Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain hoặc bupivacain phối hợp fentanyl sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi

Chia sẻ: Hiền Nguyễn | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:149

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của luận án này là so sánh hiệu quả giảm đau và ức chế vận động của hỗn hợp ropivacain 0,1% - fentanyl 1 mcg/ml với bupivacain 0,1% - fentanyl 1 mcg/ml trong giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp giảm đau trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain hoặc bupivacain phối hợp fentanyl sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ************ NCS. NGUYỄN THỊ LỆ MỸ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN HOẶC BUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội - 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ************ NCS. NGUYỄN THỊ LỆ MỸ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN HOẶC BUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Công Quyết Thắng Hà Nội - 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Lệ Mỹ, nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Công Quyết Thắng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Người viết cam đoan Nguyễn Thị Lệ Mỹ
LỜI CẢM ƠN Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy PGS.TS. Công Quyết Thắng, người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành GS. Nguyễn Thụ, GS. TS. Nguyễn Quốc Kính, PGS. TS. Trịnh Văn Đồng, PGS. TS. Lê Thị Việt Hoa, PGS. TS. Nguyễn Minh Lý, PGS. TS. Nguyễn Ngọc Thạch, TS. Tống Xuân Hùng, PGS.TS. Trần Duy Anh, PGS.TS. Nguyễn Phương Đông, TS. Hoàng Văn Chương … đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án. Xin cảm ơn tập thể Khoa Gây mê – Hồi sức, Khoa B1C - Viện Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành công trình nghiên cứu này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng Ủy - Ban Giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn, tập thể khoa Gây mê hồi sức – Bệnh viện Thanh Nhàn đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án. Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ và con tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. Nguyễn Thị Lệ Mỹ
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CÁM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................... 1 Chương 1 TỔNG QUAN.................................................................... 3 1.1 Người cao tuổi và vấn đề liên quan tới gây mê - phẫu thuật...... 3 1.1.1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu ở người cao tuổi ......................................... 3 1.1.2 Ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật lên người cao tuổi ................... 6 1.1.3 Quản lý đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi ........................................ 8 1.2 Phẫu thuật thay khớp háng ..................................................... 11 1.2.1 Giải phẫu khớp háng............................................................................... 11 1.2.2 Phẫu thuật thay khớp háng..................................................................... 13 1.2.3 Chuẩn bị phẫu thuật khớp háng ............................................................ 14 1.2.4 Đau sau phẫu thuật thay khớp háng...................................................... 15 1.3 Phương pháp giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều kiển.................................................................................... 16 1.3.1 Gây tê ngoài màng cứng ........................................................................ 16 1.3.2 Giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển .................. 19 1.3.3 Nguyên lý hoạt động .............................................................................. 21 1.3.4 Thông số trên máy PCEA...................................................................... 23 1.3.5 Tác dụng không mong muốn ................................................................ 26 1.3.6 Một số thiết bị PCEA ............................................................................. 27 1.4 Thuốc tê ropivacain ................................................................. 29 1.4.1 Công thức cấu tạo ................................................................................... 29
