Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain kết hợp fentanyl sau phẫu thuật mở vùng bụng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:189

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain kết hợp fentanyl sau phẫu thuật mở vùng bụng" trình bày so sánh hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng; Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain kết hợp fentanyl sau phẫu thuật mở vùng bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- TRẦN HOÀI NAM NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- TRẦN HOÀI NAM NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. Hoàng Văn Chương 2. PGS.TS. Nguyễn Minh Lý Hà Nội – 2022
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Hà Nội, tháng 09 năm 2022 Tác giả Trần Hoài Nam
LỜI CẢM ƠN Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103; Ban Giám đốc Học viện Quân Y đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, TS. Hoàng Văn Chương và Cô giáo, PGS.TS. Nguyễn Minh Lý; các Thầy Cô đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thầy giáo, PGS. TS Hoàng Mạnh An, TS. Đặng Việt Dũng, các Thầy đã luôn tận tình giúp đỡ, quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi. Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành PGS.TS. Công Quyết Thắng, PGS.TS Nguyễn Phương Đông, PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, PGS.TS Trần Đắc Tiệp, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Thạch, PGS. TS. Nguyễn Trung Kiên, TS. Lê Lan Phương, TS. Tống Xuân Hùng, TS. Nguyễn Mạnh Dũng, TS. Lê Xuân Dương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn Xin cảm ơn tập thể Bộ môn - Khoa Gây mê; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật tiêu hóa; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật lồng ngực; Bộ môn - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Quân y 103 đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành công trình nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ và các con tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. Trần Hoài Nam
MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ....................................................................................3 1.1. Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng ....................................................3 1.1.1. Đại cương về đau sau mổ.......................................................................3 1.1.2. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng .....................................4 1.1.3. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật mở vùng bụng...............................7 1.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ mở vùng bụng ......................... 11 1.2.1. Giảm đau toàn thân ............................................................................. 11 1.2.2. Giảm đau bằng gây tê vùng và tê thần kinh ngoại biên ..................... 13 1.2.3. Giảm đau đa mô thức .......................................................................... 16 1.3. Giảm đau sau mổ đường ngoài màng cứng ..................................... 16 1.3.1. Sự phân bố và hấp thu của các thuốc trong khoang màng cứng ....... 16 1.3.2. Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển . 20 1.3.3. Các thông số cài đặt PCEA ................................................................. 23 1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng ....... 27 1.4. Dược lý các thuốc sử dụng đường ngoài màng cứng ....................... 29 1.4.1. Ropivacain ........................................................................................... 29 1.4.2. Fentanyl ............................................................................................... 34 1.5. Các nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển trong phẫu thuật bụng ....................................................... 35 1.5.1. Trên thế giới ........................................................................................ 35
1.5.2. Tại Việt Nam ....................................................................................... 40 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............42 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 42 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .......................................................... 42 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 42 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu .................................................... 42 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 43 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu nghiên cứu .................................... 43 2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu ...................................................... 45 2.2.4. Các phương tiện theo dõi và đánh giá ................................................ 47 2.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu ....................................................... 48 2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân............................................................................. 48 2.3.2. Thực hiện kỹ thuật đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng ngực 49 2.3.3. Pha hỗn hợp thuốc tê để giảm đau sau mổ ......................................... 51 2.3.4. Gây mê................................................................................................. 52 2.3.5. Tiến hành giảm đau sau mổ ................................................................ 53 2.3.6. Theo dõi giảm đau và xử lý tình huống.............................................. 54 2.3.7. Xét nghiệm khí máu động mạch......................................................... 56 2.4. Các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá ............................................. 56 2.4.1. Các chỉ tiêu chung ............................................................................... 56 2.4.2. Mục tiêu 1 ............................................................................................ 56 2.4.3. Mục tiêu 2 ............................................................................................ 57 2.4.4. Các thời điểm thu thập số liệu ............................................................ 58 2.5. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu ............ 59 2.5.1. Các chỉ tiêu chung ............................................................................... 59 2.5.2. Các chỉ tiêu theo dõi hiệu quả giảm đau ............................................ 60
