Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả và an toàn của phương pháp can thiệp đặt Stent cho sang thương tắc mạn tính động mạch vành

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:211

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu kết quả và an toàn của phương pháp can thiệp đặt Stent cho sang thương tắc mạn tính động mạch vành" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sang thương mạch vành, kĩ thuật can thiệp đặt Stent cho sang thương THTMT ĐMV; Đánh giá kết quả và an toàn tại thời điểm 1 năm sau can thiệp của phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả và an toàn của phương pháp can thiệp đặt Stent cho sang thương tắc mạn tính động mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VŨ HOÀNG VŨ NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐẶT STENT CHO SANG THƯƠNG TẮC MẠN TÍNH ĐỘNG MẠCH VÀNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VŨ HOÀNG VŨ NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐẶT STENT CHO SANG THƯƠNG TẮC MẠN TÍNH ĐỘNG MẠCH VÀNH CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH MÃ SỐ: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS.BS. TRƯƠNG QUANG BÌNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Nếu có gì sai sót, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Vũ Hoàng Vũ
ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ i MỤC LỤC ...................................................................................................................ii DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ............... iv DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... viii DANH MỤC HÌNH .................................................................................................... x ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 4 1.1. Tổng quan về THTMT động mạch vành .............................................................5 1.2. Kết quả của can thiệp sang thương THTMT động mạch vành ..........................11 1.3. Tính an toàn của can thiệp đặt stent sang thương THTMT động mạch vành ....27 1.4. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam....................................................................40 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 42 2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................42 2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................42 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................44 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ......................................................................................44 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ........................................................46 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ..........................................66 2.7. Quy trình nghiên cứu .........................................................................................67 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ..........................................................................75 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................75 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 76 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu mạch vành và kĩ thuật can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV .............................................................................76 3.2. Kết quả và an toàn sớm (trong thời gian nằm viện) của phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV .................................................................89
iii 3.3. Kết quả và an toàn tại thời điểm 1 năm sau can thiệp của phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV .................................................................99 Chương 4 BÀN LUẬN ......................................................................................... 112 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm can thiệp sang thương THTMT động mạch vành........................................................................................112 4.2. Kết quả và an toàn trong thời gian nằm viện của can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV .........................................................................................................130 4.3. Kết quả và an toàn tại thời điểm 1 năm sau can thiệp......................................153 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 162 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 164 DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