1.4.2 Cơ chế tác dụng....................................................................................... 30 1.4.3 Dược lý, dược động học......................................................................... 31 1.5 Một số nghiên cứu về PCEA.................................................... 36 1.5.1 Tại Việt Nam ........................................................................................... 36 1.5.2 Trên thế giới............................................................................................. 39 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 44 2.1 Đối tượng nghiên cứu .............................................................. 44 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu ....................................... 44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................. 44 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ...................................................... 44 2.2 Phương pháp nghiên cứu......................................................... 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 44 2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 44 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................. 45 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu ............................................................................. 46 2.2.4 Các thời điểm theo dõi ........................................................................... 54 2.2.5 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu................................................................ 55 2.2.6 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu ............. 57 2.2.7 Xử trí một số tác dụng không mong muốn.......................................... 59 2.2.8 Xử lý số liệu............................................................................................. 60 2.2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu......................................................... 61 2.2.10 Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 62 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................. 63 3.1 Đặc điểm chung ....................................................................... 63 3.1.1 Đặc điểm chung về người bệnh ............................................................ 63 3.1.2 Đặc điểm chung về gây tê và phẫu thuật ............................................. 65 3.1.3 Đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng .................................................. 68
3.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ ...................................................... 69 3.2.1 Điểm VAS 2 nhóm khi nghỉ ngơi......................................................... 69 3.2.2 Điểm VAS 2 nhóm khi vận động ......................................................... 71 3.2.3 Lượng thuốc tê sử dụng ở hai nhóm..................................................... 73 3.2.4 Tỷ lệ A/D của hai nhóm......................................................................... 75 3.2.5 Giải cứu đau của hai nhóm .................................................................... 77 3.2.6 Mức độ phong bế vận động và cảm giác ............................ 77 3.2.7 Mức độ hài lòng của người bệnh .......................................................... 79 3.3 Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn ……80 3.3.1 Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu...................................................... 80 3.3.2 Thay đổi huyết áp trung bình theo thời điểm nghiên cứu.................. 81 3.3.3 Thay đổi tần số tim theo thời điểm nghiên cứu................................... 83 3.3.3 Thay đổi tần số thở theo thời điểm nghiên cứu................................... 85 3.3.4 Thay đổi SpO2 theo thời điểm nghiên cứu.......................................... 87 3.3.5 Số ngày nằm viện sau mổ ...................................................................... 