2.5.3. Các chỉ tiêu về ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn......................................................................................... 62 2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu .................................................................. 64 2.7. Đạo đức y học .................................................................................. 67 2.8. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................. 68 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................69 3.1. Các chỉ tiêu chung ........................................................................... 69 3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và bệnh kèm theo 69 3.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật ....................................................................... 71 3.1.3. Đặc điểm về gây tê .............................................................................. 74 3.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật ................................................... 74 3.2.1. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực................................. 74 3.2.2. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau ...... 75 3.2.3. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực .............. 76 3.2.4. Điểm VAS trung bình ở các thời điểm sau mổ .................................. 77 3.2.5. Các chỉ số liên quan đến PCEA .......................................................... 81 3.2.6. Độ an thần............................................................................................ 83 3.2.7. Mức độ hài lòng .................................................................................. 84 3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp ................. 85 3.3.1. Ảnh hưởng trên tuần hoàn................................................................... 85 3.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp........................................................................ 91 3.3.3. Kết quả chỉ số khí máu động mạch..................................................... 94 3.3.4. Đánh giá các tác dụng không mong muốn ......................................... 96 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ......................................................................................97 4.1. Đặc điểm chung ............................................................................... 97 4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân ..................................................................... 97 4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật....................................................................... 99 4.1.3. Đặc điểm về gây tê ............................................................................ 102
4.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật ................................................. 105 4.2.1. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC........................................ 105 4.2.2. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau .... 105 4.2.3. Lượng thuốc dùng đường NMC ngực để giảm đau sau mổ ............ 107 4.2.4. Điểm VAS theo dõi ở các thời điểm sau mổ.................................... 109 4.2.5. Đánh giá về phương pháp PCTEA ................................................... 113 4.2.6. Độ an thần.......................................................................................... 116 4.2.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân........................................................ 117 4.3. Ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn ..................................................................................................... 118 4.3.1. Ảnh hưởng trên tuần hoàn ................................................................ 118 4.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp ..................................................................... 121 4.3.3. Kết quả chỉ số khí máu động mạch .................................................. 123 4.3.4. Đánh giá các tác dụng không mong muốn ....................................... 126 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 130 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 132 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ American Society of anesthesiologists 1 ASA (Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ) Continuous epidural infusion 2 CEI (truyền ngoài màng cứng liên tục) 3 COX Enzyme cyclooxygenase 4 ES Effect size (hệ số ảnh hưởng) Force Vital Capacity 5 FVC (Dung tích sống thở gắng sức) 6 HATT Huyết áp tâm thu 7 HATTr Huyết áp tâm trương 8 HATB Huyết áp trung bình International Association for the Study of Pain 9 IASP (Hiệp hội nghiên cứu đau Quốc Tế) 10 IV Intravenous (tĩnh mạch) Intravenous- Patient Controlled Analgesia 11 IV-PCA (Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch) 12 Max Tối đa 13 Min Tối thiểu 14 n Số bệnh nhân Non-steroidal anti-inflammatory dugs 15 NSAID (Thuốc giảm đau chống viêm không steroid) Partial pressure of oxygen 16 PaO2 (Áp lực riêng phần oxy máu động mạch) 17 PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ (Áp lực riêng phần cacbondioxit máu động mạch) 18 NMC Ngoài màng cứng 19 OAA/S The observer Assessment of Alertness/Sedation Patient Controlled Analgesia 20 PCA (Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển) Patient Controlled Epidural Analgesia 21 PCEA (Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng) 22 PGE Prostaglandin E 23 SaO2 Độ bão hòa oxy máu động mạch 24 SpO2 Độ bão hòa oxy mao mạch Transversus abdominis plane block 25 TAP block (Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng) 26 ƯCVĐ Ức chế vận động Visual Analogue Scale 27 VAS (Thang điểm cường độ đau dạng nhìn)
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Một số thuốc chống viêm không steroid thường dùng .................................12 1.2. Đặc tính lý hoá của thuốc họ opioid ..............................................................20 2.1. Các thời điểm thu thập số liệu ........................................................................58 2.2. Thang điểm Aldrete sửa đổi ...........................................................................59 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm oxy máu (thở khí trời) ......................................64 2.4. Phân loại mức độ giảm oxy máu (thở oxy qua mask) ..................................64 3.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI.............................................70 3.2. Đặc điểm bệnh kèm theo ................................................................................71 3.3. Phân loại phẫu thuật ........................................................................................71 3.4. Vị trí đường mổ ...............................................................................................72 3.5. Chiều dài đường mổ........................................................................................72 3.6. Thời gian phẫu thuật .......................................................................................73 3.7. Thời gian trung tiện và thời gian ngồi dậy ....................................................73 3.8. Đặc điểm các yếu tố liên quan đến kỹ thuật gây tê .......................................74 3.9. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực ...........................................74 3.10. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau.................75 3.11. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực.........................76 3.12. Điểm VAS trung bình lúc nghỉ ......................................................................77 3.13. Điểm VAS trung bình lúc vận động ..............................................................79 3.14. Số lần yêu cầu và số lần yêu cầu thành công ................................................81 3.15. Số bệnh nhân cần tiêm liều giải cứu đau .......................................................82 3.16. Thời gian yêu cầu liều giải cứu đau đầu tiên .................................................82 3.17. Độ an thần theo thang điểm OAA/S ..............................................................83 3.18. Phân bố tỉ lệ mức độ hài lòng của bệnh nhân ................................................84 3.19. Thay đổi tần số tim trung bình ở các thời điểm.............................................85
