Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

Chia sẻ: Cỏ Xanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:183

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu luận án là mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái cấu trúc vết thương mạn tính; Đánh giá hiệu quả của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TIẾN DŨNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA VẾT THƢƠNG MẠN TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÔ MỠ TỰ THÂN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI, NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TIẾN DŨNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA VẾT THƢƠNG MẠN TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÔ MỠ TỰ THÂN Chuyên ngành : NGOẠI BỎNG Mã số : 62 72 01 28 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÁN BỘ HƢỚNG DẪN 1. PGS.TS. ĐINH VĂN HÂN 2. PGS.TS. QUẢN HOÀNG LÂM HÀ NỘI, NĂM 2018
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà nội, ngày 20 tháng 04 năm 2018 Tác giả NGUYỄN TIẾN DŨNG
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận văn Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………. 1 CHƢƠNG 1: TỒNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………….. 3 1.1.Quá trình liền vết thương ………………………………….............. 3 1.2. Một số đặc điểm vết thương mạn tính ……………………............. 7 1.3. Một số biện pháp chăm sóc, hỗ trợ điều trị vết thương ………....... 17 1.4. Trị liệu tế bào điều trị vết thương ……………………………........ 20 1.5. Tế bào gốc và ghép tế bào gốc từ mô mỡ điều trị vết thương mạn tính 23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …. 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………….......... 34 2.2. Vật tư, thiết bị và chất liệu nghiên cứu .....……………………....... 34 2.3. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………......... 36 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………............. 36 2.3.2. Số bệnh nhân nghiên cứu.......................................................... 37 2.3.3. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính ………………………………………......... 39 2.3.4. Nghiên cứu ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ………... 44 2.3.5. Phương pháp nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng...... 51 2.3.6. Phương pháp xử lý số liệu ...……………………………….... 53
Trang CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………… 54 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vết thương mạn tính .. 54 3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………....... 54 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính …………… 55 3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở thời điểm T0 ........................ 63 3.2. Kết quả ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính 70 3.2.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân tại thời điểm T1 ………........ 70 3.2.2. Biến đổi lâm sàng tại chỗ vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ....................................................... 72 3.2.3. Một số chỉ số máu ngoại vi và vi khuẩn bề mặt vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân … ………... 82 3.2.4. Hình thái cấu trúc vết thương mạn tính trên tiêu bản nhuộm H&E sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ……………...... 85 3.2.5. Siêu cấu trúc vết thương mạn tính trước và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trên kính hiển vi điện tử truyền qua .... 90 3.2.6. Kết quả và thời gian điều trị vết thương mạn tính ………....... 95 3.2.7. Tác dụng không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ 95 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………......... 97 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………………... 97 4.2. Đặc điểm tại chỗ vết thương mạn tính …………………………..... 98 4.2.1. Một số đặc điểm chung …………………………………….... 98 4.2.2. Đặc điểm vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính ........ 99 4.2.3. Đặc điểm nền vết thương mạn tính ………………………...... 101 4.2.4. Cấu trúc vi thể và siêu cấu trúc vết thương mạn tính ……...... 106 4.2.5. Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính ……....... 108
Trang 4.2.6. Một số chỉ số sinh hóa và huyết học của bệnh nhân có vết thương mạn tính ........................................................................................ 109 4.3. Kết quả ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ……………….......... 110 4.3.1. Nhóm bệnh nhân được ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân và đặc điểm vết thương mạn tính trước ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ............................................................................... 110 4.3.2. Biến đổi da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân …............................... 115 4.3.3. Biến đổi nền vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ................................................................................ 117 4.3.4. Biến đổi cấu trúc và siêu cấu trúc vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân …..................................... 122 4.3.5. Đặc điểm nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân …...…………………................ 128 4.3.6. Kết quả điều trị và tác động không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ………………………………...... 130 KẾT LUẬN …………………………………………………………….... 133 KIẾN NGHỊ …………………………………………………………....... 135 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ................................................................. 136 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................... 137 PHỤ LỤC 152
