 Mối tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi với chỉ số xung động mạch rốn.................................................................................................................72 3.3.1.1 Mối tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi thai nhi với chỉ số xung động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng ................................................72 3.3.1.2 Mối tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi thai nhi với chỉ số xung động mạch rốn ở thai tăng trưởng bình thường.....................................72 3.3.2 Mối tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi với tỷ số não – bánh nhau ở thai chậm tăng trưởng ..............................................................................73 3.3.3 Mối tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi thai nhi và pH máu động mạch rốn.................................................................................................................73 3.3.3.1 Mối tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi và pH máu động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng ...................................................................73 3.3.3.2 Mối tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi và pH máu động mạch rốn ở thai tăng trưởng bình thường........................................................74 3.3.4 Giá trị tiên lượng của chỉ số xung tĩnh mạch phổi thai nhi đối với pH máu động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng .............................................................74 3.3.4.1 Phân bố số lượng thai chậm tăng trưởng theo pH máu động mạch rốn kết hợp với chỉ số xung tĩnh mạch phổi thai nhi.............................................74 3.3.4.2 Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của chỉ số xung tĩnh mạch phổi thai nhi (> bách phân vị 95) đối với pH máu động mạch rốn (< 7,20) ở thai chậm tăng trưởng .........................................................................................................75 3.3.5 Phân tích giá trị của chỉ số xung tĩnh mạch phổi thai nhi trong mô hình tiên lượng pH máu động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng ............................76 3.3.5.1 So sánh sự phù hợp của các mô hình hồi quy tuyến tính trong tiên lượng pH máu động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng................................76 3.3.5.2 Phân tích vai trò của các biến số trong các mô hình hồi quy đa biến để tiên lượng pH máu động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng ........................77 3.3.5.3 Đánh giá giả định hồi quy của mô hình hồi quy đa biến dự báo pH máu động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng .................................................78 3.3.6 Giá trị dự báo kết cục sơ sinh bất lợi ở thai chậm tăng trưởng bằng chỉ số xung tĩnh mạch phổi thai nhi................................................................................79 3.3.7 So sánh giá trị dự báo giữa chỉ số xung động mạch rốn và chỉ số xung tĩnh mạch phổi thai nhi đối với kết cục sơ sinh bất lợi ở thai chậm tăng trưởng ....80
3.3.8 Giá trị tiên lượng của tỷ số AT/ET và chỉ số xung của động mạch phổi thai nhi đối với pH máu động mạch rốn ở thai chậm tăng trưởng ...........................81 3.2.8.1 Tiên lượng pH máu động mạch rốn < 7,20 ở thai chậm tăng trưởng bằng tỷ số AT/ET của động mạch phổi thai nhi ..............................................81 3.3.8.2 Tiên lượng pH máu động mạch rốn < 7,20 ở thai chậm tăng trưởng bằng chỉ số xung động mạch phổi thai nhi......................................................82 3.3.9 Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của tỷ số AT/ET động mạch phổi thai nhi đối với suy hô hấp sơ sinh ....................................................................................83 3.3.9.1 Giá trị tiên lượng suy hô hấp sơ sinh ở thai chậm tăng trưởng bằng tỷ số AT/ET động mạch phổi thai nhi ..................................................................83 3.3.9.2 Giá trị tiên lượng suy hô hấp sơ sinh ở thai tăng trưởng bình thường bằng tỷ số AT/ET động mạch phổi thai nhi .....................................................83 3.3.9.3 Phân bố suy hô hấp sơ sinh theo phân loại tỷ số AT/ET (BPV 5th) ở thai chậm tăng trưởng........................................................................................84 3.3.9.4 Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của tỷ số AT/ET động mạch phổi thai nhi dưới bách phân vị thứ 5 đối với suy hô hấp sơ sinh ở thai chậm tăng trưởng .................................................................................................84 3.3.9.5 Mô hình tiên lượng suy hô hấp sơ sinh ở thai chậm tăng trưởng bằng hồi quy nhị phân................................................................................85 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 86 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU.......................................86 4.1.1 Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu ...............................................86 4.1.1.1 Tuổi của thai phụ ...................................................................................86 4.1.1.2 Chỉ số BMI trước khi mang thai và tăng cân trong thai kỳ của mẹ .86 4.1.2 Mối liên quan giữa phương pháp sinh với phân loại tăng trưởng thai nhi..... 88 4.1.3 So sánh các đặc điểm kết cục thai kỳ giữa hai nhóm nghiên cứu ...........89 4.1.3.1 Trọng lượng của trẻ ngay sau sinh ......................................................89 4.1.3.2 Đặc điểm chỉ số Apgar, suy hô hấp sơ sinh, chuyển NICU ..............90 4.1.3.3 Đặc điểm pH máu động mạch rốn ......................................................91 4.1.4 Giá trị tiên lượng của chỉ số xung động mạch rốn, tỷ số não – bánh nhau, tỷ số rốn – não đối với kết cục sơ sinh bất lợi ....................................................92 4.1.4.1 So sánh chỉ số xung động mạch rốn và tỷ số não – bánh nhau giữa thai tăng trưởng bình thường và thai chậm tăng trưởng ........................................92
