Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước ở người Việt Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:153

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của Luận án nhằm mô tả đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước. Xác định tỷ lệ các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước. Để hiểu rõ hơn mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của Luận án này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước ở người Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020 PHẠM VIỆT MỸ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO CƠ RĂNG TRƯỚC Ở NGƯỜI VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM VIỆT MỸ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO CƠ RĂNG TRƯỚC Ở NGƯỜI VIỆT NAM NGÀNH: GIẢI PHẪU NGƯỜI Mã số: 62720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1. GS.TS. LÊ VĂN CƯỜNG 2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN LÂM TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2021
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và chưa từng được công bố. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Tác giả Phạm Việt Mỹ
ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................. iv BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH................................................... v DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... vii DANH MỤC HÌNH ............................................................................................... viii MỞ ĐẦU .................................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 3 1.2. Các dạng phân bố mạch máu cho cơ ........................................................... 7 1.3. Giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước ..................................... 10 1.4. Tĩnh mạch cơ răng trước ........................................................................... 19 1.5. Thần kinh chi phối cơ răng trước .............................................................. 20 1.6. Các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước ........ 22 1.7. Tình hình nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước .. 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 33 2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 33 2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 33 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................. 34 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ................................................................................... 34 2.5. Biến số nghiên cứu .................................................................................... 34 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ................................. 38 2.7. Quy trình nghiên cứu ................................................................................. 41 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu .................................................................. 48 2.9. Đạo đức nghiên cứu................................................................................... 49 Chương 3. KẾT QUẢ ............................................................................................. 51 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ......................................................................... 51
iii 3.2. Đặc điểm chung về cơ răng trước ............................................................. 52 3.3. Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước ............................................................. 52 3.4. Giải phẫu động mạch cấp máu cho răng trước .......................................... 54 3.5. Động mạch cơ răng trước .......................................................................... 68 3.6. Nhánh động mạch cơ răng trước (ĐM cấp 4) ........................................... 74 3.7. Dạng phân bố mạch máu cho cơ răng trước .............................................. 75 3.8. Các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước ........ 77 3.9. Cuống động mạch cấp máu cho phần dưới cơ răng trước ......................... 79 3.10. Tương quan giữa động mạch cơ răng trước và thần kinh ngực dài......... 80 Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 82 4.1. Về phương pháp và đối tượng nghiên cứu ................................................ 