Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:206

Thêm vào BST

Báo xấu

80
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong chẩn đoán tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích với các đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TÔ THỊ MAI HOA NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TÔ THỊ MAI HOA NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Chuyên ngành : NỘI KHOA Mã số : 9 72 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. PHẠM THỊ HỒNG THI 2. GS.TS. PHẠM MINH THÔNG HÀ NỘI –NĂM 2018
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng sau Đại học, Bộ môn Nội Tim Mạch, Học viện Quân Y đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô và đồng nghiệp tại Viện Tim Mạch Quốc Gia, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS. Phạm Thị Hồng Thi và GS.TS. Phạm Minh Thông, những người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Oanh Oanh, cùng các thầy cô đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quí báu cho tôi. Tôi thật sự xúc động và chân thành biết ơn gia đình, đồng nghiệp, bạn bè đã động viên và giúp đỡ tôi mọi mặt để tôi hoàn thành khóa học và công trình nghiên cứu khoa học này. Hà Nội, ngày 6 tháng 9 năm 2018 NCS. Tô Thị Mai Hoa
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Tô Thị Mai Hoa
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các sơ đồ Danh mục các hình Danh mục các biểu đồ
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN STT Phần viết Phần viết đầy đủ tắt 1 ACC/AHA American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association (Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ /Hội Tim Mạch Hoa Kỳ) 2 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) 3 Cho TP Cholesterol toàn phần 4 CK Creatinkinase 5 CLVT Cắt lớp vi tính 6 CRP CReactive Protein (Protein C phản ứng) 7 CT Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) 8 ĐM Động mạch 9 ĐMV Động mạch vành 10 Ds Đường kính cuối tâm thu của thất trái 11 DSCT Dual Source Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính hai nguồn phát) 12 ĐTĐ Điện tâm đồ 13 EF Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái) 14 HA Huyết áp 15 HATT Huyết áp tâm thu 16 HATTr Huyết áp tâm trương 17 HDL High Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao) 18 hsCRP High sensitivity CReactive Protein (Protein C phản ứng độ nhạy cao) 19 IVUS Intravascular Ultrasound (Siêu âm nội mạch) 20 LAD Left Anterior Descending (Động mạch xuống trước trái hoặc động mạch liên thất trước) 21 LCX Left Circumflex (Động mạch mũ) 22 LDL Low Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)
STT Phần viết Phần viết đầy đủ tắt 23 LMCA Left Main Coronary Artery (Thân chung động mạch vành trái) 24 NMCT Nhồi máu cơ tim 25 RCA Right Coronary Artery (Động mạch vành phải) 26 SCAI Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (Hiệp hội tim mạch can thiệp) 27 SV Stroke Volume (Thể tích một nhát bóp) 28 TBMN Tai biến mạch não 29 TG Triglycerid 30 THA Tăng huyết áp 31 TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction (Tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim) 32 TNF Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u) 33 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang
C CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang
CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu Tên biểu đồ Trang đồ
13 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong. Ước tính trên thế giới (2015) có 110,55 triệu người mắc và 8,92 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trong đó tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành chỉ đứng sau đột quỵ não [1]. Tại Việt Nam, bệnh mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trong số các bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Quốc gia ngày càng gia tăng: năm 2003: 11,2%, năm 2007: 24% [2]. Năm 2012 bệnh tim thiếu máu cục bộ đứng thứ hai trong mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam [3]. Bệnh mạch vành có nhiều yếu tố nguy cơ đã được chứng minh như: tăng huyết áp, tăng LDL Cholesterol, giảm HDL Cholesterol, hút thuốc lá, đái tháo đường, gia đình có người mắc bệnh mạch vành, tuổi và một số yếu tố nguy cơ khác, trong đó tăng huyết áp đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ tiếp diễn và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành lên ba lần và tăng theo cấp số nhân nếu kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Những người trưởng thành có độ tuổi từ 40 đến 69 tuổi, với mỗi mức tăng huyết áp 20/10 mmHg làm gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh động mạch vành lên gấp 2 lần [4]. Chụp động mạch vành qua da được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành nhưng là một phương pháp chụp xâm lấn nên có những nguy cơ và một số hạn chế nhất định. Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành tuy không được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhưng nó có thể giải quyết được một số hạn chế của phương pháp chụp động mạch
14 vành qua da trong chẩn đoán các tổn thương của động mạch vành. Các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy như 64 dãy, 128 dãy có thời gian cắt dài, độ phân dải thời gian thấp (160200ms) nên bệnh nhân phải uống thuốc để kiểm soát nhịp tim. Mặt khác, liều chiếu tia xạ mà bệnh nhân phải chịu là 825mSv, chất lượng hình ảnh có thể bị nhiễu do chuyển động của tim và nhịp thở. Máy chụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia có thời gian chụp ngắn hơn, độ phân giải thời gian (temporal resolution) và độ phân giải không gian (spatial resolution) cao hơn nên khắc phục được các điểm yếu của các dòng máy khác. Do vậy chất lượng hình ảnh chính xác hơn, bệnh nhân không phải sử dụng thuốc kiểm soát nhịp tim, liều chiếu tia xạ rất thấp, chụp được trên cả những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, không nín thở tốt...Sự ra đời của máy chụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia là một tiến bộ mới được áp dụng chụp để chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 2 bóng phát tia để chẩn đoán bệnh động mạch vành và mối liên quan mức độ tổn thương động mạch vành với các yếu tố nguy cơ tim mạch, trong đó có THA. Kết quả cho thấy đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao...và có nhiều ưu điểm hơn so với các máy một nguồn phát. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu khoa học đề cập tới vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp” nhằm 2 mục tiêu:
15 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong chẩn đoán tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát . 2. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích với các đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.
