Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBEAG, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarat

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:170

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBEAG, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarat" trình bày các nội dung chính sau: Xác định sự biến đổi nồng độ HBV-RNA huyết tương ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate; Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBV-DNA và HBeAg ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBEAG, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarat

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐÌNH ỨNG NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ HBV-RNA VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HBEAG, HBV-DNA Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ BẰNG TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐÌNH ỨNG NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ HBV-RNA VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HBEAG, HBV-DNA Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ BẰNG TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE Ngành: Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới Mã số: 9720109 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TS. Nguyễn Trọng Chính 2. TS.BS. Hồ Hữu Thọ HÀ NỘI - 2023
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu trong đề tài luận án là một phần số liệu trong đề tài nghiên cứu cấp sở, mã số 01C-0808-2017-3, có tên: “Nghiên cứu xây dựng quy trình định lượng và đánh giá sự biến động tải lượng HBV RNA huyết tương trong đáp ứng điều trị ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính tại Hà Nội”. Kết quả đề tài này là thành quả nghiên cứu của tập thể mà tôi là một thành viên chính. Tôi đã được Chủ nhiệm đề tài và toàn bộ các thành viên trong nhóm nghiên cứu đồng ý cho phép sử dụng những số liệu này vào trong luận án. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Đình Ứng
ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ............................................. v DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .......................................................................... ix DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................ xi ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3 1.1. Tổng quan bệnh viêm gan virus B mạn tính .............................................. 3 1.1.1 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và ở Việt Nam.......................................... 3 1.1.2. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính .................................................. 4 1.1.3. Giá trị của nồng độ HBV-DNA huyết tương trong bệnh viêm gan virus B mạn tính........................................................................................................................... 6 1.1.4. Giá trị của HBeAg huyết tương trong theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh viêm gan virus B mạn tính ............................................................................................ 9 1.1.5. Cập nhật chỉ định điều trị và ngừng thuốc kháng virus ................................. 10 1.1.6. Thuốc điều trị viêm gan virus B mạn tính đường uống ................................. 12 1.2. Đặc điểm sinh học của HBV .................................................................... 15 1.2.1. Cấu trúc của hạt virus ........................................................................................ 15 1.2.2. Cấu trúc bộ gen HBV ........................................................................................ 15 1.2.3. Các protein của HBV ........................................................................................ 16 1.2.4. Chu trình nhân lên của virus ............................................................................. 18 1.2.5. Vai trò của HBV-RNA trong vòng đời HBV ................................................. 20 1.3. Các kỹ thuật định lượng nồng độ HBV-RNA trong máu ngoại vi bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính .............................................................................. 21 1.3.1. Kỹ thuật 3’ RACE-PCR/ Realtime PCR......................................................... 22 1.3.2. Kỹ thuật RT-qPCR ............................................................................................ 23 1.3.3. Kỹ thuật Droplet digital PCR ........................................................................... 26
iii 1.3.4. Một số kỹ thuật khác ......................................................................................... 27 1.4. Tình hình các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về dấu ấn HBV-RNA huyết tương trong điều trị và tiên lượng bệnh viêm gan virus B mạn tính .... 28 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới ............................................................................. 28 1.4.2. Các nghiên cứu trong nước............................................................................... 35 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 36 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân........................................................................ 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................. 36 2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................................... 36 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 38 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu, thời điểm thu thập và phác đồ điều trị.......................... 38 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá.............................................. 39 2.2.4. Các nguyên lý và quy trình kỹ thuật sử dụng trong đề tài ............................. 41 2.2.5. Phương pháp phân tích số liệu ......................................................................... 51 2.2.6. Vấn đề đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 52 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 53 3.1. Đặc điểm bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính tham gia nghiên cứu ... 53 3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính ............................................................................ 53 3.1.2. Đặc điểm về các chỉ tiêu cận lâm sàng ............................................................ 55 3.2. Kết quả xác định sự biến đổi về nồng độ HBV RNA huyết tương ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate ......................................................................................................... 57 3.3. Kết quả đánh giá mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBV-DNA và HBeAg ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate. ....................................... 64
