Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt ứng dụng trong điều trị mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:205

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu giải phẫu cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt ứng dụng trong điều trị mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt" trình bày các nội dung chính sau: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng và cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt; Xác định đặc điểm cơ học mảnh gân 1/2 gân gấp cổ tay quay tự thân; Đánh giá kết quả phục hồi dây chằng thuyền nguyệt điều trị mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt ứng dụng trong điều trị mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ NGỌC TUẤN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CƠ SINH HỌC DÂY CHẰNG THUYỀN NGUYỆT ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG CỔ TAY SAU TRẬT KHỚP QUANH NGUYỆT Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỖ PHƯỚC HÙNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả Lê Ngọc Tuấn
ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i DANH MỤC VIẾT TẮT .......................................................................................... iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH ........................................ vi DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................ ix DANH MỤC HÌNH ....................................................................................................x MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3 1.1. Giải phẫu học khớp quanh nguyệt ...................................................................3 1.2. Cơ sinh học cổ tay ............................................................................................7 1.3. Trật khớp quanh nguyệt .................................................................................14 1.4. Tình hình nghiên cứu nước ngoài và Việt Nam .............................................36 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................38 2.1. Nghiên cứu tiền lâm sàng ...............................................................................38 2.2. Nghiên cứu lâm sàng ......................................................................................55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................75 3.1. Nghiên cứu giải phẫu - cơ sinh học................................................................75 3.2. Nghiên cứu lâm sàng ......................................................................................84 Chương 4: BÀN LUẬN .........................................................................................120 4.1. Giải phẫu cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt..........................................120 4.2. Nghiên cứu lâm sàng ....................................................................................126 KẾT LUẬN ............................................................................................................142 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................145
iii DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
iv DANH MỤC VIẾT TẮT VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ BKLo Bao khớp phần lòng BKLu Bao khớp phần lưng BKPTG Bao khớp phần trung gian BN Bệnh nhân CDPLo Chiều dài phần lòng CDPLu Chiều dài phần lưng CDPTG Chiều dài phần trung gian CN Công nhân CRPLo Chiều rộng phần lòng CRPLu Chiều rộng phần lưng CRPTG Chiều rộng phần trung gian DC Dây chằng ĐDPLo Độ dày phần lòng ĐDPLu Độ dày phần lưng ĐDPTG Độ dày phần trung gian DMPLo Dày mỏng phần lòng DMPLu Dày mỏng phần lưng DMPTG Dày mỏng phần trung gian HDPLo Hiện diện phần lòng HDPLu Hiện diện phần lưng HDPTG Hiện diện phần trung gian KHX Kết hợp xương ND Nông dân NT Nguyệt tháp NVVP Nhân viên văn phòng
v VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên TB Trung bình TKQN Trật khớp quanh nguyệt TN Thuyền ngyệt TNGT Tai nạn giao thông TNLĐ Tai nạn lao động TNPLo Thuyền nguyệt phần lòng TNPLu Thuyền nguyệt phần lưng TNPTG Thuyền nguyệt phần trung gian TNSH Tai nạn sinh hoạt TNTT Tai nạn thể thao
vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH Biên độ gập duỗi Flexion-extension arc Sức nắm bàn tay Grip strength Thang điểm Cooney Cooney wrist score Thang điểm cổ tay Mayo Mayo wrist score Trật khớp quanh nguyệt Perilunate dislocation 3-LT Treo gân tái tạo 3 dây chằng 3- ligament tenodesis APL Dạng ngón cái dài Abductor pollicis longus CIC Phức hợp mất vững cổ tay Carpal instability complex CID Mất vững cổ tay phân ly Carpal instability dissociative CIND Mất vững cổ tay không phân ly Carpal instability nondissociative CMC Cổ bàn tay Carpometacarpal DIC Gian cổ tay mặt lưng Dorsal intercarpal DT Dart-thrower’s ECRB Duỗi cổ tay quay ngắn Extensor carpi radialis brevis ECRL Duỗi cổ tay quay dài Extensor carpi radialis longus ECU Duỗi cổ tay trụ Extensor carpi ulnaris FCR Gấp cổ tay quay Flexor carpi radialis FCU Gấp cổ tay trụ Flexor carpi ulnaris LC Nguyệt cả Lunocapitate LT Nguyệt tháp Lunotriquetral LTq Nguyệt tháp Lunotriquetral MHQ Câu hỏi kết quả bàn tay Michigan Hand outcomes Michigan Questionnaire RL Quay nguyệt RadialLunate RLT Quay nguyệt tháp Radiolunotriquetral
vii VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH RS Quay thuyền Radioscaphoid RSC Quay thuyền cả Radioscaphocapitate RTq Quay tháp Radiotriquetrum SC Thuyền cả Scaphocapitate SL Thuyền nguyệt Scapholunate SL gap Khoảng thuyền nguyệt Scapholunate gap SLAC Sụp lún thuyền nguyệt tiến Scaphoid Lunate Advanced triển Collapse STT Thuyền thang thê Scaphotrapezial-trapezoidal TqC Tháp cả Triquetrocapitate TqH Tháp móc Triquetrohamate UC Trụ cả Ulnocapitate UL Trụ nguyệt Ulnolunate VAS Thang điểm đau trực quan Visual- analogue scale
viii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Đặc điểm các biến số về dây chằng được ghi nhận .................................39 Bảng 2.2. Các biến số cơ bản về nhân chủng học ....................................................43 Bảng 2.3. Đặc điểm các biến số về mảnh ghép được ghi nhận................................54 Bảng 2.4. Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng ...................................................56 Bảng 3.1: Kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần lòng (mm) ...........................77 Bảng 3.2: Kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần lưng (mm) ...........................78 Bảng 3.3: Kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian (mm) ..................80 Bảng 3.4: So sánh kích thước giữa các phần dây chằng ..........................................81 Bảng 3.5: So sánh kích thước các phần dây chằng giữa hai nhóm nam và nữ ........82 Bảng 3.6: Bảng đo lực tải tối đa làm đứt DC thuyền nguyệt ...................................82 Bảng 3.7: Kích thước mảnh gân ½ bên quay gân gấp cổ tay quay ..........................83 Bảng 3.8: Tuổi trung bình theo phân loại tổn thương ..............................................85 Bảng 3.9: Phân bố giới tính theo phân loại tổn thương ...........................................85 Bảng 3.10: Phân bố nghề nghiệp theo phân loại tổn thương ...................................86 Bảng 3.11: Phân bố nơi cư trú theo phân loại tổn thương .......................................86 Bảng 3.12: Nguyên nhân tai nạn theo từng phân loại tổn thương ...........................87 Bảng 3.13: Cơ chế chấn thương theo phân loại tổn thương.....................................87 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa các đặc tính của bệnh nhân và biên độ vận động .117 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa các đặc tính của bệnh nhân và sức nắm bàn tay ..118 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa phương pháp mổ và chức năng cổ tay .................119 Bảng 4.1: So sánh độ tuổi trung bình với nghiên cứu khác ...................................120 Bảng 4.2: So sánh kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần lưng ......................123 Bảng 4.3: So sánh kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần lòng ......................124 Bảng 4.4: So sánh kích thước dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian .............124
ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố mẫu theo giới tính ..................................................................75 Biểu đồ 3.2: Phân bố mẫu theo nhóm tuổi ...............................................................76
