Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:163

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở trẻ em và người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát; Phân tích mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng đáp ứng điều trị corticosteroid liều tấn công ở trẻ em, người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ----------------------- NGUYỄN THỊ THU HIỀN NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ IgA, IgG, IgM HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ----------------------- NGUYỄN THỊ THU HIỀN NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ IgA, IgG, IgM HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lê Việt Thắng 2. PGS.TS. Phạm Văn Trân HÀ NỘI – 2021
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được bảo vệ ở bất kỳ học vị nào. Tác giả luận án Nguyễn Thị Thu Hiền
ii LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện luận án tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ, tạo điều kiện của các tập thể lãnh đạo, các nhà khoa học, các bác sĩ, điều dưỡng, kĩ thuật viên, chuyên viên: Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng sau Đại học, Bộ môn Thận-Lọc máu, các Phòng, Ban chức năng của Học viện Quân Y, nơi đã đào tạo, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Quân Y 103, các Phòng, Ban chức năng của Bệnh viện. Khoa Thận-Lọc máu đã hướng dẫn giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu tại Khoa. Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Viện Nghiên cứu sức khỏe trẻ em, các Phòng, Ban chức năng của Bệnh viện, khoa Thận- lọc máu, Khoa khám bệnh - Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện thu thập số liệu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Sở Y tế Phú Thọ, Ban Giám hiệu trường Cao đẳng Y tế Phú Thọ, Khoa bộ môn đã tạo mọi điều kiện để tôi được tham gia chương trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Việt Thắng, PGS. TS Phạm Văn Trân – Học viện Quân Y những người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong quá trình thực hiện luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên, khích lệ, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này. Đặc biệt, xin trân trọng cảm ơn tất cả bệnh nhân và người nhà đã chấp thuận tình nguyện tham gia vào nghiên cứu này. Tác giả luận án NCS. Nguyễn Thị Thu Hiền
iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................... i LỜI CẢM ƠN ............................................................................................... ii MỤC LỤC ................................................................................................... iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................. vii DANH MỤC BẢNG .................................................................................... ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ .............................................................................. xii DANH MỤC HÌNH ................................................................................... xiii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3 1.1. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hội chứng thận hư............................ 3 1.1.1. Khái niệm, phân loại và nguyên nhân hội chứng thận hư .............. 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh một số triệu chứng ............................................ 6 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ............................................. 9 1.1.4. Biến chứng của hội chứng thận hư .............................................. 12 1.1.5. Tiến triển và tiên lượng ............................................................... 15 1.1.6. Chẩn đoán hội chứng thận hư ..................................................... 16 1.1.7. Điều trị hội chứng thận hư .......................................................... 17 1.2. Thay đổi nồng độ IgA, IgG và IgM ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát ........................................................................................ 20 1.2.1. Đặc điểm IgA, IgG, IgM ............................................................. 20 1.2.2. Vai trò của IgA, IgG và IgM trong tổn thương cầu thận ở bệnh nhân hội chứng thận hư .............................................................. 25 1.2.3. Các phương pháp định lượng IgA, IgG và IgM trong máu và dịch tiết ....................................................................................... 28 1.2.4. Phương pháp xác định IgA, IgG và IgM tại mô .......................... 31 1.3. Những nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài luận án . 32
