Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm

Chia sẻ: Cothumenhmong6 Cothumenhmong6 | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:210

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án trình bày đặc điểm của điện tim đồ, X quang tim phổi thẳng trước thủ thuật; Đặc điểm của điện tim đồ, X quang tim phổi thẳng trước thủ thuật; lỗ thông liên thất trên siêu âm tim qua thành ngực. Mời các bạn cùng tham khảo luận án để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN CÔNG HÀ nghiªn cøu kÕt qu¶ sím vµ trung h¹n cña ph¬ng ph¸P BÝT th«ng liªn thÊt phÇn quanh mµng quA èNG TH¤NG b»ng dông cô hai ®Üa ®ång t©m LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN CÔNG HÀ nghiªn cøu kÕt qu¶ sím vµ trung h¹n cña ph¬ng ph¸P BÝT th«ng liªn thÊt phÇn quanh mµng quA èNG TH¤NG b»ng dông cô hai ®Üa ®ång t©m Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT
HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, bên cạnh sự cố gắng nỗ lực của bản thân, tôi cũng nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành công trình này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới: GS.TS. Nguyễn Lân Việt, người thầy đã tận tình giúp đỡ, động viên hướng dẫn, tạo mọi điều kiện, luôn chỉ bảo, giúp đỡ tôi trưởng thành trong công tác nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này. Tiếp theo, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu, thầy đã dẫn dắc, hướng dẫn tôi từ khi bắt đầu làm các thủ thuật can thiệp tim bẩm sinh đặt biệt là kỹ thuật bít thông liên thất. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới GS.TS Đỗ Doãn Lợi, PGS. TS Phạm Mạnh Hùng, PGS. TS Trương Thanh Hương, PGS. TS Hồ Sỹ Hà, TS Phan Đình Phong, cùng các thầy cô trong hội đồng chấm luận án cấp cơ sở, các thầy cô phản biện, bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà nội, những người thầy, cô đã giúp đỡ, đóng góp ý kiến cho luận án, truyền nhiệt huyết và sự đam mê cho tôi để hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Tim Hà Nội, đặc biệt PGS.TS Nguyễn Sinh Hiền anh đã luôn động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình công tác và thực hiện luận án. Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới Ban lãnh đạo và tập thể nhân viên Trung tâm tim mạch can thiệp – cấp cứu, Khoa tim mạch Nhi, Khoa khám bệnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bv Tim Hà Nội, những người đồng nghiệp luôn sát cánh bên tôi, ủng hộ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập và hoàn thành luận án tại ngôi trường giàu truyền thống này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn vô hạn tới bố mẹ, vợ, các con và toàn bộ anh chị em, bạn bè thân yêu đã ủng hộ, chia sẻ và đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian qua. Hà Nội, ngày 09 tháng 06 năm 2020 Nguyễn Công Hà LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là Nguyễn Công Hà, nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội tim mạch, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy GS.TS. Nguyễn Lân Việt. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 09 tháng 06 năm 2020 Tác giả Nguyễn Công Hà Nguyễn Công Hà