x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Xương cổ tay phải mặt trước .....................................................................3 Hình 1.2: Dây chằng cổ tay ........................................................................................4 Hình 1.3: Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng và dây chằng quay cổ tay ................7 Hình 1.4: Vận động các xương khi cổ tay nghiêng quay ...........................................9 Hình 1.5: Vận động các xương khi cổ tay nghiêng trụ ..............................................9 Hình 1.6: Mặt khớp dưới của hàng trên xương cổ tay .............................................13 Hình 1.7: Biên độ chức năng cổ tay .........................................................................14 Hình 1.8: Các giai đoạn trong trật khớp quanh nguyệt ............................................15 Hình 1.9: Sơ đồ tổn thương cung lớn và cung nhỏ ..................................................17 Hình 1.10: Tư thế chụp Xquang cổ tay thẳng và nghiêng .......................................19 Hình 1.11: Vòng cung Gilula cổ tay ........................................................................20 Hình 1.12: Dấu hiệu Terry-Thomas .........................................................................20 Hình 1.13: Xương nguyệt có dạng tam giác, chồng lên xương cả ...........................21 Hình 1.14: Dấu hiệu tách trà đổ ...............................................................................22 Hình 1.15: X quang cổ tay nghiêng (trật khớp quanh nguyệt) ................................22 Hình 1.16: Góc thuyền nguyệt đo trên X- quang nghiêng .......................................23 Hình 1.17: Trục các xương cổ tay ............................................................................24 Hình 1.18: Các bước nắn trật xương nguyệt theo phương pháp của Tavernier .......27 Hình 1.19: Nắn xuyên kim, khâu phục hồi dây chằng .............................................30 Hình 1.20: Các kỹ thuật tái tạo dây chằng bằng bao khớp ......................................31 Hình 1.21: Tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng gân duỗi cổ tay quay dài ..........32 Hình 1.22: Tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng phương pháp Brunelli ..............33 Hình 1.23: Các bước tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng phương pháp Garcia- Elias M.............................................................................................................34 Hình 2.1: Dụng cụ phẫu tích xác và dụng cụ đo ......................................................42 Hình 2.2: Đường rạch da mặt lưng ..........................................................................43 Hình 2.3: Xương khớp và dây chằng cổ tay mặt lưng .............................................44
xi Hình 2.4: DC thuyền nguyệt và DC nguyệt tháp nhìn từ mặt lưng .........................44 Hình 2.5: Các xương cổ tay sau khi phẫu tích .........................................................45 Hình 2.6: Xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp được lấy ra khỏi cổ tay ........46 Hình 2.7: Đo chiều rộng dây chằng thuyền nguyệt phần lưng ................................47 Hình 2.8: Đo độ dày dây chằng thuyền nguyệt phần lưng .......................................47 Hình 2.9: Đo chiều dài dây chằng thuyền nguyệt phần lưng và phần lòng .............48 Hình 2.10: Đo chiều rộng dây chằng thuyền nguyệt phần lòng ...............................49 Hình 2.11: Đo chiều dài và chiều rộng dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian .50 Hình 2.12: Diện bám dây chằng thuyền nguyệt .......................................................50 Hình 2.13: Máy đo Testometric M350-10CT ..........................................................51 Hình 2.14: Biểu đồ đo sức bền dây chằng thuyền nguyệt........................................52 Hình 2.15: Kẹp cố định xương thuyền và xương nguyệt .........................................52 Hình 2.16: Đường rạch da mặt lòng .........................................................................53 Hình 2.17: Bộc lộ gân gấp cổ tay quay ....................................................................53 Hình 2.18: Cố định mảnh gân ½ gân gấp cổ tay quay trên khung đo ......................55 Hình 2.19: Đường rạch da. .......................................................................................63 Hình 2.20: Cắt mặt giữa gân duỗi. ...........................................................................63 Hình 2.21: Cắt bao khớp sau vào khớp cổ tay. ........................................................63 