Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu góc cánh – cẳng tay ở trẻ em, kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị di chứng khuỷu vẹo trong

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:182

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu góc cánh – cẳng tay ở trẻ em, kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị di chứng khuỷu vẹo trong" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát góc cánh cẳng tay, góc Baumann trên lâm sàng và X quang ở trẻ em trong độ tuổi từ 6 – 15; Đánh giá kết quả điều trị di chứng khuỷu vẹo trong ở trẻ em bằng phẫu thuật cắt xương chỉnh trục kết hợp xương theo phương pháp French cải biên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu góc cánh – cẳng tay ở trẻ em, kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị di chứng khuỷu vẹo trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ VIẾT TUYẾN NGHIÊN CỨU GÓC CÁNH – CẲNG TAY Ở TRẺ EM, KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT XƯƠNG CHỈNH TRỤC ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG KHUỶU VẸO TRONG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ VIẾT TUYẾN NGHIÊN CỨU GÓC CÁNH – CẲNG TAY Ở TRẺ EM, KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT XƯƠNG CHỈNH TRỤC ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG KHUỶU VẸO TRONG Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Phạm Đăng Ninh 2. PGS.TS. Đào Xuân Tích HÀ NỘI - 2022
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác. Tác giả Đỗ Viết Tuyến Đỗ Viết Tuyến
LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc! Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Học viện Quân y. Bệnh viện Quân y 103. Đảng ủy, Ban lãnh đạo Sở Y tế Hà Nội. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô Bộ môn – Trung tâm Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Quân y 103. Đảng ủy, Ban giám đốc cùng tập thể CBNV Bệnh viện đa khoa huyện Mê Linh – Hà Nội. Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Tam Điệp – Ninh Bình. Ban giám hiệu, thầy cô các trường Mầm non, Tiểu học, Trung học cơ sở xã Hoàng Kim huyện Mê Linh – Hà Nội, cùng các đồng nghiệp đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Phạm Đăng Ninh, PGS.TS Đào Xuân Tích, những người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi, luôn tin tưởng, khích lệ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và làm luận án. Tôi xin được gửi lời biết ơn tới cha me, vợ con và người thân trong gia đình đã luôn động viên giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên tôi, động viên và hỗ trợ cho tôi. Tôi xin chân thành cảm ơn nhóm tình nguyện tham gia nghiên cứu và các BN đã đồng ý và tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu để thực hiện đề tài nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Nghiên cứu sinh Đỗ Viết Tuyến
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng khuỷu và chức năng khớp khuỷu .................. 3 1.1.1. Khớp khuỷu .................................................................................... 3 1.1.2. Đặc điểm về cơ, mạch máu và thần kinh vùng khuỷu ..................... 9 1.1.3. Chức năng khớp khuỷu ................................................................. 11 1.1.4. Góc cánh – cẳng tay ..................................................................... 12 1.1.5. Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu trên X quang .............................. 13 1.1.6. Tình hình nghiên cứu về góc mang và góc Baumann .................... 16 1.2. Biến dạng khuỷu vẹo trong ................................................................. 19 1.2.1. Nguyên nhân và bệnh sinh của biến dạng khuỷu vẹo trong ........... 19 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của biến dạng vẹo khuỷu trong ............. 21 1.3. Tổng quan về điều trị khuỷu vẹo trong ............................................... 22 1.3.1. Về chỉ định điều trị .................................................................... 22 1.3.2. Về thời điểm phẫu thuật ............................................................... 24 1.3.3. Các phương pháp phẫu thuật điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong.. 24 1.3.4. Một số phương pháp cố định ổ cắt xương ..................................... 33 1.4. Tình hình điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong tại Việt Nam ................ 38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 40
