Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn

Chia sẻ: Tomjerry001 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:180

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là khảo sát đặc điểm nhánh xuyên động mạch đùi sâu. Đánh giá kết quả sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn. Mời các bạn cùng tham khảo và chia sẻ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐẶNG XUÂN QUANG NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU ĐIỀU TRỊ LOÉT Ụ NGỒI VÀ MẤU CHUYỂN LỚN Chuyên ngành: Phẫu thuật tạo hình tái tạo và thẩm mỹ Mã số: 9 72 01 19 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Vũ Quang Vinh - Học viện Quân Y 2. PGS. TS. Trần Vân Anh - Học viện Quân Y HÀ NỘI – 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo cáo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Nghiên cứu sinh ĐẶNG XUÂN QUANG
MỤC LỤC Trang phụ bìa LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 3 1.1. LOÉT TỲ ĐÈ VÙNG Ụ NGỒI – MẤU CHUYỂN LỚN ......................... 3 1.1.1. Nguyên nhân ................................................................................... 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................. 3 1.1.3. Phân độ loét tỳ đè ............................................................................ 4 1.1.4. Các phương pháp điều trị loét tỳ đè ụ ngồi – mấu chuyển lớn ....... 5 1.1.5. Các vạt da trong điều trị khuyết hổng ụ ngồi, mấu chuyển lớn ...... 8 1.2. VẠT NHÁNH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ............ 11 1.2.1. Tổng quan mạng mạch dưới da và các dạng vạt da ...................... 11 1.2.2. Sự phát triển sử dụng vạt nhánh xuyên ......................................... 14 1.2.3. Định nghĩa và phân loại vạt da nhánh xuyên ................................ 18 1.3. GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU ............................................................. 19 1.3.1. Phương pháp khảo sát giải phẫu nhánh xuyên ĐMĐS ................. 19 1.3.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch đùi sâu ........................................ 22 1.3.3. Vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu ............................................ 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 37 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU.......................................................................... 38 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................................... 38
2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu ............... 38 2.2.2. Nghiên cứu phẫu thuật điều trị khuyết hổng ụ ngồi – mấu chuyển lớn trên lâm sàng ........................................................................... 39 2.3. PHƯƠNG TIỆN VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU ................................... 40 2.3.1. Phương tiện nghiên cứu trên xác ................................................... 40 2.3.2. Nghiên cứu giải phẫu – phẫu thuật trên bệnh nhân....................... 41 2.4. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ..................................... 43 2.4.1. Nghiên cứu giải phẫu đặc điểm nhánh xuyên động mạch đùi sâu 43 2.4.2. Đặc điểm nghiên cứu lâm sàng ..................................................... 52 2.4.3. Các bước trong phẫu thuật và đánh giá kết quả ............................ 53 2.4.4. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................. 62 2.4.5. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 62 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................. 63 3.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU........................................................................ 63 3.1.1. Đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu trên xác ..... 63 3.1.2. Đặc điểm giải phẫu trên bệnh nhân qua MDCT ........................... 70 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ........................................ 74 3.2.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân .......................................................... 75 3.2.2. Yếu tố bệnh nền, thời gian loét và phân độ loét tại khuyết hổng . 76 3.3. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ - PHẪU THUẬT ................................................ 