Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:181

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới trên chụp mạch số hoá xoá nền ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được can thiệp nội mạch; Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được theo dõi trong 12 tháng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ THẾ ANH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CHẬU MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ THẾ ANH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CHẬU MẠN TÍNH Nghành/Chuyên ngành: Nội khoa/Nội tim mạch Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÁN BỘ HƯỚNG DẪN: 1. PGS.TS. Lê Văn Trường 2. PGS.TS. Phạm Thái Giang HÀ NỘI - 2023
LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận án Tiến sĩ y học, tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viên trung ương Quân đội 108, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch- Viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, Phòng siêu âm tim, Phòng can thiệp Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, lấy số liệu và nghiên cứu khoa học. Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS. Lê Văn Trường, PGS. TS. Phạm Thái Giang, các thầy là những người tận tâm truyền đạt không những kinh nghiệm nghề nghiệp, kiến thức chuyên môn, hướng dẫn phương pháp nghiên cứu khoa học mà còn tác phong làm việc, đạo đức nghề nghiệp, các thầy đã rất tận tình giúp đỡ, động viên khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS. Vũ Điện Biên, nguyên trưởng bộ môn Tim mạch, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, nguyên Phó giám đốc Bệnh viện trung ương Quân đội 108, nguyên trưởng bộ môn Tim mạch - Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, PGS. TS. Phạm Trường Sơn, Phó Viện trưởng Viện tim mạch – Bệnh viện trung ương quân đội 108, Phó trưởng bộ môn Tim mạch,Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, Viện trưởng Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang, Phó viện trưởng Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai những người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức, đóng góp những ý kiến quý báu và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban giám đốc và các đồng nghiệp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu thực hiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn tới các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân đã đồng ý tham gia, hợp tác với tôi trong quá trình nghiên cứu, với tôi họ không phải là bệnh nhân mà còn là những người thầy, giúp tôi đúc rút các kinh nghiệm trong quá trình làm việc và nghiên cứu sau này. Xin chân thành cảm cơn đến các anh chị em, bàn bè, đồng nghiệp đã luôn động viện khích lệ tôi trong qúa trình học tập. Cuối cùng, với tất cả lòng kính yêu và biêt ơn vô hạn, tôi xin gửi tới bố mẹ tôi, các anh, chị, em những người thân yêu trong gia đình, đặc biệt tới vợ và các con yêu quý của tôi đã chịu nhiều hy sinh, luôn bên tôi, tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập, làm việc, nghiên cứu, hoàn thành luận án Tiến sĩ này. Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2023 Tác giả Lê Thế Anh
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2023 Tác giả Lê Thế Anh
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ ABI : Ankle-brachial index - Chỉ số cổ chân cánh tay ACC/AHA : American College of Cardiology/American Heart of Association Hội tim mạch Hoa Kỳ/ Trường môn tim mạch Hoa Kỳ BĐMCD : Bệnh động mạch chi dưới BN : Bệnh nhân CLI : Critical limb ischemia - Thiếu máu chi trầm trọng CRP : C - reactive protein - Protein C phản ứng CTA : Computed tomography angiography Chụp cắp lớp vi tính dựng hình động mạch DSA : Digital subtraction angiography - Chụp mạch số hoá xoá nền ĐM : Động mạch ĐTĐ : Đái tháo đường ESC : European society of cardiology - Hội tim mạch Châu Âu HA : Huyết áp HDL-C : High Density Lipoprotein-Cholesterol Cholesterol trọng lượng phân tử cao LDL-C : Low Density Lipoprotein-Cholesterol Cholesterol trọng lượng phân tử thấp MRA : Magnetic resonance angiography Chụp cộng hưởng từ mạch máu MSCT : Multislice Computer Tomography Chụp cắt lớp vi tính đa dãy NHANES : National Health and Nutrition Examination Servey PARTNER : Placement of AoRTic TraNscathetER Valve Trial Nghiên cứu thay van động mạch chủ qua đường ống thông
