Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn

Chia sẻ: Cothumenhmong6 Cothumenhmong6 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:239

Thêm vào BST

Báo xấu

48
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án trình bày giải phẫu và cơ sinh học khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan; chiều dài, đường kính, sức chịu lực tối đa của gân gấp nông ngón tay 3 vùng từ vùng II trở lên; nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VŨ XUÂN THÀNH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÕN BẰNG TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÕN Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. LÊ CHÍ DŨNG Thành phố Hồ Chí Minh, Năm 2020
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Vũ Xuân Thành
ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan ...................................................................................................... i Mục lục .............................................................................................................. ii Danh mục viết tắt .............................................................................................. v Danh mục các bảng .......................................................................................... ix Danh mục các biểu đồ ..................................................................................... xii Danh mục các hình ......................................................................................... xiii MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 4 1.1. Giải phẫu và cơ sinh học khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan ...... 4 1.2. Cơ chế tổn thƣơng ................................................................................ 16 1.3. Phân loại ............................................................................................... 17 1.4. Lâm sàng và X quang ........................................................................... 19 1.5. Điều trị phẫu thuật ................................................................................ 23 1.6. Các biến chứng ..................................................................................... 37 1.7. Phục hồi chức năng sau mổ tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu ............................................................................................................. 41 1.8. Giải phẫu gân gấp nông và các cấu trúc liên quan ............................... 45 1.9. Cơ sinh học bàn tay .............................................................................. 49 1.10. Cơ chế, kết quả và tác động lâu dài lên ngón tay hiến gân gấp nông ............................................................................................................. 52 1.11. Gân ghép cho trật khớp cùng đòn ...................................................... 52 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 54 2.1. Nghiên cứu chiều dài, đƣờng kính, sức chịu lực tối đa của gân gấp nông ngón tay 3 từ vùng III trở lên ............................................................. 54
iii 2.2. Nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn .............................................................................................. 58 2.3. Y đức .................................................................................................... 73 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ................................................................................. 74 3.1. Kết quả nghiên cứu gân gấp nông ngón tay 3 ...................................... 74 3.1.1. Đặc tính dịch tễ học ....................................................................... 74 3.1.2. Kết quả đo gân ............................................................................... 74 3.2. Kết quả tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân gấp nông ngón 3 ............ 75 3.2.1. Kết quả chung ................................................................................ 75 3.2.2. Kết quả các ca độ III (mổ lần đầu). ............................................... 86 3.2.3. Kết quả các ca cấp tính (< 3 tuần) ................................................. 