Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:188

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch; Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ một số apolipoprotein huyết tương và tình trạng xơ vữa động mạch não.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN CẨM THẠCH NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO DO XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN CẨM THẠCH NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO DO XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62720147 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. Nguyễn Văn Tuyến 2. PGS.TS. Nguyễn Hoàng Ngọc HÀ NỘI - 2022
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu trong luận án là do chính tôi thu thập và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả luận án Nguyễn Cẩm Thạch
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc, Phòng Sau Đại học Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Bộ môn Nội thần kinh, Khoa Đột quỵ não, Khoa Sinh hóa, Trung tâm Xét nghiệm - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y đã giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình công tác, học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. PGS.TS Nguyễn Hoàng Ngọc, Chủ nhiệm Bộ môn Nội thần kinh - Viện Nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108; TS Nguyễn Văn Tuyến, Chủ nhiệm khoa Đột quỵ não - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thầy cô đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. GS. TS Nguyễn Văn Thông, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Nội thần kinh - Viện Nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108 đã giúp đỡ và cho tôi những lời khuyên quý giá ngay từ những ngày đầu học tập. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Tập thể bác sỹ, điều dưỡng, công vụ khoa Đột quỵ não, viện Thần kinh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Bạn bè, đồng nghiệp, những người thân yêu trong gia đình đã không ngừng quan tâm, động viên, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong toàn bộ quá trình học tập, nghiên cứu. Các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu để tôi hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả luận án Nguyễn Cẩm Thạch
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................... 3 1.1. Khái niệm đột quỵ não............................................................................... 3 1.2. Phân loại nhồi máu não.............................................................................. 3 1.3. Giải phẫu động mạch não........................................................................... 6 1.3.1. Hệ động mạch cảnh:..................................................................................... 6 1.3.2. Hệ động mạch đốt sống thân nền:................................................................... 8 1.4. Lâm sàng và hình ảnh nhồi máu não........................................................ 8 1.4.1. Lâm sàng.................................................................................................... 8 1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh nhồi máu não............................................................. 11 1.5. Xơ vữa động mạch não............................................................................... 16 1.5.1. Cơ chế xơ vữa động mạch......................................................................... 16 1.5.2. Dịch tễ học xơ vữa động mạch não............................................................ 21 1.5.3. Một số đặc điểm của xơ vữa động mạch não............................................. 24 1.5.4. Sự khác biệt vị trí xơ vữa động mạch não giữa các chủng tộc.................. 27 1.6. Vai trò của các apolipoprotein trong xơ vữa động mạch........................ 29 1.6.1. Đại cương về các apolipoprotein............................................................... 29 1.6.2. Vai trò của apolipoprotein A-I trong xơ vữa động mạch........................... 31 1.6.3. Vai trò của apolipoprotein B trong xơ vữa động mạch.............................. 34 1.6.4. Vai trò của tỷ số apoB/apoA-I trong đánh giá xơ vữa động mạch............ 35
1.7. Các nghiên cứu về apolipoprotein trong nhồi máu não do xơ vữa động mạch........................................................................................................... 35 1.7.1. Các nghiên cứu nước ngoài........................................................................ 35 1.7.2. Các nghiên cứu trong nước........................................................................ 39 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................. 41 2.1.1. Nhóm bệnh................................................................................................. 41 2.1.2. Nhóm chứng............................................................................................... 42 2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................... 