Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học và thực trạng cấp cứu ban đầu ở bệnh nhân gãy xương cơ quan vận động điều trị tại Bệnh viện Quân y 103

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:160

Thêm vào BST

Báo xấu

65
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận án nhằm xác định một số đặc điểm dịch tễ học gãy xương cơ quan vận động ở bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2010-2014. Khảo sát thực trạng cấp cứu ban đầu ở các bệnh nhân gãy xương cơ quan vận động điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 trong thời gian trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học và thực trạng cấp cứu ban đầu ở bệnh nhân gãy xương cơ quan vận động điều trị tại Bệnh viện Quân y 103

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HỮU CHIẾN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ THỰC TRẠNG CẤP CỨU BAN ĐẦU Ở BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG CƠ QUAN VẬN ĐỘNG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HỮU CHIẾN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ THỰC TRẠNG CẤP CỨU BAN ĐẦU Ở BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG CƠ QUAN VẬN ĐỘNG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9.72.01.04 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học: 1. GS. TS. Nguyễn Tiến Bình 2. PGS. TS. Phạm Đăng Ninh HÀ NỘI 2019
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Hữu Chiến
LỜI CẢM ƠN Trong suôt qua trinh nghiên c ́ ́ ̀ ứu va hoan thanh luân án nay, tôi đa nhân ̀ ̀ ̀ ̣ ̀ ̃ ̣ được sự hương dân, h ́ ̃ ỗ trợ và giup đ ́ ỡ quy bau cua cac thây cô, các c ́ ́ ̉ ́ ̀ ơ quan, tổ chức và các cá nhân. Vơi long kinh trong va biêt ́ ̀ ́ ̣ ̀ ́ ơn sâu săc tôi xin đ ́ ược ̀ ̉ ời cam bay to l ̉ ơn chân thanh nh ̀ ất. Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến GS.TS Nguyễn Tiến Bình và PGS.TS. Phạm Đăng Ninh, hai người Thầy đã tận tâm dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến Ban Giam đ ́ ốc, Phong Sau Đ ̀ ại học, Bô môn Khoa Ch ̣ ấn thương chỉnh hình Học viện Quân y đa giúp đ ̃ ỡ, ̣ ̣ ̣ ốt nhất cho tôi trong qua trinh nghiên c góp ý và tao moi điêu kiên t ̀ ́ ̀ ứu va hoan ̀ ̀ ̣ thanh luân án. ̀ Cuối cùng, tôi xin chân thanh cam ̀ ̉ ơn gia đình, bạn bè và những người ̣ ̣ thân đa luôn bên canh đông viên, h ̃ ỗ trợ va giup đ ̀ ́ ỡ tôi, là động lực và truyền nhiệt huyết để tôi hoan thanh luân án này. ̀ ̀ ̣ Nghiên cứu sinh Nguyễn Hữu Chiến
MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BN Bệnh nhân BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện Đa khoa CĐN Cố định ngoài YTCS Y tế Cơ sở CSYT Cơ sở Y tế CTCS Chấn thương cột sống CTSN Chấn thương sọ não GX Gãy xương KHX Kết hợp xương MM Mạch máu PKCC Phòng khám cấp cứu SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) TK Thần kinh TNGT Tai nạn giao thông TNLĐ Tai nạn lao động TNSH Tai nạn sinh hoạt TNTT Tai nạn thương tích XĐ Xương đùi ? Số trung bình cộng χ2 Khi bình phương
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang
11 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương cơ quan vận động bao gồm gãy cột sống, gãy khung chậu và gãy xương tứ chi. Có nhiều nguyên nhân gây gãy xương và ở mỗi quốc gia, mỗi khu vực thì cơ cấu, tỷ lệ, đặc điểm phân bố và nguyên nhân gãy xương cũng rất khác nhau. Trên thế giới, hàng ngày có khoảng 16 nghìn người chết do chấn thương [1]. Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong do tai n ạn giao thông là 27/100.000 dân, cao hơn so với tỷ lệ chung của toàn cầu là 19/100.000 dân [2]. Ở nước ta, nguyên nhân gãy xương do tai nạn giao thông là phổ biến nhất. Các tai nạn chấn thương gây gãy xương không những chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng lao động mà quan trọng hơn còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tai nạn thương tích nói chung và gãy xương nói riêng thực sự đã trở thành vấn đề xã hội cấp thiết, nhất là tại những nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Gãy xương là một cấp cứu ngoại khoa, nhưng nếu được sơ cứu, cấp cứu ban đầu kịp thời và đúng cách với các biện pháp như phòng chống sốc, cố định ổ gãy, phòng chống di lệch và thương tổn thứ phát, vận chuyển sớm… thì sẽ tạo điều kiện tốt cho điều trị ở tuyến sau có kết quả [3]. Do vậy, vấn đề cấp cứu ban đầu đóng vai trò rất quan trọng. Việc sơ cấp cứu đúng cách, cố định ổ gãy vững chắc sẽ giảm tỷ lệ các biến chứng toàn thân và tại chỗ như sốc, tổn thương gãy kín thành gãy hở và tổn thương mạch máu, thần kinh. Việc sơ cấp cứu sớm còn tạo điều kiện cho tuyến sau xử trí được thuận lợi hơn...Sơ cấp cứu ban đầu kịp thời và hiệu quả là vô cùng quan trọng để giảm mức độ trầm trọng và tử vong do thương tổn từ các tai nạn thương tích đem lại [4].
12 Các nghiên cứu về gãy xương do tại nạn thương tích đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm. Trên thế giới, hầu hết các quốc gia đều có các trung tâm phòng ngừa tai nạn và thương tích. Ở Việt Nam, trong khoảng hơn 10 năm trở lại đây, khía cạnh dự phòng tai nạn thương tích, dự phòng gãy xương, sơ cấp cứu ban đầu khi bị gãy xương mới được chú ý. Để có những thông tin cơ bản, hệ thống và đầy đủ về đặc điểm dịch tễ của gãy xương cơ quan vận động và thực trạng công tác cấp cứu ban đầu tại các tuyến sơ cứu trước bệnh viện, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học và thực trạng cấp cứu ban đầu ở bệnh nhân gãy xương cơ quan vận động điều trị tại Bệnh viện Quân y 103” nhằm các mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định một số đặc điểm dịch tễ học gãy xương cơ quan vận động ở bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 20102014. 2. Khảo sát thực trạng cấp cứu ban đầu ở các bệnh nhân gãy xương cơ quan vận động điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 trong thời gian trên.
13 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. KHÁI NIỆM, ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG 1.1.1.Khái niệm, định nghĩa Gãy xương (GX) là tình trạng thương tổn làm mất tính liên tục của xương [3]. GX cơ quan vận động bao gồm GX tứ chi, GX cột sống, GX chậu và gãy một số xương khác (xương đòn, xương bả vai, xương bánh chè…). Hiện nay, có nhiều cách phân loại GX đang được áp dụng. Phân loại theo nguyên nhân là cách phân loại có nhiều ứng dụng trên thực tế lâm sàng. Theo cách phân loại này người ta chia ra GX do chấn thương và GX do bệnh lý. GX do bệnh lý có thể do viêm xương, giang mai xương, do u ác tính nguyên phát, di căn ung thư xương từ nơi khác đến… GX nén ép do mỏi hay do tai biến sản khoa [5], [6]. 1.1.2. Phân loại gãy xương 1.1.2.1. Phân loại theo tổn thương phần mềm + Khái niệm chung: GX kín là GX không có vết thương làm thông ổ gãy với môi trường bên ngoài. GX hở là GX mà ổ gãy thông với môi trường bên ngoài qua vết thương. Mức độ tổn thương phần mềm là căn cứ để lựa chọn các phương pháp điều trị GX. Đối với GX hở, mức độ ô nhiễm, nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn và các biến chứng khác phụ thuộc vào tổn thương phần mềm [3], [5]. + Phân loại gãy xương hở của Gustilo và Anderson Cách phân loại này được Gustilo R.B. và Anderson J.T. đề xuất lần đầu vào năm 1976, sau đó Gustilo cùng các tác giả khác đã nhiều lần bổ sung và đề xuất thành bảng phân loại hoàn chỉnh vào năm 1990 (Gustilo và
14 cs., 1984; 1987; 1990). Đây là phương pháp phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay. Bảng phân loại năm 1990 cụ thể như sau [3], [5], [7]: Độ I: Vết thương rách da 1cm, không có lóc da, đụng dập phần mềm nhẹ, vết thương ít ô nhiễm. Xương có thể gãy đơn giản hoặc gãy có mảnh rời nhưng không phức tạp. Độ III: Tổn thương phần mềm nặng (bao gồm da, cân cơ, mạch máu, thần kinh: TK), vết thương ô nhiễm nặng, gãy hở đến muộn sau 6 giờ. Tổn thương do lực chấn thương có năng lượng cao (hoả khí, tai nạn giao thông...) GX phức tạp, di lệch lớn. GX hở độ III được chia thành 3 loại: Độ IIIA: Tổn thương phần mềm nặng (rách da, lóc da, bầm dập) nhưng sau khi cắt lọc vết thương, phần mềm còn đủ để che phủ xương gãy. Nhóm này còn bao gồm các GX nhiều mảnh rời, GX nhiều mảnh do lực chấn thương có động năng cao. Độ IIIB: Vết thương ô nhiễm nặng, tổn thương phần mềm phức tạp hoặc mất tổ chức, sau khi cắt lọc không đủ để che phủ xương gãy, phải thực hiện các phẫu thuật tạo hình phủ bổ sung. Xương gãy vụn rời, lóc tuột màng xương, thường do lực chấn thương có động năng cao. Độ IIIC: GX hở có tổn thương mạch máu (MM) và TK chính của chi cần phải khâu nối phục hồi lưu thông, nếu không được sẽ phải cắt cụt. + Phân loại tổn thương phần mềm của Oestern và Tscherne Dựa trên mức độ tổn thương phần mềm kể cả gãy hở và gãy kín, Oestern H.J. và Tscherne H. (1984) đã giới thiệu bảng phân loại tổn thương
15 phần mềm. Đối với GX kín bao gồm 4 mức độ, (từ độ 0 đến độ III) và GX hở gồm 4 mức độ (từ độ I đến độ IV) [3], [5], [8].  Phân loại tổn thương phần mềm ở gãy xương kín Độ C0: Không có tổn thương phần mềm hoặc tổn thương không đáng kể, GX đơn giản. Độ CI: da có sây sát, mài sát hoặc bị đụng dập và xương gãy đơn giản. Độ CII: Vết thương mài sát da có ô nhiễm, đụng dập da và cơ tại chỗ do lực chấn thương trực tiếp. GX phức tạp có nguy cơ chèn ép khoang. Độ CIII: Da bị bầm dập nhiều, có tổn thương cơ nặng, có thể bong lóc da. Có hội chứng chèn ép khoang hoặc tổn thương MM chính.  Phân loại tổn thương phần mềm ở gãy xương hở Độ OI: Không có đụng dập da hoặc đụng dập không đáng kể, vết thương ít ô nhiễm, thường vết thương do đầu xương gãy chọc ra. Độ OII: Đụng dập da và phần mềm nhưng có giới hạn, vết thương ô nhiễm mức độ trung bình. GX phức tạp. Độ OIII: Tổn thương phần mềm nặng, mất tổ chức, vết thương ô nhiễm nặng, thường có kết hợp tổn thương MM và TK. Những gãy hở do hoả khí, gãy nát vụn xương, và gãy hở có ô nhiễm trầm trọng. Độ OIV: Cụt hoặc đứt gần lìa chi thể. + Phân loại tổn thương phần mềm theo AO Bảng phân loại này do một nhóm tác giả (Ruedi T., Border J.R. và Allgower M.) thuộc AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) đưa ra năm 1990, dựa trên 3 loại tổn thương chính là: da, gân cơ và MM, TK. Mỗi loại tổn thương được chia thành 5 mức độ, cụ thể như sau:
16 Tổn thương da được chia thành hai loại: IC là gãy kín (integuments closed); OC là gãy hở (integuments open). IC1: Không tổn thương IO1: VT do đầu xương gãy chọc từ trong ra. da. IC2: Dập, không rách da. IO2: VT rách da 5cm, bầm dập lan rộng, hoại tử mép da. IC4: Lóc da (kín) rộng, nặng. IO4: Bầm dập sâu rộng, lóc tuột da, mất da. IC5: Hoại tử do đụng dập.  Tổn thương cơ và gân gồm các mức độ sau: MT1: Không có tổn thương gân cơ. MT2: Tổn thương cơ khu trú, tổn thương cơ trong 1 khoang. MT3: Tổn thương cơ đáng kể, tổn thương cơ trong 2 khoang. MT4: Rách nát cơ và gân, đụng dập cơ nặng. MT5: Hội chứng chèn ép khoang, hội chứng vùi lấp đè ép với tổn thương rộng.  Tổn thương MM, TK gồm các mức độ sau: NV1: Không có tổn thương MM và TK. NV2: Tổn thương TK ngoại vi nhưng khu trú. NV3: Tổn thương MM ngoại vi nhưng không phải mạch chính của chi. NV4: Tổn thương MM chính của đoạn chi thể. NV5: Tổn thương MM và TK kết hợp, cụt hoặc đứt gần lìa chi thể. 1.1.2.2. Phân loại theo tổn thương ở xương + Phân loại theo cơ chế chấn thương GX do lực chấn thương trực tiếp: tại vị trí tác động của lực chấn thương.
17 GX do lực chấn thương gián tiếp: ở xa vị trí tác động của lực chấn thương, bao gồm: lực xoay, xoắn vặn; lực giằng giật; lực gập góc; lực đè ép, thúc dồn [3]. + Phân loại theo vị trí gãy Gãy đầu xương: gãy ở đầu trung tâm hoặc ngoại vi, đây là gãy vùng xương xốp. Có thể là gãy không phạm khớp (đường gãy không thông vào khớp) hoặc gãy phạm khớp (đường gãy thông vào khớp). Gãy thân xương: gãy phần xương nằm giữa hai đầu xương, đây là gãy vùng xương cứng, có ống tuỷ. Gãy thân xương được phân ra gồm gãy 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. GX hoàn toàn thường có di lệch điển hình tùy theo vị trí gãy, do các cơ co kéo. Gãy vùng tiếp giáp giữa đầu xương và thân xương, ở trẻ em có loại gãy vùng sụn tiếp hợp (bong sụn tiếp hợp). + Phân loại theo hình thái và tính chất gãy Xương có thể gãy không hoàn toàn hoặc gãy hoàn toàn [3], [5]: Gãy không hoàn toàn: Gãy dưới cốt mạc: đường gãy nằm dưới cốt mạc, cốt mạc không bị tổn thương, thường gặp trong GX trẻ em. Gãy cành xanh: gãy một bên thành xương còn bên đối diện cong lõm vào (giống như khi bẻ một cành cây tươi). Gãy rạn: đường gãy nhỏ chỉ ở một phần của thành xương, không di lệch. Gãy lún: gãy ở vùng xương xốp, do lực đè nén hoặc thúc dồn. Gãy hoàn toàn: Gãy đơn giản: đường gãy ngang, chéo hoặc xoắn nhưng không có mảnh rời.
18 Gãy nhiều mảnh rời: gãy hình chêm, gãy hình cánh bướm.... Gãy nhiều mảnh rời, gãy vụn, gãy nhiều đoạn. + Phân loại của Winquist và Hansen Năm 1980 Winquist R.A. và Hansen S.T. đã đưa ra cách phân loại dựa vào tính vững chắc của ổ gãy có mảnh rời. Loại I: Gãy ngang, chỉ có mảnh rời nhỏ; Loại II: Gãy hình cánh bướm nhưng diện tiếp xúc ở hai đầu gãy chiếm > 50% chu vi xương; Loại III: Gãy hình cánh bướm lớn và diện tiếp xúc 2 đầu gãy
19 Hình 1.1. Ký hiệu các xương và phân loại vị trí gãy xương theo AO * Nguồn: Theo Nguyễn Tiến Bình và cs. (2009) [5] Hình thái và tính chất GX: chia tất cả các hình thái GX thành 3 loại (type), mỗi loại chia thành 3 nhóm (group), sau đó mỗi nhóm lại chia thành 3 kiểu khác nhau (dưới nhóm – subgroup). Các loại GX được ký hiệu là A, B, C với B tổn thương nặng hơn A và nhẹ hơn C. Các nhóm được ký hiệu bằng các chữ và số (A1, A2, A3; B1, B2, B3; C1, C2, C3), tổn thương ở nhóm 2 nặng hơn so với nhóm 1 và nhẹ hơn nhóm 3. Tiếp đến các dưới nhóm được ký hiệu bằng các số 1, 2, 3 với mức độ tổn thương nặng dần, như vậy có 27 kiểu gãy khác nhau (hình 1.2).
20 Hình 1.2. Hệ thống phân loại theo hình thái gãy xương * Nguồn: Nguyễn Tiến Bình và cs. (2009)[5] Đối với gãy đầu xương (trung tâm và ngoại vi): Loại A: gãy không phạm khớp; Loại B: gãy phạm khớp một phần; Loại C: gãy phạm khớp hoàn toàn. Riêng đối với đầu trên xương cánh tay: A = gãy ngoài khớpkhông vỡ chỏm; B = gãy phạm khớp, vỡ chỏm; C = gãy phạm khớp. Với đầu trên XĐ: A = gãy vùng mấu chuyển; B = gãy vùng cổ; C = gãy chỏm. Việc đánh giá phân loại thương tổn không phải lúc nào cũng tuyệt đối chính xác ngay từ lần thăm khám đầu tiên, mà có thể khác nhau giữa các lần và đánh giá chính xác nhất là đánh giá trong lúc mổ. 1.2. DỊCH TỄ HỌC GÃY XƯƠNG CƠ QUAN VẬN ĐỘNG