iv 3.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate. ................................................................................................... 64 3.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBeAg ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate .................................................................................................... 76 Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 87 4.1. Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu ......................................... 87 4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu..................................... 87 4.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu .................... 88 4.2. Sự biến đổi nồng độ HBV-RNA huyết tương ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate .............................. 91 4.3. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBV-DNA và HBeAg ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate. ........................................................... 100 4.3.1 Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBV- DNA ở bệnh nhân VGBMT được điều trị bằng TDF ............................................100 4.3.2 Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBeAg ở bệnh nhân VGBMT được điều trị bằng TDF ........................................115 4.4. Một số hạn chế, tồn tại của đề tài nghiên cứu ........................................ 125 KẾT LUẬN ................................................................................................... 126 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ........................................................ 129 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................. 130 PHỤ LỤC ………………………………………………………………….143
v DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 APASL The Asia Pacific Association for the Study of the Liver 2 BN Bệnh nhân 3 cccDNA Covalently circular close DNA 4 CS Cộng sự 5 ddPCR Droplet digital PCR (PCR kỹ thuật số giọt) 6 DNA Deoxyribonucleic acid 7 EASL The European Association for the Study of the Liver 8 ER Endoplastic reticulum (Mạng lưới nội chất) 9 ETV Entercavir 10 HBcrAg Hepatitis B core related antigen 11 HBeAg Hepatitis B e antigen (Kháng nguyên e của HBV) Hepatitis B surface antigen (Kháng nguyên bề mặt 12 HBsAg HBV) 13 HBV Hepatitis B virus (virus viêm gan B) 14 HBV-flRNA Hepatitis B virus full length Ribonucleic Acid 15 HCC Hepatocellular carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan) 16 IFN Interferon Nucleos(t)ide analogues (thuốc đồng đẳng 17 NAs nucleos(t)ide) 18 PCR Polymerase Chain Reaction 19 pgRNA pregenomic RNA (RNA tiền bộ gen) 20 qPCR Quantitative PCR (PCR định lượng) 21 RACE Rapid amplification of complementary DNA-ends 22 rcDNA Relaxed circular DNA The Risk Evaluation of Viral Load Elevation and 23 REVEAL-HBV Associated Liver Disease/Cancer in HBV 24 RNA Ribonucleic acid 25 RT Reverse Trancription (Quá trình phiên mã ngược) 26 RTase Reverse transcriptase (Enzyme phiên mã ngược) 27 TDF Tenofovir disoproxil fumurat 28 ULN Upper limit of normal (Giới hạn cao của bình thường) 29 VGBMT Viêm gan virus B mạn tính
vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Trình tự của các mồi và mẫu dò sử dụng trong nghiên cứu ................. 46 2.2. Chu trình luân nhiệt của phản ứng realtime RT-PCR ........................... 47 2.3. Thành phần phản ứng realtime RT-PCR .............................................. 47 3.1. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu ....................... 53 3.2. Đặc điểm về tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu, ......................... 53 3.3. Đặc điểm về giới tính của người tham gia nghiên cứu, phân nhóm theo tình trạng HBeAg trước điều trị ............................................................ 54 3.4. Đặc điểm về HBeAg và anti-HBe tại thời điểm trước điều trị ............. 55 3.5. Đặc điểm về tình trạng thanh thải và chuyển đảo HBeAg.................... 55 3.6. Đặc điểm hoạt độ enzyme AST và ALT tại T0 .................................... 55 3.7. Đặc điểm về GGT và Bilirubin toàn phần tại T0 .................................. 56 3.8. Đặc điểm nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương tại T0 .......... 56 3.9. Nồng độ HBV RNA tại các thời điểm nghiên cứu ............................... 57 3.10. Mức độ giảm của nồng độ HBV-RNA huyết tương ............................ 57 3.11. Nồng độ HBV-DNA huyết tương tại các thời điểm nghiên cứu .......... 60 3.12. So sánh mức giảm nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương ... 61 3.13. Mối tương quan giữa nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương theo thời gian điều trị ............................................................................ 64 3.14. Đặc điểm về tình trạng đáp ứng virus theo thời gian điều trị ............... 66 3.15. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương đối với tình trạng đáp ứng virus tại tháng thứ 6 sau điều trị.............................................. 67 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị với tình trạng đáp ứng sau 6 tháng theo đặc điểm HBeAg T0 .................... 67 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương đối với tình trạng đáp ứng virus tại sau tháng thứ 12 ........................................................ 68