iv 1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài ............................................................... 32 1.3.2. Nghiên cứu trong nước ............................................................... 37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 38 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................... 38 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu ................................. 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ nhóm bệnh ................................................... 39 2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu ............................................... 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 39 2.2.2. Nội dung nghiên cứu................................................................... 40 2.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu .. 48 2.3. Các loại sai số và cách khắc phục ...................................................... 52 2.3.1. Một số sai số mắc phải ................................................................ 52 2.3.2. Cách khắc phục ........................................................................... 52 2.4. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................. 53 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................. 54 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 56 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu................................................... 56 3.1.1. Đặc điểm chung .......................................................................... 56 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng................................. 58 3.2. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương ở trẻ em và người lớn mắc hội chứng thận hư ................................................................. 61 3.2.1. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở bệnh nhi hội chứng thận hư ............................................................................................... 61 3.2.2. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở người lớn mắc hội chứng thận hư ........................................................................................ 64 3.3. Mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM với các đặc điểm trẻ em, người lớn mắc hội chứng thận hư và vai trò của chúng trong tiên lượng đáp ứng corticosteroid liều điều trị tấn công. ............................ 68
v 3.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM với các đặc điểm bệnh nhi hội chứng thận hư (n=61) ............................................. 68 3.3.2. Liên quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với các đặc điểm bệnh nhân người lớn mắc hội chứng thận hư (n=87) .... 75 3.3.3. Vai trò của IgA, IgG và IgM huyết tương trong đánh giá đáp ứng với corticosteroid liều điều trị tấn công ở trẻ em và người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát ..................................... 85 Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 93 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 93 4.1.1. Đặc điểm chung .......................................................................... 93 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng................................. 95 4.2. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương ở trẻ em và người lớn mắc hội chứng thận hư ............................................................... 100 4.2.1. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở bệnh nhi hội chứng thận hư ............................................................................................. 100 4.2.2. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở người lớn mắc hội chứng thận hư ...................................................................................... 105 4.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM ở bệnh nhân hội chứng thận hư ........................................................................... 110 4.3. Mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM với lâm sàng, cận lâm sàng và vai trò trong tiên lượng đáp ứng điều trị cortocosteroid liều tấn công ở trẻ em, người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát .... 111 4.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM với các đặc điểm bệnh nhi hội chứng thận hư ...................................................... 111 4.3.2. Liên quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với các đặc điểm bệnh nhân người lớn mắc hội chứng thận hư ............. 116
vi 4.3.3. Vai trò của IgA, IgG và IgM huyết tương trong đánh giá đáp ứng điều trị cortocosteroid liều tấn công ở trẻ em và người lớn mắc HCTH nguyên phát ........................................................... 123 4.4. Hạn chế của đề tài............................................................................ 125 KẾT LUẬN ............................................................................................... 126 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ ...................................... 129 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ............................ 129 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
vii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Viết tắt Chữ viết đầy đủ 1. HCTH : Hội chứng thận hư 2. HA : Huyết áp 3. THA : Tăng huyết áp 4. PHMD : Phức hợp miễn dịch 5. Ig : Immunoglobulin 6. RAA : Renin-Angiotensin-Aldosterol 7. ĐTĐ : Đái tháo đường 8. LDL-c : Low Density lipoprotein cholesterol (Lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp) 9. HDL-c : High Density lipoprotein cholesterol (Lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao) 10. TG : Trigycerid 11. UCMD : Ức chế miễn dịch 12. VCTM : Viêm cầu thận mạn 13. KDOQI : Kidney Disease Outcome Quality Initiative (Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận Mỹ) 14. TLCT : Trọng lượng cơ thể 15. HC : Hồng cầu 16. Hb : Hemoglobin 17. BC : Bạch cầu 18. TC : Tiểu cầu