79 3.3.1. Xác định vị trí nhánh xuyên, thiết kế vạt và thời gian phẫu thuật 79 3.3.2. Kết quả phẫu thuật......................................................................... 84 3.3.3. Biến chứng phẫu thuật: ................................................................. 89 3.3.4. Kết quả gần................................................................................... 92 3.3.5. Kết quả xa...................................................................................... 94 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 95 4.1. GIẢI PHẪU NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU .................... 95 4.1.1. Đặc điểm của nhánh xuyên động mạch đùi sâu trên xác .............. 96
4.1.2. Giải phẫu các nhánh xuyên động mạch đùi sâu qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò ................................................................... 103 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .........107 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU.............................................................................109 4.3.1. Tại sao chúng ta sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu trong điều trị khuyết hổng ụ ngồi, mấu chuyển lớn .................... 109 4.3.2. Xác định vị trí nhánh xuyên, thiết kế vạt và thời gian phẫu thuật111 4.3.3. Kết quả phẫu thuật....................................................................... 116 4.3.4. Biến chứng phẫu thuật................................................................. 123 4.3.5. Kết quả gần.................................................................................. 124 4.3.6. Kết quả xa.................................................................................... 126 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 129 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU XÁC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MDCT BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1. ĐMĐS Động mạch đùi sâu Computed Tomography Scan (chụp cắt lớp vi 2. CT Scan tính) 3. ĐMTVDS Động mạch thượng vị dưới sâu 4. TMTVDS Tĩnh mạch thượng vị dưới sâu 5. ALT Vạt da cân nhánh xuyên tự do trước đùi ngoài 6. NCS Nghiên cứu sinh Multidetector Computed Tomography (Chụp 7. MDCT cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò) 8. BN Bệnh nhân 9. SBA Số bệnh án 10. MSX Mã số xác 11. TB ± SD Trung bình ± độ lệch chuẩn
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Sơ lược tổng quan các dạng vạt da. ..................................................................... 13 1.2. Sơ lược tổng quan vạt nhánh xuyên .................................................................... 15 3.1. Tỷ lệ các nhánh xuyên được phát hiện................................................................ 63 3.2. Đường kính nhánh xuyên..................................................................................... 64 3.3. Chiều dài nhánh xuyên......................................................................................... 65 3.4. Khoảng cách điểm nhánh xuyên I ra da đến mấu chuyển lớn, ụ ngồi và điểm nhánh xuyên III hoặc IV ra da đến lồi cầu ngoài .............................................. 67 3.5. Khoảng cách nhánh xuyên ra da đến đường chuẩn đích ................................... 69 3.6. Đường kính, chiều dài động mạch đùi sâu ......................................................... 70 3.7. Đường kính, chiều dài động mạch - nhánh xuyên I động mạch đùi sâu ........ 71 3.8. Khoảng cách nhánh xuyên I ĐMĐS đến ụ ngồi , mấu chuyển lớn .................. 71 3.9. Xử lý đáy tổn thương ........................................................................................... 79 3.10. Khoảng cách nhánh xuyên I của vạt da từ nơi nhánh xuyên ra da đến điểm thấp nhất của khuyết hổng theo chiều dọc cơ thể ............................................. 81 3.11. Loại vạt da sử dụng ............................................................................................ 82 3.12. Kích thước khuyết hổng..................................................................................... 84 3.13. Kích thước vạt da ............................................................................................... 