iv DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt CS Cộng sự CTMVQD Can thiệp mạch vành qua da ĐMLTT Động mạch liên thất trước ĐMMT Động mạch mũ trái ĐMV Động mạch vành ĐMVP Động mạch vành phải HCVC Hội chứng vành cấp HCVM Hội chứng vành mạn MCNPRTĐ Máy chuyển nhịp phá rung tự động NMCTCSTCL Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên PSDTV Phân suất dự trữ vành TGKHCMĐ Thời gian kích hoạt cục máu đông THBH Tuần hoàn bàng hệ THTMT Tắc hoàn toàn mạn tính TMCTYL Thiếu máu cơ tim yên lặng ACT Activated Clotting Time Thời gian kích hoạt cục máu đông ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kì BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CART Controlled Antegrade and Kĩ thuật CART Retrograde subintimal Tracking COPD Chronic Obstructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Disease CTO Chronic Total Occlusion Tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành
v Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt EF Ejection Fraction Phân suất tống máu ECMO Extracorporeal Membrane Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể Oxygenation FFR Fractional Flow Reserve Phân suất dự trữ lưu lượng vành GOLD Global Initiative for Chronic Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi Obstructive Lung Disease tắc nghẽn mạn tính HIV Human Immunodeficiency Virus Virus gây suy giảm miễn dịch ở người IABP Intra Aortic Balloon Bóng đối xung động mạch chủ Counterpulsation IVUS Intravascular Ultrasound Siêu âm trong lòng mạch ICD Implantable Cardioverter Máy chuyển nhịp phá rung tự Defibrillator động LMCA Leftmain Coronary Artery Thân chung động mạch vành trái LAD Left Anterior Descending artery Động mạch liên thất trước trái LCx Left Circumflex artery Động mạch mũ trái RCA Right Coronary Artery Động mạch vành phải OR Odd ratio Tỉ số số chênh PCI Percutaneous Coronary Can thiệp mạch vành qua da Intervention STEMI ST Elevation Myocardial Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên Infarction TIMI Thrombolysis in Myocardial Tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ Infarction tim cấp
vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành ................ 5 Bảng 1.2. Chỉ định can thiệp sang thương THTMT ĐMV ......................................... 9 Bảng 1.3. Các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh điều trị nội khoa và điều trị can thiệp qua da THTMT ĐMV ...................................................................................... 23 Bảng 1.4. Biến chứng khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV ............................ 27 Bảng 1.5. Thang điểm PROGRESS đánh giá nguy cơ biến chứng khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV...................................................................................... 28 Bảng 1.6. Các thang điểm đánh giá trong can thiệp sang thương THTMT ĐMV ... 30 Bảng 1.7. Tỉ lệ thành công và biến chứng khi can thiệp ngược dòng ....................... 30 Bảng 1.8. Phân loại thủng mạch vành theo Ellis ...................................................... 33 Bảng 1.9. Các biến chứng thường gặp và cách xử trí khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV .................................................................................................. 39 Bảng 3.1. Tiền sử bệnh và yếu tố nguy cơ tim mạch ................................................ 77 Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện ............................................................. 78 Bảng 3.3. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể ........................... 79 Bảng 3.4. Đặc điểm một số cận lâm sàng quan trọng ............................................... 80 Bảng 3.5. Đặc điểm siêu âm tim ............................................................................... 82 Bảng 3.6. Đặc điểm sang thương mạch vành ............................................................ 82 Bảng 3.7. Vị trí can thiệp theo nhánh mạch vành THTMT ...................................... 83 Bảng 3.8. Đặc điểm khác của sang thương THTMT ĐMV ...................................... 84 Bảng 3.9. Thời gian, số lần can thiệp và đường tiếp cận sang thương THTMT ...... 86 Bảng 3.10. Chiến lược can thiệp sang thương THTMT ĐMV ................................. 87 Bảng 3.11. Đặc điểm stent và dòng chảy sau can thiệp ............................................ 87 Bảng 3.12. Tỉ lệ thành công và thất bại về mặt kĩ thuật của can thiệp sang thương THTMT ĐMV .................................................................................................. 89 Bảng 3.13. Biến chứng sớm của can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV ... 90