Hình 2.22: Khoan đường hầm trên xương thuyền và xương nguyệt .......................65 Hình 2.23: Khâu đính lại nơi bám dây chằng thuyền nguyệt ..................................65 Hình 2.24: Lấy mảnh ghép ½ gân gấp cổ tay quay bên quay ..................................66 Hình 2.25: Khoan đường hầm xương thuyền...........................................................67 Hình 2.26: Luồn mảnh ghép qua đường hầm xương thuyền ...................................67 Hình 2.27: Luồn mảnh ghép qua dây chằng quay tháp ............................................68 Hình 2.28: Xuyên kim cố định khớp thuyền nguyệt và nguyệt tháp .......................69 Hình 2.29: Đo sức nắm bàn tay. ...............................................................................73 Hình 3.1: Dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian ..............................................80 Hình 3.2: Biểu đồ đo lực tải mảnh gân ½ gân gấp cổ tay quay ...............................83
1 MỞ ĐẦU Trật khớp quanh nguyệt là loại trật khớp thường gặp nhất trong các trật khớp vùng cổ tay nhưng dễ bị bỏ sót nhất vì các triệu chứng lâm sàng tương tự như của một trường hợp bong gân cổ tay và không điển hình (cổ tay sưng, đau, giới hạn vận động và biến dạng ít cổ tay) 1,2. Mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt là một tất yếu nếu chỉ nắn trật đơn thuần. Vì vậy điều trị trật khớp quanh nguyệt cần đảm bảo hai yếu tố quan trọng là nắn trật và phục hồi độ vững của khớp cổ tay thông qua phục hồi các dây chằng. Nếu không đảm bảo 2 yếu tố trên dễ dẫn đến mất đáng kể chức năng cổ bàn tay, sụp lún thuyền nguyệt tiến triển và cuối cùng là hư khớp cổ tay 2-4. Tổn thương dây chằng thuyền nguyệt được xem là nguyên nhân phổ biến nhất của mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt. Sự cần thiết phải phục hồi dây chằng thuyền nguyệt sau trật khớp quanh nguyệt đã được nhiều tác giả đồng thuận. Tùy vào tổn thương mới/cũ và mức độ tổn thương, việc phục hồi bao gồm khâu lại dây chằng hay tái tạo. Dù sử dụng phương pháp nào đi nữa việc hiểu biết sâu sắc về giải phẫu/ cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt là điều kiện đầu tiên quyết định việc tối ưu hóa phục hồi chức năng cổ tay 4-6. Dây chằng thuyền nguyệt có 3 phần, phần lưng, phần lòng và phần trung gian, trong đó phần lưng dày, chắc và quan trọng nhất 7-9. Đã có nhiều phương pháp tái tạo dây chằng thuyền nguyệt được mô tả trong đó tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bằng một phần gân gấp cổ tay quay tự thân theo phương pháp của Garcia-Elias M cho thấy gần giống giải phẫu, và mang lại kết quả khả quan 10. Tuy nhiên ông không mô tả chi tiết về vị trí đặt mảnh ghép và các yêu cầu về mảnh ghép nên khó áp dụng hiệu quả. Mặt khác hiện chưa có công trình nào nghiên cứu ứng dụng phương pháp này tại Việt Nam. Vậy ở người Việt Nam đặc điểm giải phẫu dây chằng thuyền nguyệt như thế nào? Nên chọn mảnh ghép gân gấp cổ tay quay ra sao? Ứng dụng những hiểu biết
2 này vào lâm sàng điều trị mất vững khớp cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt có mang lại hiệu quả không? Mục tiêu nghiên cứu: 1. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng và cơ sinh học dây chằng thuyền nguyệt. 2. Xác định đặc điểm cơ học mảnh gân 1/2 gân gấp cổ tay quay tự thân. 3. Đánh giá kết quả phục hồi dây chằng thuyền nguyệt điều trị mất vững cổ tay sau trật khớp quanh nguyệt.
3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học khớp quanh nguyệt 1.1.1. Xương cổ tay Xương vùng cổ tay gồm đầu dưới xương quay, đầu dưới xương trụ và hai hàng xương cổ tay là hàng trên và hàng dưới. Các xương cổ tay hàng trên, lần lượt từ quay sang trụ, gồm: xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp và xương đậu. Các xương cổ tay hàng dưới được tạo bởi xương thang, xương thê, xương cả và xương móc 11-13. Hình 1.1: Xương cổ tay phải mặt trước (1): x. trụ; (2): mỏm trâm trụ; (3): x. quay; (4): mỏm trâm quay; (5): x. thuyền; (6): x. nguyệt; (7): x. đậu; (8): x. tháp; (9): x. cả; (10): x. thang; (11): x. thê; (12): x. móc; (13): móc của x. móc; (14): x. bàn III Nguồn: “Rohen, (2010)”14 1.1.2. Dây chằng cổ tay Các xương của cổ tay được kết nối với nhau bởi phức hợp của các dây chằng15- 19 (Hình 1.3). Một số dây chằng có cấu trúc quan trọng về mặt cơ học, được hình thành bởi các sợi collagen với một số lượng tối thiểu các tiểu thể cảm giác.