16 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tăng huyết áp 1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg [5]. Hội Tim mạch học Việt Nam đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và phân loại THA năm 2015 bổ sung thêm tiêu chuẩn chẩn đoán THA khi huyết áp (HA) trong giới hạn bình thường ở những người đang sử dụng thuốc chống THA. Bảng 1. . Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Tối ưu
17 khoảng 7,5 triệu người, chiếm khoảng 12,8% tổng số người tử vong do mọi nguyên nhân hàng năm [7]. Một phân tích gộp dựa trên kết quả nghiên cứu tại 90 quốc gia (1995 2014) cho thấy tỷ lệ THA ở các nước có thu nhập cao thấp hơn so với các nước còn lại (28,5% so với 31,5%). Từ năm 2000 đến năm 2010, ở các nước phát triển tỷ lệ THA mới phát hiện thấp hơn nhưng tỷ lệ điều trị và kiểm soát HA cao hơn so với các nước đang phát triển [8]. Tại Mỹ, tỷ lệ THA ở người trên 18 tuổi là 29,1%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, thấp nhất là tuổi 1839 có tỷ lệ là 7,3%, 40 59 tuổi có tỷ lệ là 32,4%, cao nhất là >60 tuổi có tỷ lệ là 65%. Có 82,7% số người quan tâm đến THA nếu đã mắc và 51,8% kiểm soát được HA [9]. Một nghiên cứu ở Trung Quốc (Yang L. và cs: 2016) cho thấy có 24,59% mắc THA. Số THA ở người tuổi từ 60 trở lên chiếm 57,7%, chỉ có 55,76% được điều trị bệnh và chỉ có 30,79% bệnh nhân đạt được HA mục tiêu [10]. Nghiên cứu của Norboo T. và cs. ở Ấn Độ (2015) tỷ lệ THA là 37% THA, nam chiếm 46,9%. Trong quần thể người từ 75 tuổi trở lên, tỷ lệ THA chiếm tới 65,2% [11]. Tại Việt Nam, THA ngày càng gia tăng với tỷ lệ THA ở người trưởng thành (>25 tuổi) từ 11,2% (1992) lên 25,1% (2009), đến năm 2015 là 47,3%. Trong số những người có THA thì không được phát hiện là 39,1% (2015). Có 92,8% được điều trị trong số bệnh nhân THA được phát hiện nhưng chỉ có 31,3% là kiểm soát được HA [12], [13]. Các nghiên cứu cho thấy THA là một yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV liên quan chặt chẽ đến mức độ THA, đặc biệt là tăng HA tâm thu. Tỷ lệ THA gặp khá cao tro ng bệnh lý ĐMV. Nghiên cứu Framingham (Stanley và cs: 1999) cho thấy áp lực mạch đập tăng là yếu tố tiên lượng tử vong do bệnh ĐMV [14]. Nghiên cứu của Peggy và cs.