vii Bảng 3.14. Các yếu tố ảnh hưởng thành công chung của thủ thuật can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV ............................................................................. 91 Bảng 3.15. Các yếu tố ảnh hưởng biến chứng của thủ thuật can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV...................................................................................... 96 Bảng 3.16. Biến cố tim mạch nặng và đau ngực tại thời điểm 1 năm sau can thiệp 99 Bảng 3.17. Các yếu tố ảnh hưởng biến cố tim mạch nặng (MACE) sau 1 năm can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV .................................................... 100 Bảng 3.18. Các yếu tố ảnh hưởng tử vong chung sau 1 năm theo dõi .................... 103 Bảng 3.19. Các yếu tố ảnh hưởng biến cố tim mạch không tử vong sau 1 năm ..... 106 Bảng 4.1. Tuổi và giới tính trong các nghiên cứu ................................................... 113 Bảng 4.2. Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ tim mạch ....................................... 114 Bảng 4.3. Đặc điểm về lí do vào viện và chẩn đoán nhập viện .............................. 118 Bảng 4.4. Vị trí sang thương THTMT ĐMV trong các nghiên cứu ....................... 121 Bảng 4.5. Điểm SYNTAX I trong một số nghiên cứu can thiệp THTMT ĐMV ... 123 Bảng 4.6. Thang điểm J-CTO trong các nghiên cứu .............................................. 127 Bảng 4.7. Tỉ lệ can thiệp sang thương THTMT ĐMV qua đường động mạch quay trong các nghiên cứu ...................................................................................... 129 Bảng 4.8. Kết quả can thiệp qua da sang thương THTMT ĐMV ........................... 133 Bảng 4.9. Tỉ lệ can thiệp ngược dòng và khoa cắt mảng xơ vữa ............................ 141 Bảng 4.10. Tỉ lệ sử dụng siêu âm trong lòng mạch trong các nghiên cứu .............. 147 Bảng 4.11. Tỉ lệ biến chứng khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV ................ 148 Bảng 4.12. Biến cố tim mạch và tử vong tại thời điểm 12 tháng trong một số nghiên cứu .................................................................................................................. 159
viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Tần suất THTMT động mạch vành theo mặt bệnh ................................ 6 Biểu đồ 1.2. Các giai đoạn đường cong học tập khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV ................................................................................................................... 7 Biểu đồ 1.3. Cải thiện tỉ lệ tử vong can thiệp thành công THTMT ĐMV so với can thiệp thất bại ..................................................................................................... 15 Biểu đồ 1.4. Phân suất dự trữ vành của THTMT ĐMV cho thấy thiếu máu hiện diện ở tất cả bệnh nhân ............................................................................................. 16 Biểu đồ 1.5. Tỉ lệ thành công và tỉ lệ biến chứng theo thời gian của can thiệp sang thương THTMT ĐMV...................................................................................... 22 Biểu đồ 1.6. So sánh giữa nhóm can thiệp nội mạch và điều trị nội khoa ................ 25 Biểu đồ 1.7. Biểu đồ Kaplan Meier về biến chứng quan trọng giữa hai nhóm có can thiệp và không có can thiệp sang thương THTMT ĐMV ................................ 26 Biểu đồ 1.8. Các biến chứng của can thiệp sang thương THTMT ĐMV ................. 29 Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ...................................................... 76 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm chẩn đoán bệnh mạch vành .................................................. 81 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm J-CTO ......................................... 85 Biểu đồ 3.4. Số lượng stent sử dụng trong can thiệp ................................................ 88 Biểu đồ 3.5. Biểu đồ Kaplan-Meier biến cố tim mạch gộp (MACE) sau 1 năm .... 109 Biểu đồ 3.6. Biểu đồ Kaplan-Meier tỉ lệ tử vong chung sau 1 năm ........................ 109 Biểu đồ 3.7. Biểu đồ Kaplan-Meier biến cố tim mạch không tử vong sau 1 năm .. 110 Biểu đồ 3.8. Biểu đồ Kaplan-Meier của tỉ lệ tai biến mạch máu não ..................... 110 Biểu đồ 3.9. Biểu đồ Kaplan-Meier của tỉ lệ nhồi máu cơ tim ............................... 111 Biểu đồ 4.1. Biểu đồ thể hiện quan hệ giữa tuổi sang thương và điểm J-CTO ...... 119 Biểu đồ 4.2. Biểu đồ Kaplan-Meier biến cố tim mạch của nhóm SYNTAX cao và thấp ................................................................................................................. 122 Biểu đồ 4.3. Đường cong ROC dự đoán thành công kĩ thuật (trái) và dự đoán biến cố tim mạch trong 30 ngày (phải) của J-CTO và SYNTAX ............................... 123