85 3.14. Góc xoay vạt trong vạt cánh quạt ...................................................................... 86 3.15. Thời gian điều trị sau phẫu thuật đến ngày xuất viện ...................................... 88 3.16. Thời gian điều trị sau phẫu thuật những trường hợp cắt lọc ổ loét, phẫu thuật trong một thì và tổng thời gian điều trị .............................................................. 89 3.17. Các biến chứng phẫu thuật................................................................................. 89 3.18. Kết quả dạng vạt sử dụng................................................................................... 92 3.19. Kết quả xa ........................................................................................................... 94
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Cơ chế hình thành loét tỳ đè .................................................................................. 4 1.2. Bảng phân độ loét của Hội đồng tư vấn loét tỳ đè Quốc gia Hoa kỳ.................. 5 1.3. Loét ụ ngồi tái diễn sau phẫu tích khuyết hổng và đóng vạt da, được tiến hành ghép vạt da cải tiến V – Y của cơ mông lớn ....................................................... 9 1.4. (A) Giải phẫu vạt căng cơ đùi. (B) Đánh dấu vạt căng cơ đùi .......................... 10 1.5. Phẫu tích nhánh xuyên vùng đùi mông............................................................... 11 1.6. Vị trí động mạch xuyên – nhánh xuyên của động mạch đùi sâu....................... 11 1.7. Vạt nhánh xuyên................................................................................................... 15 1.8. Nhánh xuyên vách da và cơ da. ........................................................................... 19 1.9. Siêu âm màu hai chiều. ........................................................................................ 20 1.10. (A) hình ảnh Angiography các đoạn chi dưới, (B) toàn bộ chi dưới. ............. 21 1.11. Hình ảnh chụp MDCT động mạch xuyên động mạch đùi sâu........................ 22 1.12. Giải phẫu vùng đùi sau....................................................................................... 23 1.13. Vị trí phân nhánh của động mạch đùi chung .................................................... 24 1.14. Động mạch xuyên và nhánh xuyên động mạch đùi sâu .................................. 26 1.15. Các mốc vị trí của nhánh xuyên I và II của động mạch đùi sâu...................... 27 1.16. Mốc vị trí nhánh xuyên III của động mạch đùi sâu.......................................... 28 1.17. Liên quan đường đi của các động mạch xuyên ................................................ 29 1.18. Vùng tưới máu ở da sau đùi của các động mạch. Động mạch đùi sâu tưới máu cho phần lớn da đùi sau .............................................................................. 30 1.19. Tạo vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu dựa vào các nhánh xuyên cơ da (A, B) hoặc nhánh xuyên vách da (C, D) .......................................................... 33 1.20. Động mạch đồ phân đoạn của chi dưới (P). Vùng cấp máu của động mạch đùi sâu được giới hạn ở đường đứt đoạn màu trắng. Các mũi tên cho thấy các nhánh xuyên của động mạch đùi sâu cấp máu cho da đùi sau. ................. 34
Hình Tên hình Trang 1.21. Các nhánh xuyên động mạch đùi sâu (các mũi tên) nằm dọc theo trên đường từ ụ ngồi đến lồi cầu ngoài xương đùi. Vùng đùi sau giới hạn bởi hình chữ nhật màu xanh. Vùng cấp máu của động mạch đùi sâu giới hạn bởi đường màu trắng đứt đoạn ............................................................................................. 34 1.22. Đường ngang dưới nếp mông và đường dọc giữa ........................................... 35 1.23. Vị trí các nhánh xuyên cơ da và vách da. (A) các điểm màu đỏ cho thấy vị trí của tất cả các nhánh xuyên cơ da. (B) các điểm màu đỏ cho thấy vị trí của tất cả các nhánh xuyên vách da .......................................................................... 36 2.1. Bộ dụng cụ phẫu tích và thước Palmer ............................................................... 40 2.2. Phòng máy CT scan và nhóm chuyên viên ........................................................ 