Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho ngón chân I, II bằng chụp mạch cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:187

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho ngón chân I, II bằng chụp mạch cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm giải phẫu của các động mạch cấp máu cho vạt ngón chân cái và ngón chân thứ II ở người Việt trưởng thành dựa trên chụp mạch cắt lớp vi tính 320 lát cắt; Đánh giá kết quả phẫu thuật phục hồi ngón tay cái bằng chuyển ngón chân và ảnh hưởng ở bàn chân cho ngón.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho ngón chân I, II bằng chụp mạch cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 _________________________ NGUYỄN VIỆT TÂN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO NGÓN CHÂN I, II BẰNG CHỤP MẠCH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHUYỂN NGÓN CHÂN PHỤC HỒI NGÓN TAY CÁI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI- 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 _________________________ NGUYỄN VIỆT TÂN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO NGÓN CHÂN I, II BẰNG CHỤP MẠCH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHUYỂN NGÓN CHÂN PHỤC HỒI NGÓN TAY CÁI Ngành / Chuyên ngành: Ngoại khoa / Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Lê Văn Đoàn 2. GS. TS. Lâm Khánh HÀ NỘI- 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Nghiên cứu sinh Nguyễn Việt Tân
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:  Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ môn - Viện CTCH, Khoa Chấn thương chi trên và Vi phẫu thuật, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Phòng Sau đại học, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu.  PGS. TS. Lê Văn Đoàn – Viện trưởng Viện CTCH và GS. TS. Lâm Khánh – Phó Giám đốc Bệnh viện TWQĐ 108; hai thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, trực tiếp giúp tôi có được những kiến thức vô cùng quý giá để hoàn thành luận án này.  GS. TSKH. Nguyễn Thế Hoàng – Phó Giám đốc Bệnh viện TWQĐ 108, TS. Phan Trọng Hậu – Phó Viện trưởng Viện CTCH, TS. Nguyễn Năng Giỏi – Phó Viện trưởng Viện CTCH, TS. Nguyễn Việt Nam – Chủ nhiệm Khoa Chấn thương chi trên và Vi phẫu thuật, TS. Nguyễn Viết Ngọc – Phó Chủ nhiệm Khoa Chấn thương chi trên và Vi phẫu thuật, TS. Nguyễn Quốc Dũng – Phó Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật khớp, PGS. TS. Nguyễn Văn Huy – Nguyên Trưởng bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện đề tài luận án.  Bố mẹ, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người Cha, cũng là người Thầy GS. TS. Nguyễn Việt Tiến đã hy sinh cả cuộc đời để nuôi dạy tôi nên người, chỉ bảo những kiến thức, kinh nghiệm quí báu cho tôi ngay từ những bước đi chập chững vào nghề cũng như trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này. BS. Nguyễn Việt Tân
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CTA Computed Tomography Angiography (Chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính) CTA-320 Chụp mạch bằng máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy đầu thu ĐM Động mạch ĐMGĐB Động mạch gan đốt bàn ĐMMC Động mạch mu chân ĐMMĐB Động mạch mu đốt bàn FADI Foot & Ankle Disabilitiy Index (Đánh giá mức độ ảnh hưởng vận động cổ chân - bàn chân) GĐB Gan đốt bàn KTVP Kĩ thuật vi phẫu MĐB Mu đốt bàn MHQ Michigan Hand outcomes Questionnaire (Đánh giá chức năng bàn tay Michigan) MRA Magnetic Resonance Angiography (Chụp mạch cộng hưởng từ) QuickDASH Quick Disabilities of Arm, Shoulder & Hand (Đánh giá mức độ ảnh hưởng vận động chi trên) ROI Region of interest (Vùng quan tâm) TK Thần kinh TM Tĩnh mạch
BẢNG ĐỐI CHIẾU DANH PHÁP ANH – VIỆT English Tiếng Việt Deep plantar arch Cung gan chân sâu Deep plantar artery Động mạch gan chân sâu Deep transverse metatarsal ligament Dây chằng đốt bàn chân ngang sâu Distal Phía xa Distal perforating artery/ distal Động mạch xuyên xa communicating artery Dorsal digital artery Động mạch mu ngón Dorsalis pedis artery Động mạch mu chân First dorsal interosseous Cơ liên cốt mu chân thứ nhất First dorsal metatarsal artery Động mạch mu đốt bàn I First metatarsal Xương đốt bàn chân I First plantar metatarsal artery Động mạch gan đốt bàn I First toe web space Kẽ ngón chân thứ nhất First web deepening method Làm sâu kẽ ngón thứ nhất First, second, third, fourth Khoang liên xương đốt bàn chân thứ intermetatarsal space nhất, hai, ba, bốn Great toe wrap-around flap Vạt phần mềm ngón chân cái Great toe/ Big toe/ First toe Ngón chân cái/ Ngón chân I Interphlangeal joint Khớp liên đốt ngón Lateral plantar artery Động mạch gan chân ngoài Medial plantar artery Động mạch gan chân trong Neurovascular island pedicle flap Vạt có cuống mạch máu - thần kinh hình đảo Osteoplastic reconstruction Tạo hình phục hồi chiều dài xương Partial toe flap Vạt một phần ngón chân
