Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu quy trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:191

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu quy trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau" trình bày đánh giá quy trình kỹ thuật điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau; Đánh giá kết quả điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu quy trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ========= ĐƯỜNG HOÀNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ========= ĐƯỜNG HOÀNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Đình Chiến PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn HÀ NỘI - 2023
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới: PGS.TS. Trần Đình Chiến - Nguyên chủ nhiệm bộ môn CTCH - Học viện Quân Y. PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn - Nguyên Giám đốc Bệnh viện đa khoa Đức Giang. Những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi, dạy bảo tận tâm tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này. Xin trân trọng cảm ơn các thầy: GS.TS. Nguyễn Tiến Bình, PGS.TS Vũ Nhất Định, PGS.TS. Đặng Hoàng Anh, PGS.TS. Phạm Đăng Ninh. Các thầy đã đóng góp những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành bản luận án này. Xin cảm ơn Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn CTCH học viện Quân Y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học nghiên cứu sinh và hoàn thành bản luận án. Xin cảm ơn Ban giám đốc, khoa Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã cho phép, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã tin tưởng tôi, giúp đỡ tôi, cho tôi cơ hội được thực hiện luận án này. Cuối cùng tôi xin trân trọng biết ơn và gửi những tình cảm yêu quý nhất tới: vợ, con và những người thân trong gia đình tôi, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi những lúc khó khăn nhất, chia sẻ động viên, khích lệ tôi trong suốt những năm tháng học tập và hoàn thành bản luận án này. Hà Nội, ngày 1 tháng 3 năm 2023 ĐƯỜNG HOÀNG LƯƠNG
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các số liệu, nhận xét và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 1 tháng 3 năm 2023 Tác giả luận án Đường Hoàng Lương
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Trang PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 BN Bệnh nhân 2 CPTXCT Cổ phẫu thuật xương cánh tay 3 CLVT Chụp cắt lớp vi tính 4 CTCH Chấn thương chỉnh hình 5 ĐTXCT Đầu trên xương cánh tay 6 MĐL Mấu động lớn 7 PT Phẫu thuật 8 PTV Phẫu thuật viên 9 CĐN Cố định ngoài 10 CTSN Chấn thương sọ não 11 PHCN Phục hồi chức năng
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang
11 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay là gãy ở chỗ tiếp nối giữa chỏm, mấu động lớn, mấu động nhỏ với thân xương. Gãy cổ phẫu thuật được xếp vào nhóm gãy đầu trên xương cánh tay, chiếm từ 4% - 10% tổng các gãy xương và do nhiều nguyên nhân như tai nạn giao thông, tai nạn trong lao động, sinh hoạt, luyện tập thể thao [Court-Brown C.M., Garg A., McQueen M.M. (2001). The epidemiology of proximal humeral fractures, Acta Orthop Scand, 72(4):365 - 371.], [Sandra I.R., Diego M.P., Alejandro G.R. (2021). Epidemiology of proximal humerus fractures. Journal of Orthopaedic Surgery and Researc, 402(16):3-11.]. Loại gãy này gặp ở mọi lứa tuổi trong đó người già và thanh thiếu niên chiếm một tỷ lệ đáng kể. Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay là loại gãy xương gần khớp, nắn chỉnh và cố định rất khó khăn. Điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay không tốt sẽ để lại di chứng ảnh hưởng tới chức năng khớp vai. Đối với những trường hợp gãy không di lệch hoặc gãy có di lệch ít thì điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột ngực vai cánh bàn tay hoặc cố định bằng áo Desault, nhưng do thời gian bất động lâu nên ảnh hưởng nhiều đến vận động khớp vai và sinh hoạt của bệnh nhân… Phương pháp điều trị phẫu thuật kết xương được áp dụng phổ biến ở các cơ sở là mở ổ gãy nắn chỉnh và kết hợp xương bằng nẹp vít, nẹp khóa, đinh nội tuỷ có chốt, găm chùm đinh Kirschner...Các phương pháp kết xương này đều có nhược điểm là phải mở ổ gãy, chấn thương phần mềm nhiều và có nguy cơ gây thương tổn thần kinh mũ, tổn thương chóp xoay, nhiễm khuẩn và chậm liền xương…[Blyth M.J., Macleod C.M., Asante D.K. (2003). Iatrogenic nerve injury with the Russell - Taylor humeral nail. Injury. Ma., 34(3): 227- 228. ], [De Laat E.A. (1994). Nerve lesions in primary shoulder dislocations and humeral neck fracture. A prospective clinical and EMG study. J bone joint Surg B, 76(3):381 - 383. ], [Xavier A.