87 3.2.4. Kết quả các ca đã mổ các phƣơng pháp khác thất bại (mổ lại) ..... 89 3.2.5. Các mối liên quan .......................................................................... 91 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 97 4.1. Mảnh ghép gân gấp nông ngón tay 3 ................................................... 97 4.1.1. Đủ chiều dài không? ...................................................................... 97 4.1.2. Đƣờng kính gân có phù hợp? ........................................................ 97 4.1.3. Đủ sức mạnh không? ..................................................................... 97 4.2. Tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân gấp nông ngón tay 3 .................. 99 4.2.1. Kết quả chung và các mối liên quan .............................................. 99 4.2.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân ............................................................. 99 4.2.1.2. Phƣơng pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp cùng đòn bằng mô ghép gân .................................................................................. 101 4.2.1.3. Về biến chứng ........................................................................... 111 4.2.2. Các ca trật khớp cùng đòn độ III ................................................. 130 4.2.3. Các ca cấp tính ............................................................................. 131 4.2.4. Các ca đã mổ các phƣơng pháp khác thất bại.............................. 137
iv 4.2.5. So sánh với các tác giả trong nƣớc .............................................. 142 4.2.6. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ....................................... 144 KẾT LUẬN ................................................................................................... 145 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 147 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
v DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ Bn/ bn/ BN Bệnh nhân CN Công nhân ĐLC Độ lệch chuẩn KCĐ Khớp cùng đòn LĐTC Lao động thủ công ND Nông dân NVVP Nhân viên văn phòng PT Phẫu thuật SCN Sức cầm nắm TB Trung bình TKCĐ Trật khớp cùng đòn TNGT Tai nạn giao thông TNSH Tai nạn sinh hoạt TNTDTT Tai nạn thể dục thể thao TV Trung vị VĐV Vận động viên
vi BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT VÀ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG ANH VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Acromioclavicular distance AC Khoảng cách cùng đòn Assistant of arthroscopy A-A Hỗ trợ của nội soi Acromioclavicular joint Trật khớp cùng đòn dislocation Acromioclavicular ligament Dây chằng cùng đòn Allograft tendon Gân ghép đồng loại Anatomy coracoclavicular ACCR Tái tạo theo giải phẫu dây ligaments reconstruction chằng quạ đòn American Shoulder and Elbow ASES Thang điểm đánh giá ASES Surgeons Autograft tendon Gân ghép tự thân Check-rein Dây cƣơng Closed-kinetic chain exercise Bài tập chuỗi động đóng Concentric contraction Co cơ hƣớng tâm Constant Score CS Thang điểm Constant Coracoacromial ligament Dây chằng quạ cùng Coracoclarvicular distance CC Khoảng cách quạ đòn Coracoclavicular ligament Dây chằng quạ đòn Cortical button Nút vỏ Deltotrapezial fascia Cân thang delta Disabilities of the Arm, Shoulder DASH Thang điểm đánh giá sự and Hand giảm chức năng của vai cánh bàn tay DASH
vii TIẾNG ANH VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Eccentric contraction Co cơ ly tâm Flexor digitorum superficialis Gân gấp nông ngón tendon Flip button Nút lật Isokinetic Co cơ đẳng động Isometrics Co cơ đẳng trƣờng Isotonics Co cơ đẳng trƣơng Loss of reduction LOR Mất nắn khớp Michigan Hand Questionaire MHQ Câu hỏi đánh giá chức năng bàn tay Michigan Not applicable NA Không áp dụng Not reported NR Không báo cáo Nottingham Clavicle Score NCS Thang điểm đánh giá chức năng NCS Open-kinetic chain exercise Bài tập chuỗi động mở Oxford Shoulder Score OSS Thang điểm đánh giá chức năng OSS Palmaris longus tendon Gân gan tay dài Pendulum exercise Tập đung đƣa kiểu quả lắc Quick Disabilities of the Arm, QuickDASH Thang điểm đánh giá nhanh Shoulder and Hand sự giảm chức năng của vai cánh bàn tay QuickDASH Simple shoulder test SST Thang điểm đánh giá chức năng vai SST Single Assessment Numeric SANE Thang điểm đánh giá chức Evaluation năng vai SANE