Phalanx Xương đốt ngón Plantar digital artery Động mạch gan ngón Pollicization Phẫu thuật cái hóa ngón tay dài Proximal Phía gần Proximal perforating artery/ proximal Động mạch xuyên gần communicating artery Second metatarsal Xương đốt bàn chân II Second toe Ngón chân II Thumb metacarpal lengthening Kéo dài xương đốt bàn I Trimmed great toe flap Vạt ngón chân cái thu nhỏ Twisted- toe flap Vạt ngón chân kép
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BẢNG ĐỐI CHIẾU DANH PHÁP ANH – VIỆT MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3 1. 1. Mỏm cụt ngón tay cái và các phương pháp điều trị .................................. 3 1.1.1. Phân loại ............................................................................................... 3 1.1.2. Phẫu thuật tạo hình ngón tay cái không sử dụng kỹ thuật vi phẫu....... 5 1.1.2.1. Mở sâu kẽ ngón tay thứ nhất ....................................................... 5 1.1.2.2. Kéo dài xương đốt bàn I .............................................................. 5 1.1.2.3. Tạo hình phục hồi chiều dài xương ............................................. 6 1.1.2.4. Cái hóa ngón tay dài .................................................................... 6 1.1.2.5. Chuyển ngón chân dạng cuống liền phục hồi ngón tay cái ......... 7 1.1.3. Chuyển ngón chân dạng tự do phục hồi ngón tay cái .......................... 8 1.1.3.1. Vạt ngón chân cái toàn bộ ........................................................... 8 1.1.3.2. Vạt ngón chân cái thu nhỏ ........................................................... 8 1.1.3.3. Vạt phần mềm ngón chân cái ...................................................... 9 1.1.3.4. Vạt ngón chân thứ II .................................................................... 9 1.1.3.5. Một số dạng vạt ngón chân khác ............................................... 10 1.2. Nghiên cứu giải phẫu các động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II... 11 1.2.1. Khái quát giải phẫu các động mạch ở bàn chân ................................. 11 1.2.2. Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II trên thế giới .......................................................................................................... 13 1.2.2.1. Các biến đổi giải phẫu của động mạch mu chân ....................... 13 1.2.2.2. Động mạch mu đốt bàn I và những biến đổi giải phẫu ............. 14 1.2.2.3. Động mạch gan đốt bàn I và những biến đổi giải phẫu ............. 19 1.2.2.4. Sự tiếp nối giữa động mạch mu đốt bàn I và gan đốt bàn I tại kẽ ngón chân thứ nhất và mối tương quan cấp máu cho ngón chân ........... 21 1.2.2.5. Động mạch ngón chân I và II .................................................... 23
1.2.3. Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trên thế giới........................................ 23 1.2.4. Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II ở Việt Nam....................................................................................................... 26 1.3. Ứng dụng chuyển ngón chân dạng tự do lên ghép phục hồi ngón tay cái 28 1.3.1. Tình hình ứng dụng trên thế giới........................................................ 28 1.3.2. Kết quả phục hồi sau chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái ........ 29 1.3.3. Ảnh hưởng tại nơi cho ........................................................................ 31 1.3.4. Những xu hướng mới trong phẫu thuật chuyển ngón ........................ 32 1.3.5. Ở Việt Nam......................................................................................... 33 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 34 2.1. Nghiên cứu giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho vạt ngón chân I, II qua CTA-320 .......................................................................................................... 34 2.1.1. Đối tượng ............................................................................................ 