SCAI : Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Hội Tim mạch can thiệp Hoa Kỳ TASC : Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Đồng thuận theo hiệp hội xuyên Đại Tây Dương THA : Tăng huyết áp TBI : Toe Brachial Index - Chỉ số ngón chân cánh tay TcPO2 : Transcutaneous partial pressure of oxygen Chỉ số áp lực oxy riêng phần qua da. YTNC : Yếú tố nguy cơ
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 3 1.1. Tổng quan về bệnh động mạch chậu mạn tính ..................................... 3 1.1.1. Khái niệm ..................................................................................... 3 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch chậu............................................. 3 1.1.3. Sinh lý bệnh học ........................................................................... 6 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ ....................................................................... 7 1.1.5. Một số yếu tố liên quan khác ........................................................ 9 1.1.6. Phân loại tổn thương động mạch chậu theo TASC ...................... 10 1.1.7. Phân độ WIFI ............................................................................. 12 1.1.8. Chẩn đoán và điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính ............. 12 1.2. Can thiệp nội mạch ............................................................................ 28 1.2.1. Chỉ định ...................................................................................... 28 1.2.2. Chống chỉ định ........................................................................... 28 1.2.3. Kỹ thuật can thiệp ...................................................................... 28 1.3. Các nghiên cứu hiện nay về can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính .......................................................................... 33 1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới .............................................. 33 1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ............................................. 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 37 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................. 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 38 2.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................... 38 2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................... 38 2.3. Các thông số nghiên cứu .................................................................... 38 2.3.1. Các đặc điểm lâm sàng ............................................................... 39
2.3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng ...................................................... 39 2.3.3. Can thiệp nội mạch ..................................................................... 39 2.3.4. Theo dõi sau điều trị ................................................................... 39 2.4. Tiến hành nghiên cứu ........................................................................ 40 2.4.1. Khám lâm sàng ........................................................................... 40 2.4.2. Các xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu .................................. 40 2.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .......................................... 53 2.5.1. Chẩn đoán và phân loại bệnh động mạch chi dưới mạn tính có tổn thương động mạch chậu ................................................................ 53 2.5.2. Phân loại giai đoạn lâm sàng....................................................... 54 2.5.3. Các yếu tố nguy cơ ..................................................................... 54 2.5.4. Tiêu chuẩn cận lâm sàng ............................................................. 56 2.5.5. Tiêu chuẩn tổn thương động mạch chậu trên chụp mạch............. 58 2.5.6. Các tiêu chuẩn về thành công và biến chứng .............................. 61 2.6. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 63 2.7. Xử lý số liệu ...................................................................................... 64 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 66 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .............................................. 66 3.1.1. Đặc điểm tuổi giới ...................................................................... 66 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ và các bệnh kết hợp ..................................... 67 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới trên chụp mạch số hoá xoá nền ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được can thiệp nội mạch ............................................ 69 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 69 3.2.2. Cận lâm sàng .............................................................................. 71 3.2.3. Tổn thương động mạch chậu trên chụp mạch .............................. 74 3.3. Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính theo dõi dọc 12 tháng ......................... 78 3.3.1. Đặc điểm về kỹ thuật can thiệp động mạch chậu......................... 78 3.3.2. Kết qủa của phương pháp điều trị can thiệp động mạch chậu ...... 81 3.3.3. Tính an toàn của phương pháp điều trị can thiệp động mạch chậu ...... 93