viii TIẾNG ANH VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Stress X ray X quang với 2 tay mang vật nặng 12-item Short Form Survey SF-12 PCS Thang điểm đánh giá chức Physical Component Summary năng SF-12 PCS scores Stryker notch Khe Stryker Swan neck Cổ thiên nga Total Active Motion TAM Tổng biên độ vận động University of California at Los UCLA Thang điếm đánh giá chức Angeles Shoulder Score năng vai của Đại học California, Los Angeles Vincular artery Động mạch mạc treo gân gấp nông và sâu Visual Analogue Scale VAS Thang điểm đau trực quan Whipstitch style May kiểu xƣơng cá
ix DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Phân loại tổn thƣơng khớp cùng đòn theo Rockwood ................... 17 Bảng 1.2: Các kỹ thuật phẫu thuật điều trị trật khớp cùng đòn ...................... 24 Bảng 1.3: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn bằng mô ghép gân. .................... 33 Bảng 1.4: Các tiêu chuẩn mất nắn khớp và thất bại của các tác giả ............... 40 Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu thực nghiệm .................................... 55 Bảng 2.2: Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng .......................................... 59 Bảng 3.1: Kết quả đo gân gấp nông ngón tay 3 .............................................. 74 Bảng 3.2: Phân bố theo độ tuổi ....................................................................... 75 Bảng 3.3: Phân loại theo Rockwood những ca mổ lần đầu và những ca đã mổ những phƣơng pháp khác thất bại (mổ lại). .............................................. 77 Bảng 3.4: Tay tổn thƣơng ............................................................................... 77 Bảng 3.5: Phân bố theo thời gian trƣớc mổ .................................................... 79 Bảng 3.6: Kỹ thuật phẫu thuật kèm theo và một số thông số phẫu thuật liên quan .......................................................................................................... 79 Bảng 3.7: Đối chiếu kết quả gân gấp nông ngón tay 3 trên 2 nhóm ............... 80 Bảng 3.8: Kết quả chức năng vai .................................................................... 80 Bảng 3.9: Kết quả chức năng bàn tay ............................................................. 82 Bảng 3.10: Mức độ hài lòng ............................................................................ 83 Bảng 3.11: Kết quả X quang ........................................................................... 84 Bảng 3.12: Các biến chứng ............................................................................. 86 Bảng 3.13: Kết quả X quang các ca độ III ...................................................... 86 Bảng 3.14: Kết quả chức năng các ca độ III ................................................... 87 Bảng 3.15: Kết quả X quang các ca cấp tính .................................................. 88 Bảng 3.16: Kết quả chức năng các ca cấp tính ............................................... 89
x Bảng 3.17: Tần số và % biến chứng các ca cấp tính....................................... 89 Bảng 3.18: Kết quả X quang các ca mổ lại ..................................................... 90 Bảng 3.19: Kết quả chức năng các ca mổ lại .................................................. 91 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa mức độ nắn sau mổ và giảm nắn khớp ......... 91 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa độ (không phân độ các ca mổ lại) và mất nắn khớp .......................................................................................................... 92 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa độ (có phân độ các ca mổ lại) và mất nắn..... 92 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa biến chứng với kết quả chức năng ................ 92 Bảng 3.24: Mối liên quan các đặc tính của bệnh nhân và chức năng ............. 94 Bảng 4.1: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn bằng mô ghép sinh học với 1 đƣờng hầm xƣơng đòn so với chúng tôi ....................................................... 