Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu phẫu thuật thay khớp toàn phần điều trị lao khớp háng giai đoạn IV ổn định

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:181

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu phẫu thuật thay khớp toàn phần điều trị lao khớp háng giai đoạn IV ổn định" được hoàn thành với mục tiêu nhằm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao khớp háng giai đoạn IV ổn định; Đánh giá kết quả thay khớp toàn phần điều trị lao khớp háng giai đoạn IV ổn định.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu phẫu thuật thay khớp toàn phần điều trị lao khớp háng giai đoạn IV ổn định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ ĐĂNG HOÀN NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT THAY KHỚP TOÀN PHẦN ĐIỀU TRỊ LAO KHỚP HÁNG GIAI ĐOẠN IV ỔN ĐỊNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ ĐĂNG HOÀN NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT THAY KHỚP TOÀN PHẦN ĐIỀU TRỊ LAO KHỚP HÁNG GIAI ĐOẠN IV ỔN ĐỊNH Ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐÀO XUÂN THÀNH HÀ NỘI - 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đỗ Đăng Hoàn nghiên cứu sinh khóa 38, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS Đào Xuân Thành. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Người viết cam đoan Đỗ Đăng Hoàn
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT - : Âm tính + : Dương tính ASIS : Anterior superior illiac spine: gai chậu trước trên BN : Bệnh nhân CRP : C- reactive protein: protein phản ứng C CT : Computed tomography: Chụp cắt lớp vi tính E : Ethambutol H : Isoniazid LPA : Line probe assay: Kỹ thuật lai mẫu dò tìm gen kháng thuốc R, H của vi khuẩn lao MGIT : Mycobacteria grow indicator tube: tuýp chỉ thị sự phát triển của trực khuẩn lao trong nuôi cấy vi khuẩn lao môi trường lỏng MH : Minh họa MRI : Magnetic resornance imagine: hình ảnh cộng hưởng từ m/s : Mét/giây MTB : Mycobacterium tuberculosis: vi khuẩn lao n : Số bệnh nhân PCR : Polymerase chain reaction: phản ứng chuỗi Polyme PE : Polyethylen PSIS : Posterior superior illiac spine: gai chậu sau trên R : Rifampicin XQ : X quang Z : Pyrazinamid
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. Giải phẫu, chức năng khớp háng và các tổn thương khớp háng do lao ..... 3 1.1.1. Giải phẫu khớp háng ..................................................................... 3 1.1.2. Chức năng của khớp háng. ........................................................... 7 1.1.3. Ứng dụng giải phẫu trong phẫu thuật khớp háng........................... 7 1.1.4. Các tổn thương khớp háng do lao .............................................. 11 1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán lao khớp háng ...... 12 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng lao khớp háng. ......................................... 12 1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng lao khớp háng .................................... 16 1.2.3. Chẩn đoán lao khớp háng ........................................................... 22 1.3. Điều trị lao khớp háng ........................................................................ 26 1.3.1. Lịch sử phát hiện và điều trị lao khớp háng. ............................... 26 1.3.2. Nguyên tắc điều trị lao khớp háng .............................................. 27 1.3.3. Phẫu thuật nạo viêm lao khớp háng ............................................ 28 1.3.4. Phẫu thuật hàn cứng khớp háng. ................................................. 28 1.3.5. Phẫu thuật cắt khối cổ chỏm xương đùi ..................................... 29 1.3.6. Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo............................................ 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................... 38 2.1.1. Nhóm tiến cứu. ........................................................................... 38 2.1.2. Nhóm hồi cứu. ............................................................................ 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 40 2.2.2. Tiến hành nghiên cứu ................................................................. 40 2.2.3. Nội dung và các biến số, chỉ số nghiên cứu ................................ 43 2.3. Các quy trình phẫu thuật .................................................................... 46 2.3.1. Phẫu thuật 1 ................................................................................ 46 2.3.2. Phẫu thuật 2 ................................................................................ 49 2.4. Điều trị sau thay khớp. ....................................................................... 56 2.5. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu. .......................................... 57 2.6. Quản lý và phân tích số liệu ............................................................... 57 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu. ................................................................. 57