viii TT Viết tắt Chữ viết đầy đủ 19. HCT : Hematocrit 20. TB : Trung bình 21. hs-CRP : High sensitivitiy C-Reactive Protein (Protein phản ứng C độ nhạy cao) 22. CRP : C-Reactive Protein (Protein phản ứng C) 23. BN : Bệnh nhân 24. TB : Trung bình
ix DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. So sánh tuổi và giới nhóm bệnh và chứng ở trẻ em............................. 56 3.2. So sánh tuổi và giới nhóm bệnh và chứng ở người lớn ....................... 57 3.3. Phân bố nhóm bệnh theo tình trạng chẩn đoán lần đầu hay tái phát .... 58 3.4. Đặc điểm huyết áp ở nhóm bệnh ........................................................ 58 3.5. Đặc điểm công thức máu ngoại vi ở nhóm bệnh ................................. 59 3.6. Đặc điểm nồng độ một số chỉ số sinh hoá máu và mức lọc cầu thận ở nhóm bệnh .......................................................................................... 60 3.7. Đặc điểm Protein niệu 24 giờ ở nhóm bệnh ........................................ 61 3.8. So sánh nồng độ IgA, IgG và IgM nhóm bệnh và chứng trẻ em.......... 61 3.9. Tỷ lệ bệnh nhi tăng/giảm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương so nhóm chứng........................................................................................ 62 3.10. Tương quan giữa nồng độ các Ig ở nhóm bệnh nhi ............................ 62 3.11. So sánh nồng độ IgA, IgG và IgM nhóm bệnh và chứng người lớn .... 64 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân tăng/giảm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương so nhóm chứng........................................................................................ 64 3.13. Tương quan giữa nồng độ các Ig ở bệnh nhân người lớn ................... 65 3.14. So sánh tỷ lệ bệnh nhân tăng/giảm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương người lớn và trẻ em mắc HCTH ............................................... 67 3.15. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với giới.................. 68 3.16. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với tuổi .................. 69 3.17. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với nồng độ CRP ... 70 3.18. Tương quan nồng độ IgA, IgG, IgM với một số chỉ số sinh hoá máu và mức lọc cầu thận ........................................................................... 71 3.19. Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố liên quan đến IgG và IgM .................................................................................................... 72
x Bảng Tên bảng Trang 3.20. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với chẩn đoán lần đầu ở trẻ em ....................................................................................... 73 3.21. Đặc điểm giá trị của Protein, Albumin máu và Protein niệu dự báo giảm IgG ở nhóm bệnh nhi ................................................................. 74 3.22. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với giới.................. 75 3.23. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với tuổi .................. 76 3.24. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với nồng độ CRP ... 77 3.25. Tương quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM với một số chỉ số sinh hoá máu và MLCT ................................................................................... 78 3.26. Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố liên quan đến IgA, IgG và IgM huyết tương ..................................................................... 80 3.27. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với chẩn đoán lần đầu ở bệnh nhân người lớn ................................................................ 81 3.28. Đặc điểm giá trị của Protein, Albumin máu và Protein niệu dự báo giảm IgA ở nhóm người lớn .............................................................. 82 3.29. Đặc điểm giá trị của Protein, Albumin máu và Protein niệu dự báo giảm IgG ở nhóm bệnh nhân người lớn ............................................. 83 3.30. Đặc điểm giá trị của Protein, Albumin máu và Protein niệu dự báo tăng IgM ở nhóm bệnh nhân người lớn .............................................. 84 3.31. So sánh đặc điểm Protein niệu 24 giờ trước và sau đợt điều trị ở bệnh nhi mắc HCTH .......................................................................... 86 3.32. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi ở nhóm có và không đáp ứng với điều trị ....................................................... 87 3.33. Giá trị của IgA, IgG và IgM huyết tương dự báo bệnh nhi không đáp ứng điều trị Corticosteroid ................................................................. 88