12 D., Evan L. F., Roger G. P., et al., (1996). Operative treatment of nonunions of the surgical neck of the humerus. journal of shoulder and elbow surgery, 5(3):169 - 180. ]. Để khắc phục những nhược điểm của mổ mở, một số tác giả chủ trương áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn, nắn chỉnh kín dưới màn huỳnh quang tăng sáng và cố định ổ gãy bằng đinh Rush, đinh Ender hoặc đinh Metaizeau… Kết xương bằng đinh Metaizeau là phương pháp kết xương dựa trên nguyên lý ba điểm tỳ, cân bằng lực do hai đinh được luồn đối xứng với nhau trong ống tủy đã tạo nên một hệ thống cố định ổ gãy xương hoàn toàn không cứng nhắc mà có tính đàn hồi, tạo thuận lợi cho quá trình liền xương. Kiểu kết xương này cho thấy nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở vì không phải bộc lộ ổ gãy, không gây tổn thương phần mềm nhiều, ít mất máu, hạn chế sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện ngắn, tạo ra được hệ thống kết xương vững theo ý muốn nhờ kiểm soát dưới màn tăng sáng, liền xương nhanh [Park J.S. (1999). The results of ender nailing for the proximal humerus fractures- radiological evaluation. Clinics in shoulder and elbow, 2(2):1695-1699. ], [Nguyễn Thái Sơn, Trần Tuấn Anh. (2014). Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy xương cánh tay bằng kết xương kín, sử dụng đinh đàn hồi Metaizeau. Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam- Số đặc biệt-2014 [ Piere L. (2007). ], Embrochage centromédullaire élastique stable. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris). Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie: 44-018. ]. Trên thế giới đã có một số tác giả giới thiệu về quy trình kỹ thuật đóng đinh Metaizeau không mở ổ gãy điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay. Tuy nhiên chưa có một quy trình kỹ thuật nào thống nhất được áp dụng cho mọi trường hợp. Mỗi quy trình, kỹ thuật đều có ưu điểm, nhược điểm riêng và còn một số điểm chưa được rõ như kỹ thuật đóng đinh qua ổ gãy và luồn đinh trong ống tủy, kỹ thuật nắn chỉnh, sử dụng đinh, cách cố định đầu đinh vào vùng hành xương... [Furlan. D., Pogorelic. Z., Biocic M., et al., (2011).