Bảng Tên bảng Trang 3.20. Thay đổi huyết áp tâm thu trung bình ở các thời điểm .................................87 3.21. Thay đổi huyết áp tâm trương trung bình ở các thời điểm ...........................89 3.22. Tần số thở trung bình ......................................................................................91 3.23. Thay đổi SpO2 trung bình ở các thời điểm ....................................................93 3.24. Kết quả PaO2, PaCO2 trung bình....................................................................94 3.25. Kết quả SaO2 ...................................................................................................95 3.26. Kết quả HCO3- và BE .....................................................................................95 3.27. Kết quả giá trị pH ............................................................................................96 3.28. Tác dụng không mong muốn..........................................................................96
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Thần kinh chi phối cảm giác trên thành bụng ................................................. 6 1.2. Sự phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng ...................................17 1.3. Sự phân bố của thuốc họ opioid trong khoang NMC ...................................19 1.4. Công thức cấu tạo của ropivacain. .................................................................29 1.5. Công thức hóa học của fentanyl .....................................................................34 2.2. Thuốc tê anaropin ...........................................................................................45 2.3. Bộ catheter perific hang B|Brown ................................................................45 2.4. Khay vô trùng .................................................................................................46 2.5. Máy PCA Perfusor Space ..............................................................................46 2.6. Monitor Datex-Ohmeda và module Entropy ................................................47 2.7. Máy đo độ giãn cơ TOF-Watch và vị trí gắn điện cực .................................47 2.8. Thước đo độ đau VAS ...................................................................................48 2.9. Máy phân tích khí máu I-STAT ....................................................................48 2.10. Tư thế gây tê và các mốc giải phẫu ................................................................49 2.11. Luồn catheter qua kim Touhy vào khoang NMC .........................................50
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố tỉ lệ giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu ...............................69 3.2. Thay đổi điểm VAS trung bình lúc nghỉ ở các thời điểm ............................78 3.3. Thay đổi điểm VAS khi vận động ở các thời điểm ......................................80 3.4. Mức độ an thần ở các thời điểm .....................................................................84 3.5. Biểu đồ thay đổi tần số tim ở các thời điểm ..................................................86 3.6. Thay đổi huyết áp tâm thu trung bình ở các thời điểm .................................88 3.7. Thay đổi huyết áp tâm trương trung bình ở các thời điểm ...........................90 3.8. Thay đổi tần số thở trung bình ở các thời điểm.............................................92 3.9. Thay đổi SpO2 trung bình ở các thời điểm ....................................................94
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật mở vùng bụng là một trong những loại hình phẫu thuật gây đau và ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của các hệ cơ quan [153]. Cùng với ức chế hoạt động cơ hoành, đau sau mổ bụng làm tăng tỉ lệ các biến chứng hô hấp, gây các rối loạn về tuần hoàn, nội tiết, tăng quá trình viêm… kéo theo làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân được phẫu thuật mở vùng bụng. Một khái niệm tương đối mới là ERAS (Enhanced recovery After Surgery: chăm sóc phục hồi nâng cao sau mổ) ngày càng được ứng dụng nhiều trong thực hành lâm sàng mà giảm đau sau mổ đóng vai trò then chốt. Để giảm đau sau mổ, có nhiều biện pháp sử dụng thuốc (IV-PCA, giảm đau với kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại vi,…), các biện pháp không sử dụng thuốc (liệu pháp thôi miên, lý liệu,…), trong đó giảm đau đường ngoài màng cứng được coi là tiêu chuẩn cho các phẫu thuật mở vùng bụng [50]. Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng (PCEA - Patient Controlled Epidural Analgesia) giúp tối ưu hóa hiệu quả giảm đau đồng thời giảm thiểu tác dụng không mong muốn [63]. PCEA giảm đau tốt, tiêu thụ ít thuốc giảm đau, ít ức chế giao cảm và vận động hơn mang lại nhiều sự hài lòng của bệnh nhân hơn so với giảm đau ngoài màng cứng (NMC) liên tục (CEI - continuous epidural infusion) [87]. Ropivacain, chất đồng đẳng propyl của bupivacain, là một đồng phân đối ảnh S(-) tinh khiết có hiệu quả giảm đau tương tự nhưng ít độc hơn. Đặc biệt, ưu điểm nổi trội của ropivacain so với bupivacain là ít ức chế vận động dẫn tới rút ngắn thời gian hồi phục sau mổ. Sử dụng ropivacain ở các nồng độ khác nhau có thể dẫn tới hiệu quả giảm đau khác nhau. Trên thế giới, các nghiên cứu riêng lẻ thường sử dụng ropivacain ở các nồng độ 0,1%, 0,125%, 0,15% và 0,2% có kết hợp với fentanyl, tuy nhiên chưa có sự đồng thuận giữa các tác giả về nồng độ nào của
2 ropivacain là tối ưu để giảm đau đường NMC ngực sau phẫu thuật mở vùng bụng [110], [132], [144]. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau khi sử dụng hỗn hợp ropivacain với fentanyl đường NMC do/không do bệnh nhân tự điều khiển cho phẫu thuật chỉnh hình hay giảm đau trong sản khoa [3], [9], [18]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của việc sử dụng ropivacain ở các nồng độ khác nhau khi kết hợp với fentanyl cho giảm đau đường NMC ngực theo phương thức PCEA sau phẫu thuật mở vùng bụng. Vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain kết hợp fentanyl sau phẫu thuật mở vùng bụng” được thực hiện với các mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng. 2. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng.