4 Các dây chằng ở ngoài bao khớp hoặc trong bao khớp. Chỉ ba dây chằng ngoài bao khớp là: dây chằng ngang cổ tay và hai dây chằng kết nối xương đậu với móc của tháp và đến nền của xương bàn V. Tất cả các dây chằng khác ở trong bao khớp, được bao quanh bởi bao hoạt dịch của mô liên kết lỏng lẻo. Hai loại dây chằng trong bao khớp là: dây chằng ngoại lai và dây chằng nội tại. Các dây chằng ngoại lai kết nối hai xương cẳng tay với các xương cổ tay, trong khi các dây chằng nội tại kết nối các xương cổ tay với nhau 17,19 (Hình 1.3). Giữa hai loại dây chằng này có sự khác nhau về mô học và cơ sinh học. Dây chằng ngoại lai bám chủ yếu vào xương, trong khi dây chằng nội tại chủ yếu bám vào sụn. Các dây chằng ngoại lai có tính đàn hồi và độ bền kém hơn so với dây chằng nội tại. Các dây chằng ngoại lai thường đứt ở giữa, trong khi các dây chằng nội tại thường là rứt nơi bám hơn là đứt ở giữa. Hình 1.2: Dây chằng cổ tay A. Mặt lòng: DC quay thuyền (RS), DC quay thuyền cả (RSC), DC quay nguyệt dài (LRL), DC trụ cả (UC), DC đậu-móc (PH). B. Mặt lưng: DC quay tháp (DRT), DC ngang cổ tay mặt lưng (DIC), S. Xương thuyền; L. Xương nguyệt; Tq. Xương tháp; Tr. Xương thang; Tzd. Xương thê; C. Xương cả; H. Xương móc Nguồn: “Garcia-Elias M (2017)” 20
5 Dây chằng nội tại cổ tay: Có hai loại dây chằng nội tại cổ tay: dây chằng giữa các xương cổ tay và dây chằng giữa hai hàng xương cổ tay, trong đó, hai dây chằng thuyền nguyệt và nguyệt tháp là quan trọng nhất giúp ổn định các khớp hàng trên 15,17,19,21,22. Khớp giữa cổ tay được bắt chéo bởi ba dây chằng ở gan bàn tay: DC tháp móc, DC tháp cả và DC thuyền cả, một dây chằng thuyền thang thê mặt lưng và một dây chằng ngang cổ tay mặt lưng 19,21,23. DC tháp móc và DC tháp cả là những cấu trúc dày, có kích thước và hình dạng thay đổi, đóng một vai trò quan trọng trong việc đảm bảo độ vững của khớp giữa cổ tay 24,25. Dây chằng tháp cả còn được coi như là một cánh tay bên trụ của dây chằng cổ tay 23. Ở bên ngoài, xương thuyền kết nối với hàng dưới xương cổ tay bằng dây chằng thuyền cả ở mặt lòng và dây chằng thuyền thang thê ở mặt lưng. Hai dây chằng này hoạt động như những dây chằng bên cho khớp thuyền thang thê 26. Dây chằng duy nhất đi qua mặt lưng của khớp giữa cổ tay là dây chằng ngang cổ tay mặt lưng 21,27,28. Ở bên trụ nó đi từ chỏm xương tháp mặt lưng đi ngang dọc bờ mặt lưng của các xương hàng trên xương cổ tay tới phần da của dây chằng thuyền tháp. Tới xương thuyền dây chằng này tạo thành trẽ quạt bám vào bờ mặt lưng của xương thuyền, xương thang và xương thê. Không có dây chằng nào ở mặt lưng giữa xương nguyệt và xương cả. 1.1.3. Khớp thuyền nguyệt và dây chằng thuyền nguyệt Khớp thuyền nguyệt tạo bởi diện khớp giữa mặt bên trụ của xương thuyền và mặt bên quay của xương nguyệt. Khớp thuyền nguyệt được giữ vững bởi dây chằng thuyền nguyệt (Hình 1.3). Khớp thuyền nguyệt có hình