41 2.3. Máy siêu âm Doppler cầm tay tần số 5MHz ...................................................... 42 2.4. Bộ dụng cụ phẫu tích vạt...................................................................................... 42 2.5. Đường chuẩn đích và vùng chuẩn đích............................................................... 43 2.6. Các nhánh xuyên động mạch đùi sâu.................................................................. 44 2.7. Đường phẫu tích bóc tách vạt: đường màu vàng................................................ 45 2.8. Phẫu tích bộc lộ nhánh xuyên và xác định điểm ra da, mốc giải phẫu ............. 46 2.9. Cách đo các số đo giải phẫu................................................................................. 47 2.10. Hình ảnh MDCT bệnh nhân Dương Trung TH. (SBA 5506100) .................. 51 2.11. Xác định nhánh xuyên I động mạch đùi sâu bằng siêu âm Doppler cầm tay tần số 5MHz. ....................................................................................................... 54 2.12. Thiết kế vạt V-Y trên bệnh nhân Ngô Văn V [SBA 2942] ............................. 55 2.13. Phẫu tích vạt V-Y trên bệnh nhân Ngô Văn V [SBA 2942] ........................... 56 2.14. Kết quả phẫu thuật sử dụng vạt V-Y bệnh nhân Ngô Văn V [SBA 2942] .... 57 2.15. Thiết kế vạt cánh quạt trên bệnh nhân Phùng Mạnh T. [SBA 2374].............. 58 2.16. Hình phẫu tích vạt cánh quạt trên bệnh nhân Phùng Mạnh T. [SBA 2374] .. 59 2.17. Kết quả sử dụng vạt cánh quạt trên BN Phùng Mạnh T. [SBA 2374] ........... 60
Hình Tên hình Trang 3.1. Kết quả phẫu tích các nhánh xuyên động mạch đùi sâu ở xác. 1: nhánh xuyên I, 2: nhánh xuyên II, 3: nhánh xuyên III ............................................................ 63 3.2. Đo đường kính nhánh xuyên (MSX 621) ........................................................... 65 3.3. Đo chiều dài nhánh xuyên (MSX 621) ............................................................... 66 3.4. Khoảng cách nhánh xuyên I đến mấu chuyển lớn, ụ ngồi (MSX 550) ............ 67 3.5. Đo khoảng cách nhánh xuyên IV đến lồi cầu ngoài xương đùi [MSX 556].... 68 3.6. Kim xuyên có màu chỉ thị nhánh xuyên ra da và các mốc giải phẫu................ 68 3.7. Bản đồ các nhánh xuyên ra da. ............................................................................ 69 3.8. Hình ảnh nhánh xuyên I động mạch đùi sâu trên MDCT (Bệnh nhân Dương Trung Th., SBA 5506100) ................................................................................. 72 3.9. Hình ảnh nhánh xuyên I động mạch đùi sâu trên MDCT (Bệnh nhân Nguyễn Thị Thúy H, SBA 5168324)............................................................................... 74 3.10. Đáy tổn thương chưa được cắt lọc. Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ. 59 tuổi loét ụ ngồi (P) độ IV (SBA 0397) ............................................................................. 80 3.11. Đáy tổn thương đã được cắt lọc. Bệnh nhân Nguyễn Văn H. 58 tuổi loét mấu chuyển lớn (P) độ IV (SBA 0091)............................................................. 80 3.12. Nhánh xuyên gần nhất sử dụng cho vạt. Bệnh nhân Phùng Mạnh T. 81 tuổi loét mấu chuyển lớn (T) độ IV (SBA 2374) ..................................................... 81 3.13. Xác định nhánh xuyên I và II trên vạt da. Bệnh nhân Trần Đức X. 68 tuổi loét mấu chuyển lớn (T) độ IV (SBA 2548) ..................................................... 82 3.14. Vạt V-Y dùng che phủ khuyết hổng ụ ngồi. Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ. 59 tuổi loét ụ ngồi (P) độ IV (SBA 0397) .............................................................. 83 3.15. Vạt cánh quạt dùng che phủ khuyết hổng mấu chuyển lớn. Bệnh nhân Sùng A P. 36 tuổi loét mấu chuyển lớn (P) độ III (SBA 1894)................................. 83 3.16. Kích thước khuyết hổng được đo trước phẫu thuật. Bệnh nhân Nguyễn Văn H. 58 tuổi loét mấu chuyển lớn (P) độ IV (SBA 0091).................................... 85