xi Bảng Tên bảng Trang 3.34. So sánh đặc điểm Protein niệu 24 giờ trước và sau đợt điều trị ở người lớn mắc HCTH ........................................................................ 90 3.35. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân người lớn ở nhóm đáp ứng và không đáp ứng điều trị .................................. 91 4.1. So sánh nồng độ IgA, IgG và IgM giữa các nghiên cứu ở bệnh nhi hội chứng thận hư ............................................................................. 101 4.2. So sánh nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở các nghiên cứu trên đối tượng người lớn .......................................................................... 106
xii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Tỷ lệ bệnh nhi và người lớn trong nghiên cứu .................................... 57 3.2. Tương quan giữa IgM và IgG ở bệnh nhi ........................................... 63 3.3. Tương quan giữa IgG và IgA ở bệnh nhi ............................................ 63 3.4. Tương quan giữa IgM và IgA ở bệnh nhân người lớn ......................... 65 3.5. Tương quan giữa IgM và IgG ở bệnh nhân người lớn ......................... 66 3.6. Tương quan giữa IgG và IgA ở bệnh nhân người lớn ......................... 66 3.7. Mối tương quan giữa nồng độ IgG với Protein niệu 24h ..................... 72 3.8. Đường cong ROC của một số yếu tố dự báo giảm nồng độ IgG huyết tương ở bệnh nhi mắc HCTH ............................................................ 74 3.9. Tương quan giữa nồng độ IgA với Protein niệu 24 giờ ....................... 79 3.10. Mối tương quan giữa nồng độ IgG với Protein niệu 24 giờ ................. 79 3.11. Tương quan giữa nồng độ IgM với Protein niệu 24 giờ ...................... 80 3.12. Đường cong ROC của một số yếu tố dự báo giảm nồng độ IgA huyết tương ở người lớn mắc HCTH ........................................................... 82 3.13. Đường cong ROC của một số yếu tố dự báo giảm IgG huyết tương ở người lớn mắc HCTH ........................................................................ 83 3.14. Đường cong ROC của một số yếu tố dự báo tăng nồng độ IgM huyết tương ở người lớn mắc HCTH ........................................................... 84 3.15. Tỷ lệ bệnh nhi được đánh giá kết quả trước và sau đợt điều trị .......... 85 3.16. Phân bố bệnh nhi theo tình trạng đáp ứng với điều trị Corticosteroid 86 3.17. Giá trị của IgA, IgG, IgM trong dự báo bệnh nhi không đáp ứng điều trị Corticosteroid ................................................................................ 88 3.18. Tỷ lệ người lớn mắc HCTH được đánh giá kết quả đợt điều trị ......... 89 3.19. Phân bố bệnh nhân người lớn theo tình trạng có hay không đáp ứng điều trị corticosteroid ......................................................................... 90
xiii DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Cấu trúc kháng thể IgA ....................................................................... 21 1.2. Cấu trúc kháng thể IgG ....................................................................... 22 1.3. Cấu trúc kháng thể IgM ...................................................................... 24 2.1. Máy định lượng nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở trẻ em ........... 44 2.2. Máy định lượng nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương bằng ELISA .... 45 2.3. Bộ kít xét nghiệm nồng độ IgA, IgG và IgM ...................................... 45
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa đặc trưng bởi protein niệu nhiều, albumin máu giảm, tăng nồng độ một số thành phần lipid máu và phù [1],[2],[3]. Tổn thương màng lọc cầu thận gây thoát nhiều protein qua nước tiểu với > 80% albumin là khởi đầu liên quan đến các biến đổi lâm sàng và sinh hoá ở bệnh nhân hội chứng thận hư [2],[3]. Hội chứng thận hư gặp cả ở trẻ em và người lớn, có thể bắt nguồn từ bệnh cầu thận nguyên phát (viêm cầu thận nguyên phát hoặc bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu) hoặc bệnh cầu thận thứ phát (các bệnh có tổn thương màng lọc cầu thận như lupus ban đỏ hệ thống; đái tháo đường…). Kháng nguyên ở bệnh nhân có hội chứng thận hư nguyên phát thường gồm những kháng nguyên nội sinh hoặc ngoại sinh [4],[5]. Kháng thể là những globulin miễn dịch thường gặp là IgA, IgG, IgM hoặc các bổ thể như C3; C1p hoặc các chuỗi như Lamda hoặc Kappa. Quá trình hình thành phức hợp kháng nguyên –kháng thể có thể xảy ra theo các cách: phức hợp kháng nguyên – kháng thể kết hợp với nhau lưu hành trong máu, đến cầu thận không lọc được qua cầu thận gây lắng đọng tại màng lọc; hoặc kháng thể tự do lưu hành trong máu đến cầu thận gặp kháng nguyên tại cầu thận kết hợp lắng đọng hoặc tại cầu thận phản ứng viêm qua trung gian tế bào sinh kháng nguyên – kháng thể kết hợp tại chỗ [4],[5],[6]. Lai W.L. và cộng sự [5] cũng như Matovinović M.S. [6] đã khẳng định cơ chế bệnh sinh hội chứng thận hư nguyên phát được kết hợp với những thay đổi trong phản ứng miễn dịch của cơ thể, sự kết hợp giữa các phức hợp miễn dịch sẽ hình thành tổn thương mô bệnh đặc trưng cho mỗi loại. Các bất thường chức năng tế bào lympho T làm rối loạn việc chuyển từ tổng hợp IgM sang tổng hợp IgG (khiếm khuyết chuyển mạch), dẫn đến giảm nồng độ IgG, IgA và tăng nồng độ IgM và IgE trong máu.