43 2.2.2. Mẫu nghiên cứu......................................................................................... 43 2.2.3. Dụng cụ, phương tiện................................................................................. 45 2.3. Nội dung nghiên cứu................................................................................... 46 2.3.1. Các bước tiến hành nghiên cứu.................................................................. 46 2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................................. 47 2.4. Xử lý số liệu................................................................................................. 63 2.5. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................... 65 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................. 67 3.1. Đặc điểm chung........................................................................................... 67 3.1.1. Đặc điểm phân bố theo giới tính và tuổi.................................................... 67 3.1.2. Đặc điểm phân bố theo BMI...................................................................... 69 3.1.3. Đặc điểm một số bệnh lý nền và chỉ số sinh hóa máu............................... 69 3.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch.................................................................................. 70 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................... 70 3.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh.................................................................... 73 3.3. Sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch................................................................. 75
3.3.1. Chỉ số apo của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng................................................... 75 3.3.2. Chỉ số apo theo tuổi của các nhóm............................................................ 76 3.3.3. Chỉ số apo theo giới tính của các nhóm..................................................... 78 3.3.4. Chỉ số apo theo mức độ đột quỵ................................................................ 79 3.4. Mối liên quan giữa nồng độ các apolipoprotein huyết tương và tình trạng xơ vữa động mạch não............................................................................. 81 3.4.1. Liên quan giữa chỉ số apo với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và nhồi máu não do tắc mạch nhỏ............................................................................ 81 3.4.2. Liên quan giữa chỉ số apo với vị trí hẹp, tắc động mạch........................... 83 3.4.3. Liên quan giữa chỉ số apo với số vị trí hẹp, tắc động mạch....................... 86 3.4.4. Liên quan giữa chỉ số apo với mức độ hẹp, tắc động mạch....................... 88 3.4.5. So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não giữa apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa............................................... 90 3.4.6. So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa............................... 91 3.4.7. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số lipid.......................... 92 Chương 4. BÀN LUẬN...................................................................................... 97 4.1. Đặc điểm chung........................................................................................... 97 4.1.1. Phân bố theo giới tính................................................................................ 97 4.1.2. Phân bố theo tuổi....................................................................................... 98 4.1.3. Phân bố theo BMI...................................................................................... 98 4.1.4. Đặc điểm một số bệnh lý nền và chỉ số sinh hóa máu............................... 99 4.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch.................................................................................. 100 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................... 100 4.2.1.1. Thời gian tính từ khởi phát đến vào viện................................................ 100 4.2.1.2. Tình trạng ý thức khi vào viện................................................................ 101
4.2.1.3. Sức cơ tay, chân khi vào viện................................................................. 102 4.2.1.4. Phân loại mức độ đột quỵ theo NIHSS khi vào viện.............................. 103 4.2.1.5. Mức độ hồi phục của bệnh nhân nhồi máu não...................................... 104 4.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh.................................................................... 105 4.2.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não theo vị trí hẹp, tắc động mạch............... 105 4.2.2.2. Tỷ lệ theo vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn....................................................................................................... 106 4.2.2.3. Mức độ hẹp động mạch của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn................................................................................................................ 107 4.2.2.4. Số vị trí hẹp, tắc động mạch của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn....................................................................................................... 108 4.3. Sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch................................................................. 109 4.3.1. Chỉ số apo của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng................................................... 109 4.3.2. Chỉ số apo theo tuổi của các nhóm............................................................ 112 4.3.3. Chỉ số apo theo giới tính của các nhóm..................................................... 113 4.3.4. Chỉ số apo theo mức độ đột quỵ................................................................ 115 4.4. Mối liên quan giữa nồng độ các apolipoprotein huyết tương và tình trạng xơ vữa động mạch não............................................................................. 116 4.4.1. Liên quan giữa chỉ số apo với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ.................................................................. 116 4.4.2. Liên quan giữa chỉ số apo với vị trí hẹp, tắc động mạch........................... 119 4.4.3. Liên quan giữa chỉ số apo với số vị trí hẹp, tắc động mạch....................... 123 4.4.4. Liên quan giữa chỉ số apo với mức độ hẹp, tắc động mạch....................... 124 4.4.5. So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn, xơ vữa động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa.................................................................................................................. 126
4.4.6. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số lipid.......................... 128 KẾT LUẬN......................................................................................................... 131 KIẾN NGHỊ........................................................................................................ 134 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATPIII Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ về điều trị tăng cholesterol ở người lớn (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III - ATP III) BMI Chỉ số khối cơ thể (Body mass index ) CS Cộng sự CT Chụp cắt lớp vi tính (Computor Tomography) CTA Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (Computed Tomography Angiography) DSA Chụp mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography) ĐLC Độ lệch chuẩn ĐM Động mạch ECAS Xơ vữa hẹp động mạch ngoài sọ (Extracranial atherosclerosis) HDL Lipoprotein tỷ trọng cao (High density lipoprotein) ICAS Xơ vữa hẹp động mạch trong sọ (Intracranial atherosclerosis) IDL Lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate density lipoprotein) KTC Khoảng tin cậy (confidence interval) XVMML Xơ vữa mạch máu lớn (Large atherosclerosis artery) LACI Nhồi máu lỗ khuyết (Lacuna infarct) LDL Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein) Lp(a) Lipoprotein(a) MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging) MRA Chụp cộng hưởng từ mạch máu (Magnetic Resonance Angiography) NIHSS Thang điểm đánh giá đột qụy của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ (National Institudes of Health Stroke Scale) NMN Nhồi máu não OR Tỉ suất chênh (Odds Ratio)
TMN Tắc mạch máu nhỏ (Small artery occlussion) TB Trung bình TMN Tắc mạch nhỏ TC Cholesterol toàn phần (Total cholesterol) TIA Cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời (Transient ischemic attack) TWQĐ Trung ương Quân đội VLDL Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (Very low density lipoprotein) XVĐM Xơ vữa động mạch XVMML Xơ vữa mạch máu lớn JNC Liên ủy ban Quốc gia (Joint National Committee) YNTK Ý nghĩa thống kê YTNC Yếu tố nguy cơ
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Đặc điểm các phân nhóm đột quỵ theo tiêu chuẩn TOAST.......... 6 2.1. Phân loại chỉ số khối cơ thể........................................................... 47 3.1. Phân bố theo giới tính của các nhóm............................................. 67 3.2. Phân bố theo tuổi của các nhóm..................................................... 68 3.3. Phân bố theo BMI.......................................................................... 69 3.4. Tỷ lệ một số bệnh lý nền và nồng độ chỉ số sinh hóa máu các nhóm... 69 3.5. Thời gian tính từ khởi phát đến vào viện của bệnh nhân nhồi máu não.. 70 3.6. Tình trạng ý thức bệnh nhân nhồi máu não khi vào viện............... 71 3.7. Sức cơ tay, chân khi vào viện của bệnh nhân nhồi máu não......... 71 3.8. Mức độ đột quỵ theo NIHSS khi vào viện..................................... 72 3.9. Mức độ hồi phục của bệnh nhân nhồi máu não............................. 72 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não theo vị trí hẹp, tắc động mạch...... 73 3.11. Tỷ lệ theo vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn.......................................................................... 73 3.12. Tỷ lệ mức độ hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn................................................................................. 74 3.13. Tỷ lệ số vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn................................................................................. 74 3.14. So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn với nhóm chứng............................................................... 