2.1. Nghiên cứu đặc điểm góc cánh cẳng tay (góc mang), góc Baumann ở trẻ em Việt nam ...................................................................................... 40 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 40 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả ................................ 40 2.2. Điều trị di chứng khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật đục xương chỉnh trục và kết xương bằng vít kết hợp néo số 8 .............................................. 46 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 46 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2 ............................................. 47 2.2.3. Xử lý số liệu ................................................................................. 59 2.2.4. Đạo đức nghiên cứu...................................................................... 60 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 61 3.1. Khảo sát một số chỉ sô bình thường vùng khuỷu của trẻ em ............... 61 3.1.1. Góc cánh cẳng tay ........................................................................ 62 3.1.2. Góc Baumann đo trên phim X quang ............................................ 69 3.2. Kết quả điều trị khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật .............................. 72 3.2.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu.................................................... 72 3.2.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật cắt xương chỉnh trục............ 74 3.2.3. Đặc điểm trên phim X quang trước phẫu thuật cắt xương chỉnh trục ......................................................................................................... 77 3.2.4. Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 79 3.2.5. Kết quả điều trị ............................................................................. 81 3.2.6. Liên quan một số yếu tố đến kết quả chung sau phẫu thuật ........... 91 3.2.7. Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật.............................................. 94 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 95 4.1. Nghiên cứu đặc điểm góc cánh cẳng tay, góc Baumann ở trẻ em........ 95 4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới nhóm nghiên cứu góc cánh cẳng tay .......... 95 4.1.2. Góc cánh cẳng tay ở trẻ em bình thường....................................... 96 4.1.3. Góc Baumann ở trẻ em ............................................................... 101
4.2. Điều trị khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật cắt xương sửa trục ........... 103 4.2.1. Tuổi chấn thương và nguyên nhân gây biến dạng khuỷu vẹo trong..................................................................................................... 103 4.2.2. Về đặc điểm lâm sàng và X quang trước mổ .............................. 104 4.3. Điều trị phẫu thuật biến dạng khuỷu vẹo trong ................................. 109 4.3.1. Chỉ định phẫu thuật .................................................................... 109 4.3.2. Thời điểm phẫu thuật .................................................................. 110 4.3.3. Mức độ khuỷu vẹo trong và chỉ định phẫu thuật ......................... 115 4.3.4. Những biến dạng cần chỉnh ........................................................ 119 4.3.5. Phương pháp cắt xương .............................................................. 120 4.3.6. Phương pháp cố định ổ cắt xương.............................................. 125 4.4. Kết quả điều trị ................................................................................. 128 4.4.1. Kết quả cắt xương chỉnh trục ...................................................... 128 4.4.2. Kết quả phục hồi chức năng khớp khuỷu .................................... 130 4.4.3. Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật ...................................... 132 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ......................................................................... 136 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu Tên đầy đủ AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (Hiệp hội kết xương bên trong) BN BN 3D Three – dimensional Góc C -CT Góc cánh – cẳng tay (góc mang) LCPI Lateral condylar prominence index (chỉ số lồi cầu ngoài) KCĐN Khung cố định ngoài