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 96 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .............................................. 96 4.1.1. Đặc điểm tuổi giới ...................................................................... 96 4.1.2. Một số yếu tố nguy cơ và các bệnh lý kết hợp ............................ 97 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới trên chụp mạch số hoá xoá nền ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được can thiệp nội mạch .......................................... 101 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................... 101 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................. 102 4.2.3. Đặc điểm tổn thương động mạch chậu trên chụp mạch ............. 106 4.3. Kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được theo dõi dọc trong 12 tháng ................... 110 4.3.1. Đặc điểm về kỹ thuật can thiệp động mạch chậu....................... 110 4.3.2. Kết quả của phương pháp điều trị can thiệp động mạch chậu .... 117 4.3.3. Tính an toàn của phương pháp điều trị can thiệp động mạch chậu .. 127 KẾT LUẬN ................................................................................................ 133 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................... 136 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Bảng đánh giá nguy cơ cắt cụt trong 1 năm theo WIFI ............. 12 Bảng 1.2. Phân loại theo Fontaine và Rutherford ..................................... 13 Bảng 1.3. Phân loại mức độ nảy của mạch máu ....................................... 15 Bảng 1.4: Các xét nghiệm cận lâm sàng.................................................... 15 Bảng 1.5. Phân loại ABI .......................................................................... 16 Bảng 2.1. Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới theo Rutherford .......... 54 Bảng 2.2. Phân loại ABI .......................................................................... 56 Bảng 2.3. Mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên siêu âm Doppler ............ 56 Bảng 2.4. Đánh giá nguy cơ cắt cụt trong vòng 1 năm, phân loại giai đoạn lâm sàng theo WIFI .................................................................. 57 Bảng 3.1. Tuổi và chỉ số nhân trắc học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....... 66 Bảng 3.2. Tỉ lệ YTNC và các bệnh kết hợp............................................... 67 Bảng 3.3. Số yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................. 68 Bảng 3.4. hân bố theo giới theo các yếu tố nguy cơ .................................. 68 Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu ................ 69 Bảng 3.6. Phân loại theo Rutherford ......................................................... 70 Bảng 3.7. Vị trí loét hoại tử chi dưới ........................................................ 70 Bảng 3.8. Phân loại theo WIFI.................................................................. 71 Bảng 3.9. Đặc điểm xét nghiệm máu của đối tượng nghiên cứu................ 71 Bảng 3.10. Phân loại ABI của đối tượng nghiên cứu .................................. 72 Bảng 3.11. Vị trí tổn thương động mạch chậu trên siêu âm......................... 72 Bảng 3.12. Tổn thương phối hợp động mạch chậu trên siêu âm .................. 73 Bảng 3.13. Vị trí tổn thương động mạch chậu trên chụp CLVT .................. 73 Bảng 3.14. Tổn thương phối hợp động mạch chậu trên chụp CLVT ........... 74 Bảng 3.15. Vị trí tổn thương động mạch chậu trên chụp mạch máu chi dưới..... 75 Bảng 3.16. Tổn thương phối hợp động mạch chậu trên chụp mạch máu chi dưới ..... 75 Bảng 3.17. Tổn thương động mạch chậu theo TASC ...................................... 76 Bảng 3.18. Kích thước động mạch chậu tổn thương trên chụp mạch máu chi dưới .......................................................................................... 76