Hình Tên hình Trang 3.17. Kích thước vạt da được đo trước phẫu thuật. Bệnh nhân Trần Thu B. 70 tuổi, loét mấu chuyển lớn (T) độ IV (SBA 7533) ............................................. 86 3.18. Góc xoay vạt trong vạt cánh quạt 180o. Bệnh nhân Nguyễn Mạnh V. 66 tuổi, loét mấu chuyển lớn (P) độ IV (SBA 8795) ............................................. 87 3.19. Xử lý vùng lấy vạt: khâu kín. Bệnh nhân Hoàng Văn P. 64 tuổi, loét ụ ngồi (P) độ IV (SBA 3609)......................................................................................... 87 3.20. Ghép da một phần ở vùng lấy vạt. Bệnh nhân Nguyễn Trọng P. 63 tuổi, loét mấu chuyển lớn (T) độ IV (SBA 1615) ............................................................ 88 3.21. Tình trạng hoại tử mép vạt, viêm dò bên dưới và xung quanh vạt da ghép. Bệnh nhân Nguyễn Văn H. 58 tuổi, loét mấu chuyển lớn (P) (SBA 0091).... 90 3.22. Kết quả phẫu thuật lần 1 và 2 ở BN Bùi Đình V. 35 tuổi (SBA 3424) ......... 92 3.23. Hình ảnh trong và sau phẫu thuật 6 tháng BN Nguyễn Văn C (SBA 1415).. 93 3.24. Bệnh nhân Nguyễn Hồng Th. 64 tuổi (SBA 8569) ......................................... 94 4.1. Đo đường kính nhánh xuyên ............................................................................... 98 4.2. Đo chiểu dài nhánh xuyên ................................................................................... 99 4.3. Vùng chuẩn đích xác định nhánh xuyên I ra da. .............................................. 103 4.4. Hình ảnh nhánh xuyên I động mạch đùi sâu trên MDCT ............................... 106 4.5. Hình ảnh khuyết hổng và xác định nhánh xuyên trong thiết kế vạt ................ 114 4.6. Góc xoay vạt 180o .............................................................................................. 120 4.7. Kết quả phẫu thuật lần 2 trên bệnh nhân Bùi Đình V. ..................................... 126 4.8. Trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 18 tháng BN Trần Đình C. (SBA 2239) loét ụ ngồi (T) độ IV ......................................................................................... 127 4.9. Trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 24 tháng BN Nguyễn Quang K. (SBA 4045) loét mấu chuyển lớn (T) độ III .............................................................. 127
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ..................................................................... 75 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ........................................................................ 75 3.3. Yếu tố bệnh nền thúc đẩy..................................................................................... 76 3.4. Khả năng vận động chi dưới................................................................................ 76 3.5. Thời gian từ lúc loét đến khi nhập viện............................................................... 77 3.6. Phân loại chẩn đoán.............................................................................................. 78 3.7. Phân độ loét tại khuyết hổng................................................................................ 78 3.8. Tỷ lệ thời gian phẫu thuật .................................................................................... 84
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loét tỳ đè là tổn thương khu trú ở da và các tổ chức dưới da, thường nằm trên phần lồi của xương [1]. Loét tỳ đè ở các vùng ụ ngồi và mấu chuyển lớn thường gặp nhất chiếm 62% trong tổng số các dạng loét tỳ đè [2]. Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị loét do tỳ đè xuất hiện nhiều ở khắp các cơ sở y tế từ trung ương đến tuyến quận huyện. Tổn thương loét do tỳ đè chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại tổn thương do nhiều nguyên nhân khác nhau của loét mạn tính. Theo nghiên cứu của Đoàn Chí Thanh và cộng sự ở Viện Bỏng Quốc Gia cho thấy loét tỳ đè gặp nhiều hơn ở nam giới với tỷ lệ (76,36%), bệnh nhân liệt hoặc hạn chế vận động các chi có tỷ lệ loét 90,91% [3]. Loét ụ ngồi, mấu chuyển lớn chiếm tỷ lệ cao trong loét tỳ đè và thường theo sau các bệnh lý khác như chấn thương cột sống, tai biến mạch máu não, đái tháo đường, bỏng với khuyết hổng thường sâu, rộng và lộ xương, đồng thời đây là nơi chịu lực tỳ đè lớn nhất khi ngồi và nằm vì vậy gặp nhiều khó khăn trong điều trị. Các phương pháp điều trị nội khoa như liệu pháp hút áp lực âm [4], điều trị bằng tấm nguyên bào sợi…không giải quyết được các tổn khuyết bị lộ xương diện rộng, do đó việc điều trị ngoại khoa tỏ ra hiệu quả hơn. Nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa trước đây được nghiên cứu và thực hiện thành công ở nhiều nước phát triển trên thế giới như sử dụng vạt da cân động mạch mông dưới, vạt da cân động mạch mông trên [5]. Hiện tại, trên thế giới công bố về nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu chỉ có một vài tác giả. Bên cạnh đó một số tác giả ngoài nước [6], [7], [8] đã công bố một vài trường hợp riêng lẻ về kết quả điều trị khuyết hổng ụ ngồi, mấu chuyển lớn bằng vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu với nhiều ưu điểm như vạt da được sử dụng có tỷ lệ sống cao, độ linh hoạt của vạt da lớn và mức độ can thiệp tổ chức cho vạt là tối thiểu trong phẫu thuật bóc tách vạt, tuy nhiên những nghiên cứu trước đây về vấn đề này trên xác chưa nhiều và
2 trên bệnh nhân với cỡ mẫu cũng không lớn. Nghiên cứu của Alessandro S. và cộng sự (2015) sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu che phủ ụ ngồi cho kết quả vạt da lành tốt và không loét tái phát trong thời gian theo dõi 12 tháng [6]. Kết quả nghiên cứu của Ichiro H. và cộng sự (2014) trên 5 bệnh nhân loét vùng ụ ngồi có kết quả theo dõi trong 1 năm không có biến chứng nào bao gồm cả loét tái phát [7]. Kết quả nghiên cứu của Gebert L. và cộng sự (2017) trên 15 bệnh nhân với 16 ổ loét ụ ngồi có kết quả theo dõi sau 1 năm là tất cả các vạt da sử dụng đều sống lành tốt [8]. Tại Việt Nam theo hiểu biết của chúng tôi nghiên cứu vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu chưa được công bố trong công trình nghiên cứu nào. Bên cạnh đó, chưa có công trình nghiên cứu điều trị sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu dựa trên nền tảng khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu trên xác người Việt Nam trưởng thành. Xuất phát từ thực tế trên và với mong muốn góp phần xây dựng quy trình điều trị an toàn, hiệu quả, phù hợp nhất cho bệnh nhân người Việt Nam bị loét ụ ngồi, mấu chuyển lớn mức độ nặng (độ III, IV) chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm nhánh xuyên động mạch đùi sâu. 2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LOÉT TỲ ĐÈ VÙNG Ụ NGỒI – MẤU CHUYỂN LỚN 1.1.1. Nguyên nhân Nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng loét tỳ đè, bao gồm toàn bộ các điều kiện dẫn đến bất động, giảm hoặc mất cảm giác như suy dinh dưỡng, các yếu tố nội tại như đái tháo đường, thuốc lá đều làm tăng nguy cơ loét tỳ đè [9]. Chấn thương cột sống có nguy cơ cao nhất 25 – 66% trong phát triển loét tỳ đè do kết hợp bất động và giảm cảm giác. Nghiên cứu tiến cứu của Kruger E.A. và cộng sự (2013) trong nhóm chấn thương cột sống cho thấy loét tỳ đè vùng ụ ngồi (28%), mấu chuyển lớn xương đùi (12 -19%) [10], khoảng 25 – 85% chấn thương cột sống sẽ phát triển loét tỳ đè và 70% số này có nhiều vị trí loét [11]. Các trường hợp được chăm sóc tại nhà có tỉ lệ loét tỳ đè 0 – 17% [12], đồng thời hoại tử da do áp lực liên tục lên da và nguy cơ gây thiếu máu nghiệm trọng vùng này [13]. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh Thiếu máu mô gia tăng do lực tỳ đè lên da -mô kéo dài vượt quá áp lực mao - động mạch bình thường (32mmHg) là nguyên nhân của loét tỳ đè. Với nhóm bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tủy, loét tỳ đè có nguyên nhân do liệt tủy, các cơ liệt không còn trương lực cơ nên trọng lượng cơ thể trực tiếp đè lên gây loét. Tỳ đè làm tắc nghẽn dẫn lưu dịch bạch huyết, tăng dịch gian bào, hình thành chất độc tế bào. Lực tỳ đè được chuyển từ da đến nền xương và giảm dần về phía ngoại vi, vì thế lực tỳ đè có dạng hình nón, đáy ở nền xương, đỉnh ở mặt da (hình 1.1). Quá trình trên lúc đầu có thể bù trừ khi loại bỏ lực tỳ đè và xuất hiện sự tăng tưới máu bù trừ do phản ứng giãn mạch chủ động. Thương tổn mất bù xảy ra khi lực tỳ đè đạt đến 70 mmHg trong thời gian 2 giờ [14].
4 Hình 1.1. Cơ chế hình thành loét tỳ đè *Nguồn: theo Stevens D. L. và cộng sự (2017) [15]. 1.1.3. Phân độ loét tỳ đè Phân độ của Hội đồng tư vấn loét tỳ đè Quốc gia Hoa kỳ (2007) [1]. Độ I: Da còn nguyên, không có các Độ II: Một phần lớp trung bì bị mất, các đám màu xanh, đỏ ở trên xương vết loét trợt nông với đáy màu hồng, cùng. Vùng da sẫm màu không nhìn hoặc chưa trợt loét da nhưng có các nốt thấy đám xanh; nhưng màu sắc phỏng với dịch huyết tương. khác da lành xung quanh.
