Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:173

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án là xây dựng qui trình đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy có sự trợ giúp của màn tăng sáng. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy và so sánh với phương pháp đóng đinh có chốt có mở ổ gãy.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TIẾN LINH NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG LUẬN ÁN TIÊN S ́ Ỹ Y HỌC
22 HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TIẾN LINH NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG Chuyên ngành : CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH Mã số : 62 72 01 29 LUẬN ÁN TIÊN S ́ Ỹ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM ĐĂNG NINH HÀ NỘI – 2018
44 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận an này là công trình nghiên c ́ ưu c ́ ủa tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu, kêt qua nghiên c ́ ̉ ưu trong luân an la trung ́ ̣ ́ ̀ thực va ch ̀ ưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TP. Hồ Chí Minh, tháng 02 năm 2018 Tác giả luận an ́ NGUYỄN TIẾN LINH
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ
66 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết Phần viết đầy đủ tắt 1 AO Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen 2 ASIF Association for the Study of Internal Fixation 3 BN Bệnh nhân 4 BV Bệnh viện 5 BV CTCH Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình 6 CĐN Cố định ngoài 7 ĐNTCC ̣ ̉ Đinh nôi tuy co chôt ́ ́ 8 ĐNT Đinh nội tủy 9 KHX Kết hợp xương 10 MTS Màn tăng sáng 11 PHCN Phục hồi chức năng 12 PTV Phẫu thuật viên 13 SIGN Sugical Implant Generation Network 14 TMMDM Tắc mạch máu do mỡ 15 TNGT Tai nạn giao thông 16 TNLĐ Tai nạn lao động 17 TNSH Tai nạn sinh hoạt 18 TXĐ Thân xương Đuì 19 T/H Trường hợp 20 1/3 T 1/3 trên 21 1/3 G 1/3 giữa 22 1/3 D 1/3 dưới
DANH MỤC BẢNG BẢNG TÊN BẢNG TRANG DANH MỤC HÌNH BẢNG TÊN BẢNG TRANG
88 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
9 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương gây gãy xương đùi là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở tuổi lao động, nguyên nhân thường do tai nạn giao thông và lao động. Nhưng năm gân đây, cùng v ̃ ̀ ới sự gia tăng của các phương tiện giao thông, sự phát triển của các ngành công nghiệp va xây d ̀ ựng, tỷ lệ gãy xương đùi cung ngày càng tăng v ̃ ới mức độ tổn thương ngày càng nặng nề và phức tạp hơn. Đối với gãy kín thân xương đùi ở người lớn, chỉ định mổ gần như là tuyệt đối. Nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật đã được áp dụng như kết xương bằng đinh nội tủy Kuntscher, kết xương bằng nẹp vít, kết xương nẹp khóa và hiện nay phương pháp điều trị phổ biến nhất là đóng đinh nội tủy có chốt. Đối với những gãy thân xương đùi không vững, kết xương bằng đinh nội tủy có chốt có nhiều ưu điểm như cố định ổ gãy vững chắc, chống được di lệch xoay, di lệch chồng ngắn nên có thể áp dụng với các hình thái đường gãy khác nhau. Đặc biệt so với kết xương nẹp vít, đinh nội