34 2.1.2. Phương pháp ....................................................................................... 34 2.1.2.1. Thiết kế ...................................................................................... 34 2.1.2.2. Phương tiện ................................................................................ 34 2.1.2.3. Quy trình chụp CTA - 320 khảo sát động mạch cấp máu cho ngón chân I, II .................................................................................................. 35 2.1.2.4. Chỉ tiêu đánh giá ........................................................................ 37 2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ......................................................................... 40 2.2.1. Đối tượng ............................................................................................ 40 2.2.1.1. Hồi cứu ...................................................................................... 40 2.2.1.2. Tiến cứu ..................................................................................... 41 2.2.2. Phương pháp ....................................................................................... 41 2.2.2.1. Thiết kế ...................................................................................... 41 2.2.2.2. Quy trình kỹ thuật chuyển ngón chân lên ngón tay cái ............. 41 2.2.2.3. Theo dõi, chăm sóc, điều trị và tập vật lý trị liệu phục hồi chức năng sau phẫu thuật ................................................................................ 47 2.2.2.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ................................................ 50 2.3. Phương pháp xử lí số liệu ......................................................................... 53 2.4. Đạo đức nghiên cứu .................................................................................. 54 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 56 3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu ................................................................... 56 3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu giải phẫu ......................................... 56
3.1.2. Động mạch mu chân ........................................................................... 56 3.1.2.1. Tỷ lệ có mặt động mạch mu chân .............................................. 56 3.1.2.2. Đường đi của động mạch mu chân ............................................ 57 3.1.2.3. Đường kính động mạch mu chân............................................... 57 3.1.2.4. Sự khác biệt đường kính động mạch mu chân ở hai bên........... 58 3.1.2.5. Tỷ lệ tương đồng giải phẫu động mạch mu chân ở hai bên ...... 58 3.1.3. Cung động mạch gan chân sâu ........................................................... 58 3.1.4. Động mạch mu đốt bàn I .................................................................... 59 3.1.4.1. Tỷ lệ có mặt động mạch mu đốt bàn I ....................................... 59 3.1.4.2. Nguyên ủy, vị trí nguyên ủy, kích thước động mạch mu đốt bàn I ................................................................................................................. 59 3.1.4.3. Phân loại Gilbert A. của động mạch mu đốt bàn I .................... 60 3.1.4.4. Tương đồng giải phẫu hai bên của động mạch mu đốt bàn I .... 60 3.1.5. Động mạch gan đốt bàn I ................................................................... 61 3.1.5.1. Tỷ lệ có mặt động mạch gan đốt bàn I ...................................... 61 3.1.5.2. Nguyên ủy, đường kính động mạch gan đốt bàn I .................... 61 3.1.6. Giải phẫu tại kẽ ngón chân thứ nhất ................................................... 62 3.1.6.1. Kiểu hình cấp máu tại kẽ ngón chân thứ nhất ........................... 62 3.1.6.2. Các động mạch ngón chân ......................................................... 64 3.2. Kết quả ứng dụng lâm sàng ...................................................................... 66 3.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ......................................................... 67 3.2.2. Đặc điểm mỏm cụt ngón tay cái và dạng ngón chuyển...................... 68 3.2.3. Kết quả gần ......................................................................................... 69 3.2.3.1. Tại bàn tay ................................................................................. 