13 Elastic stable intramedullary nailing for pediatric long bone fractures: Experience with 175 fractures. Scandinavian journal of surgery. 100:208- 215.], [Wachtl S. W., Marti C. B., Hoogewoud H. M., et al., (2000). Treatment of proximal humerus fracture using multiple intramedullary flexible nails. Arch Orthop Trauma Surg, 120:171–175 ]. Trong những năm gần đây ở Việt Nam, một số Bệnh viện đã triển khai điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng phương pháp nắn chỉnh kín kết hợp đóng đinh Metaizeau và thu được kết quả rất khả quan. Tuy nhiên qua tìm hiểu chúng tôi thấy các nghiên cứu này mới tập trung vào đánh giá kết quả điều trị, chưa chú ý xây dựng quy trình kỹ thuật một cách hệ thống, bài bản và chi tiết để có thể áp dụng dễ dàng. Còn nhiều vấn đề chưa thống nhất như chỉ định cho loại gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay nào, kỹ thuật nắn chỉnh kín dưới màn tăng sáng và tư thế chụp làm sao để đạt hiệu quả, đường vào của đinh, cách đưa đinh vào ống tủy như thế nào để đinh không bị kẹt và gây di lệch mở góc… Xuất phát từ những yêu cầu của thực tiễn khi áp dụng lâm sàng, chúng tôi triển khai thực hiện đề tài: “Nghiên cứu quy trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau”, với hai mục tiêu: 1. Đánh giá quy trình kỹ thuật điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY. 1.1.1. Đầu trên xương cánh tay
14 Đầu trên của xương cánh tay bao gồm có chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu, mấu động lớn, mấu động bé và cổ phẫu thuật [Trần Đình Chiến. (2006). Gãy xương cánh tay. Bệnh học chấn thương chỉnh hình, NXB Quan Đối, Hà Nội: 41-54.]. Chỏm xương cánh tay hình bán cầu ngửa lên trên, nhìn vào trong và hơi ngả ra sau khoảng 30 độ, được bao bọc bằng một lớp sụn tới tận sát cổ giải phẫu. Nối với thân xương bằng cổ phẫu thuật, khớp với ổ chảo xương vai. Chỏm tiếp với phần còn lại của đầu trên bởi một chỗ thắp hẹp gọi là cổ giải phẫu. Cổ giải phẫu là chỗ tiếp giáp giữa chỏm và mấu động trục của chỏm và cổ phẫu thuật hợp với trục của thân xương một góc130-135 độ. Hình 1.1. Trục giải phẫu đầu trên xương cánh tay * Nguồn: theo John A.H. (2015) [John A. H. (2015). Anatomy and Classification of Proximal Humerus Fractures. Springer International Publishing Switzerland: 1-22.] - Cổ phẫu thuật nối tiếp giữa chỏm, mấu động lớn và nhỏ với thân
15 xương. Trên lâm sàng giới hạn cổ phẫu thuật không rõ ràng. Đây là vị trí thưa xương nặng ở tuổi già do đó hay gặp gãy xương ở người già. - Ổ chảo là một hõm khớp hình bầu dục, phình to ở phía dưới hơi lõm (lõm lòng chảo). Ổ chảo rất nông và nhỏ so với chỏm xương cánh tay. - Sụn viền: Do chỏm xương cánh tay thì to mà ổ chảo thì nông nên có sụn viền bao quanh làm tăng sự tiếp xúc giữa chỏm và ổ chảo. - Phía ngoài chỏm và cổ giải phẫu có: + Mấu động bé: Ở trong có cơ dưới vai bám. + Mấu động lớn: Ở ngoài cơ các gân cơ trên gai, dưới gai và cơ tròn bé bám. + Giữa hai mấu động là rãnh gian củ có gân của đầu dài cơ nhị đầu cánh tay đi qua. - Rãnh gian cũ: Chạy dài tới mặt trước trong của thân xương và có hai bờ. + Bờ trong: Là mào củ bé đi từ mấu động bé tới mặt trước trong xương cánh tay, có cơ tròn to bám. Trước đó, trong rãnh có cơ lưng rộng bám. + Bờ ngoài: Là mào củ lớn đi từ mấu động lớn tới bờ trước xương cánh tay, có cơ ngực to bám.
16 Hình 1.2. Xương cánh tay và xương vai * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [Nguyễn Quang Quyền. (2007). ATLAT Giải phẫu người. Bản dịch, Lần 4, Nhà xuất bản Y học: 487-505.]