75 3.15. So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ với nhóm chứng............................................................................. 75 3.16. So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn với nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ........................ 76 3.17. Nồng độ apoA-I huyết tương theo tuổi của các nhóm................... 76 3.18. Nồng độ apoB huyết tương theo tuổi của các nhóm...................... 77
3.19. Tỷ số apoB/apoA-I theo tuổi của các nhóm................................... 77 3.20. Nồng độ apoA-I huyết tương theo giới tính của các nhóm............ 78 3.21. Nồng độ apoB huyết tương theo giới tính của các nhóm.............. 78 3.22. Tỷ số apoB/apoA-I theo giới tính của các nhóm........................... 79 3.23. Nồng độ apoA-I huyết tương theo mức độ đột quỵ....................... 79 3.24. Nồng độ apoB huyết tương theo mức độ đột quỵ.......................... 80 3.25. Tỷ số apoB/apoA-I theo mức độ đột quỵ....................................... 80 3.26. Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và nhồi máu não do tắc mạch nhỏ trong phân tích hồi quy đơn biến....... 81 3.27. Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và nhồi máu não do tắc mạch nhỏ trong phân tích hồi quy đa biến.......... 82 3.28. Giá trị của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não ......................................................... 83 3.29. So sánh chỉ số apo giữa nhóm nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch trong sọ với nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch ngoài sọ.. 83 3.30. Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa hẹp, tắc động mạch trong sọ trong phân tích hồi quy đơn biến........................... 84 3.31. Các yếu tố liên quan đến nhồi máu não do xơ vữa hẹp, tắc động mạch trong sọ trong phân tích hồi quy đa biến.............................. 85 3.32. Giá trị của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch trong sọ..................................................... 86 3.33. Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch trong nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn................................................. 86 3.34. Chỉ số apo theo mức độ hẹp vừa, hẹp nặng, tắc động mạch.......... 88 3.35. Giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não của các chỉ số sinh xơ vữa và tỷ số apoB/apoA-I................... 90 3.36. Giá trị tiên lượng xơ vữa hẹp động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não của các chỉ số sinh xơ vữa và tỷ số apoB/apoA-I... 91
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố theo giới tính của các phân nhóm xơ vữa mạch máu lớn.............................................................................................. 67 3.2. Phân bố theo tuổi của các phân nhóm xơ vữa mạch máu lớn.............................................................................................. 68 3.3. Đường cong ROC của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não............................. 82 3.4. Đường cong ROC của tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa hẹp động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não.............. 85 3.5. Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch trong phân nhóm nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch ngoài sọ..................... 87 3.6. Chỉ số apo theo số vị trí hẹp, tắc động mạch của phân nhóm nhồi máu não do xơ vữa hẹp động mạch trong sọ.......................... 87 3.7. Tương quan giữa nồng độ apoA-I với % hẹp lòng mạch.......... 88 3.8. Tương quan giữa nồng độ apoB với % hẹp lòng mạch............. 89 3.9. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với % hẹp lòng mạch...... 89 3.10. Đường cong ROC của các chỉ số LDL/HDL, TC/HDL và tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não..................................................................... 90 3.11. Đường cong ROC của các chỉ số LDL/HDL, TC/HDL và tỷ số apoB/apoA-I trong tiên lượng xơ vữa động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não............................................................ 91 3.12. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ cholesterol.. 92 3.13. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ triglycerid... 92 3.14. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ LDL............ 93 3.15. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với nồng độ HDL............ 93