69 3.2.3.2. Tại bàn chân ............................................................................... 74 3.2.4. Kết quả gần và các yếu tố liên quan ................................................... 74 3.2.5. Kết quả ứng dụng của phim chụp CTA-320 vào phẫu thuật.............. 76 3.2.5.1. Sự phù hợp giữa kết quả phim chụp CTA-320 và khi phẫu thuật ................................................................................................................. 76 3.2.5.2. So sánh thời gian phẫu thuật, kết quả gần giữa nhóm bệnh nhân được chụp và không được chụp CTA-320 ............................................. 76 3.2.6. Kết quả xa tại bàn tay (n = 54, thời gian theo dõi ≥ 12 tháng) .......... 77 3.2.6.1. Kết quả phục hồi vận động ........................................................ 77 3.2.6.2. Kết quả phục hồi cảm giác ........................................................ 79 3.2.6.3. Các biến chứng và xử trí ............................................................ 79 3.2.6.4. Đánh giá chủ quan chức năng của bàn tay ................................ 79
3.2.6.5. Kết quả thẩm mỹ........................................................................ 80 3.2.7. Kết quả xa tại bàn tay và các yếu tố liên quan ................................... 81 3.2.7.1. Liên quan giữa kết quả xa và tình trạng ô mô cái ..................... 81 3.2.7.2. Liên quan giữa kết quả xa và tình trạng các ngón tay dài ......... 83 3.2.7.3. Liên quan giữa hình thức kết xương và các biến chứng............ 83 3.2.7.4. So sánh kết quả xa giữa chuyển ngón chân cái thu nhỏ và chuyển ngón chân thứ II ...................................................................................... 84 3.2.8. Ảnh hưởng tại bàn chân sau lấy ngón ................................................ 86 3.2.8.1. Các biến chứng .......................................................................... 86 3.2.8.2. So sánh mức độ ảnh hưởng tại bàn chân giữa lấy ngón chân cái và ngón chân thứ II ................................................................................. 87 3.2.8.3. Kết quả chung ............................................................................ 88 Chương 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 89 4.1. Đặc điểm giải phẫu các động mạch cấp máu ngón I, II bàn chân ............ 89 4.1.1. Ưu, nhược điểm của sử dụng CTA trong nghiên cứu giải phẫu ........ 89 4.1.2. Ý nghĩa của sử dụng CTA trong khảo sát mạch máu trước phẫu thuật ...................................................................................................................... 90 4.1.3. Giải phẫu hệ động mạch cấp máu cho ngón chân I, II ....................... 92 4.1.3.1. Động mạch mu chân .................................................................. 92 4.1.3.2. Động mạch mu đốt bàn I ........................................................... 95 4.1.3.3. Giải phẫu ở kẽ ngón chân thứ nhất ............................................ 96 4.2. Kết quả phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái .................. 98 4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................... 98 4.2.2. Kết quả phục hồi ngón tay cái ............................................................ 99 4.2.2.1. Kết quả phục hồi vận động ........................................................ 99 4.2.2.2. Kết quả phục hồi cảm giác ........................................................ 99 4.2.2.3. Đánh giá chủ quan chức năng của bàn tay .............................. 100 4.2.2.4. Thẩm mỹ ngón chuyển ............................................................ 100 4.2.3. So sánh kết quả tạo hình ngón tay cái giữa các vạt ngón chân ........ 102 4.2.4. Các biến chứng và thất bại ............................................................... 104 4.2.4.1. Biến chứng sớm ....................................................................... 104 4.2.4.2. Biến chứng muộn ..................................................................... 107 4.2.5. Ảnh hưởng tại bàn chân.................................................................... 108 4.2.6. Tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay cái không còn ô mô cái ........ 110