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 60 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. .............................................. 60 3.1.1. Phân bố tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu. .............................. 60 3.1.2. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu. ......................... 61 3.1.3. Bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu.................................... 62 3.1.4. Tổn thương lao tại cơ quan khác. ................................................ 62 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu khi vào viện và trước khi thay khớp. ........................................................................... 63 3.2.1. Xét nghiệm CRP đánh giá và theo dõi tình trạng viêm. ............... 63 3.2.2. Biểu hiện nhiễm trùng mạn tính của người bệnh khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp. ........................................................ 64 3.2.3. Các đặc điểm lâm sàng khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp của nhóm nghiên cứu. ................................................................. 68 3.2.4. Các đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh người bệnh khi vào viện . 70 3.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật ......................................................... 74 3.3.1. Phẫu thuật nạo viêm khớp háng .................................................. 74 3.3.2. Phẫu thuật thay khớp háng .......................................................... 75 3.4. Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng sau phẫu thuật thay khớp................ 78 3.4.1. Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật thay khớp. ............................. 78 3.4.2. Đánh giá xét nghiệm CRP và chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật thay khớp.................................................................................... 82 3.4.3. Các biến chứng của phẫu thuật thay khớp ................................... 86 3.4.4. Đánh giá một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị đường rò ngoài da. ..................................................................................... 87 3.4.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng:.............................. 88 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 89 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................... 89 4.1.1. Tuổi ............................................................................................ 89 4.1.2. Giới ............................................................................................ 90 4.1.3. Nghề nghiệp ............................................................................... 90 4.1.4. Bệnh phối hợp. ........................................................................... 90 4.1.5. Tổn thương lao tại các cơ quan khác. .......................................... 91 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật thay khớp. ................................................................................. 91
4.2.1. Đặc điểm toàn trạng của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật thay khớp. ......................................................................................... 91 4.2.2. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh nhóm nghiên cứu khi vào viện. .......................................................................................... 93 4.2.3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật thay khớp. .............................................................. 100 4.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật. ...................................................... 109 4.3.1. Phẫu thuật nạo viêm lao khớp háng. ......................................... 109 4.3.2. Phẫu thuật thay khớp nhân tạo .................................................. 110 4.4. Đánh giá lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật thay khớp ... 114 4.4.1. Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật thay khớp. ....................... 114 4.4.2. Chức năng khớp háng và chức năng chi dưới sau phẫu thuật thay khớp. ....................................................................................... 114 4.4.3. Đánh giá trục chuôi khớp sau phẫu thuật. ................................. 115 4.4.4. Đánh giá các góc của ổ cối nhân tạo sau thay khớp................... 116 4.4.5. Đánh giá chiều dài chi sau phẫu thuật. ...................................... 117 4.4.6. Đánh giá mức độ vững của khớp nhân tạo. ............................... 118 4.4.7. Đánh giá sự tái phát trực khuẩn lao. .......................................... 119 4.4.8. Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật. ................................... 119 4.4.9. Đánh giá kết quả thay khớp. ..................................................... 122 KẾT LUẬN................................................................................................ 124 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các giai đoạn lao khớp háng theo Tuli ..................................... 23 Bảng 1.2: Các dấu hiệu chẩn đoán phân biệt lao khớp háng ..................... 26 Bảng 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu. ................................... 60 Bảng 3.2. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu. ............................ 61 Bảng 3.3. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu. ...................... 61 Bảng 3.4. Bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu. ................................ 62 Bảng 3.5. Tỷ lệ tổn thương lao tại cơ quan khác ...................................... 62 Bảng 3.6. Xét nghiệm CRP khi người bệnh vào viện và trước phẫu thuật thay khớp. ................................................................................ 63 Bảng 3.7: Biểu hiện nhiễm trùng mạn tính của người bệnh khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp....................................................... 64 Bảng 3.8. Xét nghiệm Hemoglobin máu người bệnh khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp ................................................................ 65 Bảng 3.9. Các đặc điểm lâm sàng khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp của nhóm nghiên cứu. ..................................................... 68 Bảng 3.10: So sánh mức độ đau và chức năng khớp háng tại thời điểm khi vào viện và trước khi thay khớp giữa nhóm có áp xe và không có áp xe khớp .. 69 Bảng 3.11: Phân loại tổn thương khớp háng của nhóm nghiên cứu theo Shanmunganshundaram. .......................................................... 70 Bảng 3.12. Đặc điểm tổn thương viêm trên phim cộng hưởng từ. .............. 71 Bảng 3.13: Đặc điểm áp xe do lao khớp háng. ........................................... 71 Bảng 3.14: Đặc điểm tổn thương chỏm và cổ xương đùi trên XQ. ............. 72 Bảng 3.15: Phân loại ống tủy đầu trên xương đùi theo Dorr. ...................... 72 Bảng 3.16: Đặc điểm tổn thương ổ cối trên phim cắt lớp vi tính. ............... 73 Bảng 3.17: Đặc điểm phẫu thuật nạo viêm khớp háng................................ 74 Bảng 3.18: Đặc điểm xét nghiệm và thời gian điều trị trước phẫu thuật thay khớp. ........................................................................................ 75 Bảng 3.19: Thời gian phẫu thuật, lượng máu cần truyền và loại khớp sử dụng trong phẫu thuật thay khớp háng ..................................... 76
Bảng 3.20. Xét nghiệm vi sinh và mô bệnh chẩn đoán lao khớp háng ........ 76 Bảng 3.21: Xét nghiệm vi khuẩn ngoài lao bệnh phẩm khớp háng tại thời điểm thay khớp ........................................................................ 77 Bảng 3.22: Các tai biến của phẫu thuật thay khớp ...................................... 77 Bảng 3.23: Mức độ đau khớp háng sau phẫu thuật ..................................... 78 Bảng 3.24: Điểm Harris khớp háng sau phẫu thuật thay khớp .................... 79 Bảng 3.25: Điểm chức năng chi dưới (%) sau phẫu thuật thay khớp. ......... 80 Bảng 3.26: Chênh lệch chiều dài chi sau thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất. .................................................................................. 81 Bảng 3.27: Định lượng CRP sau thay khớp ................................................ 82 Bảng 3.28: Đánh giá trên phim XQ trục chuôi khớp tại thời điểm khám lại gần nhất. .................................................................................. 83 Bảng 3.29: Đánh giá góc nghiêng ổ cối trên phim XQ sau phẫu thuật thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất. ...................................... 83 Bảng 3.30: Sự thay đổi góc nghiêng ổ cối theo thời gian sau phẫu thuật thay khớp......................................................................................... 84 Bảng 3.31: Đánh giá góc ngả trước ổ cối sau phẫu thuật thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất. ........................................................... 84 Bảng 3.32: Đánh giá sự thay đổi góc ngả trước ổ cối theo thời gian sau phẫu thuật thay khớp. ....................................................................... 85 Bảng 3.33: Đánh giá mức độ vững của ổ cối trên phim XQ sau thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất. .................................................... 85 Bảng 3.34 Đánh giá mức độ lún của chuôi sau phẫu thuật thay khớp. ....... 86 Bảng 3.35: Các biến chứng của phẫu thuật thay khớp ................................ 86 Bảng 3.36: Một số yếu tố liên quan đến sự hình thành đường rò ngoài da.. 87 Bảng 3.37: Kết quả cấy vi khuẩn và điều trị các trường hợp có đường rò .. 88 Bảng 3.38: Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng tại thời điểm theo dõi xa nhất. .............................................................................. 88 Bảng 4.1: Phương pháp phục hồi ổ cối cho mỗi tổn thương khi thay khớp.. 105 Bảng 4.2: Phân loại tổn thương và cách phục hồi ổ cối của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. .................................................................. 106
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Xét nghiệm CRP khi người bệnh nhập viện và trước khi thay khớp ........................................................................................ 63 Biểu đồ 3.2: So sánh lượng Hemoglobin máu của nhóm nghiên cứu tại thời điểm vào viện và trước phẫu thuật thay khớp. ......................... 65 Biểu đồ 3.3: So sánh lượng albumin máu của nhóm nghiên cứu tại thời điểm vào viện và trước phẫu thuật thay khớp................................... 66 Biểu đồ 3.4: So sánh sự sút cân so với trạng thái bình thường của nhóm nghiên cứu tại thời điểm vào viện và trước phẫu thuật thay khớp .......... 67
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Minh họa các động mạch cấp máu cho khớp háng ....................... 6 Hình 1.2: Minh họa góc nghiêng cổ xương đùi ............................................ 8 Hình 1.3: Minh họa đo góc nghiêng ổ cối .................................................... 9 Hình 1.4: Minh họa đo góc ngã trước ổ cối.................................................. 9 Hình 1.5: Minh họa góc ngoài-trung tâm khớp háng.................................. 10 Hình 1.6: Minh họa tâm vận động khớp háng và femoral offset ................ 10 Hình 1.7: Minh họa đánh giá lõm ổ cối quá mức ....................................... 11 Hình 1.8: Dấu hiệu “Bàn tay chữ C”......................................................... 13 Hình 1.9: Tổn thương vi thể nang lao điển hình......................................... 20 Hình 1.10: Tam chứng Phermister khớp háng phải với loãng xương quanh khớp, ổ mòn xương dưới sụn (mũi tên), hẹp khe khớp ............... 20 Hình 1.11: Minh họa hàn cứng khớp háng .................................................. 29 Hình 1.12: Minh họa đường mổ thay khớp phía sau .................................... 31 Hình 1.13: Minh họa đường mổ thay khớp phía ngoài. ................................ 32 Hình 1.14: Minh họa đường mổ phía trước. ................................................. 33 Hình 2.1: Bộ dụng cụ thay khớp. ............................................................... 41 Hình 2.2: Ổ cối khớp di động kép Tripod. ................................................. 42 Hình 2.3: Ổ cối di động kép có 3 tai bắt vít phía ngoài. ............................. 42 Hình 2.4: Cage chống trật trung tâm .......................................................... 42 Hình 2.5: 4 cách đánh giá mức độ lún của chuôi sau thay khớp ................. 45 Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật nạo viêm khớp háng bằng đường mổ phía trước .................................................................................. 47 Hình 2.7: Đường rạch da phẫu thuật nạo viêm khớp háng bằng đường mổ phía trước .................................................................................. 48 Hình 2.8: Bộc lộ vách giữa cơ thẳng đùi và cơ mông nhỡ ......................... 48 Hình 2.9: Một số hình ảnh tổ chức viêm lấy ra trong phẫu thuật nạo viêm khớp háng .................................................................................. 49 Hình 2.10: Lập kế hoạch phẫu thuật bằng phần mềm Medicad 2.0 .............. 50 Hình 2.11: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng phải ..................... 51 Hình 2.12: Đánh dấu đường rạch da ............................................................ 51 Hình 2.13: Cắt khâu đánh dấu gân cơ tháp và gân cơ sinh đôi ..................... 52
Hình 2.14: Cắt cổ xương đùi và lấy bỏ chỏm xương đùi .............................. 53 Hình 2.15: Doa ổ cối ................................................................................... 54 Hình 2.16: Tổn thương khu trú ổ cối do lao ................................................ 54 Hình 2.17: Tổn thương trần và thành sau ổ cối do lao ................................. 55 Hình 2.18: Ráp thân xương đùi.................................................................... 55 Hình 2.19: Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu khớp .................................................. 56 Hình 4.1: Áp xe khớp háng phải lan ra sau. ............................................... 95 Hình 4.2: Áp xe khớp háng trái với đặc điểm viền dầy, có nhiều vách, di chuyển ra trước và ra sau. .......................................................... 96 Hình 4.3: Ổ cối trái lệch hướng và gãy cổ xương đùi trái do lao khớp háng. .... 98 Hình 4.4: Trật khớp háng phải do lao khớp háng ....................................... 98 Hình 4.5: Ổ cối trái lệch hướng, dính khớp háng trái do lao ...................... 99 Hình 4.6: Hình ảnh “cối và chày” do lao khớp háng 2 bên ........................ 99 Hình 4.7: Báo cáo ca bệnh lõm ổ cối quá mức sau thay khớp háng do tổn thương thành trong ổ cối do lao ............................................... 103 Hình 4.8: Thay khớp háng thất bại do trực khuẩn lao phá hủy trần và thành trước-trong ổ cối ...................................................................... 103 Hình 4.9: Tổn thương ổ cối trái lệch hướng do lao khớp háng. ................ 107 Hình 4.10: Tổn thương thủng thành trong ổ cối trái, áp xe trong khớp do lao khớp háng. ............................................................................... 107 Hình 4.11: Tổn thương thành trong, thành trước và cột trụ trước ổ cối trái do lao khớp háng. ......................................................................... 108 Hình 4.12: Tổn thương thành trong và cột trụ sau ổ cối phải do lao khớp háng .. 108 Hình 4.13: Gãy cổ xương đùi, lệch hướng ổ cối trái, thay khớp háng di động kép Tripod ............................................................................... 112 Hình 4.14: Thủng ổ cối đơn thuần, thay khớp háng di động kép có 3 tai phía ngoài ........................................................................................ 112 Hình 4.15: Lao khớp háng trái, tổn thương thành trong, thành trước và cột trụ trước ổ cối, quá trình đặt lại khớp bị gãy liên mấu chuyển xương đùi trái. Thay ổ cối có cage chống trật trung tâm, chuôi dài................ 113
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lao khớp háng là bệnh lao thứ phát, chiếm khoảng 15-20% các bệnh lý lao xương khớp.1 Theo Tuli,2 lao khớp háng phát triển âm thầm qua bốn giai đoạn, ở giai đoạn muộn, người bệnh biểu hiện bởi đau, hạn chế biên độ vận động khớp háng dẫn tới hạn chế khả năng sinh hoạt, làm việc, nếu không được điều trị sẽ dẫn tới tàn tật. Lao khớp háng là bệnh lý khó chẩn đoán và điều trị, đặc biệt lao khớp háng giai đoạn muộn, có phá hủy mất xương ổ cối và cổ xương đùi. Lao khớp háng còn bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm khớp háng mạn tính... Theo Phermister,3 3 dấu hiệu trên XQ của lao xương khớp bao gồm: hẹp khe khớp, loãng xương quanh khớp và ổ mòn xương khu trú, tuy nhiên, các dấu hiệu này cũng có thể gặp trong bệnh lý viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp háng, nhiễm khuẩn khớp háng do vi khuẩn sinh mủ. Theo Shanmungansundaram,4 lao khớp háng bao gồm 7 loại trên phim chụp XQ, trong đó có loại 6: khớp háng teo nhỏ dễ nhầm với các bệnh lý khác của khớp háng như hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng. Theo Tuli,2 lao khớp háng tiến triển qua 4 giai đoạn, trong đó giai đoạn IV được đặc trưng bởi phá hủy cấu trúc khớp háng dẫn tới trật khớp hoặc bán trật khớp háng. Điều trị lao khớp háng ở giai đoạn này cần phẫu thuật chỉnh hình khớp. Tuy nhiên nếu không được chẩn đoán và điều trị ổn định dễ dẫn tới thất bại khi phẫu thuật chỉnh hình. Hiện nay có nhiều phương pháp phẫu thuật chỉnh hình điều trị lao khớp háng giai đoạn IV, trong đó thay khớp háng là phương pháp giúp bệnh nhân đạt khả năng vận động tốt nhất. Tuy nhiên các nghiên cứu về vấn đề này còn ít, các phẫu thuật viên còn chưa thống nhất về thời điểm thay khớp háng, phương pháp phẫu thuật cũng như các điều trị trước và sau phẫu thuật. Cần có thêm nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thay khớp háng và các biện pháp khắc phục, phòng ngừa các biến cố có thể xảy ra sau phẫu thuật thay khớp điều trị lao khớp háng.
2 Theo các quan điểm kinh điển, lao khớp háng phải được điều trị hết hoàn toàn vi khuẩn lao, chỉ thay khớp háng ở giai đoạn di chứng. Theo Babhulkar,1 thời gian từ khi bắt đầu điều trị lao khớp háng hoạt động đến khi thay khớp cần tối thiểu 10 năm, tuy nhiên, ở giai đoạn này, khớp háng thường bị dính cứng, các gân cơ, dây chằng quanh khớp bị co kéo, biến dạng khớp nặng, kèm theo tổn thương xương ổ cối phức tạp do trật khớp háng kéo dài, rất khó để phục hồi khớp về bình thường, nếu thay được khớp thì khớp nhân tạo cũng bị hạn chế động tác và biên độ vận động. Với các nghiên cứu invitro gần đây của Estenban (2018),5 Ojha (2008),6 Ha (2005),7 cho thấy vi khuẩn lao ít có khả năng tạo biofilm, không bám dính lên bề mặt kim loại, do đó, có thể thay khớp trong giai đoạn vi khuẩn còn hoạt động. Một số nghiên cứu lâm sàng của Yoon (2005),8 Bi, Wang (2014),9 Li (2016),10 cho thấy tỉ lệ thành công cao khi thay khớp trong giai đoạn này. Tiwari (2018) tổng kết 13 nghiên cứu lâm sàng về thay khớp háng thấy có 11 nghiên cứu về thay khớp háng trong giai đoạn vi khuẩn lao hoạt động, chỉ 2 nghiên cứu thay khớp háng trong giai đoạn di chứng, đã điều trị hết hoàn toàn vi khuẩn lao.11 Như vậy có thể thấy hiện nay các tác giả đồng ý nên thay khớp sớm trong giai đoạn lao hoạt động hơn là để kéo dài đến giai đoạn di chứng. Tại Việt Nam, các nghiên cứu phẫu thuật điều trị lao khớp háng còn hạn chế. Tại bệnh viện Phổi Trung ương, hàng năm tiếp nhận điều trị nhiều trường hợp lao khớp háng, trong đó đa số người bệnh ở giai đoạn IV, có tổn thương ổ cối, chỏm xương đùi kèm theo trật khớp hoặc bán trật khớp háng. Các trường hợp này được phẫu thuật thay khớp háng và đã đạt được kết quả ban đầu tương đối khả quan. Để đánh giá toàn diện và khách quan hiệu quả của phương pháp điều trị này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật thay khớp toàn phần điều trị lao khớp háng giai đoạn IV ổn định” với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao khớp háng giai đoạn IV ổn định. 2. Đánh giá kết qủa thay khớp toàn phần điều trị lao khớp háng giai đoạn IV ổn định.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu, chức năng khớp háng và các tổn thương khớp háng do lao. 1.1.1. Giải phẫu khớp háng Khớp háng được tạo nên bởi ổ cối của xương chậu và chỏm xương đùi. Ổ cối và chỏm xương đùi nối với nhau bởi bao khớp, dây chằng và các gân cơ khớp háng. 1.1.1.1. Ổ cối. Nằm ở mặt ngoài xương chậu, hướng ra trước, ra ngoài và xuống dưới. phần tiếp khớp có hình chữ C quay xuống dưới gọi là diện nguyệt, phần còn lại gọi là hố ổ cối. Ổ cối được lót bởi sụn viền ổ cối mà dày nhất ở phần đỉnh của ổ, phần sụn viền bắt qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ngang, sụn viền làm ổ sâu thêm và tăng tính vững chắc.12 1.1.1.2. Chỏm xương đùi. Chỏm xương đùi hình 2/3 khối cầu, hướng lên trên, vào trong, ra trước. Chỏm có sụn che phủ trừ hõm chỏm đùi là nơi có dây chằng tròn bám. Chỏm xương đùi tiếp khớp với diện nguyệt xương chậu.13 Chỏm xương đùi nối với 2 mấu chuyển qua cổ xương đùi, cổ có hình trụ, mặt đáy hơi bầu dục, cổ nghiêng lên trên, vào trong. Trục cổ hợp với trục thân xương đùi góc khoảng 1300 (góc cổ - thân). Góc nghiêng này giúp xương đùi hoạt động dễ dàng quanh khớp háng. Ngoài góc nghiêng, cổ xương đùi còn có góc ngả trước, góc này hợp bởi trục của cổ và mặt phẳng đi qua 2 lồi cầu xương đùi, giá trị bình thường góc này khoảng 300.13 1.1.1.3. Các dây chằng. - Các dây chằng ngoài bao khớp:12 Gồm có dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi, dây chằng ngồi đùi và dây chằng vòng.
4 - Dây chằng trong bao khớp: dây chằng tròn: bám từ hố chỏm đùi đến khuyết ổ cối. Có động mạch dây chằng tròn đi bên trong cấp máu nuôi dưỡng một phần chỏm xương đùi. - Bao khớp và các dây chằng ở mặt trước khớp háng thường dầy hơn ở mặt sau, do đó khớp háng thường dễ trật ra sau. Hơn nữa khi đùi ở tư thế gấp và khép, dây chằng vòng ở tư thế nghỉ làm chỏm đùi ở cách xa ổ cối làm cho khớp dễ trật.12 1.1.1.4. Cơ vận động khớp háng. Khớp háng được bao bọc bởi khối cơ lớn với 21 cơ tham gia. 14 Cơ căng mạc đùi và cơ mông lớn được coi như cửa ngõ vào khớp. Những cơ này nối liền với dải chậu-chày tạo nên lớp ngoài cùng bao phủ vùng mông, có thể tách qua các cơ này để vào lớp sâu hơn của khớp háng. Cơ mông nhỡ cũng là một mốc giải phẫu quan trọng, động tác chính là dạng khớp háng, nó cùng với cơ mông bé giữ vững khớp háng ở thì nhấc chân khỏi mặt đất trong bước đi bình thường. Hệ thống cơ khớp háng về chức năng có thể chia làm 3 khối cơ chính bao gồm: khối cơ thắt lưng chậu, khối cơ mông và khối cơ khép. - Khối cơ thắt lưng chậu: bao gồm cơ chậu, cơ thắt lưng lớn, cơ thắt lưng bé.14 động tác: gấp đùi, xoay ngoài đùi. - Khối cơ mông có thể chia làm 2 nhóm chính:15 + Nhóm cơ lớn và ở nông: chức năng chính là giạng và duỗi đùi, bao gồm cơ mông lớn, cơ mông nhỡ, cơ mông bé và cơ căng mạc đùi. + Nhóm cơ ở sâu:15 16 17 nhìn khớp háng từ phía sau thấy nhóm cơ ở sâu đi từ phía trong khung chậu ra ngoài bao quanh chỏm xương đùi. Chúng được che phủ một phần ở phía dưới bởi cơ mông lớn, từ trên xuống dưới bao gồm các cơ: cơ hình lê, cơ sinh đôi trên, cơ bịt trong, cơ sinh đôi dưới, cơ bịt ngoài và cơ vuông đùi. Chức năng chung của nhóm cơ này là xoay ngoài đùi, dạng đùi khi đùi gấp và làm vững khớp háng.
5 - Khối cơ khép háng:18 Bao gồm 6 cơ nằm trong khoang trong của đùi: cơ thon, cơ lược, cơ khép dài, cơ khép ngắn, cơ khép lớn, cơ khép bé. Khối cơ khép có nguyên ủy bám vào xương mu, đi qua khớp háng để bám tận vào xương đùi trừ cơ thon đi qua khớp gối bám tận vào xương chày. Khối cơ khép cũng chung động mạch cấp máu là động mạch bịt, là nhánh của động mạch chậu trong, tĩnh mạch bịt đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Đa số các cơ chi phối bở thần kinh bịt (rễ L2-L4), ngoại trừ cơ lược chi phối bởi thần kinh đùi (rễ L2L3), cơ khép lớn còn được chi phối bởi các nhánh thần kinh ngồi (rễ L4). 1.1.1.5. Giải phẫu mạch máu, thần kinh vùng khớp háng.  Giải phẫu mạch máu khớp háng. Khớp háng được cấp máu bởi động mạnh chậu trong, động mạch chậu ngoài và động mạch đùi.19 - Các động mạch cấp máu cho khớp háng từ nhánh trước động mạch chậu trong bao gồm:19 động mạch bịt; động mạch bàng quang trên (tách ra từ động mạch rốn); động mạch âm đạo, động mạch tử cung (ở nữ giới); động mạch trực tràng giữa; động mạch thẹn trong; động mạch mông trên. - Các động mạch cấp máu cho khớp háng từ nhánh sau động mạch chậu trong bao gồm:19 động mạch mông trên; động mạch ngồi ngoài; động mạch chậu-thắt lưng. - Các động mạch cấp máu cho khớp háng từ động mạch chậu ngoài bao gồm:19 vòng nối nông động mạch chậu; động mạch thẹn ngoài. - Các động mạch cấp máu cho khớp háng từ động mạch đùi bao gồm:19 động mạch đùi; động mạch đùi sâu; động mạch mũ đùi ngoài; động mạch mũ đùi trong.
