Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:154

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận án "Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung" nhằm đánh giá kết quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng ngay sau phẫu thuật;Xác định tỷ lệ có thai và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai sau phẫu thuật nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN BÁ THIẾT NGHI£N CøU HIÖU QU¶ CñA PH¦¥NG PH¸P NONG VßI Tö CUNG QUA SOI BUåNG Tö CUNG KÕT HîP VíI NéI SOI æ BôNG TR£N BÖNH NH¢N V¤ SINH DO T¾C §O¹N GÇN VßI Tö CUNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== NGUYỄN BÁ THIẾT NGHI£N CøU HIÖU QU¶ CñA PH¦¥NG PH¸P NONG VßI Tö CUNG QUA SOI BUåNG Tö CUNG KÕT HîP VíI NéI SOI æ BôNG TR£N BÖNH NH¢N V¤ SINH DO T¾C §O¹N GÇN VßI Tö CUNG Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 9720105 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Viết Tiến 2. PGS.TS. Vũ Văn Du HÀ NỘI - 2024
LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án, tôi xin chân thành cảm ơn tới: - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội, bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận án này. - Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, khoa Điều trị theo yêu cầu, khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức bệnh viện Phụ sản Trung ương đã động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. - Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương luận án, các thầy cô trong hội đồng đánh giá luận án cấp cơ sở, các thầy cô là phản biện độc lập đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi thực hiện được nghiên cứu này. - Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn GS.TS Nguyễn Viết Tiến - Người thầy đã tạo mọi điều kiện, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu trên từng bệnh nhân để cho tôi có thể hoàn thành được luận án này. - Tôi xin trân trọng cám ơn PGS.TS Vũ Văn Du - Người thầy đã tận tình ủng hộ, hướng dẫn, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành tốt luận án này. - Tôi xin gửi lời cảm ơn đến bố mẹ đã sinh thành, nuôi dưỡng, luôn động viên, cổ vũ tôi vững bước trên con đường đã chọn. Tôi cũng muốn gửi lời cảm ơn đến vợ và hai con gái tôi, người đã chia sẻ và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành bản luận án này Xin chân thành cảm ơn ! Tác giả luận án Nguyễn Bá Thiết
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Bá Thiết, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản Phụ Khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS Nguyễn Viết Tiến và PGS.TS Vũ Văn Du. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2024 Nguyễn Bá Thiết
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BTC Buồng tử cung CHSP 60 Chlamydia Heat-Shock Protein 60 Gonadotropin-releasing hormone analogue GnRH-a Thuốc tương tự hormon giải phóng gonadotropin Hysterosalpingography HSG Chụp cản quang tử cung - vòi tử cung Hazard Ratio HR Tỷ số nguy cơ Hysterosalpingo Contrast Sonography HyCoSy Siêu âm tử cung - vòi tử cung với chất tương phản Hysterosalpingo Foam Sonography HyFoSy Siêu âm tử cung - vòi tử cung với chất tạo bọt Intrauterine insemination IUI Bơm tinh trùng vào buồng tử cung KTBT Kích thích buồng trứng KTC 95% Khoảng tin cậy 95% NSOB Nội soi ổ bụng TC Tử cung TTTON Thụ tinh trong ống nghiệm VS Vô sinh VTC Vòi tử cung
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung ............................................................ 3 1.1.1. Giải phẫu vòi tử cung .................................................................... 3 1.1.2. Sinh lý vòi tử cung ........................................................................ 4 1.2. Một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ dẫn đến tổn thương vòi tử cung ... 5 1.2.1. Nguyên nhân viêm nhiễm và các yếu tố nguy cơ ......................... 5 1.2.2. Nguyên nhân không do viêm nhiễm và các yếu tố nguy cơ ......... 6 1.2.3. Nguyên nhân gây tắc đoạn gần vòi tử cung .................................. 6 1.3. Chẩn đoán vô sinh do tắc vòi tử cung .................................................. 12 1.3.1. Chụp tử cung - vòi tử cung ......................................................... 12 1.3.2. Chụp vòi tử cung chọn lọc .......................................................... 