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 DNA Deoxyribo Nucleic Acid 2 DMEM Dulbecco's modified Eagle medium 3 EGF Epidermal growth factor (Yếu tố tăng trưởng biểu bì) 4 FGF Fibroblast growth factor (Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi) 5 G-CSF Granulocyte-colony stimulating factor- G-CSF (Yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt) 6 GOT Glutamate oxalate transaminase 7 GPT Glutamate pyruvat transaminase 8 HGF Hepatocyte growth factor (Yếu tố tăng trưởng tế bào gan) 9 IL Interleukin 10 IGF Insulin-like growth factor (Yếu tố tăng trưởng giống Insulin) 11 KGF Keratinocyte growth factor (Yếu tố tăng trưởng tế bào sừng) 12 LVT Liền vết thương 13 MMPs Matrix metalloproteinases 14 PDGF Platelet derived growth factor (Yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu) 15 TGF-α, -β Transforming growth factor –α, -β (Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng alpha, beta) 16 TNF Tumour necrosis factor (Yếu tố hoại tử khối u)
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 17 TBG Tế bào gốc 18 TBGM Tế bào gốc từ mô mỡ 19 VEGF Vascular endothelial growth factor (Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu) 20 VT Vết thương 21 VTMT Vết thương mạn tính
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1 Các bệnh kết hợp của bệnh nhân ………………………………. 54 3.2 Số lượng vết thương mạn tính trên một bệnh nhân ……………. 56 3.3 Tình trạng viêm cấp tính tại chỗ vết thương mạn tính .......……. 56 3.4 Tình trạng xơ chai, tăng sản và ẩm ướt da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính ……….................................................. 57 3.5 Tình trạng biểu mô hóa tại chỗ vết thương mạn tính .................. 59 3.6 Nhiệt độ vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính và da lành 59 3.7 Diện tích, độ sâu và mô tại chỗ tích vết thương mạn tính …….. 60 3.8 Số lượng, màu sắc dịch tiết và pH bề mặt vết thương mạn tính 61 3.9 Một số chỉ số huyết học máu ngoại vi ….........……………....... 63 3.10 Một số chỉ số sinh hóa máu ngoại vi …………...…………….... 64 3.11 Phân bố các chủng vi khuẩn trên bề mặt vết thương mạn tính 64 3.12 Số lượng vi khuẩn/ 1cm2 bề mặt vết thương mạn tính ..……… 65 3.13 Độ sâu vết thương mạn tính được ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân …….................................................................................. 71 3.14 Tình trạng xơ chai, tăng sản và độ ẩm da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 72 3.15 Tình trạng biểu mô hóa và nhiệt độ da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ....... 75 3.16 Biến đổi mô và đặc điểm dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ………………………… 79 3.17 Biến đổi pH bề mặt vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân …………………………………………………. 80
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.18 Sự thay đổi diện tích vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ………………………………………………. 81 3.19 Biến đổi số lượng hồng cầu và bạch cầu máu ngoại vi ............... 82 3.20 Biến đổi men gan trước và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 82 3.21 Những can thiệp giúp vết thương mạn tính liền hoàn toàn ......... 95 3.22 Tác dụng không mong muốn khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 95 4.1 Thời gian điều trị vết thương mạn tính bằng các biện pháp khác nhau 132
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1.1 Quá trình liền vết thương và vai trò của tế bào gốc trung mô 24 3.1 Nguyên nhân trực tiếp gây nên vết thương mạn tính 55 3.2 Phân bố vị trí vết thương mạn tính tại thời điểm T0 55 3.3 Phân bố vị trí vể thương mạn tính được ghép tế bào gốc từ mô mỡ thự thân tại thời điểm T1 .............................................. 71 3.4 Tỷ lệ phần trăm kích thước vết thương mạn tính giảm theo thời gian sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ...................... 81 3.5 Chủng vi khuẩn bề mặt vết thương mạn tính trước và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ............................................ 83 3.6 Biến đổi số lượng vi khuẩn/ cm2 bề mặt vết thương mạn tính trước và sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ............................................ 84 3.7 Sự biến đổi nguyên bào sợi, mạch máu tân tạo và tế bào viêm sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ...................................... 85
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Cơ chế tạo dịch tiết tại chỗ vết thương ……………………………. 10 1.2 pH của vết thương cấp tính, vết thương mạn tính và quá trình liền vết thương theo thời gian .................................................................. 12 1.3 Tế bào gốc trung mô biệt hóa thánh các loại mô khác nhau ............. 25 1.4 Tê bào gốc trong mô mỡ …………………………………………... 27 1.5 Vai trò của tế bào gốc từ mô mỡ trong tái tạo và phục hồi da …….. 29 1.6 Quy trình lấy mô mỡ, xử lý mô, nuôi cấy tạo tấm tế bào, chuẩn bị nền vết thương và ghép cho bênh nhân ……………………………. 31 2.1 Tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong transwell…………………. 35 2.2 Xác định kích thước vết thương bằng phần mềm Image Pro Plus 4.5 chế độ polygon ............................................................................ 42 2.3 Xác định pH tại chỗ vết thương mạn tính bằng giấy quỳ ................. 44 2.4 Vị trí phẫu thuật lấy mô mỡ trên người bệnh ................................... 45 2.5 Mô mỡ được lấy từ bệnh nhân và bảo quản mô mỡ ......................... 46 2.6 Quá trình tạo tấm tế bào gốc từ mô mỡ ............................................ 46 2.7 Thủ thuật ghép tấm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân .................................. 48 3.1 Bệnh nhân có trên ba vết thương mạn tính ....................................... 56 3.2 Đặc điểm viêm cấp tính tại chỗ vết thương mạn tính ....................... 57 3.3 Đặc điểm xơ chai và tăng sản da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính …………………………………………………... 58 3.4 Đặc điểm độ ẩm da vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính . 58 3.5 Đặc điểm màu sắc dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính ………….. 62 3.6 Đặc điểm màu sắc dịch tiết tại chỗ vết thương mạn tính ......…...... 62 3.7 Đặc điểm pH bề mặt vết thương mạn tính ...………………………. 63 3.8 Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện .......……………….... 66
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 3.9 Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện ................................... 66 3.10 Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện ................................... 66 3.11 Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện ................................... 67 3.12 Vi thể vết thương mạn tính khi mới vào viện ................................... 67 3.13 Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện ........................ 68 3.14 Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện ........................ 69 3.15 Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện ........................ 69 3.16 Siêu cấu trúc vết thương mạn tính khi mới vào viện ........................ 70 3.17 Biến đổi vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ................................................................. 73 3.18 Biến đổi vùng cận tổn thương của vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ................................................................ 74 3.19 Hình ảnh biểu mô hóa một phần bờ mép vết thương ........................ 76 3.20 Hình ảnh kích thước vết thương thu nhỏ nhưng không thấy biểu mô hóa 77 3.21 Hình ảnh biểu mô hóa xung quanh bờ mép vết thương ................... 78 3.22 Biến đổi pH bề mặt vết thương mạn tính .......................................... 80 3.23 Vi thể vết thương mạn tính trước khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 86 3.24 Vi thể vết thương mạn tính trước khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 87 3.25 Vi thể vết thương mạn tính sau 7 ngày ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 88 3.26 Vi thể vết thương mạn tính sau 15 ngày ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 89 3.27 Vi thể vết thương mạn tính sau 20 ngày ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 89 3.28 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính trước khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân .................................................... 90 3.29 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính trước khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân .................................................... 91
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 3.30 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 7 ngày ........................................ 91 3.31 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 7 ngày ........................................ 92 3.32 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 15 ngày ....................................... 92 3.33 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 15 ngày ....................................... 93 3.34 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 20 ngày....................................... 93 3.35 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 20 ngày ....................................... 94 3.36 Siêu cấu trúc mảnh sinh thiết mô vết thương mạn tính sau khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 20 ngày ....................................... 94 3.37 Những bất thường khi ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân ............... 96 4.1 Vết thương mạn tính tổn thương lớp thượng bì không có dịch tiết .. 105 4.2 pH của các dung dịch thay băng …………………………………... 106 4.3 Chuẩn bị nền vết thương mạn tính để ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân 112
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong xã hội hiện đại, khi chất lượng cuộc sống người dân tăng lên thì tỷ lệ bệnh nhân có vết thương mạn tính cũng tăng theo cùng với sự gia tăng của những mặt bệnh như béo phì, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch. Vết thương mạn tính là thách thức đối với các chuyên gia chăm sóc vết thương và đòi hỏi một nguồn lực y tế lớn trong chăm sóc và điều trị. Trong năm 2005- 2006, chỉ tính riêng chi phí điều trị cho ba nhóm bệnh nhân bị loét tĩnh mạch chi dưới, loét bàn chân do bệnh đái tháo đường và loét do tỳ đè là 2,3-3,1 tỷ bảng Anh [1]. Trong năm 2014, trong số 430 bệnh nhân vào khoa Liền vết thương, Viện bỏng Quốc gia điều trị thì có tới 87,67% bệnh nhân có vết thương mạn tính do các nguyên nhân khác nhau [2]. Ở những bệnh nhân có vết thương mạn tính, bệnh lý nền thường là nguyên nhân làm cho quá trình liền vết thương không thực hiện được và cũng chính bệnh lý nền làm cho vết thương mạn tính cũng có đặc điểm hết sức phong phú và tạo ra nhiều loại vết thương mạn tính khác nhau [3]. Hiện nay, tại các trung tâm liền vết thương ở các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Canada việc nghiên cứu các biện pháp chăm sóc và điều trị vết thương mạn tính tập trung vào tối ưu hóa vi môi trường tại chỗ vết thương như duy trì cân bằng ẩm, phục hồi tưới máu, kiểm soát nhiễm khuẩn, trị liệu tế bào. Trị liệu tế bào nhằm khắc phục những khiếm khuyết mô tại chỗ vết thương đang được ứng dụng rất rộng rãi, trong đó có trị liệu tế bào gốc từ mô mỡ. Tế bào gốc phân lập được từ mô mỡ là tế bào gốc trung mô có hình dáng nguyên bào sợi, có khả năng tạo colony và biệt hóa thành nhiều loại mô khác nhau [4], [5], [6], [7]. Hiện nay tế bào gốc từ mô mỡ được ứng dụng nhiều trong y học tái tạo và sửa chữa trong đó có điều trị các vết thương mạn tính. Đối với vết thương mạn tính, tại chỗ vết thương tiết quá nhiều cytokin tiền viêm và các enzyme phân hủy protein, kèm theo các tế bào thì lão hóa, nhiễm trùng dai dẳng và thiếu hụt các tế bào gốc [3]. Trên thực nghiệm, tế
2 bào gốc từ mô mỡ được cho là có khả năng kích thích tăng sinh nguyên bào sợi, chế tiết các protein của chất nền ngoại bào, kích thích biểu mô hóa và tăng sinh mạch máu tân tạo một trong những yếu tố quan trọng của quá trình liền vết thương [4], [8], [9]. Tại Viện Bỏng Quốc Gia, trị liệu tế bào trong điều trị các vết thương, vết bỏng đã được triển khai khá rộng rãi như ghép tấm nguyên bào sợi nuôi cấy, đắp dịch tiết của nguyên bào sợi điều trị vết thương... Năm 2012, đề tài "Nghiên cứu quy trình tách tế bào gốc từ mô mỡ và thử nghiệm chế tạo sinh phẩm dùng trong điều trị vết thương, vết bỏng" được nghiệm thu trong chương trình đề tài tiềm năng KC-10 của Bộ khoa học và công nghệ [4]. Kết quả của đề tài đã mở ra một hướng đi mới trong việc điều trị các vết thương, vết bỏng tại Viện bỏng Quốc gia. Bên cạnh đó việc ghép tự thân các chế phẩm tế bào thường mang lại kết quả cao do không gặp phản ứng thải ghép. Xuất phát từ những yếu tố trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ―Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân‖. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái cấu trúc vết thương mạn tính 2. Đánh giá hiệu quả của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Quá trình liền vết thƣơng Quá trình liền vết thương (LVT) diễn ra theo tiến trình 3 giai đoạn là giai đoạn viêm (Inflammation), giai đoạn tăng sinh (Proliferation) và giai đoạn liền sẹo (Remodelling) [10]. 1.1.1 Giai đoạn viêm (Inflammation) Giai đoạn viêm thường kéo dài tới 4 ngày sau chấn thương và có các dấu hiệu lâm sàng điển hình là sưng, nóng, đỏ, đau [11]. Khởi đầu giai đoạn viêm là quá trình đông máu, quá trình này không chỉ dừng lại ở việc làm ngừng chảy máu mà nó còn cung cấp một số marker sinh học tham gia vào quá trình LVT. Ngay sau khi xuất hiện vết thương, bằng việc giải phóng ra các amin hoạt mạch làm các mạch máu xung quanh vị trí tổn thương lập tức co lại để làm giảm chảy máu. Dưới ảnh hưởng của Adenosine Diphosphate (ADP) được tiết ra từ các mô bị tổn thương, các tiểu cầu được huy động, kích hoạt và tập trung về vùng có vết thương. Các tiểu cầu kích hoạt sẽ tiết ra Glycoprotein có tác dụng kết dính các tiểu cầu lại với nhau. Bên cạnh đó tiểu cầu cũng tiết ra các yếu tố kích thích quá trình đông máu, thông qua việc sản xuất thrombin, mà ban đầu từ việc hình thành fibrin từ fibrinogen. Các fibrin hình thành mạng lưới giúp tăng việc ngăn và giữ tiểu cầu tại chỗ vết thương, làm cho cục máu đông ổn định [11]. Tiểu cầu cũng tiết ra các yếu tố tăng trưởng như yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu (Platelet derived growth factor-PDGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng an pha và bê ta (Transforming growth factor – α và- β (TGF-α và TGF - β)), yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factors -EGFs), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (Fibroblast growth factor-2 (FGF-2)) [12]. Các yếu tố tăng trưởng này là một trong những yếu tố đầu tiên trong việc khởi xướng các giai đoạn tiếp theo của quá trình LVT.
4 Sau khi co mạch ban đầu để giảm mất máu ở quá trình đông máu, thì tiếp theo mạch máu sẽ giãn, do các tế bào nội mô và tế bào Mast chịu sự tác động của các yếu tố như histamine, prostaglandins và leucotrienes được tiết ra từ các tế bào đã bị tổn thương. Đồng thời các tế bào nội mô tách ra, tạo khoảng trống cho huyết tương và các bạch cầu thoát khỏi lòng mạch ra gian bào của mô xung quanh vết thương. Huyết tương thoát ra vùng gian bào gây triệu chứng phù nề, góp phần vào cảm giác đau, một đặc trưng của phản ứng viêm [12]. Ban đầu là bạch cầu đa nhân trung tính, tiếp theo là các bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho, bạch cầu ái toan và ái kiềm, từ trong lòng mạch thoát ra ngoài khoảng gian bào. Việc di cư của bạch cầu đa nhân trung tính đạt đỉnh trong vòng 48h sau tổn thương. Các bạch cầu sẽ tham gia vào quá trình dọn dẹp các mảnh vụn tế bào, vi khuẩn để tham gia vào quá trình chống nhiễm trùng. Các bạch cầu đơn nhân sẽ di cư đến vùng tổn thương biến đổi thành các đại thực bào. Các đại thực bào sẽ tiêu diệt vi khuẩn bằng cách thực bào, giải phóng ra oxy có hoạt tính sinh học và các enzyme phân hủy protein (proteases). Có tới 20 loại proteases do đại thực bào, bạch cầu trung tính, các tế bào biểu mô và nguyên bào sợi tiết ra, trong đó đáng chú ý là nhóm enzyme matrix metalloproteases (MMPs). Dưới ảnh hưởng của các Cytokine viêm như yếu tố hoại tử khối u (Tumour necrosis factor alpha – TNF-α), Interlekin- 1 (IL -1) và IL-6, các MMPs sẽ hoạt động và tác động lên cấu trúc ngoại bào, đóng vai trò loại bỏ các mô ốm yếu, sửa chữa các mô bị hư tổn. Hoạt động của MMPs bị ức chế bởi TIMPs (tissue inhibitors of metalloproteases) được các tế bào tại chỗ vết thương tiết ra. Nếu mất cân bằng giữa MMPs và TIMPs thì MMPs sẽ phá hủy các tế bào mới, ức chế các yếu tố tăng trưởng [11]. Ngoài ra các đại thực bào còn tham gia sản xuất các chất hóa ứng động và các yếu tố tăng trưởng như IL, yếu tố hoại tử khối u (Tumor Necrisis Factor - TNF), TGF tham gia kích thích nguyên bào sợi sản xuất collagen, tăng sinh mạch máu và tăng sinh tế bào sừng [10].
5 1.1.2. Giai đoạn tăng sinh (Proliferation) Giai đoạn này bắt đầu từ ngày thứ 3 sau chấn thương và kéo dài tới 2 tuần sau đó. Biểu mô hóa, tăng sinh mạch, hình thành mô hạt là những đặc trưng của giai đoạn này [10]. Biểu mô hóa thường diễn ra sớm, biểu hiện là các tế bào sừng phát triển, di cư, bên cạnh việc tái hình thành lại các mô ở phía dưới. Quá trình biểu mô hóa được định nghĩa như sự thay thế các lớp của da và tổ chức mô dưới da sau khi đã mất do chấn thương. Quá trình biểu mô hóa bắt đầu từ việc các tế bào biểu mô từ các phần phụ của da như nang lông, tuyến mồ hôi và vùng mép của vết thương di cư vào trung tâm vết thương. Từ 24 giờ đến 48 giờ sau chấn thương, các tế bào biểu mô ở vùng mép vết thương bắt đầu tăng sinh để đảm bảo việc cung cấp đủ tế bào cho quá trình LVT. * Tăng sinh và di cư của nguyên bào sợi: Nguyên bào sợi xuất hiện tại chỗ vết thương khoảng ngày thứ 2 đến ngày thứ 4. Sau khi tổn thương, nguyên bào sợi được kích thích, di cư từ các mô vùng lân cận vết thương vào những vùng khiếm khuyết của vết thương, chúng tăng sinh và sản xuất ra các protein cho chất đệm gian bào như fibronectin, hyaluronan, sau đó là collagen và proteoglycan [13]. Các yếu tố kích thích nguyên bào sợi di cư bao gồm PDGF, TGF-β, yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor - EGF) và fibronectin. Trong đó PDGF và TGF-β đóng vai trò quan trọng trong vai trò làm tăng sinh chất nền tạo điều kiện cho nguyên bào sợi di cư [12]. * Tổng hợp collagen: Collagen được tổng hợp bởi các nguyên bào sợi. Collagen cũng là một thành phần quan trọng của tất cả các giai đoạn trong quá trình LVT. Ngay sau khi xuất hiện vết thương, collagen được tiết ra, đi vào trong vết thương liên kết với các thành phần của máu, kích hoạt tiểu cầu hoạt động, cũng như kích hoạt các yếu tố miễn dịch để đáp ứng với tổn thương. Sau đó collagen tham gia vào thành phần của chất đệm gian bào tại chỗ vết thương. Các nguyên bào sợi tổng hợp và tiết ra collagen týp I và III tham gia tạo thành chất đệm gian bào mới [13].
6 * Tăng sinh mạch: Quá trình hình thành mạch máu mới diễn ra trong suốt quá trình LVT. Mạch máu tân tạo được tạo ra là kết quả của sự tương tác giữa tế bào nội mô, các cytokine kích thích tăng sinh mạch như FGF, VEGF TGF-β cũng như tế bào mast và chất nền ngoại bào. Các mầm mạch máu sẽ xâm nhập vào các cục máu đông giàu fibrin/fibronectin tại chỗ vết thương và hình thành một mạng lưới vi mạch trong mô hạt trong một vài ngày. Khi collagen trong mô hạt được huy động để hình thành tổ chức sẹo thì mật độ các mạch máu giảm [14]. * Hình thành mô hạt: Tại chỗ vết thương, mô dạng hạt màu hồng xuất hiện, chứa nhiều mao mạch xâm nhập vào vết thương, mô đó được gọi là mô hạt [13]. Hình thành mô hạt diễn ra khá sớm, ngay 48h sau khi vết thương xuất hiện. Mô hạt chứa các quai mao mạch, do đó rất dễ chảy máu khi bị chấn thương. Mô hạt được tạo thành chủ yếu nhờ sự tăng sinh của nguyên bào sợi, mao mạch và đại thực bào trong một cấu trúc gồm collagen, glycosamino- glycan (GAG), fibronectin và tenascin. * Biểu mô hóa: Một lớp tế bào biểu mô di cư từ mép vết thương để hình thành một lớp che phủ toàn bộ bề mặt vết thương bị mất lớp thượng bì, quá trình này được gọi là quá trình biểu mô hóa. 12 giờ sau khi vết thương xuất hiện, quá trình phân bào được tăng cường ở lớp màng đáy của da từ mép vết thương hoặc các thành phần phụ của da. Những tế bào này được nới lỏng hơn bình thường, bám và trượt trên lớp màng đáy để di cư . Trong quá trình di cư, các tế bào biểu mô có thể phải dừng lại để chờ cho lớp nền mới được hình thành. Tốc độ biểu mô hóa che phủ vết thương tăng lên nếu quá trình biểu mô không bị ngăn cản bởi tổ chức hoại tử, lớp nền không bị tổn thương và duy trì được độ ẩm tại chỗ vết thương. Nhiều yếu tố tăng trưởng tham gia thúc đẩy quá trình biểu mô hóa như: EGF có vai trò kích thích nguyên phân và hóa hướng các tế bào biểu mô. bFGF và yếu tố tăng trưởng tế bào sừng (Keratinocyte growth factor- KGF) cũng tham gia kích thích quá trình tăng sinh tế bào biểu mô [13].