6 Hình 1.1: Minh họa các động mạch cấp máu cho khớp háng.19  Các cấu trúc thần kinh quan trọng trong phẫu thuật khớp háng: Cấu trúc thần kinh quan trọng cần chú ý trong phẫu thuật khớp háng bao gồm: thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh đùi, thần kinh mông trên, thần kinh mông dưới, thần kinh ngồi và thần kinh bịt. Thần kinh bì đùi ngoài gặp trong phẫu thuật khớp háng đường trước. Thần kinh ngồi là thành phần liên quan phía sau quan trọng, tỉ lệ tổn thương thần kinh ngồi trong phẫu thuật khớp háng đường mổ sau khoảng 0,7%-1%. Phẫu thuật viên cần nắm rõ thay đổ giải phẫu của thần kinh ngồi trong mối quan hệ với cơ tháp. Thần kinh mông trên dễ bị tổn thương khi tách qua cơ mông vào trong. Vùng an toàn khi tách qua cơ mông nhỡ là 5cm từ đỉnh mấu chuyển lớn. Một số trường hợp đặc biệt thần kinh mông trên có thể đi gần hơn: 3 cm từ đỉnh mấu chuyển lớn.
7 1.1.2. Chức năng của khớp háng. 1.1.2.1. Chức năng chịu lực. Khớp háng 2 bên chịu toàn bộ trọng lực phần trên cơ thể, góc tối đa giữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10 0. Tuy nhiên có sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi qua cấu tạo hình cung cổ bịt.20 Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng, ngồi… thì khớp háng chịu lực nén khác nhau. Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng ở giai đoạn cuối của chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng cơ thể.21 Còn ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên khớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể.21 Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy nhảy thì lực này có thể gấp 10-12 lần cơ thể. 1.1.2.2. Chức năng vận động. Khớp háng cho phép đùi di chuyển theo một tầm khá rộng theo ba hướng:  Gấp - duỗi háng: gấp háng từ 120° đến 125° và duỗi 10° đến 15° ở mặt phẳng đứng dọc.22 Gấp háng bị giới hạn chủ yếu bởi mô mềm và có thể tăng ở cuối tầm nếu xương chậu nghiêng sau. Gấp háng dễ dàng với gối gập nhưng bị hạn chế nhiều bởi cơ hamstring nếu gấp ở tư thế duỗi gối. Duỗi háng bị hạn chế bởi bao khớp phần trước, các cơ gấp háng và dây chằng chậu đùi. Nghiêng chậu ra trước góp phần vào tầm vận động duỗi háng.  Giạng - khép háng: giạng háng xấp xỉ 30° đến 45° và khép 15° đến 30°. Giạng bị hạn chế bởi các cơ khép và khép bị hạn chế bởi mạc căng cân đùi.  Xoay trong- xoay ngoài: xoay trong từ 30° đến 50° và xoay ngoài từ 30° đến 50°. Gấp đùi có thể tăng tầm xoay trong và xoay ngoài.23 1.1.3. Ứng dụng giải phẫu trong phẫu thuật khớp háng. 1.1.3.1. Mốc xương: mốc xương để xác định khớp háng đôi khi khó thấy do khối cơ lớn xung quanh khớp che khuất. Những mốc xương quan trọng bao gồm gai chậu trước trên, gai chậu sau trên, củ mu, khớp mu và mấu chuyển lớn. Những mốc xương này rất quan trọng trong xác định đường mổ vào khớp háng.24
8 1.1.3.2. Các góc của ổ cối và cổ xương đùi trong phẫu thuật khớp háng.25  Góc nghiêng cổ xương đùi:26 góc giữa cổ xương đùi và thân xương đùi ở mặt phẳng trán được gọi là góc nghiêng (angle of inclination), xấp xỉ 130°. Góc này lớn hơn lúc mới sinh (hơn 20-25°) và nhỏ dần khi phát triển và chuyển sang tư thế đứng. Tầm góc nghiêng thường từ 90° đến 135°. Góc nghiêng trên 130° được gọi là háng vẹo ngoài (coxavalga), làm cho chi dài ra, giảm hiệu quả của cơ giạng háng, tăng lực tải lên chỏm xương đùi, giảm lực lên cổ xương đùi. Ngược lại, háng vẹo trong (coxa vara) khi góc nghiêng dưới 130°, làm ngắn chi, tăng hiệu quả cơ giạng háng, giảm tải lên chỏm xương đùi và tăng lực tác động lên cổ xương đùi. Hình 1.2: Minh họa góc nghiêng cổ xương đùi26.  Góc ngả trước (góc vặn)27: góc của cổ xương đùi ở mặt phẳng ngang được gọi là góc ngả trước (anteversion). Bình thường cổ xương đùi xoay ra trước 12° đến 14° so với xương đùi.