15 1.3.3. Siêu âm tử cung - vòi tử cung với chất tương phản .................... 16 1.3.4. Nội soi vòi tử cung ...................................................................... 17 1.3.5. Nội soi ổ bụng ............................................................................. 18 1.4. Điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung ....................................... 20 1.4.1. Vi phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung ..................................... 20 1.4.2. Thụ tinh trong ống nghiệm ......................................................... 22 1.4.3. Nong vòi tử cung......................................................................... 23 1.4.4. Lựa chọn phương pháp điều trị ................................................... 30 1.4.5. Các nghiên cứu về phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng ............................................... 32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 38 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu để xác định tỷ lệ nong vòi tử cung thành công qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng ............... 38
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu để xác định tỷ lệ có thai sau khi nong vòi tử cung thành công ........................................................................ 39 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 39 2.3. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 39 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu........................................................................ 40 2.5. Các biến số nghiên cứu ........................................................................ 40 2.5.1. Các biến số độc lập ..................................................................... 41 2.5.2. Các biến số phụ thuộc ................................................................. 43 2.6. Công cụ nghiên cứu ............................................................................ 44 2.6.1. Phim chụp tử cung - vòi tử cung................................................. 44 2.6.2. Bệnh án nghiên cứu..................................................................... 44 2.6.3. Máy móc, dụng cụ sử dụng cho nội soi ổ bụng và soi buồng tử cung nong vòi tử cung................................................................... 45 2.6.4. Máy siêu âm ................................................................................ 47 2.6.5. Máy định lượng hCG ................................................................ 47 2.7. Quy trình nghiên cứu ........................................................................... 47 2.7.1. Các giai đoạn nghiên cứu ............................................................ 47 2.7.2. Quy trình phẫu thuật nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng......................................................................... 47 2.8. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................... 50 2.9. Sai số và biện pháp khắc phục ............................................................. 52 2.9.1. Sai số trong quá trình thu thập thông tin và biện pháp khắc phục ... 52 2.9.2. Sai số do bệnh nhân và biện pháp khắc phục ............................. 53 2.10. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu .................................................... 53 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 55 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................................... 58 3.2. Kết quả trong phẫu thuật của nong vòi tử cung ................................... 62 3.2.1. Tỷ lệ nong vòi tử cung thành công trong phẫu thuật .................. 62