3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng 1.1.1. Đại cương về đau sau mổ Đau sau mổ là một cảm giác đau do tổ chức được can thiệp phẫu thuật, xuất hiện sau khi mổ. Mức độ đau tùy thuộc vào loại phẫu thuật, kỹ thuật mổ và mức chịu đựng của bệnh nhân [13], [27]. Theo Viện Y học Hoa Kỳ, sau phẫu thuật, có tới 80% bệnh nhân bị đau, trong số này có 88% đau vừa, nặng hoặc đau dữ dội [133]. Trong một cuộc khảo sát quốc gia của Hoa Kỳ với 300 người trưởng thành được phẫu thuật trong vòng 5 năm, có 86 % bệnh nhân có đau sau phẫu thuật nói chung và 75 % có đau ở mức độ nghiêm trọng trong thời gian ngay sau mổ [58]. Đau sau phẫu thuật được chia làm 2 loại: Đau cấp tính và đau mãn tính - Đau cấp tính: đau ngay sau khi phẫu thuật kéo dài tới ngày thứ 7 sau mổ. Đau cấp tính cảnh báo vấn đề về tổn thương mô, làm bệnh nhân hay phần chi thể bị đau bất động để phục hồi nhanh hơn [13]. Đau cấp tính đã được báo cáo phổ biến trong nhiều loại phẫu thuật khác nhau, bao gồm cả phẫu thuật mô cứng và mô mềm, mặc dù đã dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật [58], [61]. Bằng chứng từ một nghiên cứu thuần tập của Đức trên 50.523 bệnh nhân từ 179 nhóm phẫu thuật cho thấy điểm số đau vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật là cao nhất sau các thủ thuật sản khoa và chỉnh hình / chấn thương, nhưng điểm số lại cao sau các phẫu thuật thông thường, chẳng hạn như cắt ruột thừa, cắt túi mật, cắt trĩ, cắt amidan, và một số thủ thuật nội soi [61]. - Đau mãn tính: cơn đau kéo dài ngay cả khi những tổn thương của cơ thể đã bị loại bỏ, thời gian dài hơn 3 tháng sau khi phẫu thuật, những dấu hiệu về bệnh lý hoặc tổn thương thường ít và không tương xứng với biểu hiện đau được coi là đau mãn tính [13].