tủy tôn trọng tối đa sức ép sinh lý tại ổ gãy và cho phép người bệnh có thể tập vận động sớm, thúc đẩy quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn. Xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong chấn thương ch ỉnh hình cũng được áp dụng ngày một rộng rãi như phẫu thuật nội soi khớp, phẫu thuật thay khớp háng với đường mổ nhỏ và phẫu thuật kết xương kín không mở ổ gãy. Vào những năm 1970, sự ra đời của máy XQuang tăng sáng, khoan ống tủy mềm là cơ sở để kỹ thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy được áp dụng rộng rãi tại châu Âu và sau đó nhanh chóng được
10 phát triển đến các quốc gia khác. Ưu điểm của phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy là hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn, bảo vệ tối đa nguồn mạch máu nuôi xương tại ổ gãy, sang chấn do phẫu thuật ít, giảm tối đa lượng máu mất, nhờ vậy mà tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng tốt cao hơn hẳn so với kết xương kinh điển. Tuy vậy phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy thân xương đùi cũng có những đòi hỏi bắt buộc về trang thiết bị, kỹ thuật nắn chỉnh như phải có bàn mổ chỉnh hình và máy XQuang tăng sáng để có thể kéo nắn chỉnh kín và những dụng cụ hỗ trợ cho nắn chỉnh kín và đóng đinh, bắt vít chốt. Thêm vào đó đối với mỗi loại đinh nội tủy thì quy trình kỹ thuật đóng đinh kín cũng có những điểm không giống nhau. Mặt khác thời gian phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín thân xương đùi thường kéo dài hơn mổ mở, nên tuy có nhiều ưu điểm nhưng nhiều phẫu thuật viên cũng không chọn phương pháp này. Trong những năm vừa qua tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã áp dụng phương pháp điều trị gãy thân xương đùi bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt, nắn chỉnh kín không mở ổ gãy với đinh nội tủy rỗng nòng của hãng Jiagsu Jinlu bước đầu cho thấy kết quả khá tốt. Tuy nhiên chưa có một quy trình đóng đinh nội tủy kín được qui định thống nhất cho các phẫu thuật viên. Để nâng cao chất lượng điều trị loại tổn thương phức tạp này, vấn đề đặt ra là xây dựng một quy trình điều trị cho phù hợp với đặc điểm tổn thương và hoàn cảnh thực tế ở bệnh viện. Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng” nhằm hai mục tiêu:
11 1. Xây dựng qui trình đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy có sự trợ giúp của màn tăng sáng. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy và so sánh với phương pháp đóng đinh có chốt có mở ổ gãy. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẨU VÀ SINH CƠ HỌC VÙNG ĐÙI 1.1.1. Giải phẫu học xương đùi
12 Hình 1.1. Giải phẫu thân xương đùi Nguồn : theo Nguyễn Quang Quyền (2008) [24]. Xương đùi là xương dài nhất va n ̀ ặng nhất cơ thể. Thân xương đùi (TXĐ) có hình trụ và hơi cong lồi ra trước ngoài. Nhìn thẳng từ phía trước, TXĐ nghiêng ra ngoài, phía đầu trên thân xương cách xa đường giữa cơ thể hơn so với đầu dưới. Góc nghiêng này ở nữ lớn hơn ở nam, nhìn chung khác nhau giữa người này với người khác. Chiều dài trung bình của xương