ix Biểu đồ 4.4. Thời gian can thiệp phân loại theo thang điểm J-CTO ...................... 125 Biểu đồ 4.5. Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm J-CTO trong dự đoán thành công về mặt kĩ thuật ............................................................................. 125 Biểu đồ 4.6. Lại tích lũy của phân theo J-CTO sau 5 năm .................................... 126 Biểu đồ 4.7. So sánh tỉ lệ thành công của tiếp cận qua động mạch quay và động mạch đùi theo điểm J-CTO ...................................................................................... 129 Biểu đồ 4.8. Kinh nghiệm thủ thuật viên ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công và biến cố tim mạch nặng ................................................................................................ 131 Biểu đồ 4.9. Khả năng thành công của can thiệp lại với điểm J-CTO và kinh nghiệm thủ thuật viên .................................................................................................. 134 Biểu đồ 4.10. Các loại dây dẫn và vi ống thông sử dụng trong can thiệp ngược dòng theo điểm J-CTO (trái) và tuần hoàn bàng hệ (phải)...................................... 138 Biểu đồ 4.11. Diện tích dưới đường cong ROC của 4 thang điểm trong dự đoán khả năng thành công của can thiệp ngược dòng qua nhánh thượng tâm mạc....... 140 Biểu đồ 4.12. Cải thiện tỉ lệ thành công về các kĩ năng theo số ca tích lũy............ 142 Biểu đồ 4.13. Các biến cố giảm dần theo số lượng bệnh nhân tích lũy .................. 142 Biểu đồ 4.14. Tương quan giữa kinh nghiệm của thủ thuật viên và bệnh viện với tỉ lệ thành công về kĩ thuật .................................................................................... 143 Biểu đồ 4.15. Biểu đồ Kaplan-Meier của 3 nhóm kết quả theo thời gian............... 154 Biểu đồ 4.16. Biểu đồ Kaplan-Meier của bệnh nhân can thiệp thành công và điều trị nội khoa sau 5 năm theo dõi ........................................................................... 155 Biểu đồ 4.17. Kết cục lâu dài về biến cố tim mạch nặng giữa 2 nhóm có và không có can thiệp THTMT ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên .............................. 156
x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các phương thức đưa dây dẫn can thiệp vượt sang thương trong can thiệp THTMT ĐMV .................................................................................................... 8 Hình 1.2. Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân có sang thương THTMT ĐMV........................ 10 Hình 2.1. Sơ đồ lấy mẫu ............................................................................................ 67
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành (ĐMV) với những tổn thương hẹp hoặc tắc chủ yếu do xơ vữa động mạch vành, phổ biến trên toàn thế giới và đang ngày càng thường gặp ở nước ta1, 2. Bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế ở các nước đang phát triển và phát triển; là nguyên nhân của một phần ba các ca tử vong ở người lớn trên 35 tuổi trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, bệnh ĐMV cũng đã trở thành một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu3. Có khoảng 6 triệu người Mĩ tử vong vì nguyên nhân bệnh mạch vành mỗi năm. Thống kê cho thấy, cứ 30 bệnh nhân mạch vành sẽ có 1 bệnh nhân tử vong mỗi năm. Theo Tổ chức Y tế thế giới, có khoảng 17,3 triệu người chết vì nguyên nhân tim mạch mỗi năm4. Tại Ấn Độ, một quốc gia châu Á, bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân lớn gây tử vong và tàn phế, tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành đã tăng lên gấp đôi từ năm 1985 đến năm 20155. Phương pháp điều trị chính trong bệnh mạch vành là nội khoa, can thiệp đặt giá đỡ (stent) động mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu khi có chỉ định. Trong đó can thiệp đặt giá đỡ động mạch vành đóng vai trò ngày càng quan trọng. Trường hợp đặt giá đỡ mạch vành đầu tiên được thực hiện bởi bác sĩ Jacques Puel ở Toulouse, Pháp vào ngày 28 tháng 3 năm 