5 Độ III: Mất toàn bộ lớp da. Tổ chức Độ IV: Mất toàn bộ mô sâu, lộ xương, mỡ dưới da có thể nhìn thấy nhưng gân và cơ. Hoại tử ướt hoặc đám hoại xương, gân, cơ chưa bị lộ. Hoại tử có tử khô tại một vài vị trí của tổn thương. thể xuất hiện, có thể có ngóc ngách Giai đoạn này thường có các đường hoặc đường hầm dưới da. hầm dưới da. Hình 1.2. Bảng phân độ loét của Hội đồng tư vấn loét tỳ đè Quốc gia Hoa kỳ *Nguồn: theo Joyce B. và cộng sự (2007) [1] 1.1.4. Các phương pháp điều trị loét tỳ đè vùng ụ ngồi – mấu chuyển lớn Điều trị phòng ngừa Có nhiều phương pháp điều trị tùy theo mức độ thương tổn, ngoài ra chỉ định còn tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe, bệnh lý kèm theo cũng như điều kiện chăm sóc của người nhà. Điều trị nội khoa - Thay băng - chăm sóc vết thương Thay băng vừa để chăm sóc làm sạch vết thương tránh nhiễm khuẩn vừa để đánh giá mức độ của thương tổn để có kế hoạch điều trị tiếp theo. Bergstrom N. và cộng sự (1994) cho rằng nên thay băng theo kiểu “wet - to - dry” (ướt tới khô) và quan trọng nhất của việc thay băng là làm sạch các tổ chức hoại tử, dịch vết thương [16]. Bên cạnh chăm sóc vết thương, cắt lọc vết thương với mục tiêu làm sạch và chống tình trạng nhiễm trùng vết thương có vai trò rất quan trọng.
6 - Điều trị bằng dinh dưỡng Bergstrom N. và cộng sự (1994) cho rằng khi bệnh nhân loét nhập viện cần tham khảo ý kiến chuyên gia dinh dưỡng để xác định chế độ ăn uống tốt nhất. Với chế độ dinh dưỡng cao protid sẽ mau chóng làm lành vết loét, chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân loét đạt giá trị albumin > 3,5 mg/dl để giảm các yếu tố bất lợi gây loét [16]. - Điều trị bằng hút áp lực âm  Ưu điểm: Thích hợp cho những vết thương tiết dịch nhiều, viêm nhiễm, giúp cho vết thương được sạch sẽ để chuẩn bị và tạo thuận lợi tối ưu cho phẫu thuật tiếp theo.  Nhược điểm: mang tính điều trị hỗ trợ các vết loét độ III, IV. Chi phí cao đồng thời bệnh nhân không đi lại được trong thời gian điều trị. Trần Đoàn Đạo và cộng sự (2011) sử dụng phương pháp hút áp lực âm điều trị cho 30 bệnh nhân loét mạn tính. Có 22 bệnh nhân loét cùng cụt, đánh giá sau 2 ngày, 6 ngày và 10 ngày. Kết quả có 25/30 trường hợp (83,33%) cải thiện rõ rệt dịch vết thương, nền vết thương và thu nhỏ diện tích [4]. Điều trị ngoại khoa Nhiều tác giả đồng thuận cho rằng loét độ III, IV cần can thiệp phẫu thuật, tuy nhiên việc lựa chọn phẫu thuật còn phải phụ thuộc vào kích thước ổ loét , tình trạng viêm - nhiễm trùng ổ loét, các bệnh lý mạn tính đi kèm và toàn trạng của người bệnh [2]. - Cắt lọc hoại tử vết thương Là can thiệp đầu tiên, lâm sàng cho thấy không có chứng cứ rõ ràng bất kỳ kỹ thuật cắt lọc nào được xem hiệu quả nhất [17]. Phương pháp tối ưu để cắt lọc tùy thuộc vào các yếu tố như vị trí, tình trạng tưới máu và thiết bị cần thiết. Cắt lọc tập trung vào làm sạch nền vết loét, đáy ổ loét. Do loét tỳ đè ảnh hưởng lên phần xương đáy vết loét dễ dẫn đến viêm tủy xương vì vậy cắt lọc xương cũng là một trong những chủ đề còn nhiều bàn cãi trong loét tỳ đè. Phần
7 lớn các tác giả đồng thuận trong cắt lọc loét tỳ đè là loại bỏ phần xương tối thiểu có thể. Một số nghiên cứu cho thấy cắt lọc xương rất hiệu quả giúp giảm tái phát vết loét và giảm thất bại vạt da ghép sau đó [2], [18] . Cắt lọc bằng hóa chất như dung dịch Dakin, cắt lọc cơ học bằng máy chuyên dụng để làm sạch vết thương và cần cấy vi khuẩn – làm kháng sinh đồ. - Khâu đóng da trực tiếp Bergstrom N. và cộng sự (1994) cho rằng đây là phương pháp đơn giản nhất của tái tạo ổ loét, là sự khép kín trực tiếp giữa hai mép vết thương [16]. Foster R. D. và cộng sự (1997) cho rằng phương pháp đóng da trực tiếp chỉ nên áp dụng đối với vết loét nhỏ và nông [19].  Ưu điểm: đóng da dễ dàng đối với các vết loét nông, không viêm nhiễm và có đường kính nhỏ.  Nhược điểm: làm cho da thường xuyên căng giữa hai mép vết thương, do đó dễ dẫn đến hở vết mổ nhất là khi vận động, phương pháp này không dùng điều trị những tổn thương loét sâu, rộng. - Ghép da Da dày xẻ đôi được sử dụng ghép lên tổ chức hạt vùng cùng cụt hoặc sau cắt lọc hoại tử mà không lộ cân xương.  Ưu điểm: Phẫu thuật dễ dàng, thời gian nhanh .  Nhược điểm: Tỷ lệ loét tái phát cao, da khó bám sống. Đặc biệt không ghép được những tổn khuyết sâu lộ xương [20]. - Điều trị bằng ghép tấm nguyên bào sợi nuôi cấy Đinh Văn Hân (2009) đã nghiên cứu và ứng dụng nguyên bào sợi đồng loại nuôi cấy điều trị cho 32 bệnh nhân có vết thương mạn tính (chưa liền sau 6 tuần) do nhiều nguyên nhân khác nhau (loét tỳ đè, đái tháo đường, bỏng, suy tĩnh mạch...). Kết quả tốc độ thu hẹp vết thương trung bình là 3,63 ± 3,38 cm2/ngày [21]. Tuy nhiên mật độ nguyên bào sợi tại các vết thương bỏng chậm
8 lành, vết thương mạn tính do tai nạn tăng lên nhanh hơn so với mật độ nguyên bào sợi tại vết loét do đái tháo đường, loét do suy tĩnh mạch và do loét tỳ đè. Ưu điểm: áp dụng hầu hết cho các bệnh nhân, kể cả trong trường hợp chống chỉ định phẫu thuật.  Nhược điểm: Không điều trị được các vết loét sâu (lộ xương rộng), thời gian điều trị kéo dài. Robson M. C. (1992) thực hiện nghiên cứu trên các vết loét vùng cùng cụt của những bệnh nhân có tái tổ hợp với yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản (basic Fibroblast Growth Factor: bFGF). Tác giả nhận thấy có sự cải thiện vết tương rõ rệt. Đặc biệt trong các vết thương điều trị bằng bFGF tác giả cho thấy có sự tăng sinh mao mạch một cách đáng kể [22]. - Vạt ngẫu nhiên Vạt bao gồm da, tổ chức dưới da và lớp cân sâu, được nuôi dưỡng bởi các động mạch thuộc lớp cân ở vùng kế cận. Để đảm bảo cho vạt sống cần có chiều dài/rộng theo tỷ lệ 1,5/1 [23]. Vạt sử dụng dưới dạng vạt xoay hoặc dồn đẩy che phủ tổn khuyết. Nacy Bestrom cho rằng trước những năm 1970 điều trị loét vùng ụ ngồi – mấu chuyển lớn bằng vạt da ngẫu nhiên tại chỗ là chính. Ưu điểm: thời gian phẫu thuật nhanh.  Nhược điểm: tỷ lệ tái phát còn cao, điều trị các vết loét trung bình . 1.1.5. Các vạt da trong điều trị khuyết hổng vùng ụ ngồi, mấu chuyển lớn Vạt da cơ mông lớn Minami R. T. và cộng sự (1977) lần đầu tiên mô tả vạt này, là một trong những ý tưởng phẫu thuật đầu tiên trong tái tạo vết loét ụ ngồi, vạt được cấp máu từ động mạch mông (hình 1.3) [24]. Ưu điểm của vạt có thể sử dụng trở lại nếu ổ loét tái diễn. Khi sử dụng vạt da cơ cần quan tâm đến mức tổn thương của vùng cho đặc biệt ở những trường hợp người cần bảo tồn chức năng của cơ và ổ loét lớn cần sự phối hợp nhiều vạt.