13 đùi người Việt Nam là 38cm [32]. Phần đầu trên xương đùi bao gồm chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé. Cổ xương đùi nối chỏm đùi với TXĐ, dài khoảng 5cm, rộng dần từ phía chỏm đến TXĐ. Cổ xương đùi tạo với TXĐ một góc gọi là góc cổ thân. Góc cổ thân trung bình ở người trưởng thành trong khoảng từ 1300 – 1350, ở nữ nhỏ hơn ở nam. Mấu chuyển lớn ở mặt ngoài có thể sờ thấy dưới da, có hình tứ giác, nhô lên từ chỗ nối giữa cổ và TXĐ. Phần sau trên của mấu chuyển lớn hướng lên trên và vào trong. Mặt trong của phần này, nơi gần với mặt sau cổ xương đùi có một hố gọi là hố mấu chuyển hay hố ngón tay, là nơi bám của cơ bịt ngoài. Mấu chuyển bé nằm ở mặt sau dưới chỗ nối giữa cổ và TXĐ, là nơi bám của cơ thắt lưng chậu. Mấu chuyển bé không sờ được dưới da [32]. Hình 1.2. Giải phẫu đầu trên xương đùi [54] TXĐ được bao bọc xung quanh bởi các cơ vùng đùi nên không thể sờ được xương đùi dưới da. TXĐ nhỏ ở đoạn giữa và lớn dần về hai phía đầu, nhất là ở đầu dưới. Trục của TXĐ tạo một góc khoảng 10 0 so với trục
14 thẳng đứng và khoảng 50 – 70 so với trục của xương chày. Hình 1.3. Thân xương đùi [54] Ông t ́ ủy xương đùi: Ống tủy xương đùi tương đối thẳng và có hình đồng hồ cát, hẹp một đoạn dài khoảng 8 10cm ở đoạn 1/3 giữa (1/3 G) và 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 trên (1/3 T). Đây là đoạn mà khi gãy xương có thể chọn phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy (ĐNT) Kuntscher kinh điển. Hình 1.4. Thiêt đô căt ngang ́ ̀ ́ thân xương đùi [22]
15 Về phía 2 đầu xương, ống tủy loe rộng dần ra, vì thế với gãy xương ở đoạn 1/3 dưới (1/3 D) TXĐ không thể kết xương bằng đóng ĐNT Kuntscher vì không chống được di lệch xoay. Phương pháp điều trị phù hợp nhất với đoạn này là kết xương bằng ĐNT có chốt hoặc dùng nẹp vít. Như vậy hình thể ống tủy có liên quan chặt chẽ đến vấn đề lựa chọn phương tiện để KHX vững chắc khi điều trị gãy xương [22], [23]. 1.1.2. Hệ thống mạch máu nuôi xương đùi 1.1.2.1. Đặc điểm mạch máu nuôi xương TXĐ được cung cấp máu từ các động mạch qua những lỗ nuôi xương dọc theo đường ráp, các mạch máu này xuất phát từ các động mạch xuyên, nhánh của động mạch đùi sâu. Câu truc mach mau nuôi TXĐ: ́ ́ ̣ ́ ̣ ̣ Hai đông mach nuôi xương la cac nhanh cua đông mach xiên đi vao ̀ ́ ́ ̉ ̣ ̣ ̀ xương qua lô nuôi x ̃ ương ở bờ sau (đường rap) đoan 1/3G TXĐ, sau đo môi ́ ̣ ́ ̃ ̣ ̣ ̣ ́ ̣ ́ ̉ ̀ xương va ra vo đông mach lai chia ra hai nhanh đi doc theo ông tuy ra hai đâu ̀ ̉ xương, câp 50 – 70% tông l ́ ̉ ượng mau nuôi x ́ ương đui, nuôi d ̀ ương 2/3 trong cua vo ̃ ̉ ̉ thân xương, toan bô hê thông xoang mach mau trong ông tuy. ̀ ̣ ̣ ́ ̣ ́ ́ ̉ ́ ̣ ̣ ̀ ương va đâu x Cac đông mach hanh x ̀ ̀ ương, câp 20 – 40% tông l ́ ̉ ượng mau nuôi x ́ ương, vung chi phôi chu yêu la ̀ ́ ̉ ́ ̀ở hanh x ̀ ương va đâu x ̀ ̀ ương. Hai nguôn nay thông nhau ̀ ̀ ở ngươi tr ̀ ưởng thanh. ̀ ̣ ̀ ương được tach ra t Mach mau mang x ́ ́ ừ cac mach trong c ́ ̣ ơ, cung câp ́ 10 – 30% lượng mau nuôi x ́ ương, nuôi dương 1/3 ngoai vo x ̃ ̀ ̉ ương. ̣ ́ ̣ Ba hê thông mach mau nuôi x ́ ương nay tiêp nôi nhau rât phong phu, ̀ ́ ́ ́ ́ ̣ ̣ ̀ ừ va bô tr hoat đông co tinh bu tr ́ ́ ̀ ̉ ợ nhau. Vơi hê thông mach nuôi nh ́ ̣ ́ ̣ ư vây, ̣ khi gãy TXĐ ma không di l ̀ ệch nhiều thì tuần hoàn nuôi dưỡng xương ít bị