19866. Đến nay, kĩ thuật can thiệp mạch vành đã có những bước phát triển quan trọng, trong đó có can thiệp mạch vành cho các sang thương tắc hoàn toàn mạn tính. Sang thương tắc hoàn toàn mạn tính được định nghĩa là tắc hoàn toàn động mạch vành và không có dòng chảy thuận dòng (TIMI 0) trong thời gian ít nhất 3 tháng7, 8. Tắc hoàn toàn mạn tính (THTMT) động mạch vành (ĐMV) hiện diện ở 15% đến 30% bệnh nhân được chụp mạch vành. Ngày nay, các sang thương loại này có thể được can thiệp qua da với những ưu điểm như sau: Giảm triệu chứng, giảm phẫu thuật bắc cầu mạch vành, giảm sử dụng thuốc chống đau thắt ngực, giảm nguy cơ rối loạn nhịp, cải thiện chức năng thất trái, cải thiện sống còn của bệnh nhân9. Những trở ngại lớn trong can thiệp mạch sang thương THTMT ĐMV là kinh nghiệm của thủ
2 thuật viên, tỉ lệ biến chứng cao hơn so với can thiệp sang thương thông thường và giá thành thủ thuật còn cao. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về kết quả và an toàn của phương pháp can thiệp sang thương THTMT ĐMV với tỉ lệ thành công về kĩ thuật tăng dần từ 58,8% năm 2004 đến 97,4% năm 2015, biến chứng của thủ thuật khoảng 5%10. Một nghiên cứu gộp đánh giá 6 nghiên cứu quan sát cho thấy bệnh nhân được can thiệp thành công sang thương THTMT ĐMV có giảm đau ngực có ý nghĩa thống kê trong thời gian theo dõi 6 năm so với các bệnh nhân can thiệp thất bại11. Đối với tỉ lệ tử vong, Joyal và cộng sự cũng cho thấy tỉ lệ tử vong trong nhóm can thiệp thành công là 14,3% so với 17,5% trong nhóm can thiệp thất bại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê11. Hai nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự về cải thiện tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân được can thiệp thành công sang thương THTMT ĐMV12,13. Tại Việt Nam, năm 2004, Võ Thành Nhân báo cáo 35 trường hợp can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV tại bệnh viện Chợ Rẫy, đã cho thấy tỉ lệ thành công là 57,14% và không trường hợp nào có biến chứng trong thủ thuật 14. Năm 2020, tác giả Phan Thảo Nguyên và cộng sự báo cáo kết quả bước đầu can thiệp sang thương THTMT ĐMV tại bệnh viện E từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 1 năm 2020 với 75 bệnh nhân, trong đó 76 vị trí tổn thương THTMT (90,5%) đã được tiến hành can thiệp. Tỉ lệ thành công chung 96%, can thiệp thất bại 4%. Tỉ lệ biến chứng của thủ thuật là 8%. Tác giả kết luận: “Điều trị can thiệp qua da với những tổn thương THTMT ĐMV cho thấy: tỉ lệ thành công cao, ít biến chứng trầm trọng hơn so với phẫu thuật giúp bệnh nhân cải thiện các triệu chứng, chất lượng cuộc sống, chức năng thất trái ngay sau can thiệp”. Tác giả cũng kết luận: “số lượng bệnh nhân chưa nhiều với 75 bệnh nhân tham gia nghiên cứu; nghiên cứu chỉ được thực hiện tại một trung tâm tim mạch, nên cần có những nghiên cứu mở rộng đa trung tâm trong cả nước”15. Như vậy, số lượng nghiên cứu được công bố về can thiệp sang thương THTMT ĐMV tại Việt Nam rất ít (chỉ có 2 nghiên cứu, trong đó có 1 nghiên cứu đã thực hiện 18 năm trước) và cỡ mẫu nhỏ (< 100 bệnh nhân), chưa sử dụng các dụng cụ can thiệp mới (các dụng cụ can thiệp mới, đặc biệt là siêu âm trong lòng mạch). Do đó, với mong muốn thực hiện
3 nghiên cứu trên một dân số lớn hơn, thực hiện ở một trung tâm tại phía Nam Việt Nam, chúng tôi đặt ra câu hỏi: “Kết quả và an toàn của phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành tại Việt Nam như thế nào?”. Từ câu hỏi nghiên cứu, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu kết quả và an toàn của phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương tắc mạn tính động mạch vành” để đóng góp vào bức tranh toàn cảnh về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị can thiệp sang thương THTMT ĐMV tại Việt Nam. Đề tài nhằm những mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sang thương mạch vành, kĩ thuật can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV. 2. Đánh giá kết quả và an toàn sớm (trong thời gian nằm viện) của phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV: (1) tỉ lệ thành công, thất bại về mặt kĩ thuật và các yếu tố tiên đoán thành công và thất bại; (2) tỉ lệ biến chứng tim mạch và các yếu tố tiên đoán biến chứng tim mạch. 3. Đánh giá kết quả và an toàn tại thời điểm 1 năm sau can thiệp của phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV: (1) tử vong, các biến cố tim mạch nặng và các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong cũng như các biến cố tim mạch nặng; (2) giảm triệu chứng đau ngực tại thời điểm 1 năm sau can thiệp.