89 3.3.6 Tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu.................................. 90 Chương 4 BÀN LUẬN ..................................................................... 91 4.1 Đặc điểm chung ....................................................................... 91 4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân........................................................................ 91 4.1.2 Đặc điểm bệnh lý phẫu thuật ................................................................. 97 4.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ ....................................................... 100 4.2.1 Đánh giá theo thang điểm VAS .......................................................... 100 4.2.2 Lượng thuốc ngoài màng cứng ........................................................... 104 4.2.3 Đặc điểm gây tê..................................................................................... 109 4.2.4 Các chỉ số theo cài đặt của PCEA....................................................... 111 4.2.5 Ảnh hưởng lên vận động...................................................................... 113 4.3 Ảnh hưởng lên tuần hoàn và hô hấp...................................... 115 4.3.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn..................................................................... 115
4.3.2 Ảnh hưởng lên hô hấp .......................................................................... 117 4.4 Tác dụng không mong muốn.................................................................. 121 KẾT LUẬN .................................................................................... 123 KIẾN NGHỊ ................................................................................... 125 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT PCEA Patient controlled epidural analgesia Bệnh nhân tự kiểm soát đau đường ngoài màng cứng PCA Patient controlled analgesia Bệnh nhân tự kiểm soát đau NMC Ngoài màng cứng NSAID non-steroid anti-inflammatory drug Thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm không steroid BN Bệnh nhân VAS Visual Analogue Scale Đánh giá đau bằng hình đồng dạnh NRS numerical rating scale Đánh giá đau bằng thang điểm số IASP International Association the Study of Pain Hiệp hội quốc tê về nghiên cứu đau
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu .................................. 22 Hình 1.2: Thiết bị PCA của hãng Bbraun ........................................... 27 Hình 1.3: Thiết bị PCA automed 3400 .............................................. 29 Hình 1.4: Công thức cấu tạo của ropivacain ....................................... 30 Hình 2.1: Bộ catheter ngoài màng cứng Perifix của hãng Bbraun.......... 46 Hình 2.2: Máy giảm đau PCEA Auto Med 3400................................. 47 Hình 2.3: Thang điểm VAS của hãng Astrazeneca .............................. 47 Hình 2.4 Thuốc tê ropivacain (Anaropin) của hãng Astrazeneca ........... 48 Hình 2.5: Theo dõi bệnh nhân trong phòng mổ ................................... 49 Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân và các mốc giải phẫu ............................... 50 Hình 2.7: Đặt catheter vào khoang NMC ........................................... 51 Hình 2.8: Thông số cài đặt trên máy giảm đau PCEA .......................... 54
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Thay đổi sinh lý trên người cao tuổi .......................................................7 Bảng 1.2: Liều lượng ropivacain sử dụng trên lâm sàng .....................................34 Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng của hai nhóm..........................63 Bảng 3.2: Phân bố về giới tính của hai nhóm ........................................................64 Bảng 3.3: Phân bố về phân loại sức khỏe theo ASA ............................................64 Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh mạn tính của hai nhóm............................................65 Bảng 3.5: Về xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrid .............................66 Bảng 3.6: Thời gian phẫu thuật của hai nhóm.................................................66 