16 ảnh hưởng, nếu ổ gãy di lệch lớn thì hệ thống mạch máu tuy x ̉ ương sẽ bị tổn thương. Vi ̀vâỵ , trong quá trình kết hợp xương (KHX) phải chọn loại phương tiện kết xương vưà phù hợp về giải phẫu, lại vừa ít gây tổn thương các nguồn nuôi dưỡng xương. Do đó ĐNT đảm bảo được những yêu cầu trên. Trong kết xương bằng ĐNT, đặc biệt là đóng ĐNT kín thì hệ thống mạch máu ở màng xương gần như được bảo toàn nguyên vẹn. Đó là những điều kiện sinh học cơ bản giúp cho quá trình liền xương xảy ra nhanh hơn các phương pháp kết xương bên trong khác như nẹp vít. Tuy nhiên, khi kết xương bằng ĐNT đặc biệt là những trường hợp có khoan ống tủy thì sẽ làm tổn thương hệ thống mạch máu trong lòng tủy. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây của Kessler S. B. và cs cho thấy rằng khoan ống tủy sẽ làm tổn thương hệ thống mạch máu trong lòng tủy và tổn thương này phục hồi hoàn toàn sau 3 tuần [68]. Ảnh hưởng của nẹp vít đối với Ảnh hưởng của khoan ống tủy: a. hệ thống mạch máu cốt mạc khoan ống tủy, b. không khoan ống tủ y Hình 1.5. Ảnh hưởng của nẹp vít và khoan ống tủy đến mạch máu nuôi dưỡng xương [80]
17 1.1.2.2. Giải phẫu mạch máu vùng đùi Động mạch đùi xuất phát từ động mạch chậu ngoài khi đi đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn, đổi tên thành động mạch đùi. Động mạch đùi đi ở mặt trước đùi và đi vào trong dần dần, sau đó chui qua vòng gân cơ khép đổi tên thành động mạch khoeo. Động mạch chính nuôi dưỡng đùi là động mạch đùi sâu. Đây là nhánh lớn nhất của động mạch đùi, động mạch cung cấp máu cho xương đùi là các động mạch xuyên xuất phát từ động mạch đùi sâu [32]. Thường có 4 nhánh động mạch xuyên, từ động mạch đùi sâu xuyên qua cơ khép lớn, để cung cấp máu cho xương đùi và cơ vùng đùi sau, các nhánh động mạch xuyên chui vào đoạn ống tủy ở đoạn 1/3G và 1/3T của TXĐ, để tạo thành một mạng lưới mạch máu tủy xương cung cấp máu nuôi cho tủy xương và 2/3 trong của vỏ xương. Thần kinh ngồi (thần kinh tọa) sau khi đi qua vùng mông tiếp tục đi xuống đùi và nằm sau cơ khép lớn, trước cơ nhị đầu đùi. Như vậy thần kinh ngồi chạy dọc phía sau đùi và được bảo vệ bởi các khối cơ khá an toàn, nên rất ít bị tổn thương khi gãy xương đùi [7], [32].
18 1.1.3. Hệ thống mô mềm vùng đùi Hình 1.6. Giải phẫu phần mềm vùng đùi Nguồn : theo Browner. (2009) [41]. Bao bọc quanh xương đùi là các khối cơ dày và có lực co kéo mạnh nhất cơ thể nên khi xương đùi gãy, sự co kéo của các cơ tạo nên những di lệch đặc trưng cho đoạn gãy. Chính vì vậy, khi gãy xương đùi rất khó nắn chỉnh, khó cố định vững chắc và dễ xảy ra tình trạng di lệch thứ phát. Mặt khác, khi nhiễm khuẩn sẽ tạo nên nhiều ngóc ngách, khó dẫn lưu triệt để. Bó mạch thần kinh đùi chạy ở mặt trước trong của đùi làm cản trở đối với các phẫu thuật thông thường trên xương. Khu đùi sau có nhiều cơ và có dây thần kinh hông to chạy ở chính giữa.