4.1.4.2 Mối tương quan giữa chỉ số xung động mạch rốn với pH máu động mạch rốn .............................................................................................................93 4.1.4.3 Giá trị tiên lượng của chỉ số xung động mạch rốn đối với kết cục sơ sinh bất lợi ở thai chậm tăng trưởng ................................................................94 4.1.4.4 Giá trị tiên lượng của tỷ số não – bánh nhau và tỷ số rốn – não đối với kết cục sơ sinh bất lợi ở thai chậm tăng trưởng ..............................................95 4.2 CÁC CHỈ SỐ DOPPLER CỦA TĨNH MẠCH PHỔI VÀ ĐỘNG MẠCH PHỔI CHÍNH Ở THAI TĂNG TRƯỞNG BÌNH THƯỜNG VÀ THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG ....................................................................................................97 4.2.1 Khoảng giá trị tham chiếu của các chỉ số Doppler tĩnh mạch phổi ở thai tăng trưởng bình thường .......................................................................................97 4.2.1.1 Vận tốc đỉnh thì tâm thu và vận tốc đỉnh tâm trương tĩnh mạch phổi thai nhi theo tuổi thai .........................................................................................97 4.2.1.2 Vận tốc cuối thì tâm trương tĩnh mạch phổi thai nhi theo tuổi thai..99 4.2.1.3 Chỉ số vận tốc đỉnh và chỉ số xung của tĩnh mạch phổi thai nhi theo tuổi thai .............................................................................................................100 4.2.1.4 Tính đồng nhất về mối tương quan giữa các chỉ số Doppler của tĩnh mạch phổi trong quần thể nghiên cứu............................................................102 4.2.2 Khoảng giá trị tham chiếu của các chỉ số Doppler động mạch phổi ở thai tăng trưởng bình thường .....................................................................................103 4.2.2.1 Vận tốc đỉnh tâm thu động mạch phổi thai nhi theo tuổi thai .........103 4.2.2.2 Thời gian tăng tốc (AT) của động mạch phổi thai nhi theo tuổi thai.. 106 4.2.2.3 Thời gian tống máu (ET) của động mạch phổi thai nhi theo tuổi thai 107 4.2.2.4 Tỷ số AT/ET của động mạch phổi thai nhi theo tuổi thai ................107 4.2.2.5 Chỉ số xung động mạch phổi thai nhi theo tuổi thai ........................108 4.2.2.6 Tính đồng nhất về mối tương quan giữa các chỉ số Doppler của ĐMP trong quần thể nghiên cứu ..............................................................................109 4.2.3 Đặc điểm chỉ số xung tĩnh mạch phổi thai nhi theo phân loại tăng trưởng thai nhi ..................................................................................................................110 4.2.4 Đặc điểm tỷ số AT/ET và chỉ số xung động mạch phổi của thai theo phân loại tăng trưởng thai nhi...................................................................................... 111 4.3 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CHỈ SỐ XUNG TĨNH MẠCH PHỔI VÀ CÁC CHỈ SỐ DOPPLER ĐỘNG MẠCH PHỔI THAI NHI ĐỐI VỚI SỨC KHỎE THAI VÀ TRẺ SƠ SINH Ở THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG ...........113
4.3.1 Giá trị tiên lượng của chỉ số xung tĩnh mạch phổi đối với sức khỏe thai và trẻ sơ sinh ở thai chậm tăng trưởng ...................................................................113 4.3.1.1 Mối tương quan giữa chỉ số xung tĩnh mạch phổi thai nhi với pH máu động mạch rốn .................................................................................................113 4.3.1.2 Giá trị chẩn đoán và tiên lượng của chỉ số xung tĩnh mạch phổi thai nhi đối với pH máu động mạch rốn ...............................................................115 4.3.1.3 Vai trò của chỉ số xung tĩnh mạch phổi ở thai chậm tăng trưởng trong mô hình tiên lượng pH máu động mạch rốn .................................................115 4.3.1.4 Giá trị dự báo kết cục sơ sinh bất lợi ở thai chậm tăng trưởng bằng chỉ số xung tĩnh mạch phổi thai nhi .....................................................................117 4.3.2 Giá trị tiên lượng của các chỉ số Doppler động mạch phổi đối với sức khỏe thai và trẻ sơ sinh ở thai chậm tăng trưởng .......................................................118 4.3.2.1 Giá trị dự báo pH máu động mạch rốn (< 7,20) bằng tỷ số AT/ET, chỉ số xung của động mạch phổi ở thai chậm tăng trưởng ................................118 4.3.2.2 Giá trị chẩn đoán và tiên lượng suy hô hấp sơ sinh bằng tỷ số AT/ET của động mạch phổi thai nhi ...........................................................................118 4.2.2.3 Mô hình tiên lượng suy hô hấp sơ sinh ở thai chậm tăng trưởng ...121 KẾT LUẬN .................................................................................................. 122 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ ...................................................................................... 144 PHỤ LỤC ..................................................................................................... 146