17 1.1.2. Đặc điểm về phần mềm đầu trên xương cánh tay - Bao khớp và dây chằng đầu trên xương cánh tay: + Bao khớp phía trên bọc quanh ổ chảo khớp vai, phía dưới bọc quanh đầu trên xương cánh tay (nửa trên cổ khớp, nửa dưới cổ phẫu thuật cách sụn độ 1cm). Bao khớp rộng và lỏng lẻo, khi bao khớp bị hở (không còn là môi trường chân không trong khớp) ta có thể kéo rộng ra khoảng 2cm. Ở sau có các cơ tăng cường, ở trên có các vòm cùng quạ án ngữ. Nhưng ở trước thì bao khớp mỏng cần phải có các dây chằng đến tăng cường. + Dây chằng quạ cánh tay: Là một thớ dày và chắc, không xen vào chỗ bám của bao khớp từ mỏm quạ bám vào mấu động lớn, mấu động bé. + Dây chằng ổ chảo cánh tay có 3 dây chằng đó là: Dây chằng trên: Từ ổ chảo tới đầu trên mấu động bé. Dây chằng giữa: Từ vành trên ổ chảo tới nền mấu động bé Dây chằng dưới: Đi từ vành trước ổ chảo tới phía dưới cổ phẫu thuật. Dây chằng này chắc và dày hơn hai dây chằng kia. + Giữa hai mấu động có đầu dài của gân cơ nhị đầu chạy dọc qua. Có các thớ ngang dính vào hai mép rãnh gân cơ nhị đầu, cố định gân. + Điểm yếu của bao khớp ở phía trước khớp vai ở giữa dây chằng giữa và dây chằng dưới, vì thế khi gãy cổ phẫu thuật kèm sai khớp vai ra trước chỏm xương thường đi qua chỗ này [Phạm Đăng Diệu. (2010). "Giải phẫu chi trên", Giải phẫu chi trên, chi dưới, Nhà xuất bản y học thành phố Hồ Chí Minh: 56-65.]. 1.1.3. Liên quan giải phẫu đầu trên xương cánh tay Ở đầu trên cánh tay bắt đầu từ bờ trên chỗ bám tận của cơ ngực lớn đến
18 chỗ bám tận của cơ delta và lồi củ delta. Cấu trúc mạch thần kinh chính của vùng này bao gồm: Động mạch, tĩnh mạch cánh tay, thần kinh quay, thần kinh giữa, thần kinh trụ, tĩnh mạch nền, tất cả nằm trong thân xương và tách biệt khỏi thân xương bởi cơ quạ cánh tay. Các cơ bám vào xương trong vùng này có cơ ngực lớn (bám tận mép ngoài của rãnh gian củ), cơ tròn lớn (bám tận đáy rãnh gian củ), cơ tròn lớn và cơ lưng rộng (bám tận mép trong rãnh gian củ), nguyên ủy của đầu dài cơ tam đầu. 1.1.4. Cấp máu cho đầu trên xương cánh tay 1.1.4.1. Động mạch Động mạch dưới đòn chui qua khe giữa xương đòn và xương sườn số một đổi tên thành động mạch nách. Cả hai động mạch này khi đi qua vùng vai đã cho ra rất nhiều nhánh tiếp nối với nhau tạo thành vòng nối quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay và vòng nối quanh xương bả vai. Các động mạch nuôi vùng cổ phẫu thuật và chỏm bao gồm [Thomas P.R., William M.M. (2001). "Humerus: Proximal", AO Principles of Fracture Management: 271 - 289.], [Natalie. K., Thys. B. (2019). An anatomical investigation into the blood supply of the proximal humerus: surgical considerations for rotator cuff repair. JSES Open Access, 3:320-327.]: + Động mạch mũ trước cũng như động mạch mũ sau là ngành của thân động mạch mũ đi vòng phía trước cổ phẫu thuật tiếp nối với nhánh sau của động mạch mũ tạo nên vòng mạch quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay. Do đó khi mổ mở để tiếp cận với ổ gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay gây tổn thương động mạch mũ cánh tay trước, nguồn nuôi dưỡng quan trọng, mổ kín nắn chỉnh sẽ bảo vệ được động mạch này. + Động mạch nuôi đầu xương: tách ra từ động mạch mũ trước đi ngược lên trên giữa rãnh liên mấu động, chạy song song theo bờ ngoài đầu dài cơ nhị
