Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ suy gan cấp bằng phương pháp thay huyết tương thể tích cao

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:157

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ suy gan cấp bằng phương pháp thay huyết tương thể tích cao" trình bày các nội dung chính sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước thay huyết tương thể tích cao ở bệnh nhân suy gan cấp và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong; Đánh giá hiệu quả hỗ trợ điều trị suy gan cấp và một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay huyết tương thể tích cao.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ suy gan cấp bằng phương pháp thay huyết tương thể tích cao

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- NGUYỄN ĐĂNG ĐỨC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ SUY GAN CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG THỂ TÍCH CAO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- NGUYỄN ĐĂNG ĐỨC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ SUY GAN CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG THỂ TÍCH CAO Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 972.01.02 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. BẾ HỒNG THU 2. TS. LÊ LAN PHƯƠNG HÀ NỘI - 2023
i LỜI CẢM ƠN Sau một thời gian nghiên cứu, tôi đã hoàn thành luận án tiến sỹ với Đề tài "Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ suy gan cấp bằng phương pháp hay huyết tương thể tích cao". Luận án không chỉ là công sức của cá nhân tác giả mà còn có sự giúp đỡ, hỗ trợ tích cực của nhiều cá nhân, tập thể đã đồng hành cùng tôi trong quá trình nghiên cứu. Trước hết, tôi xin gửi lời biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Phó Giáo sư – Tiến sỹ Bế Hồng Thu – Nguyên phó Giám đốc trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, người đã trực tiếp hướng dẫn Luận án cho tôi. Với sự quan tâm sâu sắc và kiến thức khoa học uyên thâm, cô là nguồn động viên, nâng đỡ, cung cấp cho tôi các kiến thức khoa học quý báu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cũng như quá trình công tác sau này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Tiến sỹ Lê Lan Phương – Chủ nhiệm khoa Hồi sức tích cực, chống độc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Từ những góp ý chuyên khoa sâu sắc, sự nghiêm khắc nhưng đầy quan tâm, chia sẻ, cô đã tận tình hướng dẫn, giúp tôi vượt qua nhiều khó khăn về chuyên môn cũng như thời gian hạn chế trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô đã luôn bên tôi trong quá trình nghiên cứu như Giáo sư – Tiến sỹ Nguyễn Gia Bình, nguyên Trưởng trung tâm Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Chủ tịch Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam; Giáo sư – Tiến sỹ Nguyễn Quốc Kính, nguyên Giám đốc Trung tâm Gây mê và Hồi sức Ngoại khoa, Phó chủ tịch thường trực Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam; Phó Giáo sư – Tiến sỹ Nguyễn Phương Đông nguyên Chủ nhiệm khoa A11 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ; Phó Giáo sư – Tiến sỹ Nguyễn Minh Lý, Chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Chủ nhiệm bộ môn GMHS Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, Tiến sỹ Tống Xuân Hùng, Phó chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Tiến sỹ Nguyễn Trung Nguyên, Giám đốc
ii Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai… Các thầy cô là những tấm gương nghiên cứu khoa học, luôn đồng hành, giúp đỡ, khuyến khích và đóng góp nhiều ý kiến chuyên khoa quý báu cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc – Bệnh viện Bạch Mai, Ban Lãnh đạo và tập thể nhân viên Trung tâm Chống độc, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Gây mê hồi sức Viện nghiên cứu Y dược học lâm sàng 108, các bác sỹ sau đại học chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, chống độc đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi về công tác chuyên môn cũng như các thủ tục hành chính cần thiết để hoàn thành luận án. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đặc biệt tới các bệnh nhân đã và đang điều trị tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, những người dù trong quá trình điều trị nhiều mệt mỏi về thể chất nhưng vẫn luôn lạc quan, không chỉ là thực tiễn sinh động cho tôi hoàn thành các nhiệm vụ đề ra của luận án mà còn là tấm gương giúp tôi vượt qua nhiều thời điểm khó khăn trong quá trình nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin gửi lời tri ân tới tất cả các bạn bè, đồng nghiệp và người thân đã luôn khuyến khích, nâng đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án. Tình thương yêu, sự sẻ chia và giúp đỡ về mọi mặt của cha mẹ, anh chị em trong gia đình, vợ và các con yêu quý luôn là nguồn động viên, khích lệ lớn lao, tiếp thêm động lực để tôi hoàn thành luận án này./. Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2022 Nguyễn Đăng Đức
iii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2022 Tác giả luận án Nguyễn Đăng Đức
iv MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................... viii DANH MỤC BẢNG BIỂU ............................................................................ ix DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ ........................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................... 3 1.1. Suy gan cấp ............................................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa .............................................................................................. 3 1.1.2. Phân loại: ................................................................................................ 3 1.1.2.1. Phân loại suy gan cấp theo thời gian................................................... 3 1.1.2.2. Phân loại theo nguyên nhân ................................................................ 3 1.1.2.3. Phân loại theo tình trạng có thể ghép gan hay không ghép gan .......... 6 1.1.3. Dịch tễ suy gan cấp ................................................................................ 6 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh .................................................................................... 7 1.1.4.1. Cơ chế tổn thương gan trực tiếp .......................................................... 8 1.1.4.2. Cơ chế tổn thương gan qua trung gian miễn dịch ............................... 8 1.1.5. Chẩn đoán ............................................................................................. 13 1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 13 1.1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng .................................................................. 13 1.1.5.3. Một số căn nguyên suy gan cấp có xét nghiệm cận lâm sàng đặc trưng ..14 1.1.6. Điều trị .................................................................................................. 15 1.1.6.1. Kiểm soát tình trạng não gan và phù não ........................................ 15 1.1.6.2. Bảo vệ đường thở .............................................................................. 18 1.1.6.3. Điều trị rối loạn về huyết động ......................................................... 18 1.1.6.4. Điều chỉnh về rối loạn đông máu ...................................................... 19
v 1.1.6.5. Điều trị tổn thương thận cấp ............................................................ 19 1.1.6.6. Điều trị nhiễm khuẩn ......................................................................... 20 1.1.6.7. Điều chỉnh các rối loạn về tiêu hóa và chuyển hóa .......................... 20 1.1.6.8. Hệ thống hỗ trợ gan nhân tạo ............................................................ 21 1.1.6.9. Ghép gan cấp cứu .............................................................................. 22 1.1.6.10. Điều trị cụ thể khác theo nguyên nhân ............................................ 22 1.1.7. Tiên lượng ............................................................................................ 23 1.1.7.1. Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) ....................................... 23 1.1.7.2. Một số tiêu chí tiên lượng khác ......................................................... 24 1.2. Thay huyết tương .................................................................................... 25 1.2.1. Khái niệm và lịch sử hình thành các thuật ngữ về thay huyết tương. .. 25 1.2.2. Nguyên lý của Thay huyết tương ......................................................... 26 1.2.2.1. Thay huyết tương bằng phương pháp ly tâm .................................... 26 1.2.2.2. Thay huyết tương bằng phương pháp dùng màng ............................ 27 1.2.3. Phân loại các hình thức thay huyết tương ............................................ 28 1.2.3.1. Thay huyết tương thể tích thấp ......................................................... 29 1.2.3.2. Thay huyết tương thể tích bình thường ............................................. 29 1.2.3.3. Thay huyết tương thể tích cao ........................................................... 29 1.2.4. Chỉ định – chống chỉ định của thay huyết tương ................................. 30 1.2.5. Các tác dụng không mong muốn, biến chứng của thay huyết tương thể tích cao ........................................................................................................... 37 1.3. Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước về thay huyết tương thể tích cao ........................................................................................................... 39 1.3.1. Trên thế giới ......................................................................................... 39 1.3.2. Tại Việt Nam ........................................................................................ 41 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 42 2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 42 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................................. 42
vi 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.............................................................. 42 2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu .......................................................... 43 2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 43 2.2.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ..................................................... 43 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 43 2.2.3. Các phương tiện phục vụ cho nghiên cứu ............................................ 43 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................ 46 2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu: ........................................................... 51 2.2.6. Tiến hành thay huyết tương thể tích cao. ............................................. 52 2.3. Phân tích và xử lý số liệu ........................................................................ 63 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 65 2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 66 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 67 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao ....................... 67 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy gan cấp .................. 67 3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao ................................................................................. 77 3.2.1. Hiệu quả phương pháp thay huyết tương thể tích cao trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp. .................................................................................................... 86 3.2.2. Một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay huyết tương thể tích cao trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp. ................................................ 97 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 100 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao ..................... 100 4.2. Hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay huyết tương thể tích cao trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp. ......................... 116
vii 4.3. Một số tác dụng không mong muốn và biến chứng của thay huyết tương thể tích cao: .................................................................................................. 120 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN .......................................................................... 125 5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao ..................... 125 5.2.Hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay huyết tương thể tích cao trong điều trị hỗ trợ suy gan cấp. ......................... 125 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ..................................................... 1 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
viii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Viết tắt Viết đầy đủ 1 APACHE II Bảng điểm đánh giá mức độ nặng trong 24 giờ đầu (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Polymerase chain reaction - Kỹ thuật phản ứng chuỗi 2 PCR polymerase 3 HATB Huyết áp trung bình 4 INF Interferon 5 IL Interleukin Bảng điểm đánh giá suy tạng (Sequential Organ 6 SOFA Failure Assessment score) 7 BMI Body mass index (chỉ số khối cơ thể) 8 TTCĐ Trung tâm chống độc Model for End-Stage Liver Disease (Mô hình bệnh 9 MELD gan giai đoạn cuối) 10 PEX Plasma exchange (Thay huyết tương) High volume plasma exchange (Thay huyết tương thể 11 HPEX tích cao)
ix DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng Tên bảng Trang Bảng 1. 1. Phân loại suy gan theo thời gian [20], [21], [22] ............................ 4 Bảng 1. 2. Phân loại nguyên nhân suy gan cấp [1], [24], [25], [26], [27] ...... 5 Bảng 1. 3. Các yếu tố quyết định tiên lượng .................................................. 24 Bảng 1.4. Chỉ định thay huyết tương ............................................................. 31 Bảng 2.1. Thang điểm SOFA đánh giá mức độ suy tạng .............................. 47 Bảng 2.2. Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của WHO dành riêng cho người trưởng thành châu Á [102] .................................................................. 63 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới ........................................................................ 67 Bảng 3.2. Đặc điểm thể trạng đối tượng nghiên cứu ..................................... 67 Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý kết hợp .............................................................. 68 Bảng 3.4. Nguyên nhân gây suy gan cấp ....................................................... 69 Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng trước khi thay huyết tương ............................ 