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Amplatzer (AVSO) Dụng cụ đóng thông liên thất của AGA (dù) BAV Block nhĩ thất BN Bệnh nhân Catheter Ống thông CI Khoảng tin cậy Cs Cộng sự Delivery Hệ thống thả dù ĐK Đường kính ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi DO Dụng cụ dóng ống động mạch ĐTĐ Điện tim đồ HoBL Hở van ba lá HoC Hở van động mạch chủ KT Kích thước Lê VSD Coils NitOcclud ® Lê VSDCoils n Số lượng bệnh nhân, cỡ mẫu NLH Nguyễn Lân Hiếu p Giá trị p Pigtail Ống thông hình đuôi lợn PT Phẫu thuật Qp/Qs Cung lượng phổi/cung lượng chủ SA Siêu âm Độ lệch chuẩn SD Shunt Luồng thông (dòng thông) Snare Dụng cụ bắt dị vật TBS Tim bẩm sinh TLT Thông liên thất TP Thất phải TTr Thất trái VBL Van ba lá VHL Van hai lá VLT Vách liên thất Giá trị trung bình Wire Dây dẫn đường cho ống thông
MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
10 ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên thất (TLT) là khi có sự thông thương giữa buồng th ất trái (TTr) và thất phải (TP) với nhau, có thể TLT đơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương tim khác [2 , 3 ]. Thông liên thất là một trong những bệnh tim bẩm sinh (TBS) hay g ặp nh ất chi ếm kho ảng 20 30%, là bệnh TBS mà các bác sĩ tim mạch nhi và phẫu thuật viên TBS gặp thường xuyên nhất [4 ]. Có nhiều thể TLT khác nhau, một số thể TLT có thể tự bít kín và một số khác lại có thể gây suy tim, tăng áp lực động mạch phổi sớm. Vì vậy quyết định khó khăn nhất đối với các bác sĩ tim mạch nhi, bác sỹ can thiệp cũng như các phẫu thuật viên là thời điểm nào cần điều trị, đặc biệt là chỉ định can thiệp qua da hay ph ẫu thu ật (PT) ho ặc theo dõi nội khoa [5 , 6 ]. Can thiệp phẫu thuật bệnh TLT bắt đầu từ năm 1952, khi Muller và Dammann thắt hẹp (banding) thân động mạch phổi (ĐMP) lại với mục đích để hạn chế dòng máu lên phổi ở bệnh nhân TLT lỗ lớn [ 7]. Bệnh nhân (BN) đầu tiên được phẫu thuật vá TLT do Lillehei và cộng sự (cs) thực hiện vào năm 1954, sử dụng tuần hoàn chéo với một người lớn đóng vai trò như một bơm ôxy [8]. Sau đó sự phát triển của tim phổi máy đã được áp dụng rất rộng rãi và cho kết quả lâm sàng rất tốt. Dushane và cs năm 1956 đã báo cáo phương pháp vá TLT qua mở thất với tỷ lệ tử vong chấp nhận được. Trong khi đó Stirling và cs báo cáo PT vá TLT qua đường mở nhĩ để tránh đường mở thất. Năm 1961, Kirklin và cs rồi sau đó là Sigmann báo cáo phẫu thuật vá TLT ở trẻ nhỏ thành công. Tiếp đó, những tác giả khác như Okamoto (1969), BarrattBoyes (1976) đã áp dụng PT vá TLT ở trẻ nhỏ dùng phương pháp hạ thân nhiệt sâu và ngừng tuần hoàn. Từ đó rất nhiều tiến bộ trong kỹ thuật chạy tim phổi máy, bảo vệ tim đã cho phép phẫu
11 thuật viên phẫu thuật vá TLT với kết quả rất khả quan và tỷ lệ tai biến giảm dần khi theo dõi cả trong thời gian ngắn và dài hạn [914]. Trong điều trị bệnh TLT, phương pháp kinh điển là phẫu thuật tim hở với sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể để vá lỗ TLT, được cho là phương pháp chuẩn vàng, nhưng vẫn còn những tai biến của chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, tai biến gây mê hồi sức, nhiễm trùng xương ức, tai biến thần kinh... [1517]. Trong những thập kỉ gần đây có rất nhiều tiến bộ trong điều trị bệnh TLT, trong đó phương pháp bít