Bảng 3.7: Thuốc sử dụng gây tê tủy sống ..............................................................67 Bảng 3.8: Khoảng cách từ da tới NMC và chiều dài catheter trong NMC68 Bảng 3.9: Vị trí chọc kim gây tê ngoài màng cứng...............................................68 Bảng 3.10: Điểm VAS lúc nghỉ ngơi của hai nhóm .............................................69 Bảng 3.11: Điểm VAS của hai nhóm khi vận động .............................................71 Bảng 3.12: Đặc điểm liều đầu của hai nhóm .........................................................73 Bảng 3.13: Thể tích thuốc NMC sử dụng của hai nhóm (ml)..............................74 Bảng 3.14: Số lần bấm yêu cầu của hai nhóm.......................................................75 Bảng 3.15: Số lần bấm yêu cầu thành công của hai nhóm...................................75 Bảng 3.16: Tỷ lệ A/D của hai nhóm nghiên cứu...................................................76 Bảng 3.17: Số bệnh nhân giải cứu đau của hai nhóm...........................................77 Bảng 3.18: Số khoanh tủy phong bế cảm giác của hai nhóm ..............................77 Bảng 3.19: Mức độ ức chế vận động theo Bromage ............................................78 Bảng 3.20: Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu của hai nhóm............................80 Bảng 3.21: Thay đổi huyết áp trung bình của hai nhóm (mmHg).......................81 Bảng 3.22: Thay đổi tần số tim của hai nhóm (lần/phút)......................................83 Bảng 3.23: Thay đổi tần số thở của hai nhóm (lần/phút)......................................85 Bảng 3.24: Thay đổi SpO2 của hai nhóm (%) .......................................................87 Bảng 3.25: Số ngày nằm viện sau phẫu thuật ........................................................89 Bảng 3.26: Tác dụng không mong muốn của hai nhóm ......................................90
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Bệnh lý phẫu thuật của hai nhóm.......................................65 Biểu đồ 3.2: Phân bố loại phẫu thuật của hai nhóm................................67 Biểu đồ 3.3: Thay đổi điểm VAS lúc nghỉ của hai nhóm........................70 Biểu đồ 3.4: Điểm VAS của hai nhóm khi vận động..............................72 Biểu đồ 3.5: Lượng thuốc tê sử dụng của hai nhóm mỗi 24 giờ ..............74 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ A/D của hai nhóm trong thời gian nghiên cứu ...........76 Biểu đồ 3.7: Mức độ ức chế vận động theo Bromage sau liều đầu ..........78 Biểu đồ 3.8: Mức độ hài lòng của người bệnh trong nghiên cứu.............79 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu của hai nhóm..............80 Biểu đồ 3.10: Thay đổi huyết áp trung bình theo thời điểm nghiên cứu..........82 Biểu đồ 3.11: Thay đổi tần số tim của hai nhóm ....................................84 Biểu đồ 3.12: Thay đổi tần số thở của hai nhóm nghiên cứu ..................86 Biểu đồ 3.13: Thay đổi SpO2 theo thời điểm nghiên cứu........................88 Biểu đồ 3.14: Phân tích bằng Kaplan – Meier về số ngày nằm viện sau mổ của hai nhóm .......................................................................................89
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng là phẫu thuật thường gặp trên người cao tuổi để điều trị các bệnh lý như thoái hóa khớp háng, gẫy cổ xương đùi, gẫy liên mấu chuyển… [122] Đây là phẫu thuật lớn, xâm lấn nhiều vào cả xương và tổ chức phần mềm. Vì vậy, sau phẫu thuật khớp háng bệnh nhân thường phải chịu đựng cơn đau nặng kéo dài, trong khi người bệnh cần vận động sớm để tăng cường hồi phục và phòng tránh các tai biến có nguy cơ cao như tắc mạch do huyết khối tĩnh mạch sâu… [6] [19] [127] Giảm đau sau mổ là một trong những yếu tố giúp người bệnh có thể thực hiện vận động sớm sau mổ. Ngoài ra, giảm đau sau mổ còn giúp người bệnh giảm bớt các ảnh hưởng không tốt do đau sau mổ gây nên như giảm lo lắng sợ hãi, giảm các biến chứng về tim mạch, nội tiết… [107]. Có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật khớp háng đã được nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng như gây tê ngoài màng cứng, gây