4.2.6.1. Những khó khăn và thách thức trong tạo hình phục hồi mỏm cụt ngón tay cái không còn ô mô cái .......................................................... 110 4.2.6.2. Ưu, nhược điểm của vạt ngón chân cái thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn ......................................................................................................... 112 4.2.6.3. Kết quả tạo hình phục hồi và yếu tố ảnh hưởng ...................... 113 KẾT LUẬN ...................................................................................................... 115 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VÀ HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN KIẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Phân độ cảm giác theo hội đồng y học Anh ....................................... 52 Bảng 3.1. Vị trí tương đối của ĐMMC tại cổ chân (n = 72) .............................. 57 Bảng 3.2. So sánh đường kính ĐMMC ở hai bên (n = 33) ................................ 58 Bảng 3.3. Tần suất cấu thành của cung ĐM gan chân sâu (n = 72) ................... 58 Bảng 3.4. So sánh tỷ lệ có mặt ĐMMĐB I ở hai chân (n = 72) ......................... 59 Bảng 3.5. Nguyên ủy ĐMMĐB I (n = 72) ......................................................... 59 Bảng 3.6. Phân bố đường đi của ĐMMĐB I trong khoang liên xương đốt bàn chân thứ nhất (n = 72) ......................................................................................... 60 Bảng 3.7. Tỷ lệ tương đồng giải phẫu ĐMMĐB I ở hai chân (n = 36) .............. 61 Bảng 3.8. Nguyên ủy ĐMGĐB I (n = 72) .......................................................... 61 Bảng 3.9. Kiểu hình cấp máu tại kẽ ngón chân thứ nhất (n = 72) ...................... 63 Bảng 3.10. So sánh đường kính giữa ĐM gan ngón chân I ngoài và gan ngón chân II trong..................................................................................................................... 65 Bảng 3.11. Kích thước ĐM cấp máu cho kẽ ngón chân thứ nhất và khoảng cách nguyên ủy của chúng tới khe khớp bàn - ngón chân I ............................................ 66 Bảng 3.12. Mỏm cụt ngón tay cái và dạng ngón chuyển (n = 55) ..................... 68 Bảng 3.13. Dạng ngón chuyển và bàn chân phẫu thuật (n = 55)........................ 69 Bảng 3.14. Liên quan kết quả gần với mức độ mỏm cụt (n = 55) ...................... 74 Bảng 3.15. Liên quan kết quả gần và hình thức ngón chuyển (n = 55).............. 75 Bảng 3.16. Liên quan giữa biến chứng tắc tĩnh mạch với số tĩnh mạch nối (n = 55) ....................................................................................................................... 75 Bảng 3.17. So sánh thời gian phẫu thuật giữa nhóm được chụp và không được chụp CTA-320 .................................................................................................... 77 Bảng 3.18. So sánh kết quả gần của phẫu thuật giữa nhóm được chụp và không được chụp CTA-320 ........................................................................................... 77 Bảng 3.19. Kết quả vận động tại nhóm mỏm cụt không còn ô mô cái (n = 16) 78 Bảng 3.20. So sánh kết quả vận động giữa nhóm còn và mất ô mô cái (n = 54)82
Bảng 3.21. So sánh điểm QuickDASH và MHQ giữa nhóm còn ô mô cái và không còn ô mô cái (n = 54) .......................................................................................... 82 Bảng 3.22. Liên quan giữa lực nắm và tình trạng các ngón tay dài ................... 83 Bảng 3.23. Các phương pháp cố định xương và kết quả (n = 54) ...................... 84 Bảng 3.24. So sánh kết quả phục hồi vận động giữa tạo hình bằng vạt ngón chân cái thu nhỏ và ngón chân thứ II (n = 38) ............................................................ 85 Bảng 3.25. So sánh kết quả phục hồi cảm giác giữa tạo hình bằng vạt ngón chân cái thu nhỏ và ngón chân thứ II cho mỏm cụt còn ô mô cái (n = 38) ................................... 85 Bảng 3.26. So sánh điểm QuickDASH và MHQ của nhóm còn ô mô cái được tạo hình bằng ngón chân cái thu nhỏ và ngón chân thứ II (n = 38).......................... 86 Bảng 3.27. So sánh thẩm mỹ và độ hài lòng giữa vạt ngón chân cái thu nhỏ và vạt ngón chân thứ II (n = 38) .................................................................................... 86 Bảng 3.28. Các biến chứng tại bàn chân sau lấy ngón (n = 54) ......................... 87 Bảng 3.29. Khả năng thăng bằng của bàn chân lấy ngón chân cái (n = 31)................. 87 Bảng 3.30. Khả năng thăng bằng của bàn chân lấy ngón chân thứ II (n = 23)........... 88 Bảng 3.31. So sánh điểm chức năng cổ, bàn chân theo bộ câu hỏi FADI lấy ngón chân cái và ngón chân thứ II (n = 54) ................................................................. 88 Bảng 4.1. Tỷ lệ không có ĐMMC theo các nghiên cứu ..................................... 93 Bảng 4.2. Bất thường đường đi của ĐMMC theo các nghiên cứu ..................... 93 Bảng 4.3. Giải phẫu đường đi của ĐMMĐB I ................................................... 95