2 Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát, cần điều trị theo cơ chế bệnh sinh, kết hợp điều trị các triệu chứng xuất hiện trên mỗi bệnh nhân [1],[2]. Corticosteroid là thuốc được chỉ định để điều trị hội chứng thận hư nguyên phát theo cơ chế bệnh sinh. Đánh giá đáp ứng điều trị, cần dựa vào sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt cần đánh giá biến đổi protein niệu 24 giờ. Xác định nồng độ của IgA, IgG và IgM huyết tương được nghiên cứu từ cách đây hơn 40 năm [7], tuy nhiên vai trò của chúng trong tiên lượng đáp ứng điều trị hội chứng thận hư mới được một số tác giả trên thế giới khẳng định ở nhóm bệnh nhi [7],[8],[9]. Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu nồng độ IgA, IgG và IgM ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát cả trẻ em và người lớn, đặc biệt ý nghĩa lâm sàng của IgA, IgG và IgM trong dự báo đáp ứng điều trị. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát ” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở trẻ em và người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát. 2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng đáp ứng điều trị corticosteroid liều tấn công ở trẻ em, người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hội chứng thận hư 1.1.1. Khái niệm, phân loại và nguyên nhân hội chứng thận hư Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid máu và có thể đái ra mỡ [1],[2],[8],[9]. HCTH là một tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu thận bị tổn thương gây thoát protein từ máu ra nước tiểu. Hội chứng thận hư được phân làm 2 loại: nguyên phát (chỉ bệnh lý tổn thương tại cầu thận không rõ nguyên nhân) và thứ phát (đó là biểu hiện tổn thương cầu thận do các bệnh khác như: đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống…) [7],[8],[9]. Đặc điểm chung ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát và thứ phát là đều có tổn thương cầu thận. Các dạng tổn thương cầu thận hay gặp ở HCTH nguyên phát gồm: bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu, xơ cứng cầu thận ổ đoạn, viêm cầu thận màng và viêm cầu thận tăng sinh màng. Thuật ngữ hội chứng thận hư nguyên phát, đôi lúc gây sự hiểu nhầm, bởi hội chứng này xuất hiện có thể do một số yếu tố kích hoạt, hoặc xuất hiện sau một số bệnh lý khác. Cách phân loại hội chứng thận hư nguyên phát là dựa vào tổn thương mô bệnh học cầu thận. Thuật ngữ hội chứng thận hư thứ phát đề cập rõ hơn, thận hư liên quan đến quá trình tiến triển bệnh như bệnh đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống [10],[11],[12]. - Bệnh thay đổi tối thiểu Bệnh thận thay đổi tối thiểu là nguyên nhân gây HCTH hay gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 80% các trường hợp trẻ em 4-8 tuổi. Tỷ lệ gặp ở người lớn khoảng 20%. Biểu hiện của bệnh thay đổi tối thiểu là hình ảnh cầu thận bình thường trong mảnh sinh thiết thận trên kính hiển vi quang học, nhưng có sưng phồng hệ thống chân tế bào biểu mô trên kính hiển vi điện tử [13]. Bệnh