Bảng 3.19. Tổn thương động mạch chậu với tỉ lệ loét hoại tử chi dưới ....... 77 Bảng 3.20. Tổn thương động mạch chậu theo phân loại Rutherford............ 77 Bảng 3.21. Tổn thương động mạch chậu và chỉ số ABI .............................. 77 Bảng 3.22. Vị trí tạo đường vào can thiệp động mạch chậu ........................ 78 Bảng 3.23. Đặc điểm về dây dẫn can thiệp và một số kỹ thuật can thiệp..... 78 Bảng 3.24. Đặc điểm dụng cụ tái thông động mạch chậu ............................ 79 Bảng 3.25. Một số đặc điểm kỹ thuật khác ................................................. 79 Bảng 3.26. Số lượng thuốc cản quang và thời gian chiếu tia theo phân loại TASC ....................................................................................... 80 Bảng 3.27. Thuốc sử dụng sau can thiệp ..................................................... 80 Bảng 3.28. Các chỉ số thành công can thiệp ................................................ 81 Bảng 3.29. Thay đổi Rutherford sau can thiệp ............................................ 81 Bảng 3.30. Thay đổi ABI sau can thiệp ...................................................... 82 Bảng 3.31. Thành công lâm sàng và huyết động theo Rutherford ............... 82 Bảng 3.32. Thành công lâm sàng và huyết động theo TASC ...................... 83 Bảng 3.33. Thành công lâm sàng và huyết động theo vị trí tổn thương động mạch chậu................................................................................. 83 Bảng 3.34. Thành công lâm sàng và huyết động theo tổn thương động mạch chậu phối hợp các tầng khác ..................................................... 84 Bảng 3.35. hời gian liền vết loét ................................................................. 84 Bảng 3.36. Tỉ lệ cắt cụt chi dưới ................................................................. 85 Bảng 3.37. Mối liên quan một yếu tố nguy cơ và tỉ lệ cắt cụt chi dưới ........ 85 Bảng 3.38. Tỉ lệ cắt cụt chi dưới theo phân loại Rutherford ........................ 85 Bảng 3.39. Tỉ lệ cắt cụt chi dưới theo phân loại WIFI................................. 86 Bảng 3.40. Tỉ lệ cắt cụt chi dưới theo chỉ số ABI ....................................... 86 Bảng 3.41. Tỉ lệ cắt cụt chi dưới theo tổn thương động mạch chậu ............. 88 Bảng 3.42. Tỉ lệ cắt cụt chi dưới theo TASC .............................................. 88 Bảng 3.43. Tỉ lệ tái hẹp động mạch chậu .................................................... 89 Bảng 3.44. Mối liên quan giữa tỉ lệ tái hẹp và các yếu tố nguy cơ .............. 90 Bảng 3.45. Tỉ lệ tái hẹp theo phân loại Rutherford...................................... 90 Bảng 3.46. Tỉ lệ tái hẹp theo chỉ số ABI ..................................................... 91
Bảng 3.47. Tỉ lệ tái hẹp theo TASC ............................................................ 91 Bảng 3.48. Đặc điểm kích thước tổn thương ĐM chậu ............................... 91 Bảng 3.49. Mối liên quan giữa tỉ lệ tái hẹp và kỹ thuật can thiệp ................ 92 Bảng 3.50. Đặc điểm về tỉ lệ tái hẹp và đặc điểm bóng/Stent ...................... 92 Bảng 3.51. Tỉ lệ tử vong ............................................................................. 93 Bảng 3.52. Tỉ lệ biến chứng của đối tượng nghiên cứu ............................... 93 Bảng 3.53. Tỉ lệ biến chứng vị trí chọc mạch của đối tượng nghiên cứu ..... 94 Bảng 3.54. Tỉ lệ biến chứng bóc tách thành mạch của đối tượng nghiên cứu ... 94 Bảng 3.55. Tỉ lệ biến chứng huyết khối của đối tượng nghiên cứu.............. 95 Bảng 3.56. Tỉ lệ biến chứng tổn thương thận cấp của đối tượng nghiên cứu .... 95 Bảng 4.1. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................... 96 Bảng 4.2. Tỉ lệ theo giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................. 97 Bảng 4.3. Các bệnh lý kết hợp ................................................................ 100 Bảng 4.4. Tạo đường vào can thiệp......................................................... 111 Bảng 4.5. Tỉ lệ nong bóng và đặt Stent động mạch chậu ......................... 113 Bảng 4.6. Số lượng Stent can thiệp ......................................................... 114 Bảng 4.7. Loại Stent được sử dụng ......................................................... 115 Bảng 4.8. Kích thước Stent động mạch chậu .......................................... 116 Bảng 4.9. Các biến chứng hay gặp .......................................................... 128