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phân loại mỏm cụt ngón tay cái theo Merle M. ................................... 4 Hình 1.2. ĐM mu chân và các nhánh ................................................................. 11 Hình 1.3. Các ĐM ở gan chân ............................................................................ 13 Hình 1.4. Phân loại giải phẫu ĐMMĐB I theo Gilbert A. ................................. 17 Hình 1.5. Biến đổi của ĐMMĐB I ..................................................................... 18 Hình 1.6. Dạng phổ biến nhất của ĐMGĐB I .................................................... 20 Hình 1.7. Biến đổi giải phẫu của ĐM xuyên xa ................................................. 21 Hình 1.8. Kiểu phân nhánh của ĐMMĐB I vào kẽ ngón chân thứ nhất theo Gu Y.D. ............................................................................................................................. 22 Hình 1.9. Tương quan cấp máu của ĐMMĐB I (1) và GĐM I (2) vào kẽ ngón chân thứ nhất ...................................................................................................................... 23 Hình 1.10. Hình ảnh ĐM của bàn – ngón chân qua CTA 64 dãy trong nghiên cứu của Xu L........................................................................................................................... 26 Hình 2.1. Tư thế chụp CTA ................................................................................ 35 Hình 2.2. Hình ảnh thu được từ mặt phẳng quan tâm tại thời điểm khi thuốc chưa đến (A) và khi thuốc đến (B) .............................................................................. 36 Hình 2.3. Minh họa cách đo đường kính ĐMMC tại vị trí A (nguyên ủy) và B (tận cùng).................................................................................................................... 37 Hình 2.4. Các dạng đường đi của ĐMMĐB I so với cơ liên cốt mu chân ......... 38 Hình 2.5. Các dạng cấp máu của ĐMMĐB I và ĐMGĐB I cho ngón chân I, II ............................................................................................................................. 39 Hình 2.6. Động mạch xuyên xa .......................................................................... 39 Hình 2.7. Minh họa cách xác định tương đối vị trí nguyên ủy của các ĐM ngón chân ............................................................................................................................. 40 Hình 2.8. Thiết kế đường rạch da trong chuyển ngón chân thứ II ..................... 42 Hình 2.9. Vạt ngón chân thứ II ........................................................................... 43 Hình 2.10. Đường rạch da ở mỏm cụt (A, B) và bộc lộ các cấu trúc (C, D)...... 43
Hình 2.11. Yêu cầu đặt ngón chân vào mỏm cụt ngón tay cái. ............................. 44 Hình 2.12. Kỹ thuật bóc tách vạt ngón chân cái thu nhỏ theo Wei F.C. ............ 45 Hình 2.13. Cắt chếch về phía mu tại chỏm xương đốt bàn ngón chân cái ........ 46 Hình 2.14. Vạt ngón chân cái thu nhỏ cắt qua xương đốt bàn kết hợp với vạt mu chân ..................................................................................................................... 46 Hình 2.15. Khám vận động, cảm giác bằng Bộ dụng cụ khám bàn tay của hãng Jamar ............................................................................................................................. 51 Hình 2.16. Cách tính điểm đối chiếu theo Kapandji A. ..................................... 51 Hình 3.1. Không có ĐMMC ............................................................................... 56 Hình 3.2. Phân loại đường đi của ĐMMC.......................................................... 57 Hình 3.3. Các dạng nguyên ủy của ĐMMĐB I .................................................. 60 Hình 3.4. Minh họa nguồn nguyên ủy của ĐM GĐM I ..................................... 