dạng bán nguyệt và phẳng, gồm bốn cạnh: cạnh trước, cạnh trên, cạnh sau và cạnh dưới. Bốn cạnh này nối tiếp nhau tạo nên bốn góc: góc trước trên, trước dưới, sau trên và sau dưới. Dây chằng thuyền nguyệt che phủ mặt trước, mặt trên và mặt sau, chỉ để mặt xa thông vào khớp giữa cổ tay. Dây chằng thuyền nguyệt được chia làm 3 phần: phần lưng, phần lòng và phần trung gian 9,17,29,30. Phần lưng của dây chằng thuyền nguyệt dày hơn so với phần lòng, với độ dày khoảng 3mm và độ dài khoảng 5mm 7,9,31,32. Phần lòng dây chằng thuyền
6 nguyệt liên kết với dây chằng quay thuyền cả 9 và đoạn xa bám vào xương thuyền một phần kết nối nhỏ với dây chằng quay thuyền cả 9,31,32. Nó chỉ dày khoảng 1mm và độ dài khoảng 5mm 9,31,32 . Phần trung gian của dây chằng thuyền nguyệt là một màng mỏng và có cấu trúc sụn sợi (Hình 1.3). Dây chằng thuyền nguyệt là một dây chằng có cấu tạo mỏng nhưng rất chắc chắn và quyết định nhiều đến yếu tố cơ sinh học của khối xương hàng gần nói chung và khớp thuyền nguyệt nói riêng. Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng Phần lưng của dây chằng thuyền nguyệt là phần dày nhất, mạnh nhất trong ba phần của dây chằng. Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng bám vào rìa bên trụ mặt lưng của cực gần xương thuyền chạy ngang đến bám vào rìa bên quay mặt lưng của diện khớp thuyền xương nguyệt. Các bó sợi phần lưng chạy ngang qua khe khớp thuyền nguyệt bị các dây chằng quay cổ tay và giữa cổ tay mặt lưng che phủ một phần nhưng nó chỉ là mối liên kết lỏng lẻo dễ tách rời với các dây chằng này. Một số tác giả ghi nhận sự kết hợp các bó sợi ở phần lưng của dây chằng thuyền nguyệt với dây chằng quay cổ tay là dây chằng thuyền tháp 9,30,32-34. Dây chằng thuyền nguyệt phần lưng có thể chịu lực tối đa lên tới 250N, độ dày lên tới 3mm, nó có vai trò quan trọng hơn trong việc kiểm soát di lệch xoay của khớp thuyền nguyệt để đảm bảo sự vững chắc của khớp thuyền nguyệt 9,30,32-34. Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng Phần lòng của dây chằng thuyền nguyệt là phần dây chằng mỏng kết nối xương thuyền và xương nguyệt ở mặt lòng. Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng bám vào rìa bên trụ mặt lòng của cực gần xương thuyền chạy ngang đến bám vào rìa bên quay mặt lòng của diện khớp thuyền xương nguyệt. Nó bao gồm các bó sợi chạy ngang và đan xen một phần vào các bó sợi của dây chằng quay thuyền nguyệt, dây chằng quay nguyệt ngắn và dây chằng quay nguyệt dài. Phần này có độ dày mỏng hơn so với phần lưng, các bó sợi có thể chịu lực tối đa lên đến 125N, nhờ hỗ trợ các dây chằng quay thuyền nguyệt, quay nguyệt ngắn và quay nguyệt dài nên phía trước có vai trò