102 Bảng 4.2: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép sinh học với 2 đƣờng hầm xƣơng đòn so với chúng tôi................................ 103 Bảng 4.3: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép sinh học với 1 đƣờng hầm mỏm quạ và 2 đƣờng hầm xƣơng đòn so với chúng tôi. ....................................................................................................... 106 Bảng 4.4: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép sinh học với 2 đƣờng hầm xƣơng đòn và tái tạo dây chằng cùng đòn so với chúng tôi. ................................................................................................. 107 Bảng 4.5: Tỷ lệ mất nắn khớp của các phƣơng pháp .................................... 114 Bảng 4.6: Tỷ lệ mất nắn khớp của phƣơng pháp mô ghép gân theo các tác giả .................................................................................................................. 115 Bảng 4.7: Các tiêu chuẩn mất nắn khớp và thất bại của các tác giả ............. 116
xi Bảng 4.8: Tỷ lệ mất nắn khớp của các tác giả cùng tiêu chuẩn mất nắn khớp với chúng tôi ........................................................................................ 117 Bảng 4.9: Biến chứng gãy xƣơng đòn của các tác giả .................................. 123 Bảng 4.10: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo trong điều trị phẫu thuật trật khớp cùng đòn cấp tính ............................ 134 Bảng 4.11: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo cho các trƣờng hợp TKCĐ đã phẫu thuật thất bại .................................. 139 Bảng 4.12: Tóm tắt các phƣơng pháp, biến chứng và kết quả đƣợc báo cáo của các tác giả trong nƣớc ...................................................................... 143
xii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Tuổi trung vị ............................................................................... 75 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính................................................................. 76 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp .......................................................... 76 Biểu đồ 3.4: Phân bố theo nguyên nhân tai nạn ............................................. 78 Biểu đồ 3.5: Trung vị thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi đƣợc phẫu thuật ..... 78 Biểu đồ 3.6: Phân bố theo thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi đƣợc phẫu thuật ................................................................................................................. 79 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ mức độ CS của bệnh nhân................................................. 81 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ kết quả biên độ vận động TAM ngón III .......................... 83 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ mức độ hài lòng của bệnh nhân ........................................ 83
xiii DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Các độ nghiêng khác nhau của khớp cùng đòn. ............................... 4 Hình 1.2: Dây chằng QĐ gồm 2 thành phần: nón và thang .............................. 5 Hình 1.3: Mặt dƣới xƣơng đòn bên trái. ........................................................... 6 Hình 1.4: Diện bám của dây chằng quạ đòn tại mặt dƣới xƣơng đòn trái ........ 6 Hình 1.5: Diện bám của dây chằng quạ đòn trên mỏm quạ (bên phải) ............ 7 Hình 1.6: Hình chụp vai phải xác tƣơi cho thấy sự liên quan giữa mỏm quạ và thần kinh cơ bì, bó ngoài đám rối thần kinh cánh tay và cơ quạ cánh tay ............................................................................................................. 8 Hình 1.7: Kỹ thuật Weaver-Dunn cải biên. Cắt đầu ngoài xƣơng đòn, chuyển dây chằng quạ cùng chui và cố định vào ống tủy của đầu ngoài xƣơng đòn, tăng cƣờng bằng vòng chỉ quạ đòn. ............................................. 10 Hình 1.8: Tái tạo cấu trúc giải phẫu với mảnh ghép gân cơ bán gân 2 bó gắn vào hốc xƣơng mỏm quạ .......................................................................... 10 Hình 1.9: Kỹ thuật Weaver – Dunn cải biên ................................................... 11 Hình 1.10: Tái tạo giải phẫu cùng đòn ............................................................ 