62 Hình 3.5. Kiểu hình cấp máu tại kẽ ngón chân thứ nhất .................................... 63 Hình 3.6. Các dạng tiếp nối của ĐMMĐB I và ĐMGĐM I............................... 64 Hình 3.7. Các ĐM cấp máu cho kẽ ngón chân thứ nhất ..................................... 64 Hình 3.8. ĐM mu ngón chân I ngoài tách từ ĐMGĐB I.................................... 66 Hình 3.9. Minh họa biến chứng hoại tử đốt xa ngón chuyển ............................. 70 Hình 3.10. Minh họa biến chứng tắc động mạch................................................ 71 Hình 3.11. Minh họa biến chứng tắc tĩnh mạch ................................................. 72 Hình 3.12. Minh họa biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ bàn tay ......................... 73 Hình 3.13. Minh họa biến chứng hoại tử lớp thượng bì vết mổ bàn chân ......... 74 Hình 3.14. Sự trùng khớp giữa CTA-320 và kết quả phẫu thuật ....................... 76 Hình 3.15. Kết quả thẩm mỹ của vạt ngón chân cái thu nhỏ.............................. 80 Hình 3.16. Kết quả thẩm mỹ của vạt ngón chân thứ II....................................... 81 Hình 3.17. Minh họa các biến chứng kết xương ................................................ 84 Hình 3.18. Biến dạng ngón chân kế cận sau phẫu thuật chuyển ngón chân....... 87 Hình 4.1. CTA cho phép lựa chọn bàn chân trước phẫu thuật chuyển ngón. .... 91
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong bàn tay, ngón tay cái giữ vai trò quan trọng nhất, chiếm tới 50% chức năng; do vậy, khi cụt mất ngón tay cái thì yêu cầu phục hồi lại ngón luôn được đặt ra. Hiện có nhiều phương pháp tái tạo ngón tay cái. Trong đó, phẫu thuật chuyển ngón chân dạng tự do đem lại kết quả ưu việt hơn hẳn so với những phương pháp điều trị kinh điển như: mở sâu kẽ xương đốt bàn I - II, kéo dài xương đốt bàn I, tạo hình ngón bằng trụ da và sau đó ghép xương, cái hóa ngón dài [1]. Năm 1969, Cobbett J.R. báo cáo ca thành công đầu tiên trên lâm sàng bằng phẫu thuật chuyển ngón chân cái dạng tự do để phục hồi ngón tay cái [2]. Sau đó, phương pháp phẫu thuật này nhanh chóng được nhiều tác giả áp dụng và hiện được thực hiện phổ biến ở những nước có nền y học phát triển. Các dạng vạt ngón chân sử dụng để chuyển có thể là: ngón thứ II, ngón chân cái hoặc ngón chân cái thu nhỏ, vạt phần mềm ngón chân cái. Đến nay, đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật này. Nhìn chung, những vấn đề cơ bản liên quan đến phẫu thuật đã được đề cập đầy đủ và chi tiết như: chỉ định phẫu thuật, kỹ thuật bóc tách ngón, ghép ngón vào nơi nhận, theo dõi và điều trị sau mổ… Tuy vậy, theo nghiên cứu của Lin P.Y. và cộng sự năm 2011 thì còn một số ý kiến và nhận xét khác nhau về: lựa chọn ngón chân để chuyển, di chứng tại bàn chân sau lấy ngón, kết quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ đối với các dạng ngón được chuyển nêu trên [3]. Trong phẫu thuật chuyển ngón chân, các tác giả đều ưu tiên sử dụng động mạch mu đốt bàn I và động mạch mu chân làm động mạch cấp máu cho vạt, vì có ưu điểm là: dễ bộc lộ, cuống mạch dài, đường kính lớn. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy động mạch mu đốt bàn I và động mạch mu chân có nhiều biến đổi về giải phẫu, nhất là động mạch mu đốt bàn I. Tỉ lệ động mạch mu đốt bàn I không có hoặc đường kính quá nhỏ (không tin cậy cho chuyển ngón chân) theo Gilbert A. là: 12% [4], theo Greenberg B.M. là 10% [5], còn theo Matínez Villén G. là 47% [6]. Trong những tình huống đó, các tác giả khuyến cáo cần bóc tách lấy động mạch gan đốt bàn I làm cuống động mạch cho vạt ngón chân. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cũng chỉ
2 ra một số dạng bất thường của động mạch mu chân về sự có mặt, nguyên ủy, đường đi [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]. Có nhiều nghiên cứu về động mạch cấp máu cho ngón chân, các cách tiếp cận có thể là: phẫu tích trên xác [4], chụp mạch xâm lấn [5], siêu âm Doppler [13] và gần đây nhất là chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA - computed tomography angiography) [14]. Theo Xu L. và cộng sự, CTA cung cấp hình ảnh rất chất lượng theo không gian 3 chiều về hình thể giải phẫu của động mạch vùng bàn chân và ngón chân, phục vụ tốt cho ứng dụng lâm sàng [14]. Ở Việt Nam, phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái đã được thực hiện bởi Nguyễn Huy Phan tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ năm 1988 [15], và