84 4.2. Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước ............................................................. 85 4.3. Động mạch cấp máu cho cơ răng trước ..................................................... 86 4.4. Nhánh động mạch cơ răng trước ............................................................... 97 4.5. Phân bố mạch máu vào cơ ....................................................................... 100 4.6. Dạng biến đổi động mạch cấp máu cho cơ răng trước ............................ 100 4.7. Cuống mạch cấp máu cơ răng trước ........................................................ 106 4.8. Kích thước động mạch theo giới tính và vị trí phải trái .......................... 108 4.9. Kích thước động mạch cấp máu cho phần dưới cơ răng trước ............... 109 4.10. Thần kinh ngực dài ................................................................................ 112 4.11. Ứng dụng kết quả nghiên cứu ............................................................... 113 KẾT LUẬN........................................................................................................... 117 KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 119 CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN .................... a TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................ b
iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ĐM Động mạch TM Tĩnh mạch TK Thần kinh CRT Cơ răng trước ĐM-CRT Động mạch cơ răng trước ĐMNL Động mạch ngực lưng ĐMDV Động mạch dưới vai ĐMMV Động mạch mũ vai ĐMNN Động mạch ngực ngoài ĐMNT Động mạch ngực trong
v BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Cơ răng trước Serratus anterior muscle Vạt cơ răng trước Serratus anterior flap Động mạch ngực trên Superior thoracic artery Động mạch ngực ngoài Lateral thoracic artery Động mạch dưới vai Subscapular artery Động mạch ngực lưng Thoracodorsal artery Động mạch gian sườn Intercostal artery Động mạch nách Axillary artery Động mạch cánh tay Brachial artery Động mạch mũ vai Circumflex scapular artery Động mạch thượng vị trên Superior epigastric artery Động mạch thượng vị dưới Inferior epigastric artery Động mạch cùng vai ngực Thoracoacromial artery Các nhánh động mạch vú ngoài Lateral mammary branches Nhánh động mạch bì ngoài Lateral cutaneous branch Động mạch chủ ngực Thoracic aorta Cử động xoay vai Winging of the scapular
vi DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Chiều dài cuống mạch nuôi vạt cơ răng trước ..........................................23 Bảng 1.2. Dạng phân nhánh của động mạch ngực lưng vào cơ răng trước ..............24 Bảng 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .................................................................51 Bảng 3.2. Đặc điểm nguồn động mạch cấp máu cho cơ răng trước .........................55 Bảng 3.3. Động mạch cấp máu vào cơ răng trước nhóm 1 .......................................58 Bảng 3.4. So sánh sự kích thước của ĐM ngực ngoài bên phải và bên trái .............58 Bảng 3.5. So sánh sự khác biệt kích thước của ĐM ngực ngoài về giới tính ...........59 Bảng 3.6. Sự cho nhánh bên của động mạch dưới vai ..............................................61 Bảng 3.7. Chiều dài của động mạch dưới vai ...........................................................62 Bảng 3.8. Đường kính của động mạch dưới vai .......................................................63 Bảng 3.9. Số thân nhánh nuôi cơ răng trước có nguyên uỷ ĐM dưới vai ................65 Bảng 3.10. So sánh sự khác biệt kích thước của ĐM ngực lưng giữa bên phải và bên trái .............................................................................................................................67 Bảng 3.11. So sánh sự khác biệt kích thước của ĐM ngực lưng về giới tính...........67 Bảng 3.12. Dạng nhánh động mạch vào cơ răng trước có nguyên uỷ từ động mạch ngực lưng ..................................................................................................................69 Bảng 3.13. Chiều dài các thân động mạch vào cơ răng trước ..................................73 Bảng 3.14. Đường kính các thân động mạch cơ răng trước .....................................74 Bảng 3.15. Kích thước các nhánh động mạch vào nuôi cơ răng trước .....................75 Bảng 3.16. Dạng phân bố mạch máu vào cơ răng trước ...........................................76 