3.2.2. Liên quan giữa tuổi và kết quả nong vòi tử cung ....................... 63 3.2.3. Liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả nong vòi tử cung... 64 3.2.4. Liên quan giữa vị trí tắc của vòi tử cung và kết quả nong vòi tử cung ... 64 3.2.5. Liên quan giữa mức độ dính của phần phụ và kết quả nong vòi tử cung.. 66 3.2.6. Liên quan giữa loại vô sinh và kết quả nong vòi tử cung ........... 66 3.2.7. Liên quan giữa tiền sử can thiệp buồng tử cung và kết quả nong vòi tử cung .................................................................................... 67 3.2.8. Mô hình hồi quy Logistic về các yếu tố liên quan đến sự nong vòi tử cung thành công được xây dựng trên từng vòi tử cung ............ 68 3.3. Kết quả có thai của những trường hợp nong vòi tử cung thành công.. 70 3.3.1. Tỷ lệ có thai thô .......................................................................... 70 3.3.2. Tỷ lệ có thai tích lũy ................................................................... 70 3.3.3. Có thai và tiền sử can thiệp buồng tử cung................................. 71 3.3.4. Có thai và dính phần phụ ............................................................ 72 3.3.5. Thời gian vô sinh và có thai ........................................................ 74 3.3.6. Tuổi và có thai............................................................................. 76 3.3.7. Có thai và số lượng vòi tử cung nong thành công ...................... 77 3.3.8. Có thai và loại vô sinh ................................................................ 79 3.3.9. Hồi quy đa biến ........................................................................... 80 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 81 4.1. Bàn luận về một số đặc điểm của bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung.................................................................................... 83 4.2. Kết quả nong vòi tử cung trong phẫu thuật.......................................... 85 4.2.1. Tỷ lệ nong vòi tử cung thành công ............................................. 85 4.2.2. Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ nong vòi tử cung thành công .... 89 4.2.3. Liên quan giữa vị trí tắc của vòi tử cung với tỷ lệ nong vòi tử cung thành công ............................................................................ 91 4.2.4. Liên quan giữa dính phần phụ với tỷ lệ nong vòi tử cung thành công...... 94
4.2.5. Liên quan giữa các yếu tố tuổi, loại vô sinh với tỷ lệ nong vòi tử cung thành công ............................................................................ 97 4.2.6. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tỷ lệ nong vòi tử cung thành công khi phân tích hồi quy logistic ..................................... 98 4.3. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật và một số yếu tố liên quan của những trường hợp nong vòi tử cung thành công .......................................... 100 4.3.1. Tỷ lệ có thai thô và tỷ lệ có thai tích lũy................................... 100 4.3.2. Có thai và dính phần phụ .......................................................... 104 4.3.3. Có thai và thời gian vô sinh ...................................................... 106 4.3.4. Có thai và số lượng vòi tử cung nong thành công .................... 107 4.3.5. Có thai và tuổi ........................................................................... 108 4.3.6. Phân tích hồi quy giữa có thai và các yếu tố liên quan............. 108 4.4. Những hạn chế của nghiên cứu .......................................................... 110 4.5. Những đóng góp mới của luận án ...................................................... 110 KẾT LUẬN .................................................................................................. 112 KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................... 113 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần vòi tử cung theo nguồn gốc của Robert Woolcott 1996 ......................................................... 7 Bảng 1.2. Tỷ lệ các bệnh lý gây tắc đoạn gần vòi tử cung ............................. 10 Bảng 1.3. Phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần vòi tử cung theo mức độ đáp ứng với kỹ thuật nong vòi tử cung của Novy 1995 ............ 11 Bảng 1.4. Phân loại dính phần phụ theo Bruhat 1989 .................................... 20 Bảng 3.1. Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ........................................ 58 Bảng 3.2. Phân bố tuổi bệnh nhân và tình trạng vô sinh ................................ 59 Bảng 3.3. Thời gian vô sinh và loại vô sinh ................................................... 59 Bảng 3.4. Tiền sử sản phụ khoa ...................................................................... 60 Bảng 3.5. Đặc điểm tắc đoạn gần vòi tử cung trên phim chụp tử cung - vòi tử cung............................................................................................. 60 Bảng 3.6. Dính phần phụ và tiền sử can thiệp buồng tử cung ........................ 