4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bệnh động mạch vành hiện đang là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Phương pháp điều trị nền tảng trong bệnh mạch vành là điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu động mạch vành khi có chỉ định. Sang thương tắc hoàn toàn mạn tính (Chronic Total Occlusion: CTO) động mạch vành là những sang thương phức tạp, chiếm tỉ lệ khoảng 15% những bệnh nhân được chụp mạch vành. Can thiệp qua da sang thương tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành (THTMT ĐMV) là thủ thuật khó nhất và được xem là ranh giới cuối cùng trong tim mạch can thiệp. Những trở ngại lớn trong can thiệp mạch sang thương THTMT ĐMV là kinh nghiệm của thủ thuật viên, tỉ lệ biến chứng cao hơn so với sang thương thông thường, đòi hỏi rất nhiều dụng cụ và do đó giá thành thủ thuật cao khi so với can thiệp các sang thương khác16. Tần suất THTMT ĐMV ở bệnh nhân có bệnh mạch vành mạn ổn định khá cao từ 18% – 46%, nhưng tỉ lệ thủ thuật can thiệp sang thương THTMT ĐMV chỉ chiếm dưới 4% trong tổng số ca can thiệp mạch vành17,18,19. Trước đây, can thiệp sang thương THTMT ĐMV có tỉ lệ biến chứng cao và tỉ lệ thành công của thủ thuật thấp, cùng với việc thiếu các dữ kiện nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã khiến cho việc chỉ định và thực hiện thủ thuật này có phần hạn chế ngay cả với các bác sĩ tim mạch can thiệp. Tuy nhiên, nhờ có nhiều tiến bộ về mặt công nghệ chế tạo dụng cụ can thiệp cũng như các bác sĩ tim mạch can thiệp ngày càng có nhiều kinh nghiệm hơn, tỉ lệ thành công trong can thiệp sang thương THTMT ĐMV đã tăng lên đáng kể, xấp xỉ 90% ở các trung tâm có kinh nghiệm20. Hơn nữa, tỉ lệ biến chứng và biến cố tim mạch nặng trong can thiệp sang thương này cũng giảm đáng kể 21. Mặc dù các nghiên cứu ngẫu nhiên cho tới nay vẫn chưa chứng minh được kết quả vượt trội của can thiệp sang thương THTMT ĐMV so với điều trị nội khoa đơn thuần khi xét về các biến cố tim mạch nặng, các nghiên cứu quan sát và phân tích
5 gộp cho thấy nhiều lợi ích của việc can thiệp điều trị sang thương THTMT ĐMV22,23,24. Trong bài trình bày này, chúng ta sẽ phân tích kĩ hơn các nghiên cứu về kết quả và an toàn của can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV nhằm hiểu rõ hơn về thủ thuật này cũng kết quả và an toàn của thủ thuật can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV. 1.1. Tổng quan về THTMT động mạch vành 1.1.1. Định nghĩa Tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành (THTMT ĐMV) được định nghĩa là sang thương làm tắc 100% lòng động mạch vành với dòng chảy TIMI 0 trong thời gian ít nhất ba tháng8. Với định nghĩa này, thời điểm có thể khó xác định nếu bệnh nhân không được chụp mạch vành trước đây. Trong trường hợp đó, việc ước lượng thời điểm tắc hoàn toàn có thể dựa vào triệu chứng đau ngực/khó thở hoặc tiền căn nhồi máu cơ tim ở vùng của nhánh thủ phạm. Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành Tiêu chuẩn Định nghĩa Chắc chắn THTMT ĐMV THTMT ĐMV với hình ảnh điển hình* và có bằng chứng ≥ 3 tháng** Có thể THTMT ĐMV THTMT ĐMV với hình ảnh điển hình* *Tắc hoàn toàn với dòng chảy TIMI 0 kèm không có huyết khối, không có hình ảnh biến dạng ở mỏm gần và tuần hoàn bàng hệ trưởng thành **Dựa vào chụp mạch vành chọn lọc hoặc chụp cắt lớp điện toán, hoặc triệu chứng “Nguồn: Wu EB, 2021”25 1.1.2. Tần suất THTMT ĐMV là một bệnh khá thường gặp. Trong một nghiên cứu gần đây, tần suất có ít nhất một động mạch vành tắc mạn tính chiếm 14,7% bệnh nhân hẹp động mạch vành trong 14.439 bệnh nhân chụp mạch vành ở ba trung tâm tại Canada (Biểu đồ 1.1)17. Tần suất THTMT ĐMV cao hơn ở những bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật bắc cầu mạch vành trước đây và thấp hơn ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