TLT qua da bằng dụng cụ hiện đang thu hút sự quan tâm lớn của các bác sĩ can thiệp bệnh TBS bởi tính khả thi về mặt kỹ thuật cũng như kết quả tốt của phương pháp can thiệp bít TLT qua da, nhất là thể TLT phần cơ, TLT phần quanh màng [5, 18, 19]. Từ năm 1987 các dụng cụ (Rashkind và Button) được thiết kế để bít ống động mạch và thông liên nhĩ nhưng đã được sử dụng để bít TLT phần quanh màng [2024]. Trở ngại lớn nhất của các dụng cụ này là phải dùng bộ thả dù (delivery) lớn (11F), không thu dụng cụ lại được, tỷ lệ thông (shunt) tồn lưu cao (2560%) và có thể ảnh hưởng đến cấu trúc xung quanh như van động mạch chủ (ĐMC) và van ba lá (VBL) [22]. Dụng cụ đầu tiên được thiết kế để bít TLT phần quanh màng ra đời gọi là Amplatzer đóng vách (AVSO) do hãng AGA sản xuất, là hãng do một bác sỹ người Áo có tên là Kurt Amplazt thành lập năm 1995. Năm 2002, Hijazi và cs báo cáo dụng cụ này được sử dụng bít cho 6 BN với kết quả là không có trường hợp nào còn shunt tồn lưu và tai biến ý nghĩa [25, 26]. Sau đó có nhiều nghiên cứu áp dụng cụ Amplatzer nhưng c òn nhiều bàn cãi về tính an toàn của dụng cụ này như gây hở van ĐMC, tan máu, rơi dụng cụ, HoBL, viêm nội tâm mạc và BAV. Tai biến BAV có nghiên cứu là 5,7% cao
12 hơn nhiều so với phẫu thuật do vậy hiện tại dụng cụ Amplatzer đóng vách này đã dừng áp dụng do những tai biến nêu trên đặc biệt là tỷ lệ BAV cao [16, 17, 2730]. Với mục đích tăng hiệu quả và giảm thiểu các tai biến, gần đây một số dụng cụ mới ra đời hứa hẹn khắc phục được nhược điểm của dụng cụ Amplatzer. NitOcclud ® Lê VSDCoils (Lê VSD Coils) của hãng PFM đã được áp dụng và cho kết quả thành công cao, tuy có giảm được các tai biến như BAV, HoC nhưng tỷ lệ shunt tồn lưu và tan máu còn cao [31]. Tác giả Nguyễn Lân Hiếu và một số tác giả khác cũng đã dùng dụng cụ bít ống động mạch để bít TLT cho kết quả ngắn và trung hạn tốt, tỷ lệ thành công khoảng 96% nhưng vẫn còn một số tai biến [18, 32]. Dụng cụ hai đĩa đồng tâm ra đời cũng nhằm mục đích trên, dụng cụ này đã cải tiến thiết kế của dụng cụ Amplatzer là 2 đĩa đồng tâm và đĩa trái nhỏ hơn (từ 6mm xuống còn 4mm) và chiều dày lớn hơn (từ 1,5mm lên 3mm). Dụng cụ này đã được nghiên cứu, áp dụng lâm sàng và báo cáo, đăng tải trên nhiều Tạp chí tim mạch lớn trên thế giới với kết quả thành công cao và tai biến thấp trong theo dõi trong dài hạn [19, 33, 34]. Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Lân Hiếu và các đồng nghiệp khác ở các Trung tâm Tim mạch đã áp dụng nhiều loại dụng cụ để bít TLT phần quanh màng như Lê VSD Coils, dụng cụ bít ống động và đã có một số báo cáo cho kết quả ngắn và trung hạn tốt [32, 35]. Với dụng cụ hai đĩa đồng tâm cũng đã được sử dụng cho kết quả lâm sàng tốt nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào về tính an toàn và hiệu quả của dụng cụ này tại Việt Nam. Vì vậy, để góp phần tìm hiểu kết quả của bít TLT phần quanh màng bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm"
13 nhằm 02 mục tiêu sau: 1. Đánh giá tính khả thi, kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít TLT phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm tại Bệnh viện Tim Hà Nội. 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật này.