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Thay đổi thiếu máu cục bộ sớm trên hình ảnh CT....................... 12 1.2. Điểm bàng hệ trên CTA.............................................................. 13 1.3. Hình ảnh tắc động mạch não giữa bên phải................................. 15 1.4 Hình thành vệt mỡ........................................................................ 17 1.5. Hình thành mảng xơ vữa đơn thuần............................................. 20 1.6. Hình thành mảng xơ vữa tiến triển và biến chứng....................... 21 1.7 Vòng Willis của bệnh nhân 90 tuổi............................................. 25 1.8. Các đặc điểm chính về cấu trúc động mạch trong và ngoài sọ.... 26 1.9. Mô hình cấu trúc lipoprotein........................................................ 29 1.10. Mô hình vi màng sinh chất tương tác với apoA-I ....................... 32 1.11. Độ tập trung của desmocollin 1 và apoA-I trong các mảng xơ vữa động mạch............................................................................. 33 2.1. Phương pháp tính mức độ hẹp động mạch trong sọ..................... 51 2.2. Các phương pháp khác nhau đo động mạch cảnh........................ 51 2.3. Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU 5800 tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108........................................... 56 2.4. Máy ly tâm Rotofix 32A tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108....................................................................... 56 2.5. Hóa chất xét nghiệm apolipoprotein A-I...................................... 57 2.6. Hóa chất xét nghiệm apolipoproteinB.......................................... 61 3.1. Tắc hoàn toàn từ vị trí sát gốc động mạch cảnh trong trái đến động mạch não giữa trái trên hình ảnh MIP và 3D mạch máu não của CTA 94 3.2. Tắc động mạch cảnh trong phải đoạn ngoài sọ trên hình ảnh 3D mạch máu não của CTA............................................................... 94 3.3. Hẹp nặng đoạn M1 động mạch não giữa trái trên hình ảnh MIP mạch máu não của CTA............................................................... 95
3.4. Hình ảnh nhồi máu não diện rộng vùng trán thái dương đỉnh phải do tắc đoạn M1 động mạch não giữa phải. Ổ nhồi máu gây hiệu ứng choán chỗ nhẹ. Nhồi máu não ổ khuyết vùng đỉnh trước trái của MRI........................................................................ 95 3.5. Tắc hoàn toàn M1 động mạch não giữa trái; Hẹp gốc động mạch cảnh chung trái 35%; Hẹp 70% V1 động mạch đốt sống trái của CTA............................................................................... 96
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là một vấn đề sức khoẻ toàn cầu, là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong sau tim mạch và ung thư nhưng là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật cho con người, chiếm tỷ lệ khoảng 80 - 85% tổng số đột quỵ não là nhồi máu não. Có 8 - 12% bệnh nhân nhồi máu não tử vong trong vòng 30 ngày kể từ khi khởi phát. Tỷ lệ lớn những người sống sót sau nhồi máu não bị tàn tật và di chứng tâm thần kinh ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, trở thành gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội [1], [2]. Đặc biệt những bệnh nhân này còn có nguy cơ tái phát rất cao, từ 15 - 30% trong vòng 2 năm đầu, 25% sau 5 năm và tỷ lệ tái phát tăng lên gấp đôi sau 10 năm. Ngay cả khi bệnh nhân nhồi máu não được điều trị bằng những biện pháp tốt nhất như dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học thì vẫn có khoảng 50% bệnh nhân có các di chứng suy giảm chức năng thần kinh hoặc tử vong [3]. Nhồi máu não là một bệnh lý của hệ thống mạch máu não, có nhiều nguyên nhân dẫn đến nhồi máu não như: xơ vữa động mạch, huyết khối từ tim, rối loạn tăng đông…trong đó xơ vữa động mạch là nguyên nhân chủ yếu. Vì vậy, các biện pháp điều trị, dự phòng xơ vữa động mạch sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh nhân mắc mới cũng như giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế ở các bệnh nhân này [4]. Một trong những biện pháp quan trọng trong dự phòng, điều trị bệnh lý xơ vữa là kiểm soát các lipoprotein (cholesterol, HDL, LDL…). Đây là những chỉ số xét nghiệm thường quy giúp các bác sỹ lâm sàng đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa, xác định yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch. Tuy vậy, các chỉ số này phản ánh không đầy đủ về nguy cơ gây bệnh. Sử dụng các lipoprotein để đánh giá xơ vữa động mạch đôi khi không chính xác do sự thay đổi của cholesterol giữa các lần xét nghiệm gần nhau [5].
2 Những thập niên gần đây, một số nghiên cứu đã cho thấy vai trò của các chỉ số apolipoprotein như apolipoprotein A-I (apoA-I), apolipoprotein B (apoB) và tỷ số apoB/apoA-I có thể sử dụng như yếu tố dự đoán, đánh giá nguy cơ nhồi máu não cùng với các chỉ số lipid khác [6], [7]; Các chỉ số này phản ánh sự cân bằng giữa lipoprotein gây xơ vữa và lipoprotein chống xơ vữa [8], [9]; phản ánh tình trạng xơ vữa hẹp động mạch trong sọ, thậm chí nồng độ apoA1 UP (apoprotein A-I đơn peptide) huyết tương còn được coi như là một dấu ấn sinh học trong dự đoán nhồi máu não ở giai đoạn đầu [10], [11]. Bên cạnh đó xét nghiệm các apolipoproitein có một số ưu điểm hơn các lipoprotein như độ chính xác, tính thuận tiện và hiệu quả [5]. Các nghiên cứu cũng cho thấy xơ vữa động mạch có thể xảy ra ở các động mạch trong sọ và ngoài sọ, trong đó xơ vữa động mạch trong sọ gặp nhiều hơn ở người da đen và người châu Á so với người da trắng. Chính vì vậy việc nghiên cứu, áp dụng các apolipoprotein để dự báo xơ vữa động mạch não nói chung và xơ vữa động mạch trong sọ nói riêng ở người Việt Nam là rất có ý nghĩa trong theo dõi điều trị dự phòng tiên phát và thứ phát, đặc biệt là khi có những yếu tố nguy cơ kết hợp với các bất thường về chỉ số apolipoprotein. Tuy nhiên cho đến nay, các nghiên cứu về apolipoprotein cũng như việc áp dụng xét nghiệm này trong theo dõi, tiên lượng và điều trị dự phòng nhồi máu não còn ít được quan tâm thực hiện mà mới chỉ tập trung vào các bệnh lý tim mạch. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch. 2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ một số apolipoprotein huyết tương và tình trạng xơ vữa động mạch não.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm đột quỵ não Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1989: “Các dấu hiệu lâm sàng của rối loạn chức năng não khu trú (hoặc toàn thể) phát triển nhanh chóng, với các triệu chứng kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không có nguyên nhân rõ ràng nào khác ngoài nguồn gốc mạch máu”. Theo định nghĩa này, cơn thiếu máu cục bộ tạm thời (TIA) và bệnh nhân có các triệu chứng đột quỵ do xuất huyết dưới màng cứng, khối u, ngộ độc hoặc chấn thương không được xếp vào đột quỵ não [12]. Đột quỵ não gồm hai thể là nhồi máu não và chảy máu não. Trong nghiên cứu này chỉ đề cập đến nhồi máu não (NMN). 1.2. Phân loại nhồi máu não Một trong các cách phân loại nhồi máu não là theo hệ thống phân loại các phân nhóm đột quỵ trong nghiên cứu Organon - Điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp (TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment 1993). Cách phân loại này dựa trên nguyên nhân của nhồi máu não. Theo đó, nhồi máu não được chia thành năm nhóm: xơ vữa mạch máu lớn, tắc mạch từ tim, tắc mạch máu nhỏ, nhồi máu não nguyên nhân khác và đột quỵ không xác định nguyên nhân. Xác định các nhóm dựa trên đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng như hình ảnh chụp cắt lớp, cộng hưởng từ não - mạch não, hình ảnh siêu âm tim, siêu âm duplex động mạch ngoài sọ, chụp động mạch não và đánh giá tình trạng huyết khối [13]: - Xơ vữa mạch máu lớn (LAA - Large atherosclerosis artery) Những bệnh nhân này có lâm sàng và hình ảnh của hẹp trên 50% hoặc tắc động mạch não lớn hoặc động mạch vỏ não có thể do xơ vữa động mạch.
4 Lâm sàng là sự suy giảm chức năng vỏ não (mất ngôn ngữ, thờ ơ, hạn chế vận động liên quan...vv) hoặc rối loạn chức năng thân não hoặc rối loạn chức năng tiểu não. Có tiền sử cơn đau cách hồi, cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời trong cùng vùng cấp máu động mạch, tiếng thổi động mạch cảnh, mạch chậm là những bổ sung triệu chứng lâm sàng. Trên CT và MRI: tổn thương vỏ não hoặc tiểu não và thân não hoặc nhồi máu não bán cầu với đường kính trên 1,5 cm là bằng chứng của nguy cơ xơ vữa động mạch. Có hình ảnh hẹp trên 50% của động mạch ảnh hưởng (trong hoặc ngoài sọ). Cần loại trừ các nguyên nhân tim mạch. Không chẩn đoán đột quỵ thứ phát sau xơ vữa động mạch nếu siêu âm Duplex hoặc chụp mạch bình thường hoặc ít thay đổi. - Tắc mạch từ tim (Cardioembolism - CE) Bao gồm những bệnh nhân tắc mạch do huyết khối từ tim. Nguy cơ tim mạch chia thành nguy cơ cao và trung bình dựa trên mức độ liên quan đến huyết khối. Yếu tố nguy cơ cao: van tim cơ học; Hẹp van hai lá kết hợp rung nhĩ; Rung tâm nhĩ (trừ rung nhĩ đơn độc); Huyết khối tiểu nhĩ trái/tâm nhĩ trái; Hội chứng nút xoang; Nhồi máu cơ tim trong vòng 4 tuần; Huyết khối tâm thất trái; Bệnh cơ tim giãn; Mất vận động thất trái; U nhày nhĩ; Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn. Yếu tố nguy cơ trung bình: sa van hai lá; Vôi hóa vành van hai lá; Hẹp van hai lá không kết hợp rung nhĩ; Âm cuộn tâm nhĩ trái (khói thuốc); Phình mạch vách nhĩ; Tồn tại lỗ bầu dục; Cuồng nhĩ; Rung nhĩ đơn độc; Van nhân tạo sinh học; Viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn; Suy tim sung huyết; Giảm vận động thất trái; Nhồi máu cơ tim (trên 4 tuần và dưới 6 tháng). Cần ít nhất một bằng chứng về tim mạch gây ra huyết khối để chẩn đoán đột quỵ nguồn gốc tim mạch. Lâm sàng và hình ảnh não có kết quả tương tự