19 đầu khi gặp mấu động lớn thì đi vào trong xương là động mạch cung cấp máu cho đầu trên xương cánh tay. + Động mạch mũ sau: tách từ thân động mạch mũ đi cùng dây thần kinh mũ qua tứ giác Velpeau vòng quanh phía sau cổ phẫu thuật xương cánh tay để phân nhánh vào đầu trên xương cánh tay và cơ Delta, cấp máu cho phần nhỏ phía sau của đầu trên xương cánh tay và phần sau của mấu động lớn. Hình 1.3. Mạch máu nuôi dưỡng đầu trên xương cánh tay * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [Nguyễn Quang Quyền. (2007). ATLAT Giải phẫu người. Bản dịch, Lần 4, Nhà xuất bản Y học: 487-505.] . 1.4.1.2. Tĩnh mạch + Hệ tĩnh mạch sâu: Tĩnh mạch nách đi cùng động mạch nách. + Hệ tĩnh mạch nông: Tĩnh mạch nền trong nhiều trường hợp tĩnh mạch này to như là một mạch nối tiếp của tĩnh mạch nách. Tĩnh mạch đầu đổ vào tĩnh mạch nách gần xương đòn rãnh Delta ngực. 1.1.5. Thần kinh vùng đầu trên xương cánh tay
20 - Dây thần kinh mũ: Tách ra cùng với dây quay ở thân nhì sau của đám rối thần kinh cánh tay, đi cùng động mạch mũ sau tứ giác Velpeau vòng từ sau cổ phẫu thuật xương cánh tay ra phía trước chi phối cho cơ Delta, cơ dưới vai và cơ tròn bé, cảm giác cho khớp vai và mặt ngoài cánh tay trên. Dây mũ cách mỏm cùng vai 5 đến 6 cm. Vì vậy nếu phẫu thuật theo đường Neer cải biên để vào cổ phẫu thuật xương cánh tay hoặc bắt vít cố định mấu động lớn có thể gây tổn thương thần kinh mũ, phẫu thuật nắn kín kết xương bằng đinh đàn hồi ít nguy cơ tổn thương thần kinh này [Blyth M.J., Macleod C.M., Asante D.K. (2003). Iatrogenic nerve injury with the Russell - Taylor humeral nail. Injury. Ma., 34(3): 227- 228.]. 1.1.6. Biên độ vận động khớp vai Chức năng của cánh tay được đánh giá chủ yếu qua tầm vận động của khớp khuỷu và khớp vai. Khớp vai có tầm vận động rộng nhất trong cơ thể cử động với mọi bình diện [Phạm Đăng Diệu. (2010). "Giải phẫu chi trên", Giải phẫu chi trên, chi dưới, Nhà xuất bản y học thành phố Hồ Chí Minh: 56-65.Cử động ]. sinh lý bình thường của khớp vai gồm: - Khi cố định xương bả vai thì khớp vai có biên độ vận động là: + Gấp (đưa ra trước) 0 - 90o. + Duỗi (đưa ra sau) 0 - 45o. + Dạng vai 0 - 90o . + Khép 0 – 30o + Xoay trong và xoay ngoài: ở tư thế gấp 90 o, vai 0o, cánh tay khép buông hai bên thân mình thì xoay ngoài được 0 - 60o, xoay trong 0 - 90o (bàn tay đưa ra sau thân mình). - Khi không cố định xương bả vai thì khớp vai có biên độ vận động rộng hơn: + Dạng: 0 độ đến 180 độ. + Đưa ra sau: 0 độ đến 40 độ. + Khép: 0 độ đến 30 độ. + Xoay trong: 0 độ đến 90 độ. + Đưa ra trước: 0 độ đến 180 độ. + Xoay ngoài: 0 độ đến 60 độ.