61 Bảng 3.7. Dính phần phụ và loại vô sinh ........................................................ 61 Bảng 3.8. Tỷ nong vòi tử cung thành công theo số bệnh nhân ....................... 62 Bảng 3.9. Tỷ lệ nong vòi tử cung thành công theo số lượng vòi tử cung ....... 62 Bảng 3.10. Vị trí đạt được của đầu catheter và vị trí tắc của vòi tử cung....... 63 Bảng 3.11. Liên quan giữa tuổi và kết quả nong vòi tử cung ......................... 63 Bảng 3.12. Liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả nong vòi tử cung .... 64 Bảng 3.13. Liên quan giữa vị trí tắc của vòi tử cung trái và kết quả nong vòi tử cung ...................................................................................... 64 Bảng 3.14. Liên quan giữa vị trí tắc của vòi tử cung phải và kết quả nong vòi tử cung ...................................................................................... 65 Bảng 3.15. Liên quan giữa vị trí tắc của vòi tử cung và kết quả nong vòi tử cung............................................................................................. 65
Bảng 3.16. Liên quan giữa mức độ dính của phần phụ và kết quả nong vòi tử cung............................................................................................. 66 Bảng 3.17. Liên quan giữa loại vô sinh và kết quả nong vòi tử cung ............ 66 Bảng 3.18. Liên quan giữa tiền sử can thiệp buồng tử cung và kết quả nong vòi tử cung ............................................................................. 67 Bảng 3.19. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về một số yếu tố liên quan với tỷ lệ nong vòi tử cung thành công ở vòi tử cung trái ............ 68 Bảng 3.20. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về một số yếu tố liên quan với tỷ lệ nong vòi tử cung thành công ở vòi tử cung phải......... 69 Bảng 3.21. Tỷ lệ có thai thô ............................................................................ 70 Bảng 3.22. Tỷ lệ có thai tích lũy ..................................................................... 70 Bảng 3.23. Tỷ lệ có thai tích lũy và tiền sử can thiệp buồng tử cung ............. 71 Bảng 3.24. Tỷ lệ có thai tích lũy của các mức độ dính phần phụ ................... 72 Bảng 3.25. Liên quan giữa dính phần phụ với khả năng có thai .................... 73 Bảng 3.26. Liên quan giữa tỷ lệ có thai tích lũy và thời gian vô sinh ............ 74 Bảng 3.27. Trung vị của thời gian vô sinh giữa nhóm có thai và không có thai .... 75 Bảng 3.28. Liên quan giữa tỷ lệ có thai tích lũy và tuổi ................................. 76 Bảng 3.29. Tuổi trung bình giữa nhóm có thai và không có thai ................... 76 Bảng 3.30. Liên quan giữa tỷ lệ có thai tích lũy và số lượng vòi tử cung nong thành công .............................................................................. 77 Bảng 3.31. Tỷ lệ có thai tích lũy và loại vô sinh ............................................ 79 Bảng 3.32. Phân tích hồi quy đa biến (Hồi quy Cox) về sự ảnh hưởng của các yếu tố liên quan lên khả năng có thai sau nong vòi tử cung thành công ....................................................................................... 80 Bảng 4.1. Tỷ lệ loại vô sinh trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung một số nghiên cứu trên thế giới.............................................. 84 Bảng 4.2. Kết quả nong vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng của một số nghiên cứu ......................... 86
Bảng 4.3. Tỷ lệ có thai tích lũy của một số nghiên cứu nong vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng . 103 Bảng 4.4. Tỷ lệ có thai thô của một số nghiên cứu nong vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng .......... 104
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 3.1. Sơ đồ kết quả nghiên cứu .............................................................. 57 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ có thai tích lũy và các mức độ dính phần phụ................... 73 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ có thai tích lũy và thời gian vô sinh .................................. 75 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ có thai tích lũy và số lượng vòi tử cung nong thành công .... 78