12 Hình 1.11: Tái tạo giải phẫu cùng đòn. Khoan 2 đƣờng hầm đƣờng kính 2,5mm tại mỏm cùng từ trong ra ngoài, giữa xƣơng đòn, khoảng cách giữa 2 đƣờng hầm tối thiểu 1cm. .................................................................... 12 Hình 1.12: Tái tạo giải phẫu cùng đòn. Luồn gân ghép .................................. 13 Hình 1.13: Tái tạo giải phẫu cùng đòn. Nắn khớp cùng đòn .......................... 13 Hình 1.14: Vai phải của mẫu xác tƣơi với dây chằng quạ đòn bình thƣờng .. 14 Hình 1.15: Tái tạo dây chằng quạ đòn với gân ghép luồn dƣới mỏm quạ và qua 2 đƣờng hầm xƣơng cho bó nón và bó thang tại 1/3 và đầu ngoài xƣơng đòn........................................................................................................ 15
xiv Hình 1.16: Tái tạo dây chằng quạ đòn với mảnh ghép luồn qua thêm đƣờng hầm xƣơng ở mỏm quạ ........................................................................ 15 Hình 1.17: Tƣ thế chấn thƣơng điển hình ....................................................... 16 Hình 1.18: Phân loại tổn thƣơng khớp cùng đòn theo Rookwood ................. 18 Hình 1.19: X quang thẳng khớp cùng đòn 2 bên ............................................ 20 Hình 1.20: Cách chụp phim theo Zanca .......................................................... 20 Hình 1.21: Cách chụp phim nghiêng tƣ thế nách và Sơ đồ phim X quang tƣ thế nách ....................................................................................................... 21 Hình 1.22: Tƣ thế chụp khe Stryker để thấy rõ mỏm quạ.............................. 22 Hình 1.23: Cố định khớp cùng đòn bằng 2 kim Kirschner ............................. 26 Hình 1.24: X quang thẳng sau mổ kỹ thuật Bosworth .................................... 27 Hình 1.25: Phƣơng pháp vòng chỉ quạ đòn..................................................... 28 Hình 1.26: Biến chứng sau khi điều trị TCĐ bằng vòng chỉ hoặc vòng mảnh ghép quạ đòn ......................................................................................... 28 Hình 1.27: Hình ảnh lâm sàng và X quang trật khớp cùng đòn độ V trên phim thẳng của 1 bệnh nhân............................................................................ 29 Hình 1.28: Kỹ thuật Weaver – Dunn cải biên. Dây chằng quạ cùng .............. 31 Hình 1.29: Phƣơng pháp Ko Adachi ............................................................... 32 Hình 1.30: Tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu theo Carofino. ............ 36 Hình 1.31: Hình minh hoạ vị trí điểm vào và điểm ra đƣờng hầm xƣơng trên đáy mỏm quạ vai phải .............................................................................. 39 Hình 1.32: Đai Lerman ................................................................................... 43 Hình 1.33: Trƣợt bàn nghiêng tăng dần theo sau bởi trƣợt tƣờng trong mặt phẳng xƣơng bả vai ......................................................................................... 43 Hình 1.34: Xoay trong vai với khăn................................................................ 44 Hình 1.35: Bài tập chèo thuyền thấp đẳng trƣờng đƣợc theo sau bởi bài tập đẳng trƣờng. .............................................................................................. 44
xv Hinh 1.36: Chèo thuyền đẳng trƣơng 3 mức độ.............................................. 45 Hình 1.37: Các cơ gấp nông các ngón và liên quan với thần kinh giữa ......... 46 Hình 1.38: Thiết đồ ngang 1/3 trên và 1/3 dƣới cẳng tay ............................... 46 Hình 1.39: Hệ thống ròng rọc ......................................................................... 47 Hình 1.40: Bao hoạt dịch gân gấp ................................................................... 47 Hình 1.41: Sƣ nuôi dƣỡng gân từ điểm nối gân cơ đến ròng rọc A1.............. 48 Hình 1.42: Sự nuôi dƣỡng gân trong bao gân. ................................................ 48 Hình 1.43: Phân lập vùng gân gấp .................................................................. 49 Hình 1.44: Cầm tinh vi và cầm đối chiếu. ..................................................... 50 Hình 1.45: Cầm chìa khoá và cầm và kẹp....................................................... 50 Hình 1.46: Cầm móc và cầm chặt. .................................................................. 