4 thường xuất hiện sau nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc liên quan bệnh miễn dịch, nhưng hầu hết các trường hợp là tự phát. Bệnh thay đổi tối thiểu có tiên lượng tốt mặc dù biểu hiện hội chứng thận hư trên lâm sàng nặng nề. - Xơ cứng cầu thận ổ đoạn Xơ cứng cầu thận ổ đoạn chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân có HCTH ở người lớn, chiếm gần 50% số bệnh nhân HCTH tộc Mỹ Phi. Bệnh nhân thường xuyên có biểu hiện protein niệu nhiều, tăng HA, giảm chức năng thận và có thể có HC niệu [14],[15]. Xơ cứng cầu thận xuất hiện ở một phần cầu thận và < 50% số cầu thận trên mảnh thận sinh thiết. Xơ cứng cầu thận ổ đoạn có cả nguyên phát và thứ phát. Thứ phát thường xuất hiện ở bệnh nhân HIV, sử dụng heroin, bệnh hồng cầu hình lưỡi liềm, hoặc trên người béo phì. Hầu hết các trường hợp xơ cứng cầu thận ổ đoạn nguyên phát là tự phát trong đó tính gia đình chiếm 15%-20%. Ổ xơ cứng thường xuất hiện lắng đọng IgM và C3. Xơ cứng cầu thận ổ đoạn đáp ứng kém với điều trị và tiên lượng kém hơn so với bệnh thay đổi tối thiểu và bệnh cầu thận màng. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng kém là bệnh nhân tộc Mỹ Phi, chức năng thận giảm, protein niệu không giảm khi dùng corticosteroids. - Bệnh cầu thận màng Bệnh cầu thận màng là một nguyên nhân gây HCTH phổ biến nhất, chiếm 30%-40% số bệnh nhân HCTH người lớn. Nam chiếm chủ yếu và thường xuyên xuất hiện ở độ tuổi 30-50 tuổi. Bệnh nhân bệnh cầu thận màng có tới 75% bệnh nhân có protein niệu nhiều, 50% có đái máu vi thể. Trên mảnh sinh thiết thận, bệnh cầu thận màng đặc trưng bởi dày lan toả màng cơ bản, lắng đọng dạng hạt phức hợp miễn dịch IgG và C3, vắng mặt các yếu tố viêm [16]. Khoảng 20%-30% bệnh nhân HCTH bệnh cầu thận màng do bệnh lý hệ thống như lupus ban đỏ hệ thống, viêm gan virus B, bệnh ác tính hoặc bệnh gây ra do thuốc đặc biệt khi dùng pennicilin và thuốc chứa vàng dài ngày. Thuốc chống viêm non-steroids được cho là gây bệnh cầu thận màng.
5 Ngày nay vai trò của kháng nguyên phosphalipase A2 receptor (là thành phần của màng tế bào podocyte) trong việc hình thành PHMD kháng nguyên-kháng thể gây tổn thương màng lọc cầu thận ở bệnh nhân HCTH. - Viêm cầu thận tăng sinh màng Viêm cầu thận tăng sinh màng là nguyên nhân của 5%-10% bệnh nhân HCTH và thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi [17],[18]. Biểu hiện trên lâm sàng là sự kết hợp của thận viêm và thận hư và cũng có thể gặp protein niệu, đái máu không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện khi xét nghiệm nước tiểu thường qui. Bệnh đề cập đến phức hợp tổn thương cầu thận với 3 đặc tính mô bệnh học sau: + Tăng sinh tế bào nội mạch và gian mạch và tăng chất nền gian mạch. + Dày thành quai mao mạch do lắng đọng các phức hợp miễn dịch dưới lớp nội mạc và hoặc lắng đọng đặc trong màng cơ bản. + Chất nền gian mạch xen vào giữa thành mao mạch tạo hình ảnh đường viền đôi hoặc đường mờ ở giữa quai mạch trên kính hiển vi quang học. Viêm cầu thận tăng sinh màng có thể có nguyên nhân tự phát hoặc thứ phát. Loại thứ phát thường gặp nhiều hơn loại tự phát cần phải được chẩn đoán dựa và các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương mô bệnh học thận. Dựa vào hình ảnh trên siêu cấu trúc, viêm cầu thận tăng sinh màng có thể được chia làm 3 týp I, II và III. Các týp có đặc tính như sau: + Týp 1: Lắng đọng PHMD dưới lớp nội mô mạch máu. + Týp 2: Các lắng lọng đặc trong màng cơ bản cầu thận. + Týp 3: Lắng đọng dưới lớp tế bào nội mô và biểu mô. Các đặc điểm trên kính hiển vi quang học hầu hết không phân biệt được 3 týp trên. Một cách phân loại dựa vào cơ chế bệnh sinh cũng được áp dụng: + Viêm cầu thận tăng sinh màng qua trung gian PHMD.