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Phân loại khuỷu vẹo trong theo Reddy P.J. ........................................ 48 2.2. Tiêu chuẩn của Ippolito E. (1990) .................................................... 59 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới............................................................. 61 3.2. Góc cánh cẳng tay bên phải và bên trái theo tuổi ............................... 62 3.3. Góc cánh cẳng tay theo nhóm tuổi và giới ......................................... 63 3.4. Góc cánh cẳng tay bên phải và bên trái theo tuổi ............................... 65 3.5. Góc cánh cẳng tay theo nhóm tuổi và giới ......................................... 66 3.6. Đối chiếu góc cánh cẳng tay trên lâm sàng và trên phim X quang ...... 68 3.7. Góc Baumann tay phải và tay trái theo tuổi........................................ 69 3.8. Góc Baumann theo nhóm tuổi và giới ................................................ 70 3.9. Liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính ............................................... 72 3.10. Nguyên nhân chấn thương trước khi biến dạng ................................ 73 3.11. Tổn thương giải phẫu vùng khuỷu thời điểm bị chấn thương ........... 73 3.12. Các phương pháp điều trị ................................................................. 74 3.13. Góc cánh cẳng tay bên biến dạng và bên lành đo trên lâm sàng ....... 75 3.14. Góc biến dạng xoay trong và góc ưỡn của khớp khuỷu trước mổ .... 76 3.15. Biên độ gấp duỗi khớp khuỷu .......................................................... 76 3.16. Biên độ sấp ngửa cẳng tay................................................................ 77 3.17. Hình ảnh biến dạng trên phim X quang ............................................ 77 3.18. Góc cánh cẳng tay bên biến dạng và bên lành đo trên phim X quang ............................................................................................... 78 3.19. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật chỉnh trục ......... 79 3.20. Góc cắt chêm xương cánh tay .......................................................... 80 3.21. Chỉnh góc xoay trong và góc ưỡn của khớp khuỷu ........................... 80 3.22. Kết quả X quang sau mổ .................................................................. 81
Bảng Tên bảng Trang 3.23. Góc cánh cẳng tay trên X quang theo mỗi nhóm tuổi ....................... 82 3.24. Góc cánh cẳng tay đo trên lâm sàng ................................................. 83 3.25. Biên độ gấp duỗi khớp khuỷu .......................................................... 84 3.26. Biên độ sấp ngửa cẳng tay................................................................ 84 3.27. Góc cánh cẳng tay trên X quang sau mổ 6 tháng .............................. 85 3.28. Biên độ gấp duỗi khớp khuỷu .......................................................... 87 3.29. Biên độ sấp ngửa cẳng tay................................................................ 87 3.30. Góc cánh cẳng tay thời điểm kiểm tra và tay lành ............................ 88 3.31. So sánh góc cánh cẳng tay sau mổ 6 tháng và thời điểm kiểm tra xa .................................................................................................... 89 3.32. Kết quả chung theo Ipollito (1990)................................................... 91 3.33. Kết quả chung theo nhóm tuổi ......................................................... 91 3.34. Kết quả chung theo giới ................................................................... 92 3.35. Kết quả chung theo góc cắt xương ................................................... 93 3.36. Kết quả chung theo thời gian từ khi chấn thương tới khi được phẫu thuật chỉnh trục ........................................................................ 93 3.37. Kết quả chung theo vị trí tay phẫu thuật ........................................... 94 3.38. Kết quả chung theo nhóm góc mang thời điểm kiểm tra xa ............. 94
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Minh hoạ cách tính chỉ số lồi cầu ngoài trên X quang.............................. 4 1.2. Cấu trúc giải phẫu các xương vùng khuỷu ............................................... 5 1.3. Minh hoạ sự xuất hiện các điểm cốt hoá đầu dưới xương cánh tay .......... 6 1.4. Bốn khu vực của sụn tiếp hợp và nguồn cấp máu nuôi dưỡng ................. 7 1.5. Các dây chằng khớp khuỷu ...................................................................... 9 1.6. Đo góc cánh – cẳng tay trên lâm sàng.................................................... 12 1.7. Giải phẫu X quang khớp khuỷu tư thế thẳng. ......................................... 13 1.8. Cách xác định góc mang trên X quang .................................................. 14 1.9. Cách xác định góc Baumann ................................................................. 15 1.10. Giải phẫu X quang khớp khuỷu tư thế nghiêng. ................................... 15 1.11. Đường trước xương cánh tay ............................................................... 16 1.12. Kỹ thuật cắt xương mở bên trong của King D. và cộng sự ................... 25 1.13. Kỹ thuật cắt xương chéo của Amspacher J.C. ...................................... 26 1.14. Kỹ thuật cắt xương hình chêm của French P. R. .................................. 28 1.15. Kỹ thuật cắt xương hình bậ thang của Derosa G. P. và cộng sự (1988). .................................................................................................. 29 1.16. Kỹ thuật cắt xương chỉnh trục của Moradi A. ...................................... 30 1.17. Kỹ thuật cắt xương hình vòm theo Tien Y. C. và cộng sự .................... 31 1.18. Kỹ thuật cắt xương hình năm cánh bên ngoài ...................................... 32 1.19. Trước và sau mổ chỉnh biến dạng khuỷu trái vẹo trong bằng kỹ thuật cắt xương hình vòm theo Tiên Y. C và kết xương nẹp vít. .................... 35 1.20. Kỹ thuật dùng stapler để cố định. ........................................................ 36 1.21. Kỹ thuật cố định ổ cắt xương đầu dưới xương cánh tay bằng khung Ilizarrov ................................................................................................ 38 2.1. Chụp X quang cánh cẳng tay ................................................................. 41 2.2. Tư thế chụp cánh cẳng tay ..................................................................... 42 2.3. Thước đo góc cánh cẳng tay. ................................................................. 44 2.4. Góc cánh tay trên lâm sàng và X quang ................................................. 45 2.5. Cách đo góc Baumann được vẽ trên phim chụp X quang....................... 46 2.6. Cách khám biến dạng xoay trong ........................................................... 51 2.7. Đường rạch da ....................................................................................... 53 2.8. Bộc lộ đầu dưới xương cánh tay ............................................................ 54 2.9. Cắt xương hình chêm ............................................................................ 54 2.10. Kỹ thuật cắt xương và kết xương (phương pháp Bellemore) ................ 55 2.11. Nắn chỉnh xương ................................................................................. 55 2.12. Kết xương bằng néo số 8 ..................................................................... 56 4.1. Minh hoạ góc cắt chêm phía ngoài đầu dưới xương cánh tay............... 123
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Biến dạng khuỷu vẹo trong (cubitus varus) là một biến chứng muộn hay gặp sau gãy trên lồi cầu và gãy khối lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em. Theo các báo cáo của nhiều tác giả trên thế giới, tỷ lệ biến chứng này dao động trong khoảng từ 9 - 58%, trung bình là 30 % và độ tuổi hay gặp nhất là từ 5 - 15 tuổi [1]. Biến dạng khủy vẹo trong tuy ít ảnh hưởng đến chức năng khớp khuỷu nhưng về thẩm mỹ thì không thể chấp nhận được [2]. Nguyên nhân sớm của biến chứng này là do nắn chỉnh không hết các di lệch, vẫn còn di lệch gấp góc, di lệch xoay trong; nguyên nhân muộn là do hoại tử hoặc kém phát triển của lồi cầu trong. Di lệch mở góc vào trong là biến dạng có vai trò quyết định, bên cạnh đó di lệch xoay trong cũng góp một phần quan trọng [1], [3]. Đánh giá mức độ biến dạng khuỷu vẹo trong thông qua sự thay đổi của góc mang khuỷu tay là cần thiết, đặc biệt là các trường hợp chấn thương vùng khuỷu có ảnh hưởng đến vận động của khớp. Góc mang hay còn gọi là góc cánh cẳng tay được định nghĩa là góc được tạo bởi trục của cánh tay và trục của cẳng tay trên mặt phẳng trán khi cẳng tay ở tư thế ngửa và khuỷu tay duỗi hoàn toàn. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu khảo sát góc cánh cẳng tay và góc Baumann ở người bình thường theo cách đo trên lâm sàng và đo trên phim chụp X quang khớp khuỷu. Kết quả những nghiên cứu này đều cho thấy ở trẻ em bình thường, các số đo của góc cánh cẳng tay và góc Baumann đo trên lâm sàng và trên phim chụp X quang khác nhau không có ý nghĩa thống kê, đồng thời số đo các góc này có thay đổi theo tuổi, giới, mức độ duỗi quá mức của khớp khuỷu, chiều cao và bên tay thuận… Biến dạng khuỷu vẹo trong là biến dạng theo 3 chiều không gian, trong đó hai biến dạng xoay trong và biến dạng ưỡn quá mức của khuỷu thường được bù trừ tốt và trong sinh hoạt cũng khó phát hiện được. Riêng biến dạng khuỷu vẹo trong thường dễ dàng nhận ra và cũng không được bù đắp bằng các động tác của khớp vai; biến dạng này gây ảnh hưởng về thẩm mỹ và lâu dài có thể gây mất vững khớp khuỷu, tổn thương thứ phát thần kinh trụ hoặc thần kinh liên cốt trước [4], [5]. Về mặt lí thuyết, để điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong cần phải chỉnh sửa tất cả các biến dạng theo 3 chiều không gian, nhưng các nghiên cứu của
2 Takeyasu Y. và cộng sự (2012) và Tricot M. và cộng sự (2013) cho rằng phẫu thuật chỉnh sửa các biến dạng theo 3 chiều không gian về hiệu quả không hơn gì so với chỉnh sửa biến dạng khuỷu vẹo trong trên 1 mặt phẳng đứng ngang (coronal plane) [6], [7]. Nhiều kỹ thuật cắt xương ở đầu dưới xương cánh tay để chỉnh sửa biến dạng khuỷu vẹo trong đã được đề xuất áp dụng, trong đó phương pháp cắt xương hình chêm do French đề xuất và Bellemore cải biên được đánh giá là an toàn, hiệu quả và ít nguy cơ biến chứng hơn. French đề xuất kỹ thuật cắt tam giác chêm xương ở thành ngoài và cố định bằng 2 vít kết hợp với buộc néo ép số 8. Bellemore đã cải biên kỹ thuật của cắt xương của French bằng cách giữ lại vỏ xương ở thành trong còn dính cốt mạc, chỉ bẻ gãy rồi sau đó kết xương theo kỹ thuật giống như French đã mô tả. Ở Việt Nam, phẫu thuật điều trị di chứng vẹo khuỷu trong ở trẻ em đã được triển khai từ nhiều năm qua tại các Bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương với nhiều kỹ thuật khác nhau. Có thể kể ra một số nghiên cứu đã được tổng kết ở trong nước trong thời gian qua như nghiên cứu cắt xương hình chêm, chỉnh trục và cố định ổ cắt xương bằng cọc ép ren ngược chiều của Nguyên Văn Nhân, Lê văn Hội (1997), nghiên cứu tổng kết cắt xương chỉnh trục và kết xương nẹp vít ở trẻ em của Lê Bá Minh và nghiên cứu cố định một bên bằng cọc ép ren ngược chiều của Lê Văn Hội,... Trong thực tế, khi phẫu thuật cắt xương theo kỹ thuật French cải biên để chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong ở trẻ em, vẫn còn nhiều vấn đề được đặt ra và cần sự giải đáp một cách khoa học làm cơ sở để việc chỉ định mổ như sự chênh lệch góc cánh cẳng tay so với bên lành đến mức nào thì mổ, độ tuổi nào có thể áp dụng kỹ thuật này, chọn góc cắt xương hình chêm như thế nào để ít biến dạng tái phát,vị trí cắt xương, bắt vít và cố định bột sau mổ… Xuất phát từ những lí do trên đây, chúng tôi đã triển khai thực hiện đề tài: “Nghiên cứu góc cánh – cẳng tay ở trẻ em, kết quả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị di chứng khuỷu vẹo trong”. Với hai mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát góc cánh cẳng tay, góc Baumann trên lâm sàng và X quang ở trẻ em trong độ tuổi từ 6 – 15. 2. Đánh giá kết quả điều trị di chứng khuỷu vẹo trong ở trẻ em bằng phẫu thuật cắt xương chỉnh trục kết hợp xương theo phương pháp French cải biên.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng khuỷu và chức năng khớp khuỷu Khuỷu nối tiếp giữa cánh tay và cẳng tay, mặt trước là nếp gấp khuỷu, mặt sau là khu mỏm khuỷu. 1.1.1. Khớp khuỷu Khớp khuỷu là tổ hợp bao gồm 3 khớp: khớp cánh tay trụ (khớp ròng rọc), khớp cánh tay quay (khớp lồi cầu) và khớp quay trụ trên. Là một khớp gấp duỗi cẳng tay vào cánh tay. * Diện khớp - Đầu dưới xương cánh tay dẹt theo chiều trước sau, hơi bè rộng ra hai bên và hơi cong lồi ra sau, mở góc ra trước một góc khoảng 15°. Đầu dưới xương cánh tay gồm khối lồi cầu (ở ngoài) và khối ròng rọc (ở trong). Sườn trong của ròng rọc dài và đứng hơn sườn ngoài. Ở trên ròng rọc, phía trước có hố vẹt và phía sau có hố khuỷu. Ở phía trên các diện khớp có 2 mỏm: mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu. Wong H. K. và công sự (1990) đưa ra công thức tính chỉ số lồi cầu ngoài (the lateral condylar prominence index). Chỉ số này được tính như sau: LCPI = (AB – BC) / AC (%). Đây là một chỉ số quan trọng nếu chúng ta đánh giá chỉ số này trước và sau khi liền xương trong cắt xương chỉnh trục điều trị khuỷu vẹo trong [8].
4 Hình 1.1. Minh hoạ cách tính chỉ số lồi cầu ngoài trên X quang * Nguồn:Verka P.S. và cộng sự (2017) [9] - Đầu trên xương trụ: hình cái móc mà ngành sau là mỏm khuỷu, ngành trước là mỏm vẹt và ở giữa là diện khớp sigma lớn (hõm sigma lớn). Ở phía bên ngoài đầu trên xương trụ có hõm quay (hay hõm sigma bé), tiếp khớp với diện vành khăn của chỏm xương quay. Mỏm khuỷu khớp vào hố khuỷu ở xương cánh tay khi cẳng tay duỗi, và thấy ở trên mỏm một lõm ngang, hai bên mõm là hai rãnh bên. Bình thường mỏm khuỷu nằm ở trên đường ngang với mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu ở tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn (đường Hueter). - Chỏm xương quay có đài quay lõm xuống và tiếp khớp với diện khớp lồi cầu đầu dưới xương cánh tay. Xung quanh chỏm tiếp khớp với hõm sigma bé của xương trụ.
5 Hình 1.2. Cấu trúc giải phẫu các xương vùng khuỷu * Nguồn: Theo Netter F. H. (2017) [10] Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay [11] Ở trẻ em, các đầu xương được tạo bởi các sụn tiếp hợp, quyết định chiều dài và hình thái xương ở tuổi trưởng thành . Khi mới sinh khớp khuỷu được cấu tạo hoàn toàn bởi cấu trúc sụn không cản quang. Các điểm cốt hóa xuất hiện từng bước theo sự phát triển cuả trẻ và khác nhau một chút về tuổi xuất hiện giữa trẻ nam và trẻ nữ. Đầu dưới xương cánh tay có 4 tâm cốt hóa: - Điểm lồi cầu ngoài phát hiện lúc 2 tuổi. Là điểm cốt hóa đầu tiên bắt đầu xuất hiện từ tuổi thứ 3 chậm nhất là sau 2 tuổi, lúc đầu ở dạng hình cầu, giống như ròng rọc và lồi cầu trong. Nhìn từ phía bên trong, có vẻ lồi cầu ngoài biến dạng bán trật ra trước so với đầu dưới xương cánh tay. Lồi cầu cốt hóa hoàn toàn ở tuổi 13- 14. - Điểm mỏm trên ròng rọc phát hiện lúc 6 tuổi. Mỏm trên ròng rọc có thể nhìn thấy trên phim X quang lúc 4-5 tuổi và là điểm cốt hóa muộn nhất ở đầu dưới xương cánh tay.
6 - Điểm ròng rọc: phát hiện lúc 8 tuổi và cốt hóa trong khoảng từ 8-15 tuổi. Có 3 điểm cốt hóa ở ròng rọc nằm trong các vòng sụn. - Điểm mỏm trên lồi cầu ngoài phát hiện lúc 10 tuổi. Điểm cốt hóa này có cấu trúc dạng hình Elips, đặc điểm này làm cho dễ bỏ sót gãy xương ở đầu dưới xương cánh tay (Hình 1. 2). Ngoài ra chỏm quay bắt đầu cốt hóa từ lúc 3-6 tuổi. Các điểm cốt hóa chỉ dính hoàn toàn vào thân xương ở giai đoan trưởng thành, lúc 19-20 tuổi. Hình 1.3. Minh hoạ sự xuất hiện các điểm cốt hoá đầu dưới xương cánh tay * Nguồn: theo DeFroda S. F. và cộng sự (2017) [11] Sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay Sụn tiếp hợp là chỗ nối giữa đầu xương và thân xương cánh tay có vai trò quan trọng đến sự phát triển chiều dài của xương và được chia làm bốn khu vực [12]:
7 - Khu vực 1: Gồm các tế bào mầm nằm sát với bản xương. Đây là các tế bào không biệt hóa được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương. Thương tổn lớp tế bào này làm ngừng sự phát triển của sụn tiếp hợp. - Khu vực 2: Nằm sát khu vực 1, gồm các tế bào sụn phát triển nhanh, được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương. Khu vực này đáp ứng cho xương phát triển theo chiều dài. Do đó khi gãy trên lồi cầu xương cánh tay hoặc khối lồi cầu lam tổn thương sụn khu vực này sẽ gây biến dạng vùng khuỷu. - Khu vực 3: Gồm các tế bào nở to, là các tế bào sụn dần dần canci hóa. Khu vực này được nuôi bằng động mạch nuôi từ hành xương và không có hoạt động phát triển ở đây. Đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp. Các thương tổn của sụn thường nằm ở khu vực này. - Khu vực 4: Bao gồm các tế bào cốt hóa tạm thời. Chúng được cấp máu từ động mạch nuôi của hành xương. Hình 1.4. Bốn khu vực của sụn tiếp hợp và nguồn cấp máu nuôi dưỡng * Nguồn: Theo Mallick A. và cộng sự (2016) [12] Sụn tiếp hợp là một cấu trúc rất dễ bị tổn thương hay còn gọi là sụn phát triển, là khu vực quá độ nằm giữa hai đoạn xương cứng là đầu xương và
8 thân xương, vùng chịu nhiều tác động về mặt cơ học. Do đó khi bị chấn thương thì lớp sụn này rất dễ bị tổn thương. Sụn tiếp hợp có vai trò quan trọng nhát trọng sự phát triển của xương đặc biệt là phát triển về chiều dài xương, do đó trong trong điều trị chỉnh hình xương của trẻ em, cần hết sưc tránh không làm tổn thương thêm sụn tiếp hợp. Vùng sụn tiếp hợp là vùng có hoạt động trao đổi chất diễn ra liên tục và mạnh mẽ nên rất nhạy cảm với những rối loạn do bệnh lý hoặc chấn thương tại chỗ. Điều này giải thích vì sao khi gẫy đầu dưới xương cánh tay ở trẻ em có thể để lại di chứng biến dạng khuỷu tay… * Phương tiện nối khớp - Bao khớp: Bao khớp mỏng ở phía trước và dính ở dưới đến tận cổ xương quay, nên chỏm xoay tự do trong khớp. - Các dây chằng (hình 1.5), vì khớp khuỷu chỉ có động tác gấp, duỗi nên dây chằng bên rất chắc. Hệ thống các dây chằng khớp khuỷu gồm có: + Dây chằng bên trong (dây chằng bên trụ): Đi từ mỏm trên ròng rọc tới xương trụ xung quanh hõm sigma lớn gồm có 3 bó: + Dây chằng bên ngoài (dây chằng bên quay): Cũng có 3 bó, đi từ mỏm trên lồi cầu rồi cũng tỏa ra như dây chằng trong, xuống dưới để dính vào xương trụ ở quanh hõm quay. + Dây chằng trước và dây chằng sau: Hai dây chằng này rất mỏng đi từ xương cánh tay xuống xương trụ và xương quay. Ngoài ra dây chằng sau lại có thớ ngang, đi từ bờ hố khuỷu bên này tới bờ kia để giữ mỏm khuỷu khỏi trật ra ngoài. + Dây chằng khớp quay trụ trên gồm: dây chằng vòng và dây chằng vuông.
9 Hình 1.5. Các dây chằng khớp khuỷu * Nguồn: Theo Netter F. H. (2017) [10] 1.1.2. Đặc điểm về cơ, mạch máu và thần kinh vùng khuỷu * Đặc điểm về cơ: - Nhóm cơ ở trước gồm có hai cơ: + Cơ nhị đầu chạy xuống tách làm hai chẽ cân bám vào lồi củ nhị đầu xương quay và cân trên ròng rọc. + Cơ cánh tay trước bám vào mỏm vẹt xương trụ. - Nhóm cơ ngoài gồm hai cơ: + Cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quay dài bám vào bờ ngoài xương cánh tay, cơ ngửa ở trên, cơ quay ở dưới.