hiện được triển khai tại nhiều trung tâm chấn thương và phẫu thuật tạo hình trên cả nước. Tuy nhiên, số lượng các báo cáo khoa học liên quan đến phẫu thuật này hiện nay vẫn còn chưa nhiều, kết quả phẫu thuật liên quan tới chức năng ngón chuyển, ảnh hưởng tại bàn chân sau lấy ngón còn chưa được phân tích một cách đầy đủ [16], [17], [18]. Về giải phẫu động mạch cấp máu cho ngón chân I, II, hiện mới có hai nghiên cứu của Bộ môn Giải phẫu - Học viện Quân Y năm 2017 và 2022 dựa trên phẫu tích theo kĩ thuật kinh điển trên xác người Việt trưởng thành bảo quản trong formalin [19], [20], [21]. Nghiên cứu giải phẫu mạch máu trên xác có những khó khăn là: (1) tổ chức phần mềm và mạch máu bị co lại bởi dung dịch bảo quản; (2) đường kính mạch máu đo được là đường kính ngoài, nên không phản ánh đúng giá trị thực tế trên cơ thể sống cũng như lưu lượng dòng máu tới tổ chức; và (3) khó khảo sát trên số lượng lớn đối tượng để thấy được các biến đổi ít gặp. Từ thực tiễn đó, chúng tôi triển khai thực hiện đề tài “Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho ngón chân I, II bằng chụp mạch cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay cái” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu của các động mạch cấp máu cho vạt ngón chân cái và ngón chân thứ II ở người Việt trưởng thành dựa trên chụp mạch cắt lớp vi tính 320 lát cắt. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật phục hồi ngón tay cái bằng chuyển ngón chân và ảnh hưởng ở bàn chân cho ngón.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. 1. Mỏm cụt ngón tay cái và các phương pháp điều trị 1.1.1. Phân loại Có nhiều cách phân loại mỏm cụt ngón tay cái. Cách phân loại được căn cứ vào mức độ mất ngón hoặc vị trí mỏm cụt. Đây là yếu tố chính liên quan tới lựa chọn phương pháp điều trị. Campbell – Reid D.A. (1960) phân mỏm cụt ngón tay cái thành 4 độ [22]: - Độ I: Mỏm cụt ở phía xa (dưới) khớp bàn - ngón, phần còn lại có thể là một phần đốt gần hoặc toàn bộ đốt gần hoặc một phần đốt xa. - Độ II: Mỏm cụt qua khớp bàn - ngón hoặc thấp hơn nhưng độ dài còn lại không thỏa đáng để đảm bảo chức phận ngón. - Độ III: Mỏm cụt qua xương đốt bàn, còn lại một số cơ ô mô cái. - Độ IV: Mỏm cụt xung quanh vị trí khớp thang- bàn. Ở mỏm cụt độ I, độ dài ngón cái là đủ để đáp ứng yêu cầu về chức phận, nếu da che phủ đầu mỏm cụt tốt thì không cần phẫu thuật phục hồi ngón. Với tổn thương ở độ II, chức phận sẽ được cải thiện tốt hơn nếu ngón được làm dài. Tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào cũng đồng ý với phẫu thuật làm dài ngón mà sẵn sàng chấp nhận một phương pháp thay thế không phức tạp, đó là đốt hóa đốt bàn bằng cách mở rộng kẽ ngón I-II hoặc ghép thêm xương khi da đầu mỏm cụt đảm bảo che phủ thỏa đáng sau tạo hình. Với độ III và IV, tổn thương đều là mất toàn bộ ngón tay, gây ảnh hưởng quan trọng tới chức năng của bàn tay nên phục hồi lại ngón tay luôn được đặt ra. Hầu hết những trường hợp mất ngón tay cái bẩm sinh đều thuộc độ IV. Theo Merle M. (1991) [23], tác giả phân loại thành các mức độ tổn thương chi tiết hơn (Hình 1.1), cụ thể như sau: - Độ I: Tổn thương ở phía xa khớp liên đốt ngón, gồm mức 1a (cụt qua phần mềm đầu mút ngón), 1b (cụt dưới nền móng), 1c (cụt trên nền móng), 1d
4 (cụt qua khớp liên đốt ngón). - Độ II: Mỏm cụt đốt gần, còn khớp bàn - ngón tay. - Độ III: Mỏm cụt khớp bàn - ngón tay. - Độ IV: Mỏm cụt chỏm xương đốt bàn. - Độ V: Mỏm cụt nền xương đốt bàn, còn khớp thang - bàn. - Độ VI: Mỏm cụt qua xương thang và xương thuyền. - Độ VII: Gồm mức 7a (cụt qua các xương khối tụ cốt), mức 7b (cụt qua khớp quay - tụ cốt cổ tay). Hình 1.1. Phân loại mỏm cụt ngón tay cái theo Merle M. Nguồn: Merle M. (1991) [23] Hiện nay, hai phương pháp phân loại trên đều được sử dụng. Tuy nhiên, phân loại của Campbell – Reid D.A. là đơn giản và dễ áp dụng trên lâm sàng. Phân loại của Merle M. lại được sử dụng nhiều trong tạo hình ngón tay cái nói chung, trong đó có cả tạo hình đầu mút ngón tay. Ngoài ra, còn có các cách phân loại khác như của Leung P.C. (1983) [24], Lister G. (1985) [25]. Mặc dù có nhiều cách phân loại khác nhau nhưng tóm lại, phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí mỏm cụt, tình trạng ngón dài, yếu tố nghề nghiệp và xã hội của người bệnh. Kết quả tạo hình đạt được phụ thuộc vào tình trạng của các cơ ô mô cái còn hay mất, khớp thang - bàn (khớp quyết định vận động và biên độ vận động của ngón