Bảng 3.17. Nguồn cấp máu đến cơ răng trước .........................................................78 Bảng 3.18. Cuống mạch cấp máu cho phần dưới cơ răng trước ...............................79 Bảng 3.19. Chiều dài cuống mạch cơ răng trước ......................................................79 Bảng 4.1. Đặc điểm nguồn động mạch cấp máu cho cơ răng trước .........................86 Bảng 4.2. Tỉ lệ phân nhánh của động mạch vào cơ răng trước...............................103 Bảng 4.3. Chiều dài cuống mạch vào cơ răng trước ...............................................107 Bảng 4.4. Bảng tổng hợp kích thước các ĐM cấp máu cho cơ răng trước .............111
vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Dạng trẽ cơ răng trước..........................................................................54 Biểu đồ 3.2. Phân bố dạng nhánh động mạch vào cơ răng trước .............................69 Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ phần trăm dạng nhánh ĐM ........................................................104
viii DANH MỤC HÌNH DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Nguyên ủy cơ răng trước ............................................................................3 Hình 1.2. Phân chia các phần của cơ răng trước .........................................................5 Hình 1.3. Các phần của cơ răng trước trên xác ướp formol .......................................5 Hình 1.4. Phân bố mạch máu cho cơ dạng V..............................................................9 Hình 1.5. Các dạng động mạch nuôi cơ theo Mathes và Nahai ................................10 Hình 1.6. Các nhánh của động mạch nách ................................................................11 Hình 1.7. Nguyên ủy của các nhánh động mạch cấp máu cho cơ răng trước ...........12 Hình 1.8. Động mạch ngực ngoài cấp máu cho cơ răng trước .................................13 Hình 1.9. Động mạch ngực ngoài có nguyên uỷ từ động mạch nách ......................13 Hình 1.10. Động mạch ngực ngoài có nguyên uỷ từ động mạch dưới vai ..............14 Hình 1.11. Phân nhánh của động mạch ngực lưng ..................................................15 Hình 1.12. Các dạng phân nhánh ĐM ngực lưng cấp máu cho cơ răng trước.........16 Hình 1.13. Cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch gian sườn ............................18 Hình 1.14. Cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch gian sườn .............................18 Hình 1.15. Tĩnh mạch và động mạch cơ răng trước .................................................19 Hình 1.16. Tĩnh mạch và động mạch cơ răng trước .................................................20 Hình 1.17. Thần kinh chi phối cơ răng trước ............................................................21 Hình 1.18. Đường đi thần kinh ngực dài ..................................................................21 Hình 1.19. Động mạch và thần kinh cơ răng trước ...................................................22 Hình 1.20. Vạt cơ răng trước kết hợp xương và cơ lưng rộng ..................................27 Hình 1.21. Vạt cơ răng trước tại chỗ phục hồi đầu mặt ............................................28 Hình 1.22. Vạt cơ răng trước kết hợp .......................................................................29 Hình 1.23. Vạt cơ răng trước kết hợp xương sườn ...................................................29 Hình 1.24. Vạt cơ răng trước kết hợp vạt cơ lưng rộng ............................................31 Hình 1.25. Sơ đồ vùng cấp máu trên da của vạt cơ răng trước .................................32
ix Hình 2.1. Bộc lộ các nhánh động mạch cho cơ răng trước trên xác .........................39 Hình 2.2. Bộc lộ các nhánh động mạch cho cơ răng trước trên xác. ........................40 Hình 2.3. Bộ dụng cụ phẫu tích và thước đo dùng trong nghiên cứu .......................41 Hình 2.4. Đường rạch da phẫu tích vùng nách dụng cụ............................................43 Hình 2.5. Phẫu tích vùng nách ..................................................................................43 Hình 2.6. Phẫu tích vùng nách ..................................................................................44 Hình 2.7. ĐM ngực lưng và phân bố nhánh cho cơ răng trước ................................45 Hình 2.8. Sự phân bố nhánh động mạch vào cơ răng