51 Hình 1.47: Cầm và bóp. .................................................................................. 51 Hình 2.1: Dụng cụ lấy gân và dụng cụ đo gân ................................................ 56 Hình 2.2: Gân sau khi lấy và đƣợc may bện 2 đầu để đo chiều dài hữu dụng và đƣờng kính gân .................................................................................. 56 Hình 2.3: Gân gắn vào giá kẹp để đo .............................................................. 56 Hình 2.4: Kết quả đo bằng máy Testometric, hiển thị kết quả theo đồ thị. .... 57 Hình 2.5: Các dụng cụ phẫu thuật thiết yếu .................................................... 61 Hình 2.6: Tƣ thế bệnh nhân............................................................................. 62 Hình 2.7: Lấy gân gấp nông ngón tay 3 từ vùng III cùng bên tổn thƣơng và lấy gân gấp ngón tay 3 từ cổ tay bằng dụng cụ lấy gân ............................. 63 Hình 2.8: Gân gấp nông ngón tay 3 đƣợc may bện ở 2 đầu, kèm với 2 sợi chỉ bện không tan Fiberwire số 2. ................................................................... 63 Hình 2.9: Đƣờng mổ theo đƣờng Langer bắt đầu ở bờ sau xƣơng đòn và phía trong khớp cùng đòn khoảng 3,5 cm ....................................................... 64 Hình 2.10: Khoan 3 đƣờng hầm xƣơng tại vị trí giải phẫu 2 bó dây chằng quạ đòn tại xƣơng đòn và mỏm quạ ................................................................ 65
xvi Hình 2.11: Luồn dây chằng tái tạo và 2 sợi chỉ Fiber số 2 qua 3 đƣờng hầm. ................................................................................................................. 65 Hình 2.12: Luồn dây chằng tái tạo và 2 hoặc 3 sợi chỉ Fiber số 2 qua 3 đƣờng hầm. ...................................................................................................... 66 Hình 2.13: Nắn, xuyên đinh, cột 2 sợi chỉ Fiber, cột và may dây chằng tái tạo trên 1/3 ngoài xƣơng đòn .......................................................................... 67 Hình 2.14: Khâu lại cân thang-delta ............................................................... 67 Hình 2.15: Bệnh nhân mang đai vai chi trên sau mổ ...................................... 68 Hình 2.16: Bệnh nhân trƣớc mổ đƣợc chụp X quang khớp cùng đòn 2 bên và phim nghiêng tƣ thế nách 2 khớp cùng đòn ........................................ 70 Hình 2.17: Bệnh nhân ở lần thăm khám sau 6 tháng trở đi đƣợc chụp X quang thẳng khớp cùng đòn 2 bên có xách tạ 5kg ở mỗi tay .......................... 71 Hình 2.18: Hình X quang bệnh nhân khớp cùng đòn 2 bên và nghiêng tƣ thế nách 2 bên .................................................................................................. 71 Hình 2.19: Bệnh nhân đƣợc đo sức cầm nắm bàn 2 tay tại lần khám cuối cùng bằng thƣớc đo Jamar .............................................................................. 72 Hình 4.1: X quang sau 48 tháng, khớp cùng đòn đƣợc duy trì nắn tốt, có hiện tƣợng vôi hóa dây chằng ....................................................................... 112 Hình 4.2: Hình ảnh X quang trƣớc mổ: Trật khớp cùng đòn trái độ V ........ 113 Hình 4.3: Hình ảnh X quang sau mổ ............................................................. 114 Hình 4.4: X quang sau mổ 60 tháng. Mất nắn khớp ..................................... 114 Hình 4.5: Kiểm tra lâm sàng mất vững theo hƣớng trƣớc sau KCĐ ............ 119 Hình 4.6: X quang sau mổ 11 tuần bị gãy xƣơng đòn ngay đƣờng hầm bó thang và trật lại khớp cùng đòn. .................................................................... 121 Hình 4.7: X quang sau mổ nắn, xuyên kim, tái tạo lại dây chằng quạ đòn .. 121 Hình 4.8: X quang sau mổ 48 tháng, khớp duy trì nắn tốt, xƣơng lành ....... 121