19 1.1.4. Đăc điêm vê sinh c ̣ ̉ ̀ ơ hoc cua x ̣ ̉ ương đuì Cấu trúc của xương đùi có những điểm đặc biệt, nhờ đó xương đùi có độ bền vững cao, chịu được lực tỳ nén của trọng lượng cơ thể và lực co kéo của các cơ bao quanh. Xương đùi cong theo mặt phẳng đứng dọc đồng thời so le với cổ xương đùi làm cho xương đùi tăng thêm độ bền vững, chịu được tải trọng từ các lực ép dọc theo trục xương. Theo Muller M.E. hình thái cấu trúc đặc biệt với những đường xoắn cho phép phân bố đều lực tải trọng từ các lực tỳ nén dọc theo thân xương và tạo ra sự cân bằng của các lực xoay quanh trục xương. Do đó khi kết xương phải phục hồi hoàn hảo các đường xoắn của xương nhằm tăng hiệu quả phân bố lực tác động lên ổ gãy. Một khi ổ gãy nắn chỉnh không hết di lệch, sẽ dẫn đến sự phân bố lực tại ổ gãy không đều, lâu ngày có thể dẫn đến gãy đinh, gãy nẹp do mỏi.Theo Schneider, Allgower đối với gãy thân xương, phương pháp kết xương bằng ĐNT là tốt nhất vì nó dàn đều các lực tác động lên thân xương [69], [74]. 1.2. GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI Gãy TXĐ được định nghĩa là gãy từ bờ dưới mấu chuyển bé đến trên lồi cầu xương đùi và được chia ra: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giữa và gãy 1/3 dưới. 1.2.1. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương và tổn thương phối hợp Do chấn thương: + Cơ chế chấn thương trực tiếp: thường do TNGT và TNLĐ như xe đụng trực tiếp vào đùi, ngã xe cán qua, cây ngã, tường sập đè, mảnh bom
20 đạn trúng trực tiếp vào đùi… xương thường bị gãy ngang, hoặc có mảnh rời, nếu nặng hơn có thể gãy nát nhiều mảnh. + Cơ chế chấn thương gián tiếp: thường do lực xoắn vặn, uốn bẻ hay nén ép như vấp té và xoay ngoài cẳng chân gây gãy xương đùi ở người già, do TNLĐ, thể dục thể thao hay ngã từ trên cao xuống… xương thường gãy chéo hay chéo xoắn. + Cơ chế phức tạp: thường phối hợp 2 cơ chế trực tiếp và gián tiếp. Do bệnh lý: u xương, nang xương, loãng xương… Gãy xương ở trẻ sơ sinh: do can thiệp đẻ khó như: thai lớn, ngôi mông phải xoay thai… Các tổn thương phối hợp: để làm gãy xương đùi, lực chấn thương rất mạnh, do đó gãy xương đùi thường kèm theo tổn thương các cơ quan khác. Gãy xương kèm trật khớp háng, hoặc gãy cổ xương đùi cùng bên, nhiều khi bỏ sót các tổn thương này. Để tránh bỏ sót, phải khám cẩn thận khớp háng và khung chậu, tất cả các trường hợp gãy xương đùi, chụp X Quang phải thấy rõ khớp háng, ở tư thế chân xoay trong 15 0200 để thấy rõ cổ xương đùi. 1.2.2. Tổn thương giải phẫu Có thể gặp gãy TXĐ ở đoạn 1/3 T, 1/3 G hoặc 1/3 D. Đường gãy cũng rất đa dạng: gãy ngang, gãy chéo, hoặc xoắn vặn. Khi gãy ở đoạn 1/3 trên xương đùi: phía trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo dạng, xoay ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo ra trước. Đoạn ngoại vi bị các cơ khu trước và khu sau đùi kéo lên trên, các cơ