7 quan trọng trong việc giữ vững khối xương hàng một khi chuyển động 9,30,32-34 (Hình 1.6). Dây chằng thuyền nguyệt phần trung gian (phần gần/phần trên/phần màng) Phần trung gian của dây chằng thuyền nguyệt bám vào rìa đoạn giữa diện khớp nguyệt của cực gần xương thuyền chạy ngang và bám vào rìa đoạn giữa diện khớp thuyền của xương nguyệt ở mặt trên nơi không có bao khớp che phủ. Phần này giúp kết nối mặt trên của xương thuyền và xương nguyệt trong khớp quay cổ tay. Phần trung gian bản chất là mô sụn sợi, không có các sợi collagen hay mạch máu và thần kinh. Cấu tạo dạng sụn sợi và vô mạch, ít có vai trò trong cơ sinh học và tổn thương thường không gây ảnh hưởng đến chức năng. Phần này giúp ngăn cản sự thông nối giữa hai khớp quay cổ tay và khớp giữa cổ tay. Tuy vậy, phần trung gian của dây chằng thuyền nguyệt rất dễ bị tổn thương dù chỉ với lực tác động tương đối nhỏ 64N và thường bị thoái hoá khi lớn tuổi 9,30,32-34. Hình 1.3: Dây chằng thuyền nguyệt phần lòng và dây chằng quay cổ tay Nguồn: “Berger RA. (1996)” 9 1.2. Cơ sinh học cổ tay
8 Cổ tay là một khớp nối tổng hợp, có tính di động cao, liên kết hai xương cẳng tay và bàn tay, được đặc trưng bởi khả năng của nó để duy trì độ vững đáng kể ở mọi tư thế 35,36. Để đạt được điều này, phải có sự phối hợp giữa vận động của mô mềm, khớp và gân cơ cổ tay 16,37. 1.2.1. Động học cổ tay Cổ tay có thể vận động thụ động bởi một lực bên ngoài hoặc vận động chủ động bằng cách co cơ của các gân cơ đi qua khớp cổ tay. Không có gân nào trong các gân này bám vào hàng trên xương cổ tay, tất cả chúng đều bám vào hàng dưới xương cổ tay 27,38. Do đó, khi các cơ này co lại, hàng dưới xương cổ tay vận động đầu tiên. Các xương của hàng trên không di chuyển cho đến khi các dây chằng cổ tay trở nên căng và kéo chúng vận động. Mặt khác ở vị trí trung tính khớp vận động là khớp giữa cổ tay 38-40. Lực của bàn tay được tạo ra bởi một lực đáng kể được truyền qua khớp cổ tay bàn tay vào khớp cổ tay 41,42, ở hàng dưới xương cổ tay lực được phân bổ giữa khớp cổ tay với khớp thuyền cả và khớp nguyệt cả là 50%, khớp thuyền thang thê là 30% và khớp tháp móc là 20% 43 . Ở hàng trên xương cổ tay, 50% lực truyền qua khớp quay thuyền qua hố thuyền, 35% lực truyền qua khớp quay nguyệt qua hố nguyệt và 15% qua phức hợp sụn sợi tam giác vào xương trụ 41,43. Áp suất trung bình trong khớp cổ tay thay đối tùy theo vị trí cổ tay, Lực nén trong hố nguyệt tăng khi cổ tay nghiêng trụ, áp suất trong hố thuyền tăng khi cổ tay nghiêng quay. Khi cổ tay ở tư thế chức năng thì xương nguyệt chịu lực tải lớn hơn so với xương thuyền 41. - Động học cổ tay bình thường: quan niệm ‘’bốn đơn vị’’ 44: Khi cổ duỗi không có sự khác biệt đáng kể về góc duỗi cổ tay giữa xương thuyền và hàng dưới cổ tay. Khảo sát góc gập duỗi khi cổ tay nghiêng sang bên, ghi nhận không có vận động gập duỗi ở hàng dưới cổ tay. Ngược lại tất cả xương hàng trên cổ tay đều duỗi khi cổ tay từ nghiêng quay sang nghiêng trụ và góc gập duỗi của các xương hàng trên gần như nhau. Khớp giữa cổ tay chiếm 78% động tác nghiêng quay và 60% động tác nghiêng trụ.