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung ....................................................... 3 Hình 1.2. Viêm dạng nốt eo vòi tử cung ........................................................... 8 Hình 1.3. Hình ảnh mô bệnh học các mảng kết tinh vô định hình ................... 9 Hình 1.4. Hình ảnh mô bệnh học toàn bộ niêm mạc đoạn gần VTC bị xóa toàn bộ do viêm xơ VTC ................................................................ 10 Hình 1.5. Hình ảnh tắc đoạn gần VTC trên HSG ........................................... 14 Hình 1.6. Hình ảnh tắc đoạn xa vòi tử cung theo phân loại của Donnez và cộng sự ............................................................................................ 14 Hình 1.7. Chụp vòi tử cung chọn lọc .............................................................. 16 Hình 1.8. Siêu âm tử cung - vòi tử cung với chất tương phản ........................ 17 Hình 1.9. Hình ảnh mô phỏng trong lòng vòi tử cung bình thường trên nội soi vòi tử cung qua ống cổ tử cung ................................................. 18 Hình 1.10. Hình ảnh nội soi vòi tử cung qua nội soi ổ bụng .......................... 18 Hình 1.11. Hình ảnh phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC qua nội soi ổ bụng kết hợp với nội soi buồng tử cung ......................................... 22 Hình 1.12. Nong vòi tử cung dưới màn huỳnh quang tăng sáng .................... 25 Hình 1.13. Nội soi vòi tử cung và nong vòi tử cung bằng bóng ..................... 28 Hình 1.14. Hình ảnh mô phỏng nong vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng ...................................... 29 Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng và giàn máy nội soi của hãng Karl Storz được sử dụng tại khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức bệnh viện Phụ Sản Trung ương ................................................ 46 Hình 2.2. Bộ dụng cụ nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung ..................... 46 Hình 2.3. Hình ảnh quy trình nong vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung dưới kiểm soát của nội soi ổ bụng .......................... 49
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh (VS) nói chung và VS nữ nói riêng là một vấn đề sức khỏe sinh sản gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của nhiều cặp vợ chồng. Tỉ lệ VS trên thế giới khoảng từ 9,1% đến 13,1%1. Tại Việt Nam, tỉ lệ VS vào khoảng 7,7%2. Theo một số nghiên cứu trên thế giới thì VS do bệnh lý vòi tử cung (VTC) là nguyên nhân thường gặp nhất và chiếm khoảng 25% - 35% những trường hợp VS nữ3. Bệnh lý VTC gây VS thường đa dạng, trong đó VS do tắc đoạn gần VTC chiếm khoảng 10% - 25%4. Hiện nay có ba phương pháp để điều trị VS do tắc đoạn gần VTC như: nong VTC, phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC và thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)4. Theo Gautam Allahbadia 2010 thì phương pháp nong VTC bằng catheter qua soi buồng tử cung (BTC) kết hợp với nội soi ổ bụng (NSOB) có tỷ lệ thành công trung bình khoảng 76% và tỷ lệ có thai trung bình là 39%5. Theo Gerard và cộng sự năm 1999 khi tiến hành phân tích gộp các nghiên cứu từ năm 1971 đến năm 1997 tỷ lệ có thai của phương pháp phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC bằng vi phẫu, tái tạo lại đoạn gần VTC bằng phương pháp thông thường, nong VTC bằng catheter dưới màn huỳnh quang tăng sáng, nong VTC qua soi BTC lần lượt là: 47,4%, 22,1, 28,8%, 48,9%; Tỷ lệ có thai của phương pháp vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC và phương pháp nong VTC qua soi BTC là khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) và cao hơn so với 2 phương pháp còn lại (p < 0,01)6. Thụ tinh trong ống nghiệm cũng là một trong những phương pháp hiệu quả cho những trường hợp VS do VTC, trong đó có trường hợp VS do tắc đoạn gần VTC. Tỷ lệ có thai trên 70% sau 4 chu kỳ chuyển phôi. Trên những trường hợp không có ứ dịch VTC thì tỷ lệ có thai trung bình là 31,2% cho mỗi chu kỳ chuyển phôi3. Tuy nhiên đây là phương pháp có giá thành cao, do đó không phải bất kỳ bệnh nhân nào cũng có thể chi trả được.
2 Phương pháp nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB được Ủy ban Thực hành - Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ cũng như nhiều tác giả trên thế giới khuyến cáo lựa chọn trước khi TTTON đối với trường hợp VS do tắc đoạn gần VTC trẻ tuổi và chưa có tổn thương nặng đoạn xa VTC4,7–9. Phương pháp này có nhiều ưu điểm như: đánh giá được mức độ tổn thương của VTC và các bệnh lý khác của tiểu khung từ đó giúp lựa chọn bệnh nhân chính xác cho chỉ định nong VTC, hỗ trợ và kiểm soát catheter khi nong, gỡ dính phần phụ và tiểu khung làm tăng tỷ lệ nong VTC thành công. Mặt khác không yêu cầu cao về kỹ thuật đối với phẫu thuật viên và có thể dễ dàng áp dụng rộng rãi ở tất cả các phòng phẫu thuật nội soi5,6,8. Thực tế tại Việt Nam hiện nay, vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC đang áp dụng trên những trường hợp đã triệt sản có nhu cầu sinh thêm con10, còn vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC cũng như phương pháp nong VTC trên trường hợp VS do tắc đoạn gần VTC thì chưa thấy có nghiên cứu nào. Phương pháp TTTON là giải pháp duy nhất đối với những trường hợp vô sinh do tắc đoạn gần VTC, tuy nhiên do mặt bằng về kinh tế của người dân chưa cao nên còn nhiều trường hợp VS do VTC vẫn chưa tiếp cận được. Mặt khác, một số trường hợp vẫn muốn có nguyện vọng có được thai theo phương pháp tự nhiên. Trước tình hình trên ở Việt Nam cũng như thấy được những lợi ích của phương pháp nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB như: an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện5,6,11,12, đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung” được thực hiện với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng ngay sau phẫu thuật. 2. Xác định tỷ lệ có thai và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai sau phẫu thuật nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung 1.1.1. Giải phẫu vòi tử cung - Vòi tử cung là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung (TC), một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với BTC. Có hai VTC bắt đầu từ mỗi bên sừng TC kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng. VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC. Người trưởng thành, VTC dài 10 - 14 cm13,14. Hình 1.1. Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung14 1. Đoạn kẽ VTC 2. Đoạn eo VTC 3. Đoạn bóng VTC 4. Đoạn loa VTC - Vòi tử cung gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa14. Nếu phân loại giải phẫu theo bệnh lý thì VTC được chia thành 2 đoạn: đoạn gần và đoạn xa VTC. Do đặc thù bệnh lý cũng như phương pháp điều trị bệnh lý ở hai đoạn này là khác nhau. Đoạn gần bao gồm đoạn kẽ và đoạn eo, đoạn xa bao gồm đoạn bóng và đoạn loa VTC4. + Đoạn kẽ: nằm trong thành của TC nên còn gọi là đoạn thành, chếch lên trên và ra ngoài, dài 1 cm, có đầu trong là miệng lỗ TC - VTC và đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo nằm phía ngoài TC. Đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính khoảng 1,5 mm13,14. + Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, lòng ống hẹp, đường kính 1,5 mm, lớp cơ VTC dày13,15.
4 + Đoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, dài khoảng 7 cm, phình to, lòng ống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm. Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh trùng và noãn gặp nhau và hiện tượng thụ tinh xảy ra ở đây13. + Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm13. - Cấu trúc mô học của thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ ngoài13,16: + Tầng niêm mạc VTC: cấu trúc chủ yếu bởi hai loại tế bào biểu mô hình trụ với chiều cao khác nhau: tế bào nhung mao và tế bào chế tiết. Các tế bào nhung mao tập trung chủ yếu ở đầu các nếp gấp niêm mạc VTC đồng thời giảm dần số lượng từ 50% ở tua loa VTC còn 35% ở eo VTC17. + Tầng cơ VTC: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong các sợi cơ xếp theo hướng vòng, lớp ngoài các sợi cơ xếp theo hướng dọc. Ở đoạn kẽ VTC, tầng cơ VTC liên tiếp với tầng cơ TC13. + Tầng vỏ ngoài: là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây chằng rộng tới và được phủ ngoài bởi màng bụng16. 1.1.2. Sinh lý vòi tử cung Những đoạn VTC khác nhau có những cấu trúc và chức năng khác nhau tham gia vào việc vận chuyển và nuôi dưỡng giao tử, bắt noãn, duy trì môi trường cần thiết cho thụ tinh, vận chuyển và nuôi dưỡng hợp tử. Sự vận chuyển này của VTC được điều khiển chủ yếu bởi 3 hệ thống nội tại gồm: môi trường hormone estrogen-progesterone, hệ thống adrenergic-nonadrenergic và prostaglandins. Sự gia tăng ban đầu nồng độ estrogen sau phóng noãn gây co thắt 2 lớp cơ bên trong của vùng nối TC - VTC. Do đó, trứng được giữ ở trong VTC. Sau một vài ngày, với sự tăng của progesteron cùng với sự nhạy cảm của cơ VTC với kích thích của adrenergic giảm, trong khi một số yếu tố khác như prostaglandins có tác dụng đối nghịch lại, dẫn đến giãn vùng nối TC - VTC,
5 cùng với sự co thắt nhịp nhàng về hướng BTC của đoạn eo VTC giúp đưa trứng đã thụ tinh vào làm tổ trong BTC 17,18. Sự vận chuyển giao tử, hợp tử là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa sự co thắt cơ, cử động nhung mao và hoạt động chế tiết của VTC. Do đó ngoài sự thông của VTC, sự toàn vẹn của nhung mao thì sự vận động của VTC là yếu tố cần thiết. Sự di chuyển của nang noãn và phôi ở đoạn xa VTC chủ yếu nhờ vào cử động của nhung mao và dòng chảy dịch tiết về phía BTC, còn sự di chuyển này ở đoạn gần VTC là nhờ chủ yếu vào sự co thắt của cơ VTC đoạn eo. Vì vậy, việc gây tổn thương mất nhung mao VTC đoạn xa trong nhiễm Chlamydia Trachomatis hay làm tổn thương thành VTC đoạn gần do viêm dạng nốt eo VTC, hay làm đứt gãy lớp cơ đoạn gần VTC trong vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC đều đã được khẳng định làm tăng có ý nghĩa thống kê tỷ lệ chửa ngoài tử cung17,19–21. 1.2. Một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ dẫn đến tổn thương vòi tử cung 1.2.1. Nguyên nhân viêm nhiễm và các yếu tố nguy cơ Nguyên nhân viêm nhiễm có thể đến từ ngoài đường sinh dục hoặc từ viêm đường sinh dục21,22. - Viêm nhiễm đường sinh dục nữ: là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương VTC, có thể do nguyên nhân sản khoa, hoặc phụ khoa mà thường gặp là các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục22,23. - Ngoài đường sinh dục nữ: viêm ruột thừa, lao...Vi khuẩn lao có thể lan truyền theo đường máu gây viêm nhiễm cơ quan sinh dục nữ. Bệnh hiếm gặp, nhưng khi xảy ra có thể đưa đến những tổn thương xác định trên nội mạc tử cung và VTC22,23. Một cuộc chuyển dạ hoặc sẩy thai, đặc biệt là nạo phá thai trong môi trường không vô khuẩn có thể làm vi khuẩn trong âm đạo dễ dàng phát triển gây nhiễm khuẩn ngược dòng dẫn đến tắc VTC. Nhiễm khuẩn sản khoa là nguyên nhân ít gặp trong VS do VTC. Ngược lại, nhiễm khuẩn có nguồn gốc phụ khoa gặp nhiều hơn, hầu như luôn luôn là do vi khuẩn lây qua đường tình
6 dục. Viêm nhiễm vùng tiểu khung có thể xảy bởi các tác nhân khác nhau, thường gặp là Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae. Ngoài ra gần đây người ta còn thấy ngoài 2 loại vi khuẩn gây viêm tiểu khung phổ biến trên thì có sự gia tăng của nhiễm các vi khuẩn thường trú như vi khuẩn kỵ khí Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, trực khuẩn gram âm đường ruột và Streptococcus agalactiae22,23. 1.2.2. Nguyên nhân không do viêm nhiễm và các yếu tố nguy cơ - Lạc nội mạc tử cung: là nguyên nhân chính gây hủy hoại VTC không do viêm nhiễm, làm tổn thương cả cơ, thanh mạc và niêm mạc VTC22,24. - U xơ cơ tử cung: là nguyên nhân có thể làm tắc nghẽn lòng VTC do chèn ép, đặc biệt là đoạn gần VTC, nhưng rất hiếm khi gây tổn thương không hồi phục và có thể điều trị bằng phẫu thuật9. - Một số bất thường bẩm sinh của VTC: sự thoái hóa bẩm sinh VTC một phần hay hoàn toàn, bệnh nhung mao không cử động 17,21. - Tiền sử phẫu thuật: tất cả những can thiệp phẫu thuật ổ bụng đặc biệt là can thiệp vùng tiểu khung như phẫu thuật bóc nhân xơ, bóc u buồng trứng, bảo tồn VTC trong chửa ngoài tử cung. Những can thiệp phẫu thuật ổ bụng khác như viêm ruột thừa, tắc ruột… đều có thể gây dính tiểu khung, dính phần phụ. Đây là một trong những yếu tố gây VS cho người phụ nữ25. 1.2.3. Nguyên nhân gây tắc đoạn gần vòi tử cung Nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC được xác định chính xác thông qua mô bệnh học đoạn gần khi phẫu thuật cắt và tái tạo lại đoạn gần VTC hoặc khi nội soi VTC qua ống cổ tử cung5,9,26. Có một số phương pháp để phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC của các tác giả khác nhau nhằm phục vụ cho các mục đích như chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC. Có hai cách phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC phổ biến: dựa theo nguồn gốc và theo mức độ đáp ứng với nong VTC5,9.