18 trên 12.031 bệnh nhân nam giới, thời gian theo dõi 25 năm cho thấy nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV tăng với mức HATT/HATTr tăng 10/5 mmHg lần lượt là 1,17 lần và 1,13 lần [15]. Kết quả nghiên cứu của Zuhdi và cs. (2016) có hội chứng ĐMV cấp cho thấy tỷ lệ THA có ở trên 70% bệnh nhân cao tuổi (>65 tuổi) [16]. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tổn thương ĐMV nặng nề hơn so với các bệnh nhân không THA. Natali và cs. (2000) nghiên cứu trên 1.700 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tổn thương 3 nhánh ĐMV gặp nhiều hơn ở bệnh nhân có THA sau khi đã điều chỉnh một số yếu tố như tuổi, giới, triệu chứng đau ngực [17]. Các nghiên cứu cho thấy, kiểm soát HA làm giảm được các biến cố bệnh tim mạch nói chung và bệnh ĐMV nói riêng. Thử nghiệm HOT (Hypertension Optimal Treatment) (Hansson và cs: 1998) cho thấy hạ HA làm giảm các biến cố tim mạch. Tỷ lệ các biến cố tim mạch chính thấp nhất ở mức HATTr trung bình là 82,6 mmHg, tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp nhất nếu HATTr trung bình là 86,5 mmHg [18]. Một phân tích dựa trên 29 thử nghiệm cho thấy kiểm soát được HA làm giảm các biến cố tim mạch chính và tử vong ở các nhóm thuốc như chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể agiotensin 1, chẹn beta giao cảm và lợi tiểu [19]. 1.1.3. Phân loại tăng huyết áp THA được chia làm 2 loại: + THA nguyên phát (không có nguyên nhân), chiếm khoảng 95% hầu hết không có nguyên nhân gây THA, chủ yếu liên quan đến các yếu tố nguy cơ như ăn mặn, lười vận động, béo phì, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá…. + THA thứ phát (có nguyên nhân) thường gặp do các bệnh lý thận,
19 bệnh lý mạch máu như: hẹp ĐM thận, u tủy thượng thận…. 1.1.4. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp Theo WHO (1996) thì THA được chia làm 3 giai đoạn: + Giai đoạn I: THA nhưng chưa có dấu hiệu khách quan về tổn thương thực thể cơ quan đích. + Giai đoạn II: THA và có ít nhất một dấu hiệu tổn thương cơ quan đích như: dày thất trái (trên phim XQ, siêu âm tim, điện tim), hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc, Protein niệu (+), tăng nhẹ creatinine huyết tương, xơ vữa động mạch (trên phim XQ, siêu âm). + Giai đoạn III: THA kèm theo có các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích mức độ nặng. Ở tim biểu hiện là cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim. Trên não là bệnh não do THA, thiếu máu não thoáng qua, tai biến mạch máu não. Tổn thương mắt gồm: đáy mắt (xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai thị). Trên thận: suy thận, creatinine máu tăng cao. Ở các mạch máu là tắc mạch, phình tách mạch máu [5]. 1.1.5. Tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy nếu bệnh nhân không được kiểm soát tốt HA thì nguy cơ tổn thương cơ quan đích tăng gấp nhiều lần so với những bệnh nhân được kiểm soát tốt HA. Các bệnh lý kèm theo liên quan tỷ lệ mắc và tử vong như: xơ vữa mạch máu, đột quỵ não, suy tim, suy thận gia tăng với mức độ cao của HA tâm thu và HA tâm trương. Biểu hiện tổn thương của THA trên 5 cơ quan đích sau: * Tổn thương trên tim: Suy tim và bệnh ĐMV là hai biến chứng chính, là nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với THA. Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái. Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm công
20 tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái và với khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. X quang và điện tim có dấu dày thất trái. Bệnh mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình, nhồi máu cơ tim (NMCT) hoặc loạn nhịp tim. Điện tim có hình ảnh biến đổi ST, xuất hiện sóng Q hoại tử. Siêu âm tim phát hiện dày thất trái, rối loạn vận động vùng tim… * Tổn thương trên não: Nhũn não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú kéo dài, không quá 24 giờ hoặc bệnh não do THA với các triệu chứng như lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn, nhức đầu dữ dội. Chẩn đoán dựa trên chụp cắt lớp vi tính với hình ảnh ổ giảm tỷ trọng (với nhồi máu não) hoặc tăng tỷ trọng (với xuất huyết não). * Tổn thương trên thận: Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh. Xơ thận gây tình trạng suy thận dần dần. Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch (ĐM) thận gây THA ác tính. Ở giai đoạn 2 của THA có tổn thương thận vi thể như Albumin niệu vi thể, Protein niệu, ure hoặc creatinine máu tăng nhẹ (1,22 mg%). Tổn thương thể hiện trên lâm sàng tương ứng với giai đoạn 3 gồm Creatinine huyết tương tăng rõ (> 2mg%), suy thận. Ở giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ Renin và angiotensine II trong máu gây cường aldosterone thứ phát, suy thận nặng nề dẫn đến cần phải điều trị thay thế thận như lọc máu chu kì, ghép thận … * Tổn thương trên mạch máu: