Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler cải biên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:119

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler cải biên" trình bày các nội dung chính sau: Nhận xét đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động được điều trị bằng phẫu thuật Steindler cải biên; Đánh giá kết quả và xác định một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Steindler cải biên điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler cải biên

MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
3 ĐẶT VẤN ĐỀ Mất gấp khuỷu là một di chứng nặng nề của chi trên làm suy giảm nghiêm trọng khả năng thực hiện các động tác sinh hoạt, lao động. Ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ, tâm lý, chất lượng cuộc sống của người bệnh [1]. Brunelli so sánh ảnh hưởng của khớp khuỷu mất gấp nặng nề ngang với mất một bàn tay bình thường. Do vậy, gấp khuỷu là một trong các cử động cần thiết nhất của chi trên luôn cần được ưu tiên chẩn đoán, điều trị phục hồi sớm [2], [3], [4], [5]. Nhiều nguyên nhân gây mất gấp khuỷu nhưng thường gặp là tổn thương thần kinh vận động vùng đám rối cánh tay gây liệt các cơ vận động gấp khuỷu. Điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động có nhiều phương pháp: Không phẫu thuật (nội khoa, châm cứu, phục hồi chức năng…); phẫu thuật phục hồi thần kinh bằng nối, ghép; phẫu thuật chuyển gân, cơ tại chỗ hoặc từ xa thay thế chức năng các cơ vận động gấp khuỷu. Trong đó, phẫu thuật phục hồi thần kinh bằng chuyển, ghép bằng kỹ thuật vi phẫu là phương pháp mang lại hiệu quả cao nhất hiện nay. Tuy nhiên, khó thực hiện và kết quả phụ thuộc vào một số yếu tố như: nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương… [6]. Phẫu thuật chuyển gân, cơ tại chỗ là phương pháp điều trị khá phổ biến vì dễ thực hiện, kết quả tương đối tốt. Đây là cứu cánh cuối cùng để phục hồi chức năng gấp khuỷu khi không thể thực hiện hoặc khi các phương pháp điều trị khác thất bại [7]. Trong nhóm này có phẫu thuật chuyển điểm bám khối cơ trên ròng rọc lên trên cánh tay nhằm phục hồi chức năng gấp khuỷu. Kỹ thuật được Steindler thực hiện và mô tả lần đầu tiên năm 1918 nên mang tên tác giả. Sau đó kỹ thuật được nhiều tác giả khác như Hussain A., Khan MJ., Kettelkamp D., Larson B., Mayer L., Green W…. ứng dụng và cải biên.
4 Trên thế giới, phương pháp phẫu thuật Steindler cải biên bởi Mayer L., Green W (1954) về đường mổ và kỹ thuật cố định điểm bám khối cơ vào mặt trước xương cánh tay được nhiều phẫu thuật viên thực hiện để điều trị mất gấp khuỷu [2], [3], [4], [8]. Kết quả phục hồi chức năng gấp khuỷu của phẫu thuật Steindler cải biên theo Rostoucher P. (1998) đạt mức rất tốt và tốt là 66,0% [8], Brunelli A.G. Vigasio A., (1995) là 81,25% [2]. Một số tác giả khác đạt từ 60% - 80% ở mức rất tốt và tốt. Như vậy, kết quả phẫu thuật còn tỷ lệ 20% - 40% chưa tốt (trung bình, kém). Tại Việt Nam, mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động là bệnh lý hay gặp và khó điều trị hiện nay. Điều trị mất gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler cải biên theo Mayer L., Green W (1954) được thực hiện trong nhiều năm qua với số lượng không nhỏ. Hiện nay, kỹ thuật vẫn có giá trị thực tiễn cao, được một số phẫu thuật viên lựa chọn trong điều trị mất gấp khuỷu. Tuy nhiên, những đặc điểm bệnh lý mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động; kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật; một số yếu tố liên quan, ảnh hưởng tốt và không tốt đến kết quả phẫu thuật như: Tình trạng tổn thương thần kinh, vị trí cố định mảnh xương, phục hồi chức năng sau phẫu thuật... chưa được các tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu đầy đủ. Thực hiện nghiên cứu về những nội dung nêu trên để đề ra được các giải pháp nâng cao kết quả điều trị, giảm tỷ lệ kết quả chưa tốt của phẫu thuật Steindler cải biên là rất cần thiết. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler cải biên” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động được điều trị bằng phẫu thuật Steindler cải biên. 2. Đánh giá kết quả và xác định một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Steindler cải biên điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động
5 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu ứng dụng vùng khuỷu 1.1.1. Giải phẫu khớp khuỷu Khớp khuỷu là khớp gấp duỗi cẳng tay, gồm ba khớp hợp thành là khớp ròng rọc nối xương cánh tay với xương trụ, khớp lồi cầu tiếp giáp với xương quay và khớp quay trụ trên. Giữ các khớp có hệ thống dây chằng, diện khớp nối liền và cùng trong một bao hoạt dịch [9]. 1.1.1.1. Diện khớp Đầu dưới xương cánh tay gồm mỏm lồi cầu ở ngoài, mỏm ròng rọc ở trong. Phía trước có hõm vẹt, phía sau có hõm khuỷu. Trên diện khớp có hai mỏm là trên ròng rọc và trên lồi cầu, đây là điểm bám của các cơ gấp, duỗi cổ, bàn tay [10]. Đầu trên xương trụ có hình móc, ngành sau là mỏm khuỷu, ngành trước là mỏm vẹt, giữa là hõm ròng rọc (hõm sigma lớn), phía bên ngoài là hõm quay (hõm sigma bé) tiếp khớp với chỏm xương quay. Mỏm khuỷu thường hình thành sau bẩy tuổi, bên phải lớn hơn bên trái [11]. Chỏm xương quay đầu chỏm lõm (đài quay) xoay quanh dưới lồi cầu. Xung quanh chỏm tiếp xúc với xương trụ [11].
6 Hình 1.1. Khớp khuỷu * Nguồn: Netter H.F. (2013)[12] 1.1.1.2. Phương tiện nối khớp Bao khớp ở phía trước mỏng, dính đến cổ xương quay nên chỏm xương xoay tự do trong khớp; khi bị chấn thương thường dẫn đến viêm bao khớp [13]. Dây chằng khớp cánh tay trụ, quay bao gồm dây chằng bên trong (Lig. Collaterale ulnare), dây chằng bên ngoài (Lig. collaterale radiale), dây chằng trước và dây chằng sau. Các dây chằng này bảo đảm vững chắc của khớp khuỷu khi gấp duỗi [14], [15]. Dây chằng bên trong hay bị tổn thương, khuỷu sẽ bị vẹo ngoài [16].
7 Hình 1.2. Mặt trong khớp khuỷu * Nguồn: Hayter L.C. (2009)[17] Dây chằng khớp quay trụ trên gồm có dây chằng vòng và dây chằng vuông. 1.1.1.3. Động tác khớp khuỷu Khớp khuỷu thực hiện các động tác gấp và duỗi cẳng tay [18]. Dây chằng trước và các bó vẹt của dây chằng bên cản không cho cẳng tay duỗi quá mức ra sau. Khi cẳng tay duỗi, cánh tay và cẳng tay tạo một góc mở ra ngoài nhưng khi gấp, cẳng tay áp lên cánh tay, xương trụ đưa ra ngoài [19]. Biên độ: Gấp 150o, duỗi 00 có thể đến -10o nhất là phụ nữ và trẻ em. Sấp, ngửa 80o . Theo Steinberg B.D., Plancher K.D. (1995) chức năng khớp khuỷu được xác định tốt khi biên độ vận động gấp duỗi khớp khuỷu trong khoảng 130o/0/30o; sấp ngửa từ 50o/0/-50o. Khi biên độ vận động khớp khuỷu giảm 50% thì chức năng chi trên sẽ giảm 80%. Suy giảm chức năng vận động khớp khuỷu là một chỉ định phẫu thuật tuyệt đối trong nhiều trường hợp [20].
8 1.1.2. Vai trò các cơ vùng khuỷu 1.1.2.1. Duỗi khuỷu Vận động duỗi khuỷu do cơ tam đầu (Triceps brachii) thực hiện. Cơ khuỷu (Anconeus) trợ giúp do dây thần kinh (TK) quay (C7, C8) chi phối. Khi duỗi, cánh tay và cẳng tay hợp một góc mở ra ngoài khoảng 175 o. Cơ tam đầu (Tricipitis brachii) gồm ba phần là phần dài, cơ rộng ngoài và cơ rộng trong… Nguyên ủy của phần dài bám vào diện dưới ổ chảo. Cơ rộng ngoài bám vào xương cánh tay trên rãnh xoắn. Cơ rộng trong bám vào xương cánh tay dưới rãnh xoắn. Bám tận bằng gân chung vào mỏm khuỷu, các trẽ bên nối với bao cân cẳng tay. Cơ khuỷu (Anconeus) có nguyên ủy ở mỏm trên lồi cầu. Bám tận vào xương trụ. Hình 1.3. Cơ tam đầu * Nguồn: Ayhan E. (2020)[21]
9 1.1.2.2. Gấp khuỷu Động tác gấp khuỷu do cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước thực hiện. Hai cơ này do TK cơ bì (C5, C6) chi phối vận động. Cơ ngửa dài do TK quay (C5, C6) chi phối. Cơ sấp tròn do TK giữa (C6) chi phối thực hiện. Nguyên ủy cơ nhị đầu (biceps) có hai bó: Bó dài (cơ nhị đầu dài) bám vào diện trên ổ chảo, bó ngắn (cơ nhị đầu ngắn) bám vào mỏm quạ [22]. Bám tận vào lồi củ nhị đầu xương quay bằng một gân dài. Động tác gấp cẳng tay vào cánh tay. Thần kinh vận động (TKVĐ) chi phối là TK cơ bì. Cơ cánh tay trước (M . Brachialis) nằm giữa cơ nhị đầu và xương cánh tay. Nguyên ủy bám vào nửa dưới xương cánh tay (mặt ngoài và mặt trong). Bám tận vào mỏm vẹt của xương trụ, bè ra hai bên cơ nhị đầu, chỗ bè là đáy của các máng nhị đầu trên có mạch máu và TK nằm. Động tác làm gấp cẳng tay vào cánh tay. TKVĐ chi phối là TK cơ bì. Cơ sấp tròn (M. Pronator teres) có nguyên ủy bám ở hai nơi. Đầu cánh tay bám vào mỏm trên ròng rọc, đầu trụ bám vào mỏm vẹt. Giữa hai đầu có TK giữa đi qua. Cơ sấp tròn bám tận vào phần giữa mặt ngoài xương quay. Động tác làm sấp và gấp cẳng tay. TKVĐ chi phối là một nhánh của dây TK giữa. Cơ ngửa dài (M. Brachioradialis) có nguyên ủy ở bờ ngoài xương cánh tay, vách gian cơ ngoài. Bám tận vào mỏm trâm xương quay. Động tác gấp cẳng tay vào cánh tay và ngửa cẳng tay. TKVĐ là một nhánh của TK quay. Cơ nhị đầu có kích thước lớn và cánh tay đòn dài lực gấp khuỷu mạnh nhất là khi cẳng tay ngửa hoặc tư thế trung bình. Lực gấp nhỏ nhất khi cẳng tay sấp. Động tác gấp khuỷu khi ngửa cẳng tay rất quan trọng trong lao động. Khi gấp khuỷu, các cơ gấp cần tác động lực gấp mười lăm lần trọng lượng vật bên ngoài. Trong đó cơ nhị đầu cần tác động lực gấp 7 lần. Khi cơ nhị đầu liệt chức năng chi trên sẽ hạn chế cần phải điều trị phục hồi hoặc thay thế.
10 Hình 1.4. Lực tác động của cơ nhị đầu. * Nguồn: Cavallo M. (2018) [23] Cơ cánh tay quay là một cơ lớn, nhưng có cánh tay đòn nhỏ nhất, thuận lợi cơ học kém. Cơ cánh tay quay có vai trò gấp khuỷu khi cẳng tay quay sấp. Cơ cánh tay quay nhỏ hơn nhưng là cơ có cánh tay đòn dài nhất, do đó thuận lợi trong động tác gấp khuỷu. Cơ sấp tròn (Pronator teres) trợ giúp trong động tác gấp khuỷu. Khi tổn thương TK cơ bì vẫn có thể gấp khuỷu nhưng yếu do còn cơ cánh tay quay. Khi tổn thương C5, C6 sẽ mất gấp khuỷu hoàn toàn do liệt cả bốn cơ. 1.1.3. Thần kinh chi phối vùng khuỷu Vùng khuỷu do đám rối thần kinh cánh tay (TKCT) chi phối. 1.1.3.1. Cấu tạo giải phẫu Đám rối TKCT được cấu tạo bởi ngành trước của dây sống C4, C5, C6, C7 và T1. Dây sống C4, C5, C6 họp thành thân nhất trên. Dây sống C7 tạo thành thân nhất giữa. Dây sống C8 nối với T1 họp thành thân nhất dưới. Mỗi thân nhất chia thành ngành trước và ngành sau. Các ngành sau họp lại thành thân nhì sau. Ngành trước của thân nhất trên và giữa họp thành thân nhì trước ngoài. Ngành trước thân nhất dưới, một mình tạo thành thân nhì trước trong. Các ngành cùng gồm: Thân nhì trước ngoài tách ra hai ngành cùng (từ ngoài vào trong) là TK cơ bì, rễ ngoài TK giữa. Thân nhì trước trong tách ra
11 bốn ngành cùng (từ ngoài vào trong) là rễ trong TK giữa, TK trụ, TK bì cẳng tay trong và TK bì cánh tay trong. Hình 1.5. Cấu tạo, phân chia đám rối TKCT * Nguồn: Netter H.F. (2013) [12] Thân nhì sau tách ra hai ngành cùng là TK nách và TK quay. Trong số bảy ngành cùng có hai dây hoàn toàn cảm giác (TK bì cánh tay trong và bì cẳng tay trong), 5 dây hỗn hợp (cơ bì, nách, quay, trụ, giữa). 1.1.3.2. Thần kinh chi phối vận động khớp khuỷu Thần kinh cơ bì là dây vận động của cơ ở khu cánh tay trước và chi phối cảm giác mặt ngoài cẳng tay. TK cơ bì có nguyên uỷ tách từ thân nhì trước ngoài. Từ nguyên ủy chạy chếch xuống dưới và ra ngoài. Xuyên qua cơ quạ cánh tay ở ngang bờ dưới cơ ngực to, thoát ra ở trên chỗ bám cơ cánh tay trước. Sau đó, chạy vào giữa cơ nhị đầu và cánh tay trước. Tới rãnh nhị đầu
12 ngoài chọc qua cân và phân chia ở khuỷu ra hai nhánh chạy vào bì tới tận ngón cái. Thần kinh cơ bì cho các ngành bên chi phối vận động cơ quạ cánh tay, cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước. Khi TK cơ bì tổn thương động tác gấp cẳng tay sẽ rất yếu do mất chức năng cơ nhị đầu và cánh tay trước. Có 62% TK cơ bì phân một nhánh chung, 33% phân hai nhánh và 5% phân ba nhánh cho cơ nhị đầu [24]. Ngành cùng là dây cảm giác (dây bì cẳng tay ngoài) có hai nhánh. Nhánh trước ở phía trước ngoài cẳng tay. Nhánh sau phân nhánh phía sau ngoài cẳng tay. Ngành nối to nhất là với dây giữa chạy trước cơ cánh tay trước. Tổn thương TK cơ bì sẽ gây liệt cơ khu trước cánh tay (giảm hoặc mất gấp khuỷu), mất cảm giác mặt ngoài cẳng tay. Hình 1.6. Thần kinh cơ bì vùng khuỷu tay * Nguồn: Netter H.F. (2013) [12]
13 Thần kinh chi phối duỗi khuỷu là TK quay (C7 và một phần C5, C6, C8, D1). TK quay là nhánh tận tách ra từ bó sau đám rối TKCT. TK quay là một trong ba dây TK lớn của chi trên, kéo dài từ nách xuống tận cùng ở bàn tay. TK quay phân các nhánh bên. Vùng nách không cho nhánh bên nào. Vùng cánh tay sau tách hai nhánh vận động cho cơ tam đầu, cơ khuỷu, ba nhánh cảm giác là TK bì cánh tay sau chi phối cảm giác da mặt sau cánh tay, dưới cơ delta. TK bì cánh tay ngoài dưới (cảm giác da phần dưới mặt ngoài cánh tay). TK bì cẳng tay sau cảm giác da ở phần giữa mặt sau cẳng tay. Ở trong rãnh nhị đầu ngoài tách ra các nhánh vận động cho ba cơ là cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài và duỗi cổ tay quay ngắn. Có hai nhánh tận là hai ngành nông và sâu. Ngành nông là ngành cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay, mu ngón cái, đốt I ngón trỏ và nửa ngoài mu đốt I ngón giữa. Ngành sâu phân nhánh vận động cho các cơ vùng cẳng tay sau. Phần dưới cơ ngửa mang tên TK gian cốt sau, chi phối vận động cho cơ ngửa, cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón út, cơ dạng ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái ngắn, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi ngón trỏ. Trung bình TK quay phân từ 1,1 đến 4,6 nhánh vận động cho mỗi cơ. Nhánh vận động cuối cùng cách mỏm trâm quay trung bình 115,8 mm [25]. Khi tổn thương TK quay, cẳng tay bị úp sấp và hơi gấp, các ngón tay gấp nửa chừng, ngón cái khép lại, bàn tay rủ không nhấc lên được còn gọi là “bàn tay rũ cổ cò”. Mất các động tác duỗi cẳng tay, bàn tay và duỗi các ngón tay, duỗi và dạng ngón tay cái, ngửa cẳng tay và bàn tay [26]. Mất cảm giác mặt sau cánh tay, cẳng tay và nửa ngoài mu tay (ngón cái và ngón trỏ). Mất phản xạ gân cơ tam đầu cánh tay và phản xạ trâm quay. Tổn thương dây quay ở cao (hố nách) có đầy đủ các triệu chứng kể trên. Tổn thương ở 1/3 giữa cánh tay còn duỗi cẳng tay, phản xạ gân cơ tam đầu và cảm giác ở cánh tay không bị rối loạn (TK cánh tay sau). Tổn thương ở 1/3
14 trên cẳng tay chỉ tổn thương cơ duỗi bàn tay và ngón tay, rối loạn cảm giác ở bàn tay. Tổn thương đơn độc nhánh cảm giác TK quay ở cổ tay ít gặp, tạo thành chứng “đau dị cảm bàn tay”, có các triệu chứng rối loạn cảm giác ở da khoang liên đốt một mu tay và tăng cảm bờ trong ngón cái. Hình 1.7. Thần kinh quay * Nguồn: Frank. H Netter (2013) [12] 1.1.3.3. Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Thân nhất trên (C5, C6) bị tổn thương gây hội chứng Duchenne-Erb: giảm chức năng của TK nách (cơ delta), TK cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước) và một phần TK quay (cơ ngửa dài, ngắn). Chi trên bị rơi thõng xuống trong tư thế khép và xoay trong (chỉ có thể hơi nhấc được mỏm cùng vai nhờ cơ thang), không xoay được cánh tay ra ngoài, không gấp được cẳng tay vào cánh tay. Giảm phản xạ gân cơ delta, nhị đầu, trâm quay. Giảm cảm giác bờ ngoài vai, cánh tay, cẳng tay. Teo cơ làm mỏm cùng vai nhô ra [27].
15 Khi có tổn thương rễ hoặc tổn thương rất cao thân nhất, gây giảm chức năng của các cơ bả (trên gai, dưới gai, cơ răng to). Tổn thương ở cao có đặc điểm là liệt phần gốc của chi trên trong khi còn duy trì chức năng bàn tay và ngón tay, mất cảm giác theo phân bố của rễ C5 - C6. Thân nhất giữa (C7) bị tổn thương gây hội chứng Remak. Giảm nhiều chức năng TK quay (trừ các cơ ngửa) và một phần TK giữa (cơ gan tay lớn, cơ sấp tròn). Liệt các cơ duỗi cẳng tay và bàn tay, tư thế giống liệt TK quay. Giảm phản xạ gân cơ tam đầu. Giảm cảm giác sau cẳng tay và mu bàn tay. Teo cơ tam đầu, rõ như liệt TK quay. Tổn thương thân nhất dưới (C8, D1) gây hội chứng Aran-Duchenne. Là hội chứng giảm chức năng TK trụ, TK bì cánh tay, cẳng tay trong và một phần TK giữa. Liệt ngọn chi trên, cơ gian đốt, cơ gấp ngón tay, cơ ô mô út bàn tay, mất động tác gấp, khép và dạng các ngón tay, mất động tác duỗi đốt 2-3 ngón tay. Mất phản xạ trụ sấp. Mất cảm giác mặt trong cánh tay, cẳng tay và bàn tay. Teo cơ bàn tay. Tổn thương thân nhì trước ngoài (bó ngoài) làm mất chức năng TK cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước), nhánh trên của TK giữa (cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn), rối loạn một phần TK quay (các cơ ngửa). Đặc điểm tổn thương giống thân nhất trên, đều giảm chức năng TK cơ bì nhưng khác tổn thương thân nhất trên có thêm tổn thương TK nách. Tổn thương thân nhì sau (bó sau) làm mất chức năng TK quay (trừ các cơ ngửa), TK nách. Triệu chứng giống tổn thương thân nhất giữa, cùng giảm chức năng TK quay nhưng khác là không liệt TK nách và lại giảm một phần TK giữa. Liệt cơ tam đầu, cơ duỗi bàn tay và ngón tay, cơ ngửa dài và cơ delta. Mất phản xạ gân cơ delta, cơ tam đầu và phản xạ trâm quay. Rối loạn cảm giác vùng mỏm vai, mặt sau cẳng tay và nửa ngoài mu tay. Tổn thương thân nhì trước trong (bó trong) triệu chứng giống tổn thương thân nhất dưới, tổn thương TK trụ và TK giữa.
16 Khi toàn bộ đám rối TKCT bị tổn thương sẽ gây liệt hoàn toàn chi trên (vẫn nhấc vai lên được nhờ cơ thang). Mất phản xạ gân cơ tam đầu, nhị đầu và trâm quay. Mất cảm giác chi trên (cánh tay, cẳng tay, bàn tay). Làm teo cơ nhanh, trương lực cơ cánh tay giảm. Nếu tổn thương kích thích liên tục, kéo dài ở đám rối TKCT sẽ làm bàn tay bị co quắp do các gân và bao cơ co rút lại. 1.2. Bệnh lý mất chức năng gấp khuỷu 1.2.1. Nguyên nhân 1.2.1.1. Tổn thương các cơ có chức năng gấp khuỷu Chấn thương, vết thương gây đứt, bong điểm bám, xơ cứng cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước, cơ ngửa dài là nguyên nhân làm mất chức năng gấp khuỷu. Khi không còn khả năng điều trị phục hồi chức năng của các cơ này thì cần phẫu thuật chuyển, ghép cơ, gân thay thế chức năng cơ bị mất [28]. Tổn thương đầu xa gân cơ nhị đầu gặp nhiều hơn đầu gần. Theo Kelly (2015), tỷ lệ tổn thương đầu xa gân cơ nhị đầu chiếm khoảng 2,55 trên 100.000 trường hợp mỗi năm. Trong đó 95% - 96% là nam giới, tuổi trung bình là 46 [29]. Một số bệnh lý cơ gây di chứng tổn thương mất chức năng, có thể chia thành hai loại chính: + Loại có yếu tố di truyền, có liên quan tới rối loạn về gene gây loạn dưỡng cơ, bệnh cơ bẩm sinh, bệnh cơ tích lũy, các bệnh về ti thể (mitochondria) và tê liệt chu kỳ. + Loại không di truyền rất đa dạng nhưng quan trọng và hay gặp nhất là các bệnh viêm cơ, nhược cơ, bệnh cơ do thuốc hoặc rối loạn nội tiết. 1.2.1.2. Tổn thương các thành phần khớp khuỷu Vết thương, chấn thương, phẫu thuật khớp, cố định khớp kéo dài… cũng để lại di chứng cứng duỗi khớp khuỷu. Bệnh lý nhiễm khuẩn khớp, viêm khớp dạng thấp, bệnh lý khớp bẩm sinh… gây di chứng cứng, dính khớp. Trước hết, cần điều trị để phục hồi lại biên độ vận động thụ động của khớp.
17 Sau đó cân nhắc việc can thiệp vào gân, cơ nếu mất hoăc hạn chế gấp khuỷu do tổn thương gân cơ kết hợp. 1.2.1.3. Tổn thương thần kinh vận động Khi tổn thương đám rối TKCT, thân nhất trên (C5, C6), thân nhì trước ngoài, TK cơ bì sẽ gây mất gấp khuỷu ở các mức độ và kèm theo các triệu chứng khác nhau. Nguyên nhân: Chấn thương vùng đầu, vai và trên xương đòn hoặc gẫy xương đòn có thể dẫn đến tổn thương đám rối TKCT. Liệt thứ phát sau can thiệp phẫu thuật chi trên, cố định ở tư thế dạng và xoay người quá mức. Vết thương xuyên do đạn ở vùng dưới đòn và nách. Thần kinh bị chèn ép từ việc sử dụng nạng thời gian dài hoặc chuyển động lặp đi lặp lại nhiều lần (như đánh máy). Một số bệnh lý như di chứng của bệnh bại liệt, viêm đốt sống cổ (thường do lao), thoái hóa đốt sống cổ, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, thường gặp ở đĩa đệm C5 - C6 hoặc C6 - C7. U ở vùng mỏm ngang đốt sống cổ và xương sườn một hay xương đòn, u rễ thần kinh, u ngoại tuỷ cổ, xương sườn cổ 7 chèn ép vào các rễ cuối của đám rối TKCT [30]… Hẹp cơ bậc thang hoặc hẹp khe sườn đòn, bệnh tiểu đường, thiếu Vitamin B (B1, B6 và B12), Vitamin E và niacin. Những người nghiện rượu, dinh dưỡng kém dẫn đến thiếu hụt vitamin. Một số bệnh nhiễm khuẩn hay nhiễm virus có thể gây di chứng thần kinh ngoại biên như bệnh Lyme, bệnh zona (varicella-zoster), Epstein-Barr, viêm gan C và HIV/AIDS. Các bệnh tự miễn như lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp và hội chứng Guillain-Barre. Bệnh thận, gan và suy giáp cũng có thể gây bệnh TK ngoại biên. Những rối loạn di truyền như bệnh Charcot-Marie-Tooth và viêm đa dây TK amyloid. Các chất độc như kim loại nặng và một số thuốc. Đặc biệt là những loại thuốc, hóa chất sử dụng để điều trị ung thư (hóa trị).
18 Tổn thương do tai biến sản khoa, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông (TNGT)… Trong đó, TNGT mà đặc biệt tai nạn xe máy hai bánh là nguyên nhân hàng đầu gây nên các tổn thương TKVĐ [31], [32], [33]. Khi tai nạn, người bệnh ngã đập đầu và vai gây căng dãn đám rối TKCT, dẫn tới đứt hoặc nhổ các rễ, dây TK. Tùy theo mức độ và vị trí tổn thương mà có triệu chứng liệt và khả năng hồi phục ở các nhóm cơ khác nhau [34], [2]. Hình 1.8. Một số nguyên nhân tổn thương đám rối TKCT * Nguồn: Moran L.S. (2005) [35]
19 Phân loại tổn thương: Theo Hertheit Seddon (1943) tổn thương TK ngoại vi chia thành ba loại dựa theo mức độ tổn thương. Gián đoạn TK (neura praxia) là tổn thương không thoái hoá, liệt rõ rệt và toàn diện nhưng mất cảm giác rất thay đổi, tiên lượng tốt có thể phục hồi hoàn toàn sau vài tuần. Gián đoạn sợi trục (axent mesis) là tổn thương có thoái hoá sợi trục, các bao bọc còn nguyên vẹn, các sợi dây TK có thể tái sinh và phân bố tới cơ quan gốc. Nếu các cơ khớp, da được duy trì trong tình trạng tốt thì sự phục hồi hầu như toàn vẹn. Đứt dây TK (neurometsis), cả sợi trục và bao dây TK bị tổn thương, dây TK không thể tự tái sinh, gây liệt nếu dây TK không được khâu nối sớm. Khi khâu nối TK, người ta tiến hành khâu bao dây, sau đó các sợi trục sẽ tái sinh dần ra ngoại vi đến synap TK cơ thì sự phục hồi sẽ được thiết lập. Sunderland (1968) phân chia tổn thương TK thành 5 loại: Type 1: Mất dẫn truyền TK, Type 2: Đứt sợi trục TK, Type 3: Đứt dây TK, bao bó sợi còn nguyên, Type 4: Đứt dây TK, bao bó sợi cũng bị tổn thương, Type 5: Dây TK đứt hoàn toàn. Theo phân loại của Sunderland trên đây thì Type 3, 4, 5 tương đương với loại 3 của Hertheit Seddon. Phân loại theo vị trí tổn thương, gồm: Tổn thương thân nhất trên (C5, C6) gây Hội chứng Duchenne-Erb. Tổn thương thân nhì trước ngoài gây mất chức năng TK cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước), nhánh trên của TK giữa (cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn), rối loạn một phần TK quay (các cơ ngửa). Tổn thương TK cơ bì nếu tổn thương ở vùng nách trên chỗ phân các nhánh cơ vận động gây liệt cơ quạ cánh tay, cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước; mất cảm giác vùng trước ngoài và sau ngoài cẳng tay. Nếu tổn thương dưới chỗ phân các nhánh cơ vận động chỉ gây mất cảm giác vùng chi phối.
20 1.2.2. Điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động 1.2.2.1. Điều trị không phẫu thuật Chỉ định Tổn thương TK cơ bì độ 1 theo phân loại của Hertheit Seddon (1943) hoặc của Sunderland (1968). Mục đích Chống phù nề; duy trì tối đa biên độ vận động khớp. Phòng teo cơ, ngăn ngừa biến dạng, tăng sức mạnh cơ liệt, phục hồi cảm giác, giảm các rối loạn cảm giác khác, phục hồi các hoạt động chức năng. Phương pháp Dùng thuốc tăng cường dẫn truyền TK và phục hồi tổn thương TK như nivalin hoặc paralys, nucleo CMP. Vitamin nhóm B liều cao. Tăng cường tuần hoàn ngoại vi. Thuốc chống viêm, giảm đau. Châm cứu, xoa bóp, vật lý trị liệu, tập vận động. 1.2.2.2. Phẫu thuật phục hồi thần kinh Nối, ghép thần kinh cơ bì Phẫu thuật phục hồi TK là phương pháp cho phép điều trị cơ bản các tổn thương TKVĐ. Trong đó, ưu tiên tái lập phục hồi về mặt chức năng [36]. Chỉnh sửa trực tiếp các rễ và thân TK bị tổn thương bằng cách khâu nối hoặc ghép. Theo cách này cho phép tái lập lại cấu trúc của đám rối TKCT chính xác và đạt kết quả chức năng tốt [37]. Nối TK trực tiếp khi có chỉ định và điều kiện. Nối ngay khi vết thương mới trong 6 giờ đầu dây TK bị cắt đứt gọn (dao, mảnh thủy tinh…), giãn cách hai đầu không quá 1,5 cm, khi kéo hai đầu lại với nhau không căng [38]. Toàn bộ vết thương da, cơ, gân… đều sạch không bị ô nhiễm. Không có các thương tổn khác quan trọng như gãy xương, vỡ khớp, đứt động mạch… Nối lại thần kinh sớm thường cho kết quả tốt [39]. Phẫu thuật trì hoãn sau ba tháng đối với chấn thương kín không hồi phục chức năng vận động.