70 Bảng 3.6. Phân độ não gan trước khi thay huyết tương ................................. 70 Bảng 3.7. Đặc điểm về huyết động trước thay huyết tương .......................... 71 Bảng 3.8. Đặc điểm về hô hấp trước thay huyết tương ................................. 71 Bảng 3.9. Giá trị xét nghiệm công thức máu trước khi thay huyết tương ..... 72 Bảng 3.10. Giá trị xét nghiệm đông máu cơ bản trước khi thay huyết tương ...... 74 Bảng 3.11. Giá trị xét nghiệm sinh hóa máu trước khi thay huyết tương ...... 74 Bảng 3.12. Giá trị xét nghiệm IL6 trước khi HPEX ...................................... 75 Bảng 3.13. Kết quả khí máu động mạch trước khi thay huyết tương ............ 75 Bảng 3.14. Mức độ nặng của bệnh nhân trước khi thay huyết tương ............ 77 Bảng 3.15. So sánh đặc điểm tuổi, giới, BMI của nhóm sống và tử vong .... 78 Bảng 3.16.. So sánh bệnh lý kết hợp của nhóm sống và tử vong .................. 78
x Bảng 3.17. So sánh nguyên nhân suy gan cấp của nhóm sống và nhóm tử vong ........................................................................................................................ 79 Bảng 3.18. Đặc điểm lâm sàng trước khi thay huyết tương của nhóm sống và nhóm tử vong ................................................................................................. 79 Bảng 3.19. So sánh mức độ não gan trước thay huyết tương của nhóm sống và nhóm tử vong ................................................................................................. 80 Bảng 3.20. So sánh mức tình trạng hô hấp trước thay huyết tương của nhóm sống và nhóm tử vong .................................................................................... 80 Bảng 3.21. So sánh tình trạng đông cầm máu của nhóm sống và nhóm tử vong .. 81 Bảng 3.22. So sánh các chỉ số sinh hóa máu của nhóm sống và nhóm tử vong . 81 Bảng 3.23. So sánh nồng độ của IL6 của nhóm sống và nhóm tử vong ........ 82 Bảng 3.24. So sánh kết quả khí máu động mạch trước khi thay huyết tương giữa nhóm sống và nhóm tử vong .................................................................. 83 Bảng 3.25. So sánh mức độ nặng, thời gian nằm viện của bệnh nhân suy gan cấp ở nhóm sống và tử vong .......................................................................... 83 Bảng 3.26. Mối tương quan của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với nguy cơ tử vong ....................................................................................................... 84 Bảng 3.27. Một số yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp ........... 85 Bảng 3.28. Số bệnh nhân qua các lần thay huyết tương thể tích cao ............. 86 Bảng 3.29. Hiệu quả cải thiện độ não gan, SOFA qua lần thay huyết tương thế tích cao đầu tiên .............................................................................................. 88 Bảng 3.30. Hiệu quả cải thiện độ não gan, SOFA qua lần thay huyết tương thế tích cao lần 2 .................................................................................................. 88 Bảng 3.31. Hiệu quả cải thiện độ não gan, SOFA qua lần thay huyết tương thế tích cao lần 3 .................................................................................................. 89 Bảng 3.32. Hiệu quả cải thiện các chỉ số sinh hóa trước và sau lọc thay huyết tương thứ 1 ..................................................................................................... 91
xi Bảng 3.33. Hiệu quả cải thiện các chỉ số sinh hóa trước và sau lọc thay huyết tương thứ 2 ..................................................................................................... 92 Bảng 3.34. Hiệu quả cải thiện các chỉ số sinh hóa trước và sau lọc thay huyết tương thứ 3 ..................................................................................................... 93 Bảng 3.35. Hiệu quả cải thiện các chỉ số đông cầm máu trước và sau khi thay huyết tương lần 1 ............................................................................................ 95 Bảng 3.36. Hiệu quả cải thiện các chỉ số đông cầm máu trước và sau thay huyết tương lần 2 ...................................................................................................... 95 Bảng 3.37. Hiệu quả cải thiện các chỉ số đông máu trước và sau lọc lần 3 ... 96 Bảng 3.38. Các biến chứng qua các lần thay huyết tương ............................. 97 Bảng 3.39. Mức độ phản vệ qua các lần thay huyết tương ............................ 98 Bảng 3.40. Các biến chứng của thay huyết tương thể tích cao theo nhóm bệnh nhân sống và tử vong ..................................................................................... 99