tê thân thần kinh, gây tê tại vết mổ, giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch… [25] [41] [92] Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp có hiệu quả giảm đau tốt đặc biệt trên các phẫu thuật lớn có mức độ đau nặng và kéo dài như phẫu thuật vào lồng ngực, phẫu thuật vào ổ bụng, phẫu thuật cột sống, phẫu thuật vào khớp lớn như khớp háng, khớp gối… [82] Phương pháp dễ dàng kéo dài thời gian giảm đau bằng cách đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng để truyền thuốc tê liên tục hoặc tiêm ngắt quãng. Tuy nhiên, gây tê ngoài màng cứng cũng gây ra các tác dụng không mong muốn như tụt huyết áp, ức chế vận động… Nguyên nhân gây nên các vấn đề trên là do lượng thuốc tê sử dụng vượt quá mức cần thiết để giảm đau dẫn tới mức phong bế trên vận động và thần kinh giao cảm lớn, từ đó gây nên các tác dụng không mong muốn [13] [57] [87]
2 Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA: patient contronlled epidural analgesia) là phương pháp giảm đau ngoài màng cứng, trong đó bệnh nhân tự điều khiển lượng thuốc gây tê được đưa vào khoang ngoài màng cứng. Phương pháp này giúp giảm liều lượng thuốc sử dụng, từ đó làm giảm bớt vùng phong bế của thuốc tê, hạn chế các tác dụng không mong muốn [13] [16] [35] [66] [107]. Ropivapcain là thuốc tê thuộc nhóm amino amid. Thuốc có hiệu quả giảm đau tốt với độc tính trên tim ít hơn so với bupivacain. Ngoài ra thuốc có tác dụng ức chế cảm giác nhiều hơn so với tác dụng ức chế vận động. Thuốc được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng trong nhiều phương pháp gây tê khác nhau như gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê đám rối và truyền liên tục thuốc tê tại vết mổ. [49] [55] [78] [112] [115] Trên thế giới, đã có nghiên cứu sử dụng ropivacain trong giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng [35] [102] [112]. Tuy nhiên ở Việt Nam, nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển sử dụng ropivacain sau phẫu thuật thay khớp háng trên người cao tuổi còn ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên với các mục tiêu sau: 1. So sánh hiệu quả giảm đau và ức chế vận động của hỗn hợp ropivacain 0,1% - fentanyl 1 mcg/ml với bupivacain 0,1% - fentanyl 1 mcg/ml trong giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi. 2. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn của hai phương pháp giảm đau trên.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Người cao tuổi và vấn đề liên quan tới gây mê - phẫu thuật Số lượng người cao tuổi đang gia tăng nhanh chóng ở Việt Nam cũng như các quốc gia trên thế giới. Theo quy định hiện tại ở Việt Nam, người cao tuổi được tính từ 60 trở lên. Trong đó, tỷ lệ người cao tuổi phải thực hiện phẫu thuật cao hơn so với lứa tuổi trưởng thành. Sự thay đổi về giải phẫu, sinh lý do quá trình già hóa là nguyên nhân kéo dài thời gian điều trị và gia tăng nguy cơ tử vong ở người cao tuổi cần phải phẫu thuật [11] [15] . 1.1.1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu ở người cao tuổi * Tim mạch Khoảng 50 - 60% người cao tuổi mắc bệnh tim mạch có ý nghĩa. Xơ cơ tim và thành thất dày lên làm giảm co bóp của tim, từ đó thay đổi nhỏ về thể tích làm đầy sẽ có ảnh hưởng lớn đến lưu lượng tim và huyết áp. Bệnh lý thường gặp như rung nhĩ có thể làm thể tích nhát bóp (stroke volume) giảm do mất sự đóng góp của nhĩ trong thì tâm thu vào sự làm đầy thất. Lưu lượng tim tối đa khi gắng sức giảm 1%/năm ở người >50 tuổi. Giảm độ đàn hồi của hệ thống mạch, gây tăng huyết áp tâm thu và nới rộng khoảng cách huyết áp tâm thu và tâm trương. Tính đáp ứng thần kinh tự động giảm dần, làm giảm đáp ứng với tụt huyết áp và tác dụng gây tụt huyết áp của thuốc gây mê sẽ rõ rệt hơn. Tăng tính thấm mao mạch làm gia tăng nguy cơ phù phổi [11]. * Hô hấp Qúa trình già hóa dẫn tới những thay đổi đáng kể của hệ thống hô hấp. Chức năng phổi đạt đến tối đa khoảng 20 tuổi và được duy trì trong khoảng 10 - 20 năm tiếp theo. Sau đó chức năng phổi giảm khoảng 1% mỗi năm. Thay đổi nhu mô phổi: Ở tuổi 80 số lượng phế nang giảm khoảng 30% so với năm 20 tuổi. Sự sụt giảm này gây ra các hậu quả sau:
4 - Tăng thể tích cặn chức năng, giảm dung tích sống và thể tích thở ra trong giây đầu tiên. - Mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu cùng với giảm phân áp oxy máu động mạch tăng dần theo tuổi. - Tăng khoảng chết sinh lý và giảm khả năng khuếch tán. Thay đổi thành ngực: nhiều yếu tố dẫn đến giảm vận động của thành ngực. Sự thay đổi về thông khí để đáp ứng với các yếu tố nguy cơ như giảm O2 và tăng CO2 giảm dần khi độ tuổi tăng lên. Phản xạ bảo vệ đường thở giảm nên tăng nguy cơ sặc sau mổ do khả năng ho khạc suy giảm. Ở các bệnh nhân không còn răng có thể khó duy trì thông suốt đường thở và khó thông khí bằng mask [11] [15] . * Thận - tiết niệu Chất lượng và số lượng cầu thận giảm dần (mất 30% ở tuổi 80 tuổi) dẫn đến giảm mức lọc cầu thận. Độ thanh thải creatinin giảm tương đối, mặc dù creatinin máu có thể không tăng do giảm sản xuất creatinin. Chức năng ống thận xấu đi dẫn đến đáp ứng renin-aldosteron giảm, giảm độ nhạy ADH và giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Hậu quả là chức năng ổn định nội môi của thận bị kém, nên bệnh nhân cao tuổi kém dung nạp với thừa hoặc thiếu khối lượng tuần hoàn. Tăng và giảm natri máu cũng dễ xảy ra hơn. Giảm độ thanh thải của các thuốc được bài tiết qua thận cho nên cần điều chỉnh liều lượng và đặc biệt chú ý các thuốc độc thận như nhóm aminoglycosid. Trương lực bàng quang kém và phì đại tuyến tiền liệt ở nam giới nên dễ bí tiểu sau mổ. * Gan Trọng lượng gan và lưu lượng máu gan đều giảm đến 40% vào 90 tuổi. Mặc dù chức nang tế bào gan tương đối được bảo tồn ở người khỏe mạnh nhưng giảm kích thước gan làm giảm độ thanh thải thuốc và kéo
5 dài tác dụng các thuốc được chuyển hóa và được bài tiết ở gan như các opioid, propofol, benzodiazepin và các thuốc giãn cơ không khử cực. * Hệ thần kinh trung ương Giảm kích thước não và số lượng tế bào thần kinh. Trọng lượng não trung bình giảm 18% ở 80 tuổi. Suy giảm trí nhớ (dementia) chiếm 10% số bệnh nhân trên 60 tuổi và 20% số bệnh nhân trên 80 tuổi. Tuy nhiên, cần phân biệt suy giảm trí nhớ với các tình trạng lú lẫn, nhưng có thể phục hồi gây ra do thiếu oxy, nhiễm trùng, đau, rối loạn hoặc ức chế chuyển hóa. Thường gặp rối loạn nhận thức sau mổ ở người cao tuổi đặc biệt sau các phẫu thuật lớn kéo dài. Đây là một tình trạng phức tạp với đặc điểm suy giảm trí nhớ và kích thích kéo dài sau mổ. Rối loạn tưới máu não và cung cấp oxy tế bào thần kinh có thể là yếu tố làm tăng rối loạn nhận thức. Thay đổi nồng độ acetylcholin và tác dụng steroid do stress lên thần kinh trung ương được cho là có vai trò ảnh hưởng nhất định [48]. * Thay đổi về chuyển hóa và đào thải thuốc Lượng nước toàn cơ thể giảm khi lượng mỡ tăng lên. Giảm thể tích phân bố của các thuốc tan trong nước nên cần giảm nhu cầu thuốc, trong khi tăng thể tích phân bố của các thuốc tan trong mỡ nên kéo dài sự thanh thải thuốc. Thể tích phân bố ban đầu giảm do lưu lượng tim, cho nên cần giảm nhu cầu thuốc và đặc biệt là lúc khởi mê. Thời gian tuần hoàn tay – não kéo dài làm tăng thời gian từ khi dùng thuốc khởi mê đến lúc thuốc có tác dụng. Nồng độ albumin huyết tương thấp làm giảm nhu cầu liều của các thuốc như barbiturat khởi mê do thuốc này gắn vào albumin [120] . Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) giảm dần theo đuổi (giảm 6% mỗi 10 tuổi) và giảm khoảng 40% ở 80 tuổi, điều này có thể liên quan đến giảm khối lượng tế bào thần kinh trung ương. Giảm hệ số phân tách
6 máu/khí và giảm lưu lượng tim ở người cao tuổi dẫn đến thời gian khởi phát ngắn hơn [120]. Các thuốc chống viêm không steroid làm tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa, nguy cơ suy thận cấp khi có giảm tưới máu thận, nguy cơ suy tim ở bệnh nhân cao tuổi nhạy cảm do thuốc làm ứ dịch [107]. * Một số thay đổi khác Điều nhiệt: Điều nhiệt bị tổn hại làm tăng nguy cơ hạ thân nhiệt ở người cao tuổi. Rét run sau mổ làm tăng tiêu thụ oxy của cơ vân. Nội tiết: Người cao tuổi ngày càng kém dung nạp với nhập glucose. Tỷ lệ đái tháo đường tăng đến 25% ở tuổi 80. Dinh dưỡng: Tình trạng dinh dưỡng thường kém ở người cao tuổi. Dinh dưỡng trước mổ tốt có thể giảm biến chứng chu phẫu và số ngày nằm viện. Hệ huyết học và miễn dịch: Tăng đông máu và huyết khối tĩnh mạch sâu hay gặp hơn