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ theo giới của đối tượng nghiên cứu ............................... 67 Biểu đồ 3.2. Bên tổn thương động mạch chậu ........................................... 74
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Động mạch chi dưới theo tầng giải phẫu ................................... 4 Hình 1.2. Tuần hoàn bàng hệ khi tắc động mạch chủ - chậu ..................... 6 Hình 1.3. Phân loại tổn thương theo TASC ............................................ 10 Hình 1.4. Cách đo ABI ........................................................................... 16 Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm Doppler màu động mạch chi dưới............... 19 Hình 1.6. Hình ảnh chụp CTA động mạch chi dưới ................................ 20 Hình 1.7. Hỉnh ảnh chụp MRA động mạch chi dưới............................... 21 Hình 1.8. Hỉnh ảnh chụp DSA động mạch chi dưới ................................ 23 Hình 1.9. Dây dẫn trong lòng mạch ........................................................ 29 Hình 1.10. Dây dẫn dưới nội mạc ............................................................. 30 Hình 1.11. Stent tự nở .............................................................................. 31 Hình 1.12. Stent nở bằng bóng ................................................................. 32 Hình 1.13. Stent có màng bọc .................................................................. 32 Hình 2.1. Máy đo ABI ........................................................................... 41 Hình 2.2: Máy siêu âm động mạch chi dưới ........................................... 43 Hình 2.3. Máy chụp cắt lớp đa dãy động mạch chi dưới ......................... 44 Hình 2.4. Máy chụp mạch can thiệp kỹ thuật số .................................... 45 Hình 2.5. Dụng cụ tạo đường vào cùng bên, đối bên và ĐM cánh tay .... 46 Hình 2.6. Hình ảnh đưa dây dẫn và can thiệp từ đường vào động mạch chậu cùng bên, đối bên, động mạch cánh tay .................................. 47 Hình 2.7. Hình ảnh chụp động mạch chậu thẳng và nghiêng phải .......... 48 Hình 2.8. Hình ảnh Road-mapping lái dây dẫn qua tổn thương .............. 48 Hình 2.9. Các loại Stent được sử dụng ................................................... 50 Hình 2.10. Bộ dụng cụ can thiệp động mạch chậu .................................... 50 Hình 2.11. Tiến hành thiệp động mạch chậu ............................................ 51 Hình 2.12. Chiều dài và mức độ hẹp động mạch chậu trên QCA .............. 58 Hình 2.13. Thời gian chiếu tia .................................................................. 59
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi dưới mạn tính chỉ tình trạng một phần hay toàn bộ chi dưới không được cung cấp máu đầy đủ, đáp ứng nhu cầu sinh lý của chi thể, thời gian kéo dài trên hai tuần [1]. Hệ thống động mạch chậu, bao gồm động mạch chậu chung, động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài, là động mạch cấp máu chính cho các mạch máu chi dưới, về mặt giải phẫu đường kính của nhóm mạch này khá lớn và không có vòng nối lớn từ động mạch chủ bụng xuống động mạch đùi, do vậy các tổn thương hẹp tắc hệ thống động mạch chậu đều ảnh hưởng trực tiếp đến tưới máu của chi dưới [2]. Nguyên nhân chủ yếu của bệnh lý hẹp tắc động mạch chậu là do xơ vữa động mạch, tổn thương có thể khu trú hoặc lan toả, có thể một bên hoặc hai bên, tuỳ mức độ tổn thương ảnh hưởng đến thiếu máu chi dưới [3]. Phương pháp phẫu thuật bắc cầu nối trước đây vẫn là phương pháp kinh điển để điều trị tái thông mạch, nhưng phương pháp làm cầu nối chủ- đùi cần phẫu thuật mở bụng. Khoảng gần một thập kỷ gần đây, phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch ngoại biên đã được ứng dụng rộng rãi, phổ biến trên toàn thế giới với nhiều cải tiến và ứng dụng khác nhau, nên ở hầu hết các trung tâm thì can thiệp nội mạch được xem là một lựa chọn ưu tiên trong chiến lược tái thông hẹp tắc động mạch vùng chậu [4]. Phương pháp phẫu thuật bắc cầu nối thường được lựa chọn ở những trường hợp bệnh lý tổn thương động mạch chậu phức tạp hoặc những tổn thương không can thiệp nội mạch thành công [5]. Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về các phương pháp tái thông động mạch chậu bao gồm: can thiệp nội mạch, phẫu thuật hoặc kết hợp can thiệp và phẫu thuật (Hybrid), nhưng các nghiên này số lượng bệnh nhân ít, thời gian