trước......................................45 Hình 2.9. Sơ đồ phân bố nhánh cấp máu cho cơ răng trước. ....................................46 Hình 2.10. Dạng thân động mạch vào cơ răng trước ................................................46 Hình 2.11. Động mạch dưới vai cho nhánh nuôi cơ răng trước ...............................47 Hình 2.12. Động mạch được bơm màu để thấy được sự cấp máu cho cơ ................48 Hình 3.1. Giải phẫu Cơ răng trước dạng 8 trẽ cơ......................................................53 Hình 3.2. Giải phẫu Cơ răng trước dạng 9 trẽ cơ......................................................53 Hình 3.3. Giải phẫu Cơ răng trước dạng 10 trẽ cơ....................................................54 Hình 3.4. Kết quả bơm xanh methylen vào động mạch............................................55 Hình 3.5. ĐM ngực trên và ngực ngoài ....................................................................57 Hình 3.6. ĐM ngực ngoài có nguyên ủy ĐMDV .....................................................57 Hình 3.7. ĐM ngực ngoài cho nhánh nuôi cơ răng trước .........................................58 Hình 3.8. Sự cấp máu của ĐM dưới vai ...................................................................60 Hình 3.9. Sự cho nhánh của ĐMDV .........................................................................60 Hình 3.10. Sự phân nhánh của động mạch dưới vai .................................................61 Hình 3.11. Cho nhánh và cơ răng trước của ĐMDV ................................................64 Hình 3.12. ĐMDV cho nhánh ngực ngoài ................................................................64 Hình 3.13. Nguyên ủy ĐM mũ vai dạng 2 thân ........................................................65 Hình 3.14. Các nhánh bên của ĐMMV ....................................................................66 Hình 3.15. Phân nhánh của ĐM ngực lưng ..............................................................67 Hình 3.16. Dạng một thân động mạch vào nuôi cơ răng trước .................................70 Hình 3.17. Dạng hai thân ĐM vào nuôi cơ răng trước .............................................70
x Hình 3.18. Dạng ba thân ĐM vào nuôi cơ răng trước ..............................................71 Hình 3.19. Động mạch cơ răng trước dạng không có thân .......................................71 Hình 3.20. Dạng kết hợp (dạng thân và răng lược) ..................................................72 Hình 3.21. Các dạng nhánh ĐM ngực lưng vào cơ răng trước .................................72 Hình 3.22. Động mạch nuôi cơ răng trước ...............................................................76 Hình 3.23. Thần kinh ngực dài .................................................................................80 Hình 3.24. Thần kinh ngực lưng ...............................................................................81 Hình 4.1. Giải phẫu cơ răng trước ............................................................................83 Hình 4.2. Phân nhánh của ĐM ngực lưng cấp máu cho cơ răng trước .....................90 Hình 4.3. Động mạch dưới vai cho nhánh động mạch ngực ngoài...........................91 Hình 4.4. Phân nhánh của ĐMDV cấp máu cho cơ răng trước ................................91 Hình 4.5. Động mạch dưới vai ..................................................................................93 Hình 4.6. Cuống mạch vào cơ răng trước ...............................................................108
1 MỞ ĐẦU Cùng với sự phát triển không ngừng của ngành phẫu thuật tạo hình thì yêu cầu về các vật liệu tạo hình là các vạt có cuống mạch nuôi hằng định là rất cần thiết. Trong thời gian gần đây, vạt cơ răng trước đang được sử dụng nhiều trong các phẫu thuật tạo hình tại chỗ và chuyển vạt tự do có cuống. Khi cần sử dụng cơ răng trước để ứng dụng trong điều trị, các nhà phẫu thuật phải nắm rõ các cấu trúc giải phẫu của cơ, đặc biệt là nguồn cấp máu và các dạng phân bố mạch máu đến cơ, từ đó lựa chọn một cuống mạch máu nuôi cơ có thể phẫu tích được cho tới khi có được một cuống mạch có kích thước như mong muốn. Do đó, đặc điểm giải phẫu của các cuống mạch cấp máu cho cơ răng trước đóng vai trò rất quan trọng thành công của các phẫu thuật tạo hình, làm tăng tỷ lệ sống của vạt, đồng thời đáp ứng được những yêu cầu cần thiết về giải phẫu và thẩm mỹ của cả nơi cho vạt cũng như nơi nhận vạt. Ở trong nước hiện tại chỉ có nghiên cứu động mạch cơ răng trước dưới dạng vạt phụ thuộc vào động mạch dưới vai của tác giả Nguyễn Văn Lâm vào năm 2007. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lâm đã mô tả giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước phụ thuộc vào động mạch dưới vai, kết quả cho thấy còn tồn tại những vấn đề chưa thống nhất như những biến đổi về số lượng, nguyên ủy, dạng phân nhánh và kích thước cuống mạch cấp máu cho cơ răng trước. Các tài liệu nghiên cứu và sách giải phẫu kinh điển trong và ngoài nước còn cho thấy giải phẫu cơ răng trước có nhiều cách phân chia cơ ra nhiều phần dựa vào nguyên ủy và bám tận của cơ vào xương vai và xương sườn. Ngoài ra có nhiều nguồn động mạch cấp máu cho cơ răng trước và nhiều dạng mạch máu đến các trẽ cơ. Việc ứng dụng cơ răng trước để làm các vạt ứng dụng luôn đòi hỏi phải giải quyết và mô tả được nhiều thông tin về giải phẫu cơ răng trước, nguồn cấp máu nuôi, các thông số kích thước động mạch, dạng động mạch đến nuôi cơ và
2 thần kinh chi phối. Những thông tin này tuy đã được tìm hiểu và sử dụng khá phổ biến trong nhiều loại phẫu thuật tạo hình điều trị khuyết hổng khác nhau ở nhiều nước trên thế giới, nhưng lại chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ và có hệ thống trên người Việt Nam. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước ở người Việt Nam. Nghiên cứu này vừa có tính cần thiết, thời sự, đồng thời có ý nghĩa khoa học, học thuật cho chuyên ngành giải phẫu vừa mang ý nghĩa ứng dụng thực tiễn cho các nhà lâm sàng nhất là trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình và phẫu thuật tạo hình. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước 2. Xác định tỷ lệ các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước 1.1.1. Hình dạng, nguyên ủy, bám tận cơ răng trước [88] Cơ răng trước là một dải cơ rộng nằm uốn quanh lồng ngực. Các thớ cơ của cơ răng trước phân chia thành hình rẻ quạt. Ở phía trước, các trẽ cơ của cơ răng trước đi từ mặt ngoài và bờ trên của 8 đến 10 xương sườn trên và từ mạc bao phủ các cơ gian sườn. Đường xuất phát của nguyên ủy các trẽ cơ răng trước dài và cong nhẹ. Cơ răng trước sau khi xuất phát từ nguyên ủy thì ôm theo phía dưới ngoài thành bên lồng ngực để ra phía sau và bám tận vào bờ trong xương vai (hình 1.1). Cơ răng trước Cơ chéo bụng ngoài Hình 1.1. Nguyên ủy cơ răng trước “Nguồn: Standring S., 2016” [88] Cơ răng trước thường có từ 8 đến 10 trẽ cơ. Dựa trên nguồn gốc, hướng đi và bám tận, cơ răng trước thường được chia thành 3 phần: - Phần trên: bao gồm các trẽ cơ bám vào các xương sườn thứ nhất, thứ hai và mạc gian sườn.
4 - Phần giữa: bao gồm các trẽ cơ bám từ xương sườn thứ ba đến xương sườn thứ sáu. - Phần dưới: bao gồm các trẽ cơ còn lại phía dưới, bám vào mặt ngoài các xương sườn phía dưới xen kẽ với năm trẽ cơ phía trên của cơ của cơ chéo bụng ngoài. Cơ răng trước bám sát theo bờ dưới thành ngực từ trước ra sau đến bờ trong xương vai, trước hố dưới vai: - Phần trên của cơ răng trước bám tận vào một vùng tam giác nằm ở cả mặt sườn và mặt lưng ngay góc trên của xương vai. - Đầu tận của hai hoặc ba trẽ cơ tiếp theo tạo thành một mảng cơ hình tam giác bám vào mặt sườn dọc theo bờ trong xương vai. - Các trẽ cơ dưới cùng (4 hoặc 5 trẽ) chập lại rồi chuyển dần thành các sợi gân cơ và bám vào ấn tam giác trên mặt sườn thuộc góc dưới xương vai. Các sợi gân cơ này còn bao quanh góc dưới xương vai và cuối cùng cũng bám vào một diện hình tam giác nhỏ hơn ở phía mặt lưng gần đỉnh góc dưới xương vai [88]. Số lượng trẽ cơ răng trước đôi khi có sự biến đổi về mặt giải phẫu. Một số trẽ cơ có thể không có trẽ cơ thứ 1 và thứ 8. Đôi khi cũng khiếm khuyết ở các trẽ cơ thuộc phần giữa. Trong một số trường hợp cơ răng trước có hai trẽ cơ bám chung vào một xương sườn. Cơ răng trước đôi khi có thể được hợp nhất một phần với cơ nâng vai, các cơ liên sườn ngoài hoặc cơ chéo bụng ngoài. Việc phân chia cơ răng trước thành các phần trên, giữa và dưới cũng có sự khác nhau giữa các tác giả. Theo tác giả Eisler P (1912), Osullivan E., Stokes M và cộng sự (2018) dựa trên cơ sở nguồn gốc cấu tạo của cơ, hướng đi và phần trước bám vào mặt ngoài của xương sườn, tác giả này chia cơ răng trước thành 03 phần [100] (hình 1.2, hình 1.3): - Phần trên: bao gồm các trẽ cơ xuất phát từ xương sườn thứ nhất và xương sườn thứ hai, bám tận với góc trên của xương bả vai.