khi tuổi càng cao. 1.1.2 Ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật lên người cao tuổi Tỷ lệ tử vong chu phẫu tăng theo tuổi và phụ thuộc vào sức khỏe, tính chất phẫu thuật và mổ phiên hay cấp cứu. Tỷ lệ tử vong tại viện đối với phẫu thuật khớp háng ở bệnh nhân trên 70 tuổi là 5-24%. Các bệnh nhân trên 80 tuổi được mổ phiên bệnh lý ung thư ổ bụng có tỷ lệ tử vong tại viện là 0-15% đối với ASA 1 và tăng lên 20-30% đối với ASA 3. Khi được đánh giá trước mổ tốt, lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp và chế độ chăm sóc sau mổ hợp lý sẽ giúp cải thiện tỷ lệ tử vong chu phẫu [48] . * Ảnh hưởng của một số thuốc gây mê trên người cao tuổi Thuốc an thần: Cần giảm liều của các thuốc khi khởi mê như thiopental, propofol, etomidat và cần dò liều theo đáp ứng trên lâm sàng. Hạn chế sử dụng midazolam, thuốc được ghi nhận làm tăng nguy cơ loạn thần sau mổ đặc biệt trên người cao tuổi. Tác động trên tuần hoàn của
7 propofol thường xuất hiện muộn hơn với mức độ nặng hơn. Tuy nhiên, thời gian thay đổi nồng độ propofol trong máu giảm không bị kéo dài. Các thuốc mê hô hấp có sự thay đổi rõ rệt về nồng độ MAC, nồng độ này giảm theo tuổi ở tất cả các thuốc mê hô hấp [25]. Bảng 1.1: Thay đổi sinh lý trên người cao tuổi [131] Cơ quan Thay đổi Ảnh hưởng Tuần hoàn Giảm đáp ứng của hệ giao cảm Huyết áp không ổn định. Giảm độ đàn hồi của tĩnh Nhạy cảm với tụt huyết áp mạch Nhạy cảm với quá tải dịch. Giảm tiền gánh Suy giảm quá mức chức Giảm đáp ứng của các thụ năng tim khi giảm tiền gánh. thể cảm nhận Rối loạn chức năng tim thì tâm trương Hô hấp Tăng áp lực động mạch phổiGiảm tỷ lệ thông khí – tưới Giảm đáp ứng với tình trạng máu thiếu oxi và thừa carbonicNhạy cảm với thiếu O2 và Giảm khối lượng cơ hô hấp thừa CO2 và độ đàn hồi của phổi Nhạy cảm với tổn dư của Giảm phản xạ ho và vận thuốc mê động thực quản Tăng công hô hấp Tăng khoảng chết thông khí Nguy cơ trào ngược. Thần kinh Giảm dẫn truyền thần kinh Tăng nguy cơ loạn thần và rối loạn nhận thức sau mổ Nội tiết Giảm khả năng dung nạp Nguy cơ tăng glucose máu glucose trong mổ Gan, thận Chuyển hóa thuốc bị thay Giảm độ thanh thải thuốc đổi Tăng nguy cơ suy thận cấp Giảm khối lượng thận Điều hòa Giảm khối lượng cơ Tăng nguy cơ hạ thận nhiệt. nhiệt Giảm phản ứng mạch máu
8 Thuốc họ opioid: hệ thống thần kinh trung ương tăng nhạy cảm với các opioid, các bằng chứng đều cho thấy cần giảm liều opioid trên người cao tuổi. Trong giảm đau sau mổ, liều opioid cần được chuẩn độ với thời gian giữa hai lần chuẩn độ dài hơn so với người trưởng thành. [25] Thuốc giãn cơ: Thường khởi phát chậm với tác dụng kéo dài trừ thời gian tác dụng của altracurium và cisaltracurium. Nên chọn thuốc giãn cơ không chuyển hóa qua các tạng và đảm bảo không còn tồn dư giãn cơ trước khi chuyển bệnh nhân khỏi phòng hồi tỉnh. Sử dụng các thuốc đối kháng như neostigmin một cách hệ thống được khuyến cáo đặc biệt trên các phẫu thuật ổ bụng, lồng ngực…[15] 1.1.3 Quản lý đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi Vì nhiều lý do mà đau sau phẫu thuật ở người cao tuổi thường không được công nhận hoặc điều trị đúng cách. Tỷ lệ mắc bệnh của nó có thể được đánh giá thấp hoặc đánh giá không đúng mà nguyên nhân thường xuất phát từ những quan niệm sai lầm và thiếu hụt kiến thức cần thiết để chẩn đoán. Trên người cao tuổi, các vấn đề như suy giảm nhận thức, các triệu chứng liên quan đến tuổi tác hoặc các triệu chứng không điển hình của quá trình bệnh lý là nguyên nhân dẫn tới đánh giá không đúng tình trạng bệnh. Hơn nữa, kiểm soát đau sau phẫu thuật không đầy đủ có thể dẫn đến ảnh hưởng xấu tới chức năng các cơ quan, nhận thức, cảm xúc và xã hội. [31] [38] [59] Theo IASP [59], cần thêm nhiều nghiên cứu và đánh giá về chống đau cho người cao tuổi. Sự thay đổi về sinh lý, tâm lý và điều kiện xã hội khiến cho việc đánh giá và điều trị đau trên người cao tuổi có những khó khăn nhất định. Việc đánh giá bệnh nhân trước mổ có vai trò quan trọng, sử dụng nhiều phương pháp đánh giá đau giúp tăng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị. Việc đánh giá và điều trị đau ở người cao tuổi cần được cá thể hóa, mỗi bệnh nhân cần được đánh giá và điều trị khác nhau.