xii DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình/sơ đồ Tên hình/sơ đồ Trang Hình 1. 1. Cơ chế suy gan cấp [8], [33], [34] ................................................. 7 Sơ đồ 1.1. Suy đa tạng trong suy gan cấp [39] ............................................. 10 Hình 2.1. Bộ catheter lọc máu 2 nòng ............................................................ 53 Hình 2.2. Bộ quả lọc thay huyết tương Prismaflex TPE 2000 của hãng Gambro ......................................................................................................................... 53 Biểu đồ 3.1. Kết cục của bệnh nhân suy gan cấp được thay huyết tương thể tích cao .................................................................................................................. 77
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy gan cấp là tình trạng gan mất chức năng một cách đột ngột và nghiêm trọng do các tác nhân khác nhau tác động vào gan dẫn tới sự khởi phát các dấu hiệu não gan và bất thường về đông máu (INR > 1,5), trên những bệnh nhân không có bệnh gan trước đó và thời gian từ khi vàng da đến khi xuất hiện dấu hiệu não gan dưới 26 tuần [1], [2]. Theo thống kê của Trung tâm Chống độc (TTCĐ) Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009 - 2011 cho thấy tỷ lệ ngộ độc thuốc gây độc cho gan có xu hướng tăng từ 5,0% lên 8,7% trên tổng số bệnh nhân ngộ độc vào điều trị, trong đó tỷ lệ tiến triển thành suy gan cấp rất cao, tử vong 50 - 66,7% [3], [4]. Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về suy gan cấp cả về dịch tễ, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên cho đến nay tỷ lệ tử vong do suy gan cấp vẫn còn rất cao, nếu không được ghép gan, hiệu quả của các các biện pháp hỗ trợ điều trị vẫn còn tranh cãi [1], [2], [5], [6]. Nguyên tắc trong điều trị suy gan cấp là ngừng và loại bỏ ngay các tác nhân nghi ngờ gây suy gan cấp, sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu nếu do ngộ độc các chất [7], điều trị hỗ trợ chờ gan hồi phục tự nhiên hoặc chờ đợi tiến hành ghép gan nếu có chỉ định. Hiện nay ghép gan là giải pháp tối ưu để điều trị suy gan cấp. Tuy nhiên, trong bối cảnh khan hiếm nguồn tạng và chi phí quá đắt, không phải bao giờ cũng thực hiện được kỹ thuật này tại Việt Nam. Thay huyết tương là một phương thức hỗ trợ gan suy đã được chứng minh có hiệu quả tốt như giúp đào thải các độc tố [8], [9] cải thiện tình trạng tưới máu não, điều hòa miễn dịch, thay huyết tương giúp kéo dài thời gian sống, giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp [10], [11], [12]. Từ những năm đầu của thế kỷ 19, đã có nhiều nhà khoa học nghiên cứu về thay huyết tương trong điều trị hỗ trợ một số bệnh lý nói chung và hỗ trợ điều trị suy gan cấp nói riêng [13], [14], [15]. Mặc dù hiệu quả của các phương thức thay huyết tương với các thể tích khác nhau theo các nghiên cứu vẫn còn chưa thống nhất, nhưng
2 phương thức Thay huyết tương thể tích cao hiện nay được coi là biện pháp hỗ trợ điều trị suy gan cấp hiệu quả hơn thay huyết tương thể tích thông thường ở mức độ 2B, còn thay huyết tương thể tích cao đã được đưa vào khuyến cáo của Hiệp hội thay huyết tương Hoa Kỳ với cấp độ bằng chứng 1A [14], [15], [16], [19]. Trong nước hiện nay còn ít các nghiên cứu về hiệu quả, tác dụng không mong muốn của phương pháp thay huyết tương ở bệnh nhân suy gan cấp đặc biệt là phương pháp thay huyết tương thể tích cao. Vì vậy đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ suy gan cấp bằng phương pháp thay huyết tương thể tích cao” được thực hiện với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước thay huyết tương thể tích cao ở bệnh nhân suy gan cấp và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong. 2. Đánh giá hiệu quả hỗ trợ điều trị suy gan cấp và một số tác dụng không mong muốn của phương pháp thay huyết tương thể tích cao.
3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Suy gan cấp 1.1.1. Định nghĩa Suy gan cấp được Trey C và Davidson cùng cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1970, là tình trạng mất chức năng một cách nghiêm trọng và đột ngột của gan do các tác nhân khác nhau tác động vào gan dẫn tới sự khởi phát các dấu hiệu não gan và bất thường về đông máu (INR > 1,5) trên những bệnh nhân không có bệnh gan trước đó và diễn biến bệnh từ khi vàng da cho đến khi xuất hiện dấu hiệu não gan dưới 26 tuần [20], [21]. 1.1.2. Phân loại Có 3 cách phân loại thường được sử dụng: - Phân loại theo thời gian: từ khi có dấu hiệu vàng da đến khi có dấu hiệu não gan. - Phân loại theo nguyên nhân gây suy gan cấp. - Phân loại theo tình trạng có thể ghép gan. 1.1.2.1. Phân loại suy gan cấp theo thời gian Các tiêu chí phân loại suy gan cấp theo thời gian từ khi có dấu hiệu vàng da đến khi có dấu hiệu não gan được đưa ra bởi 3 tác giả tiêu biểu là O’Grady (1993) [22], Bernuau (1986) [21] và Fujiwara cùng Sugawara (2012) [22] thành suy gan tối cấp, cấp và bán cấp (Bảng 1.1). 1.1.2.2. Phân loại theo nguyên nhân Có rất nhiều nguyên nhân gây suy gan cấp khác nhau, từ các nguyên nhân nội sinh trong cơ thể như di truyền, miễn dịch...gây nên suy gan cấp, đến các yếu tố bên ngoài tác động trực tiếp hoặc gián tiếp gây nên suy gan cấp và có thể tập trung thành các nhóm nguyên nhân nhân tại Bảng 1.2.
4 Bảng 1. 1. Phân loại suy gan theo thời gian [20], [21], [22] Thời gian từ khi vàng da Phân loại Các nguyên nhân đến não gan 1. O’Grady [22] Paracetamol, ischaemia, phản Tối cấp 0–1 tuần ứng với thuốc, các ngộ độc(amanita) Cấp 1–4 tuần Viêm gan virus B, A và E Tổn thương gan liên quan Bán cấp 4–26 tuần đến thuốc không phải paracetamol, Viêm gan thể ẩn 2. Bernuau [23] Viêm gan do virus, Cấp 2 tuần tới vài tháng paracetamol, các ngộ độc 3. Fujiwara [24] Cấp 8 tuần muộn (LOHF) thể ẩn
5 Bảng 1. 2. Phân loại nguyên nhân suy gan cấp [1], [24], [25], [26], [27] Phân nhóm Các nguyên nhân Virus Viêm gan A, B, D, E, EBV, CMV, HSV-1, 2, VZV, Parvovirus B19, adenovirus, virus Dengue Các thuốc kháng sinh: co-amoxiclav, erythromycin, septrin, nitrofurantoin, flucloxacillin Các thuốc kháng nấm: fluconazole, itraconazole Thuốc kháng lao: isoniazid, rifampicin, pyrazinamide Các thuốc kháng virus: nelfinavir, nevirapine, abacavir, efavirenz Liên quan đến Thuốc hoá chất: thalidomide thuốc Các thuốc chống co giật: phenytoin, valproate, carbamazepine Các thuốc giảm đau: paracetamol, NSAIDs Nguyên nhân khác: total parenteral nutrition, statins, halothane, oral hypoglycaemics, β-interferon, herbal remedies, cocaine, MDMA (ecstasy), propylthiouracil, các thuốc chống loạn thần Liên quan đến AFLP, HELLP, tiền sản giật, sản giật có thai Amanita phalloides, dung môi công nghiệp, phosphorus, Ngộ độc carbon tetrachloride Mạch máu Hội chứng Budd- Chiari, viêm gan do thiếu máu cục bộ gan, huyết khối mạch gan Xâm lấn Lymphoma, carcinoma, di căn , haemophagocytic syndromes Khác Viêm gan tự miễn, sốc nhiệt, chấn thương vùng gan, bệnh Wilson cấp, AIH
6 1.1.2.3. Phân loại theo tình trạng có thể ghép gan hay không ghép gan [28] - Tình trạng có thể ghép gan: Bệnh nhân có thể ghép gan với các nguyên nhân gây suy gan do ngộ độc thuốc (paracetamol), viêm gan virus (A,B,E), viêm gan tự miễn. - Tình trạng không thể ghép gan: Trong trường hợp suy gan do thâm nhiễm ác tính, các bệnh hệ thống, thiếu máu gan cấp tính, giai đoạn muộn của suy tim ứ huyết. - Tình trạng trung gian: có thể ghép gan hoặc không ghép gan phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và các nguyên nhân gây suy gan như hội chứng Budd-Chiari, ngộ độc nấm, suy gan cấp do sốc nhiệt, HELLP, sau cắt gan… 1.1.3. Dịch tễ suy gan cấp Suy gan cấp là một hội chứng lâm sàng hiếm gặp với tỉ lệ mắc bệnh hàng năm ít hơn 10 trường hợp trên 1.000.000 dân ở các nước phát triển. Theo Sameer Patel (2016), suy gan cấp có khoảng 8 ca mắc trên 1.000.000 dân ở các nước Châu Âu. Các nguyên nhân phổ biến của suy gan cấp trên thế giới là do acetaminophen (paracetamol) và virus viêm gan A, B, E [29], [30], [31]. Ở Anh, nguyên nhân gây suy gan cấp phần lớn là do paracetamol (chiếm 57%) [25]. Tại Mỹ có khoảng 2000 ca được chẩn đoán mỗi năm, suy gan cấp thường xảy ra ở những người trẻ, có tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao [32]. Nguyên nhân gây suy gan cấp chủ yếu ở Mỹ là do các thuốc acetaminophen (paracetamol 39%). Ở Nhật Bản, tỉ lệ suy gan cấp do viêm gan B lại chiếm tỉ lệ rất lớn (42%) [24]. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu chính thức nào về mặt dịch tễ của suy gan cấp, đây là khoảng trống nghiên cứu khoa học cần được bù đắp để góp phần vào việc nâng cao chất lượng của hoạt động phòng ngừa và điều trị suy gan cấp. Nghiên cứu tại Trung tâm chống độc Bạch Mai trong 3 năm 2009, 2010, 2011 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân suy gan cấp chiếm 5% - 7,5% - 8,7%, tương ứng,