5 - Phần giữa: bao gồm các trẽ cơ bắt nguồn từ xương sườn thứ hai và thứ ba, bám tận vào đường viền giữa của xương bả vai. - Phần dưới: bao gồm các trẽ cơ phát sinh từ xương sườn thứ tư trở xuống, bám tận vào góc dưới của xương bả vai. Mỏm quạ Mỏm cùng vai Xương sườn Ổ chảo Bờ trong Xương vai Cơ răng trước Bờ dưới Hình 1.2. Phân chia các phần của cơ răng trước 1. Phần trên; 2. Phần giữa; 3. Phần dưới “Nguồn: Shokrollahi K., 2017” [80] Hình 1.3. Các phần của cơ răng trước trên xác ướp formol “Nguồn: Hamada J., 2008” [99]
6 1.1.2. Chức năng cơ răng trước [88] Cơ răng trước phối hợp với cơ ngực bé trong động tác kéo xương vai về phía trước, đây là động tác chính trong tất cả chuyển động vươn vai và đẩy ra trước của khớp vai. Tùy từng phần của cơ răng trước mà các chức năng của cơ cũng thay đổi. Phần trên của cơ răng trước cùng với cơ nâng vai và phần trên cơ thang giúp nâng xương vai lên trên, ở trạng thái bình thường giúp hỗ trợ giữ vững cánh tay ở vị trí bình thường, không bị sa xuống dưới. Phần dưới của cơ răng trước giúp kéo góc dưới xương vai về phía trước xung quanh ngực, hỗ trợ cơ thang trong việc xoay xương lên trên, đây là vận động chính để nâng cao cánh tay trên đầu. Trong giai đoạn đầu của động tác dạng cánh tay, cơ răng trước giúp các cơ khác cố định xương bả vai, nhờ đó các cử động của cơ delta tác động hiệu quả lên xương cánh tay. Trong khi cơ delta đang nâng cánh tay lên thẳng góc với xương vai, thì cơ răng trước và cơ thang phối hợp đồng thời xoay xương vai; sự kết hợp này giúp cánh tay được nâng lên theo phương thẳng đứng. Để thực hiện chuyển động quay lên trên của xương bả vai, các trẽ cơ phía dưới của cơ răng trước giúp kéo góc dưới của xương vai về phía trước và lên trên, đồng thời kết hợp với một lực kéo lên và vào trong ở đầu ngoài xương đòn và mỏm cùng vai bởi phần trên của cơ thang, đồng thời các phần dưới của cơ thang kéo phần trong gai vai xuống dưới. Động tác xoay xuống dưới của xương vai trong trường hợp gắng sức đòi hỏi sự co thắt cân bằng của các trẽ cơ phía trên của cơ răng trước, cơ nâng vai, các cơ tròn lớn, tròn bé, cơ ngực bé và phần giữa cơ thang. Khi nâng trọng lượng ở phía trước của cơ thể, cơ răng trước ngăn cản sự quay ngược của xương vai. Điện cơ đồ cho thấy cơ răng trước không hoạt động trong quá trình hô hấp bình thường của con người. Khi cơ răng trước bị liệt, bờ trong xương vai và đặc biệt là góc dưới xương vai nhô cao lên, cánh tay không thể đưa lên cao.