14 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh thông liên thất 1.1. Tỷ lệ bệnh Thông liên thất là bệnh TBS phổ biến nhất nếu không tính dị tật van ĐMC có hai lá van và sa van hai lá bẩm sinh [2, 36, 37]. Thực ra rất khó biết chính xác là tỷ lệ thật TLT chiếm bao nhiêu vì phần lớn TLT là lỗ nhỏ không có triệu chứng, vì vậy trước đây không có một số liệu thống kê nào về tỷ lệ bệnh này, từ khi có siêu âm (SÂ) 2D và Doppler màu thì người ta mới thống kê được tỷ lệ bệnh TLT tương đối chính xác [ 38]. Hơn nữa một số TLT đã tự bít kín thể hiện qua mổ tử thi thấy di tích lỗ TLT. Do vậy các dữ liệu cho thấy tỷ lệ bệnh này còn cao hơn các số liệu thống kê [2, 39]. Tác giả Hoffman phân tích gộp 22 thống kê thấy tỷ lệ TLT là 31% trong các bệnh TBS. Sự ra đời của SÂ đã làm thay đổi thống kê bệnh TLT, điều này lại được khẳng định chắc chắn hơn ở nghiên cứu Baltimore – Washington khi dùng siêu âm để chẩn đoán TLT, số liệu cho thấy tỷ lệ TLT phần cơ cao gấp 10 lần so với các thống kê trước đây và tỷ lệ TLT chiếm 1/ 3 tất cả các dị tật TBS, tương đương nghiên cứu Malta. Thông liên thất có tỷ lệ cao ở nhóm trẻ đẻ non thiếu tháng, nhẹ cân nhưng không liên quan ý nghĩa đến giới, chủng tộc, tuổi mẹ, số lần sinh hay điều kiện kinh tế xã hội [2, 40, 41]. 1.2. Bào thai học Sau khi tạo thành ống tim nguyên thủy theo tư thế bình thường hay đảo ngược trong tuần thứ tư của bào thai, các thành phần vách liên thất (VLT) của ống tim bắt đầu phần cuối cùng của phần hoành và phần dưới của tim. Phần cơ của vách thất được thành lập bởi nếp gấp cơ thất, nó
15 thường thẳng hàng với vách nón ngăn cách đường ra TP với đường ra TTr. Van Praagh đã mô tả sự hình thành VLT phần cơ từ sự đan chéo với vách nón tạo hình chữ Y mà ngã ba là dải vách (septal band) [ 42]. Phần vách cuối cùng hình thành là VLT phần màng gần phần mép trước vách của VBL. Vách màng nằm phía dưới của nửa trước lá không vành van ĐMC và phía dưới mép lá không vành và lá vành phải của van ĐMC. Vách hình thành đầy đủ vào ngày thứ 38 đến 45 của quá trình bào thai [3, 4, 37, 43]. 1.3. Giải phẫu học Đặc điểm giải phẫu quan trọng là VLT không thẳng hàng như một bức tường để ngăn cách hai buồng thất, VLT mô tả như hình không gian hai chiều. VLT có cấu trúc hình cong bởi vì hình tròn của TTr và hình lưỡi liềm của TP ôm mặt trước bên phải của thất trái (hình 1.1). Cũng phải nhớ rằng cấu trúc của VLT thay đổi theo từng vị trí của vách. Ví dụ như VLT nhìn từ phía TTr thì cấu trúc bề mặt rất nhẵn đều, bè cơ nhỏ gọn ở các thành khác của thất trái. Ở mỏm thất phải VLT rất nhiều bè cơ nhưng vùng phễu đường ra TP thì nhẵn hơn nhất là phần vách nón. Dải vách trải dài xuống dưới từ vách nón tới và liên tục như dải điều hòa rồi nối vào trụ cơ trước VBL, các trụ cơ này xuất phát từ vách, mỏm hay thành tự do TP. Dải vách chia phần vách cơ phía trước và đường ra của vách từ buồng nhận của vách liên thất. Phần giữa của vách thất rất khó xác định ranh giới, là phần giữa mỏm TP với van ĐMP [4, 44].
16 Hình 1.1: Hình minh họa nhìn từ phía TP thể hiện cấu trúc các thành phần của VLT.(PA: ĐMP; Ao: ĐMC; RA: Nhĩ phải) [4]. 1.1.3.1. Thông liên thất phần quanh màng Thông liên thất phần quanh màng là khi phần màng của vách thất không hình thành đầy đủ, lỗ thông gần mép lá trước và lá vách của VBL được hình thành [45]. Không chỉ lỗ thông ở phần màng mà nó dường như bao quanh bởi tổ chức xơ sợi, màng, nó là tổ chức xơ sợi có xu hướng đóng dần lại (hình 1.2). Tổ chức xơ sợi này cũng được gọi là tổ chức phụ trợ VBL (accessory tricuspid valve tisue), nhiều khi nó tạo nên cấu trúc túi phình. Van Praagh đã phân biệt TLT phần màng thực sự, chỉ là phần lỗ nhỏ giới hạn ở vách thất phần màng mà thôi. Gọi TLT phần quanh màng thì chính xác hơn vì một số phân tích thực tế TLT cho rằng phần màng nguyên vẹn nhưng lỗ thông lại xung quanh vùng màng [46], do vậy tên gọi TLT phần quanh màng được sử dụng nhiều hơn. TLT phần này liên quan mật thiết với đường dẫn truyền nhĩ thất, đường dẫn truyền này đi qua vòng VBL rồi theo bờ sau dưới của lỗ thông sau đó chia ra nhánh trái và nhánh phải. Do liên quan trực tiếp đến đường dẫn truyền nên khi PT vá hay can thiệp bít lỗ thông bằng dụng cụ thì có nguy cơ tổn thương đường dẫn truyền này (hình 1.3, 1.4) [45].
17 Hình 1.2: Hình minh họa các vị trí giải phẫu TLT. Danh pháp sử dụng tại bệnh viện Nhi Boston chia TLT thành các thể như sau: phần màng (membranous), vách nón (conoventricular), buồng nhận (inlet), dưới van ĐMP (subpulmonary) và phần cơ (muscular) [4]. Hình 1.3: Hình minh họa đường đi của đường dẫn truyền nhĩ thất. Mặt nhĩ (mặt nhĩ hình a), bó His (Bundle of His) xuất phát từ nút nhĩ thất (AV node) ở tam giác Koch (Triangle of Kock), được bao xung quanh bởi dải Todaro (Tendon of Todaro), vòng VBL và xoang vành (Ostium of coronary sinus). Bó His xuyên qua thân xơ gần mép lá trước. (b) mặt thất thấy TLT phần màng liên quan mật thiết với đường dẫn truyền nhĩ thất [4].
18 Hình 1.4: Minh hoa liên quan của đường dẫn truyền nhĩ thất với van ĐMC, VBL và TLT phần cơ lan đến phần màng và phần phễu [2 ]. 1.1.3.2. Thông liên thất thể dưới van ĐMC Thông liên thất thể này được Van Praaghs mô tả là lỗ thông nằm ở giữa chóp nón và vách cơ (hình 1.2) [46, 47]. Lỗ thông thể này thường kèm theo không thẳng hàng giữa vách nón và vách cơ. Không giống như TLT phần quanh màng, TLT thể này thường lỗ thông rộng, không hạn chế, nó không có bờ màng xơ mà là chủ yếu bờ cơ. Chỉ có màng xơ liên tục giữa van ĐMC và VBL. Bờ trên của lỗ thông liên quan trực tiếp đến lá vành phải van ĐMC. Lỗ thông thường lan rộng xuống phần trên và trước hơn là phần quanh màng. Cũng giống như phần quanh màng, đường dẫn truyền đi phía sau dưới của lỗ thông nhưng khác phần quanh màng là được bảo vệ bởi dải cơ vách [2, 4, 42, 45]. 1.1.3.3. Thông liên thất dưới van ĐMP
19 Thể thông liên thất dưới van ĐMP phổ biến ở người Châu Á hơn là Châu Âu [48]. Như tên gọi lỗ thông kiểu này nằm ngay dưới van ĐMP (hình 1.2). Nó luôn nằm ở vách nón nên còn gọi là TLT vách nón (intraconal). Bởi vì lỗ thông cũng nằm ngay dưới lá vành phải của van ĐMC do vậy có nguy cơ gây sa hoặc hở van ĐMC (HoC). Lỗ thông kiểu này xa đường dẫn truyền nên rất hiếm khi bị block nhĩ thất (BAV) khi phẫu thuật [2, 4]. 1.1.3.4. Thông liên thất phần buồng nhận Vách thất buồng nhận hay là vách kênh nhĩ thất được hình thành từ tổ chức đệm nội tâm mạc. Khi có sự khiếm khuyết tổ chức này thì sẽ tạo thành TLT ngay dưới lá vách VBL (hình 1.2). Không có tổ chức cơ giữa lỗ thông và vòng VBL. Thể này hay có kèm bắt chéo dây chằng van nhĩ thất (straddling). Thông liên thất thể này cũng thường lan rộng ra phần dưới van ĐMC, quanh màng và có một dải cơ nối giữa hai phần và dải này là đường đi của đường dẫn truyền [4, 42]. 1.1.3.5. Thông liên thất phần cơ TLT phần cơ là lỗ thông có thể ở bất kỳ vị trí nào của vách cơ (hình 1.2) nhưng hay gặp nhất là lỗ thông ở giữa vách. Lỗ thông thường liên quan với dải điều hòa mà nó xuất phát từ dải vách. Do vậy có thể đưa dụng cụ qua lỗ thông ở phía trước hay phía sau dải điều hòa khi lỗ thông ở giữa vách. Vị trí lỗ thông hay gặp nữa là ở phía trước ngay trước dải vách chia ba để bao quanh vách nón. TLT phần cơ là một thử thách lớn khi can thiệp cũng như khi vá lỗ thông vì nó nằm ẩn trong phần mỏm dày đặc bè cơ TP.
20 Van Praaghs đã mô tả ngách hốc phần mỏm TP như là nhiều TLT đổ vào [4951]. 1.1.3.6. Các dị tật kèm theo Thông liên thất là một thành phần trong nhiều bệnh TBS khác nhau bao gồn tứ chứng Fallot, thất phải hai đường ra, kênh nhĩ thất toàn phần, đứt đoạn quai động mạch chủ... Khoảng 1/3 trường hợp đảo gốc động mạch có TLT, có thể có ở dị tật TBS mà có shunt trái phải lớn, thiểu sản quai, eo ĐMC hay hẹp eo ĐMC. Nếu TLT lỗ lớn thì lưu lượng lớn máu về nhĩ trái do vậy vách liên nhĩ bị căng ra gây tồn tại lỗ bầu dục tạo shunt trái phải ở tầng nhĩ cũng như tầng thất. Cũng có thể kèm thông liên nhĩ hay còn ống động mạch [2, 3]. 1.2. Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng Thông liên thất đơn thuần gây ra shunt trái phải ở tầng thất làm tăng tuần hoàn lên phổi, tăng gánh thể tích tim trái... cũng có thể gây tăng áp lực ĐMP. Mức độ shunt phụ thuộc vào đường kính lỗ TLT và sức cản ĐMP [ 2, 4]. Khi trẻ sơ sinh, sức cản ĐMP tương đối cao và giảm dần từ những ngày đầu sau sinh và giảm nhanh trong 46 tuần đầu và trở về bình thường 23 tháng sau đó. Tuy nhiên do sức cản ĐMP cao nên thường không phát hiện bằng khám lâm sàng ở những tháng đầu do shunt trái phải không đủ lớn để tạo tiếng thổi tâm thu cũng như các triệu chứng lâm sàng khác. Sau sinh 46 tuần sức cản ĐMP giảm, shunt sẽ lớn dần khi ấy tiếng thổi và triệu chứng suy tim rõ ràng hơn. Trẻ sẽ biểu hiện khó thở, ra mồ hôi nhất là khi cho ăn, bú mẹ, trẻ chậm lớn, khám thực thể có thể thấy gan to. Thông thường suy tim có thể khống chế bằng điều trị nội khoa, tuy nhiên nếu khi sức cản