2 theo dõi ngắn hoặc một số nghiên cứu bệnh nhân có các tổn thương phức tạp TASC C/D và có các yếu tố nguy cơ cao khi phẫu thuật vì vậy phương pháp phẫu thuật đôi khi không phải là lựa chọn thích hợp [6], [7]. Can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính có nhiều ưu điểm, mặc dù được cải tiến liên tục về dụng cụ và kỹ thuật làm giảm nhiều các biến chứng trong quá trình can thiệp. Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ tập trung vào tầng động mạch chủ chậu hoặc đơn lẻ các kỹ thuật tái thông mà chưa đánh giá một cách hệ thống hiệu quả và tính an toàn của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính”, với hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới trên chụp mạch số hoá xoá nền ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được can thiệp nội mạch. 2. Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được theo dõi trong 12 tháng.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về bệnh động mạch chậu mạn tính 1.1.1. Khái niệm Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chỉ tình trạng một phần hoặc toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu, đáp ứng các hoạt động sinh lý, với thời gian kéo dài trên hai tuần. Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết tắc trên động mạch lành, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu . Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra BĐMCDMT là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn [1]. Bệnh động mạch chậu mạn tính nằm trong bệnh lý động mạch chi dưới mạn tính, bao gồm các tổn thương gây hẹp, tắc khu trú hoặc kết hợp tại động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong [1]. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch chậu - Hệ thống động mạch ngoại biên chi dưới được tính từ động mạch chậu hai bên đến các động mạch dưới cung đùi, tận cùng là các động mạch mu chân và các động mạch gan chân [2]. - Có nhiều cách phân loại, nhưng phân loại động mạch chi dưới theo tầng hay được sử dụng trong lâm sàng và được chia ra thành ba tầng: tầng chủ chậu, tầng đùi kheo và tầng dưới gối [8]. - Động mạch chủ bụng chia ra hai nhánh tận là động mạch chậu chung phải và trái, động mạch chậu chung chia ra hai nhánh là động mạch chậu ngoài
4 và động mạch chậu trong, hai nhánh này cùng cấp máu cho ổ bụng, khung chậu và chi dưới. - Động mạch chậu chung: xuất phát tương ứng vị trí đốt sống thắt lưng L4, thông thường động mạch chậu chung chạy dọc theo bờ giữa cơ đáy chậu lớn, chạy trước phúc mạc thành bụng, bắt chéo qua niệu quản và mạch máu, thần kinh túi tinh, động mạch chậu chung bên phải thường dài hơn một chút so với bên trái, thường không có nhánh bên và tăng dần theo tuổi. - Động mạch chậu ngoài: xuất phát từ động mạch chậu chung chạy ra trước khớp cùng chậu, rồi tiếp tục chạy ra phía dưới dây chằng bẹn và chạy giữa thần kinh và tĩnh mạch chậu chung. Động mạch chậu ngoài cung cấp máu cho một phần thành bụng và động mạch chỉ dưới. - Động mạch chậu trong: là nhánh tận của động mạch chậu chung, chạy vào trong tiểu khung, cấp máu chủ yếu cho vùng tiểu khung và có nhiều biến thể giải phẫu. Hình 1.1. Động mạch chi dưới theo tầng giải phẫu “Nguồn: Frank H.Netter (2007), Atlas giải phẫu người” [9] - Đặc điểm các vòng nối [10]
5 Có ba vòng nối chính khi hệ thống động mạch chậu tắc, bao gồm: vòng nối động mạch “tạng - hệ thống”, “hệ thống - hệ thống”, “tạng - tạng” Hệ thống vòng nối động mạch “tạng - hệ thống”: vai trò tưới máu của động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới, các nhánh cho các nhánh cung cấp máu cho động mạch chủ và động mạch chậu trong. Hệ thống động mạch “hệ thống - hệ thống”: bao gồm các nhánh của động mạch gian đốt, động mạch dưới sườn và các nhánh động mạch lưng, cung cấp máu cho động mạch chậu ngoài, động mạch đùi nông, ngoài ra còn một phần cung cấp của động mạch vú trong xuống động mạch chậu ngoài Hệ thống động mạch “tạng - tạng”: các nhánh từ động mạch trực tràng trên, giữa và dưới, kết nối với hệ thống động mạch vùng tiểu khung, nối với hệ thống động mạch “hệ thống - hệ thống” cung cấp máu cho chi dưới khi động mạch chậu bị tắc. Khi động mạch chậu chung tắc: xuất hiện các bàng hệ từ các nhánh động mạch lưng cùng bên hoặc động mạch bên đối diện, các nhánh này có thể xuôi hoặc ngược dòng cung cấp máu cho động mạch chậu ngoài. Động mạch chậu ngoài tắc: bàng hệ từ nhánh dưới của động mạch chậu trong đến động mạch chậu chung qua nhánh động mạch mũ đùi sâu, ngoài ra còn có một số nhánh trước của động mạch đùi sâu và một số vòng bàng hệ vùng chậu hông. Động mạch chậu trong tắc: bàng hệ từ các nhánh mạc treo trang dưới đến các nhánh mông sau, một số nhánh động mạch vùng lưng chạy từ các động mạch nông đến động mạch đùi.