xvii Hình 4.9: X quang sau mổ 13 tháng bị gãy xƣơng đòn ngay đƣờng hầm bó nón ................................................................................................................. 122 Hình 4.10: X quang 20 tháng sau gãy lần 1 lại bị gãy lại lần 2 cũng ngay đƣờng hầm bó nón. ........................................................................................ 122 Hình 4.11: X quang sau 49 tháng khx lần 2 xƣơng lành và khớp duy trì nắn tốt. ........................................................................................................... 123 Hình 4.12: CT tái tạo 3 chiều, chúng tôi khoan đƣờng hầm mỏm quạ từ bên trong ra trung tâm đáy mỏm quạ ............................................................ 126 Hình 4.13: BN sau mổ 70 tháng có hình ảnh thoái hóa khớp cùng đòn ....... 127 Hình 4.14: Chức năng bàn tay phải sau mổ 85 tháng bình thƣờng............... 129 Hình 4.15: Chức năng bàn tay trái sau mổ 60 tháng: chỉ có khớp liên đốt gần ngón III bàn tay trái bị gấp nhẹ .............................................................. 129
1 MỞ ĐẦU Trật khớp cùng đòn (TKCĐ) xảy ra do lực đập trực tiếp lên vai với cánh tay khép hoặc do gián tiếp té ngã trên cánh tay duỗi vì vậy TKCĐ là loại chấn thƣơng thƣờng gặp, đặc biệt ở ngƣời trẻ do va chạm trong thể thao [32],[75],[156]. Tổn thƣơng khớp cùng đòn chiếm khoảng 40% tới 50% toàn bộ tổn thƣơng vai do thể thao [46],[156]. Hiện nay tại Việt Nam do tình hình tai nạn giao thông tăng lên đặc biệt là xe gắn máy 2 bánh gây té đập vai gây ra nhiều tổn thƣơng khớp cùng đòn. Một thời gian dài trƣớc đây tổn thƣơng khớp cùng đòn đƣợc phân làm 3 độ theo Tossy và cộng sự [159] và Allman [12] từ thập niên 60, rồi sau đó Rockwood (1989) [171] mở rộng thành 6 độ, trong đó từ độ III trở lên, khớp cùng đòn bị trật hoàn toàn, đứt cả dây chằng quạ đòn (QĐ) và dây chằng cùng đòn (CĐ) đƣợc xem nhƣ đúng nghĩa là TKCĐ. TKCĐ dẫn tới mất thẩm mỹ vùng vai do đầu ngoài xƣơng đòn nhô cao lên, đau, mỏi, yếu cơ, giảm chức năng vùng vai [75]. Chức năng của khớp cùng đòn là treo vai lên xƣơng đòn và nâng đỡ trọng lƣợng của chi trên, vì vậy khi dây chằng bị đứt, sự vững của khớp chỉ đƣợc duy trì bởi cơ [17],[86]. Vì lý do này nhiều bệnh nhân có nhiều mức độ mất vững khác nhau sau khi mất cấu trúc giải phẫu cùng đòn bình thƣờng. Do đó nguyên tắc điều trị là phục hồi giải phẫu bình thƣờng mang lại cho bệnh nhân khả năng lấy lại chức năng bình thƣờng của vai. Điều trị bảo tồn cũng đƣợc ủng hộ [60] tuy nhiên với trật cùng đòn độ III-VI thì kết quả kém, thƣờng dẫn tới mất vững mãn tính. Điều trị phẫu thuật trật khớp cùng đòn đƣợc báo cáo đầu tiên của Cooper năm 1861 nắn và cố định khớp bằng chỉ bạc [36]. Đến nay có hơn 60 phƣơng pháp phẫu thuật điều trị TKCĐ. Nhiều phƣơng pháp ban đầu là nắn và cố định bằng kim loại. Năm 1940 Murray xuyên cố định khớp cùng đòn bằng kim Kirschner [115]. Những năm sau đó Bosworth sử dụng phƣơng
2 pháp bắt vít quạ đòn qua da [22]. Thật không may là những kỹ thuật này thƣờng có biến chứng do dụng cụ kim loại gây ra mà phải lấy bỏ và kết quả chức năng không cao và tỷ lệ thất bại trên X quang cao. Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật mô mềm đƣợc báo cáo với mục đích tái tạo lại chức năng của dây chằng quạ đòn và hoặc dây chằng cùng đòn bị đứt. Những phƣơng pháp này bao gồm tạo hình dây chằng [116],[167], chuyển cơ [14],[46],[57],[81],[162] và tái tạo dây chằng từ mô tự thân, đồng loại hoặc nhân tạo [25],[66],[80],[178]. Tạo hình dây chằng là chuyển vị trí của một dây chằng phổ biến là phƣơng pháp Weaver-Dunn và những cải biên, chuyển vị trí bám của dây chằng quạ cùng tại mỏm cùng lên trên xƣơng đòn. Sự khó khăn của các phƣơng pháp này là duy trì sự nắn khớp bởi vì dây chằng đƣợc chuyển thì không mạnh bằng và không tái tạo giải phẫu bình thƣờng nhƣ dây chằng quạ đòn tự nhiên. Điều này dẫn tới sự phát triển của phƣơng pháp tái tạo dây chằng quạ đòn nhƣ giải phẫu với mục đích tái tạo giải phẫu dây chằng quạ đòn sử dụng mô ghép đủ mạnh [25]. Tại Việt Nam điều trị trật cùng đòn thƣờng là xuyên kim và néo chỉ thép, hoặc cố định quạ đòn bằng vít hoặc chỉ thép hoặc chỉ không tan và chƣa có báo cáo nào về kết quả của các phƣơng pháp này. Tuy nhiên trong thực tế tại khoa Chi trên bệnh viện Chấn Thƣơng Chỉnh Hình (CTCH) và các khoa CTCH tại các bệnh viện ở TP. Hồ Chí Minh thì tỷ lệ thất bại rất cao. Năm 2009 Nguyễn Ngọc Tuấn [8] báo cáo kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn từ dây chằng quạ cùng (phƣơng pháp Weaver-Dunn cải biên), có tỷ lệ thất bại mất nắn khớp tới 30%. Chƣa có công trình nghiên cứu tổng kết của tác giả khác về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu bằng gân ghép. Vì vậy nghiên cứu này đƣợc thực hiện về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn bằng mô ghép gân.