6 có ST chênh lên được can thiệp mạch vành thì đầu. Chức năng co bóp thất trái bình thường ở hơn 50% các trường hợp và một nửa các trường hợp THTMT nằm ở động mạch vành phải. Kahn và cộng sự báo cáo tỉ lệ THTMT ĐMV là 35%, Werner và cộng sự báo cáo tỉ lệ THTMT là 33% ở bệnh nhân có bệnh mạch vành (được định nghĩa là hẹp ≥ 50% đường kính ở ≥ 1 động mạch vành)26,27. Christofferson và cộng sự báo cáo tỉ lệ THTMT là 52% ở bệnh nhân có bệnh mạch vành (được định nghĩa là hẹp ≥ 70% đường kính ở ≥ 1 động mạch vành) trên 8.004 cựu chiến binh trong thời gian 10 năm28. 10% 14.7% Không có 54% THTMTĐMV THTMTĐMV PTBCĐMV NMCTCSTCL Chụp mạch vành Biểu đồ 1.1. Tần suất THTMT động mạch vành theo mặt bệnh “Nguồn: Fefer, 2012”17 1.1.3. Các giai đoạn và phương thức vượt sang thương trong can thiệp sang thương THTMT ĐMV Có 4 giai đoạn trong đường cong học tập khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV. Theo thứ tự từ dễ đến khó và tỉ lệ biến chứng cũng tăng dần (Biểu đồ 1.2). - Giai đoạn 1: can thiệp thuận dòng và leo thang dây dẫn can thiệp từ mềm đến cứng, cuối cùng vượt qua được sang thương qua lòng thật.
7 - Giai đoạn 2: can thiệp thuận dòng và leo thang dây dẫn can thiệp thất bại. Vượt sang thương thuận dòng bằng cách đi vào lòng giả dưới lớp nội mạc và sau đó đi dây dẫn can thiệp vào lại lòng thật thành công. Như vậy sẽ có một đoạn dây dẫn can thiệp đi dưới lớp nội mạc mạch máu. Cần hạn chế tối đa chiều dài đoạn đi dưới lớp nội mạc mạch máu. - Giai đoạn 3: can thiệp ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ nhánh vách hoặc cầu nối động mạch vành. - Giai đoạn 4: can thiệp ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ nhánh thượng tâm mạc. Khi can thiệp ngược dòng ở giai đoạn 4 thường sẽ khó và dễ biến chứng cũng như khó xử lý biến chứng hơn do tuần hoàn bàng hệ thượng tâm mạc không có khả năng dãn nở thêm và không có lớp cơ tim bảo vệ như tuần hoàn bàng hệ nhánh vách. Biểu đồ 1.2. Các giai đoạn đường cong học tập khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV “Nguồn: Peter, 2018”29 Có 4 phương thức vượt sang thương trong can thiệp sang thương THTMT động mạch vành như sau (Hình 1.1): - Phương thức 1: can thiệp thuận dòng đưa dây dẫn can thiệp vượt qua được sang thương vào lòng thật.
8 - Phương thức 2: can thiệp thuận dòng và leo thang dây dẫn can thiệp thất bại. Vượt sang thương thuận dòng bằng cách đi dây dẫn can thiệp vào lòng giả dưới lớp nội mạc và sau đó đi dây dẫn can thiệp vào lại lòng thật thành công. - Phương thức 3: can thiệp ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ vượt qua sang thương vào lòng thật. - Phương thức 4: can thiệp ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ đưa dây dẫn can thiệp vượt qua sang thương vào lòng giả lớp dưới nội mạc, sau đó dây dẫn can thiệp vào lại lòng thật. Hình 1.1. Các phương thức đưa dây dẫn can thiệp vượt sang thương trong can thiệp THTMT ĐMV “Nguồn: Brilakis, 2019”30 1.1.4. Chỉ định và chống chỉ định can thiệp sang thương THTMT động mạch vành Quyết định can thiệp mạch vành qua da của tổn thương THTMT phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân và cân nhắc lợi ích nguy cơ. Một bác sĩ tim mạch can thiệp kinh nghiệm trong can thiệp sang thương THTMT động mạch vành có thể có tỉ lệ thành công lên đến 80 – 90%, ngay cả ở những trường hợp tổn thương