4 Các cơn đau cấp tính sau mổ không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến hậu quả là đau mãn tính. Dựa trên các đánh giá của y văn, cơn đau dai dẳng dường như ảnh hưởng đến từ 10% đến 60% bệnh nhân sau các cuộc phẫu thuật thông thường [76]. 1.1.2. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng Phẫu thuật mở vào ổ bụng thường là phẫu thuật lớn, gây tổn thương nhiều mô, tổ chức. Chính vì vậy phẫu thuật vào ổ bụng có thể gây đau từ mức độ vừa tới mức độ nhiều. Phẫu thuật vào ổ bụng có 2 nguồn gây đau là đau có nguồn gốc từ thành bụng và đau có nguồn gốc từ các tạng trong ổ bụng. 1.1.2.1. Cơ chế gây đau ở tạng Cảm giác đau có thể được gây ra bởi sự kích thích của các thủ thuật, phẫu thuật lên các thụ cảm trên nội tạng. Không giống như da, phân bố thần kinh của các tạng thưa thớt, với số lượng sợi thần kinh ít mà đảm nhiệm chi phối đáp ứng trên diện rộng. Đau nội tạng có đặc điểm là: đau lan tỏa, thường khó xác định vị trí đau Các tạng vùng bụng trên được chi phối bởi dây thần kinh phế vị (dây thần kinh X) và hệ thống thần kinh cột sống ngực – thắt lưng. Các tạng vùng bụng dưới (tiểu tràng, đại tràng, cơ quan sinh dục…) được chi phối bởi các dây thần kinh thuộc hệ thống cột sống thắt lưng – cùng. Trong đó, các thụ cảm chính là các tế bào thần kinh giả lưỡng cực dẫn truyền cảm giác đau giữa các hệ thống ngoại biên và trung ương [128]. Thiếu máu Cơ chế thiếu máu gây nên cơn đau tại tạng cũng giống như ở các mô khác do các sản phẩm acid chuyển hóa cuối cùng tại mô tổn thương, được tổng hợp như: bradykinin, enzyms ly giải protein hay những chất dẫn truyền khác tại các điểm mút thần kinh. Sau phẫu thuật, các vùng bị thiếu máu như các miệng nối, các vùng có tổn thương mạch máu cũng chịu ảnh hưởng tương
5 tự và gây ra cảm giác đau. Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ thiếu máu gây nên. Kích thích hóa học Trong các trường hợp có thủng tạng rỗng, dịch tiêu hóa (từ dạ dày, tiểu tràng,..) chảy vào ổ bụng gây tổn thương phúc mạc dẫn tới bùng phát các kích thích và gây đau. Sau phẫu thuật bụng, quá trình sử dụng dung dịch rửa ổ bụng, dung dịch sát khuẩn cũng gây đau với cơ chế tương tự. Co thắt tạng rỗng Khi bị co thắt, áp lực bên trong các tạng rỗng (tiểu tràng, ống mật, niệu quản …) tăng, tác động lên các thụ cảm thể cơ học ở đầu mút các sợi thần kinh. Đồng thời, co thắt cũng gây thiếu máu mô mà hậu quả là các cơn đau kiểu bóp nghẹt. Căng giãn quá mức Nếu một tạng rỗng đang chứa căng thì có thể sẽ gây đau bởi sự kéo giãn các mô. Quá trình gây mê và phẫu thuật có thể gây nên tình trạng tắc ruột cơ năng. Tính trạng đình trệ lưu thông đường tiêu hóa có thể dẫn tới căng giãn quá mức do lưu thông trong lòng ruột bị gián đoạn, nhất là ở giai đoạn đầu phục hồi lưu thông đường tiêu hóa. Đồng thời, căng giãn quá mức còn gây chèn ép dẫn tới thiếu máu tới các mô tổ chức, thúc đẩy cơn đau do thiếu máu tưới mô. 1.1.2.2. Đau có nguồn gốc từ thành bụng Phẫu thuật vào các tạng trong ổ bụng được thực hiện thông qua đường mở vào ổ bụng, thường ở thành bụng trước bên. Các đường mở này gây nên tổn thương tại các mô, tổ chức dẫn tới đau sau phẫu thuật. Tổn thương thực thể tại các dây thần kinh nhận cảm ở các mô, tổ chức bị tổn thương, kích thích lên các thụ cảm thể nhận cảm cảm giác đau. Tại thành bụng có các thụ cảm thể hay ổ nhận cảm đau như thụ cảm thể nhận cảm tác nhân cơ học hay thụ cảm thể cảm nhận tác nhân khác như cơ
6 học, hóa học, nhiệt, áp lực… Khi phẫu thuật cần banh rộng vết mổ, co kéo thành bụng để thăm dò cũng như tạo phẫu trường cho quá trình phẫu thuật, gây kích thích mạnh về mặt cơ học lên thành bụng cũng như các thụ cảm thể nhận cảm cảm giác đau ở thành bụng. Các vị trí tổn thương sẽ sản sinh ra các chất gây đau là các Kinin (histamin, serotonin, brandykinin…), các ion H+, K+ được giải phóng khỏi tế bào bị tổn thương. Các prostaglandin liên quan tới quá trình viêm như PGE1, PGE2 làm cho ổ cảm thụ nhạy cảm với cảm giác đau [131]. Hình 1.1. Thần kinh chi phối cảm giác trên thành bụng Nguồn: Frank H. Netter – Atlas giải phẫu người [56] Cảm giác đau từ vết mổ trên thành bụng được dẫn truyền về vỏ não bằng cả hai loại sợi dẫn truyền nhanh và sợi dẫn truyền chậm, chính vì vậy đau ở