7 Trong trường hợp này nếu càng cố gắng đưa tay lên cao thì càng làm góc dưới xương vai nhô cao hơn, cử động này gọi là cử động xoay vai. 1.2. Các dạng phân bố mạch máu cho cơ Phân bố mạch máu cho cơ đã được nghiên cứu với nhiều hình thức khác nhau mỗi tác giả lại có cách phân loại riêng của mình. Phân loại dựa trên nguồn cấp máu và khả năng tiếp nối của các nguồn cấp máu như phân loại của Campbell và Pennefather (1919). Cơ có nhiều nguồn máu cấp với nhiều vòng nối tiềm tàng: cơ ngực, cơ delta, cơ rộng ngoài; Cơ có 2 hoặc 3 động mạch cấp máu và các vòng nối tiềm tàng tương đối hầu như hoàn toàn nếu mạch nuôi bị gián đoạn: cơ bụng chân ngoài và trong, cơ rộng giữa. Phân loại theo Mathes và Nahai (1981) Hệ thống mạch máu cung cấp cho cơ được chấp nhận rộng rãi nhất là của Mathes và Nahai với 5 dạng cấp máu cho cơ. Cách phân loại này chủ yếu dựa vào số lượng cuống mạch đi vào cơ và tính trội tương đối của chúng bên trong cơ khi khảo sát trên các mẫu chụp mạch trong cơ. Những cuống mạch đi vào cơ trở nên quan trọng trong việc đánh giá khả năng sử dụng của vạt. Các nhà phẫu thuật dựa vào cách phân loại này phù hợp với những ứng dụng trong lâm sàng và giúp cho thiết kế thành công nhiều vạt cơ và vạt da cơ, vạt cơ xương da,…trong các phẫu thuật tạo hình. - Dạng I: Bao gồm những cơ chỉ có một cuống mạch duy nhất và phân các nhánh nhỏ đi vào trong cơ. Cuống mạch này đi vào cấp máu chủ yếu cho bụng cơ. Cơ bụng chân là một thí dụ điển hình của kiểu cơ này, thường được dùng làm nền cho vạt cơ - da. Như vậy, với một cuống mạch có thể nâng tất cả da nằm trên cơ cùng với cơ như một đơn vị cơ - da duy nhất miễn là có những nhánh xuyên cơ da đi từ cơ vào da nằm bên trên nó. - Dạng II: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch nhỏ phân nhánh đi vào trong cơ. Các cơ thường nhận được sự cấp máu nhiều hơn ở đầu gần hay nguyên ủy thường lớn nhất trước khi thu hẹp lại thành gân
8 bám tận. Chính vì vậy cuống mạch trội thường đi vào giữa bụng cơ hay gần nguyên ủy hơn, trong đó các cuống mạch nhỏ thường nằm ở các đầu đặc biệt là đầu xa. Tùy theo mức độ phát triển của các thông nối trong cơ, chỉ một mình cuống mạch trội cũng có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ. Khả năng nuôi dưỡng đảo da nằm trên cơ lớn nhất khi nó nằm trên phần cơ do cuống mạch trội nuôi dưỡng, ngược lại đảo da càng ít có khả năng sống khi nó được đặt càng xa khỏi phần này để nằm trên vùng cơ do cuống mạch nhỏ cấp máu. - Dạng III: Bao gồm những loại cơ có hai cuống trội riêng biệt từ hai động mạch khu vực khác nhau, ví dụ như cơ thẳng bụng nhận máu từ động mạch thượng vị trên và động mạch thượng vị dưới. Nếu hai cuống mạch vào cơ nối với nhau nhiều thì một nhánh mạch có thể cấp máu cho toàn bộ cơ. Vạt da - cơ dựa trên loại cơ kiểu này rất cơ động, có thể sử dụng theo từng phần của cơ, đặc biệt trong trường hợp cơ thẳng bụng vì cơ này có thể sử dụng một đảo da lấy cuống ở phía trên hay phía dưới. - Dạng IV: Bao gồm các cơ có nhiều cuống mạch tương tự nhau đi vào cơ tại những điểm dọc theo bụng cơ giữa nguyên ủy và bám tận. Vì các cuống to bằng nhau nên mỗi cuống cấp máu cho một đoạn cơ như nhau, phạm vi và khả năng cấp máu tiềm tàng của mỗi cuống mạch sẽ thay đổi tùy theo mức độ và kích thước của các tiếp nối trong cơ. Nói chung sự tiếp nối trong cơ là kém hoặc vừa phải nên những cơ thuộc loại này ít được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình hơn so với các cơ có một hay hai cuống mạch vì các cuống mạch của chúng thường ngắn và một cuống mạch đơn lẻ thì quá nhỏ để cấp máu cho toàn bộ cơ. Cần lưu ý các cơ này thường thuộc loại cơ thon dài nhiều hơn loại cơ rộng dẹt và phần da phủ trên các cơ này thường được cấp máu bởi các nhánh xuyên cân da hơn là cơ da. Do vậy, không thể dùng những cơ này để làm vạt cơ da. - Dạng V: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch phụ. Kiểu cấp máu này thường thấy ở các cơ rộng dẹt như cơ lưng rộng, cơ