vii Bảng Tên bảng Trang 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương (T0) với tình trạng đáp ứng virus sau 12 tháng điều trịheo đặc điểm HBeAg T0 ............... 68 3.19. Giá trị dự báo tình trạng đáp ứng virus sau 6 tháng điều trị của nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị .................................................. 69 3.20. Giá trị dự báo của nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị đối với tình trạng đáp ứng virus sau 6 tháng, theo đặc điểm HBeAg (T0) ....... 70 3.21. Mức độ liên quan giữa nồng độ HBV-RNA trước điều trị và tình trạng đáp ứng virus sau 6 tháng ở nhóm HBeAg (T0) dương tính ................ 70 3.22. Giá trị dự báo tình trạng đáp ứng virus sau 12 tháng điều trị của nồng độ HBV-RNA huyết tương T0 ................................................................... 71 3.23. Giá trị dự báo tình trạng đáp ứng virus sau 12 tháng điều trị của nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị theo đặc điểm HBeAg T0 ....... 72 3.24. Mức độ liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị và đáp ứng virus sau 12 tháng ở nhóm có HBeAg T0 dương tính ............ 72 3.25. Phân tích hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố đối với tình trạng đáp ứng điều trị sau 6 tháng ở nhóm HBeAg (T0) dương tính ... 73 3.26. Phân tích hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng các yếu tố đối với tình trạng đáp ứng điều trị sau 6 tháng ở nhóm HBeAg (T0) âm tính ......... 74 3.27. Phân tích hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố đối với tình trạng đáp ứng điều trị sau 12 tháng ở nhóm HBeAg T0 dương tính .... 74 3.28. Phân tích hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng đối với tình trạng đáp ứng điều trị sau 12 tháng ở nhóm HBeAg (T0) âm tính .............................. 75 3.29. Liên quan giữa nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương (T0) và tình trạng thanh thải HBeAg ................................................................. 76 3.30. Liên quan giữa nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương (T0) và tình trạng chuyển đảo HBeAg huyết thanh ........................................... 77
viii Bảng Tên bảng Trang 3.31. Giá trị dự báo của nồng độ HBV-RNA huyết tương (T0) với tình trạng thanh thải HBeAg.................................................................................. 77 3.32. Giá trị dự báo của nồng độ HBV-RNA huyết tương (T0) với tình trạng chuyển đảo HBeAg ............................................................................... 79 3.33. Mức độ liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương (T0) và tình trạng thanh thải HBeAg sau 6 tháng điều trị .................................................. 80 3.34. Mức độ liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết (T0) và tình trạng thanh thải HBeAg sau 12 tháng điều trị.......................................................... 80 3.35. Mức độ liên quan giữa nồng độ HBV RNA ban đầu và tình trạng chuyển đảo HBeAg sau 6 tháng điều trị ............................................................ 81 3.36. Mức độ liên quan giữa nồng độ HBV RNA huyết tương (T0) và tình trạng chuyển đảo HBeAg sau 12 tháng điều trị .................................... 81 3.37. Phân tích logistic đa biến đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố quan sát đối với tình trạng thanh thải HBeAg sau 6 tháng điều trị .............................. 82 3.38. Phân tích hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố đối với tình trạng thanh thải HBeAg sau 12 tháng điều trị ...................................... 83 3.39. Phân tích hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố đối với tình trạng chuyển đảo HBeAg sau 6 và 12 tháng điều trị ............................ 83 3.40. Phân tích hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố đối với tình trạng chuyển đảo HBeAg sau 12 tháng điều trị .................................... 84
ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm bệnh nhân có HBeAg âm tính và dương tính tại T0 ................................................................................... 54 3.2. Mô hình giảm dạng hai pha của nồng độ HBV-RNA huyết tương theo thời gian điều trị .................................................................................... 58 3.3. Mô hình giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương theo thời gian điều trị; (A): bệnh nhân HBeAg dương tính; (B) bệnh nhân HBeAg âm tính ... 59 3.4. Mô hình giảm nồng độ HBV-DNA huyết tương theo thời gian điều trị thuốc TDF ............................................................................................. 61 3.5. So sánh tốc độ giảm nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương theo thời gian điều trị .................................................................................... 62 3.6. Mô hình giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương, phân nhóm theo mức nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị .................................... 62 3.7. Sự suy giảm nồng độ HBV DNA huyết tương trong quá trình điều trị phân theo mức nồng độ HBV RNA ban đầu ................................................. 63 3.8. Mối tương quan giữa nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương tại thời điểm trước điều trị ......................................................................... 65 3.9. So sánh khả năng dự báo của nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương (T0) đối với tình trạng thanh thải HBeAg. ................................. 78 3.10. So sánh khả năng dự báo của nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương (T0) đối với tình trạng chuyển đảo HBeAg................................ 79 3.11. So sáng sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA giữa hai nhóm bệnh nhân thanh thải và không thanh thải HBeAg T6.......................... 84 3.12. So sáng sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương giữa hai nhóm bệnh nhân thanh thải và không thanh thải HBeAg sau 12 tháng điều trị ................................................................................................... 85
x Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.13. So sáng sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương giữa hai nhóm bệnh nhân chuyển đảo và không chuyển đảo HBeAg huyết thanh sau 6 tháng điều trị ...................................................................... 86 3.14. So sáng sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương giữa hai nhóm bệnh nhân chuyển đảo và không chuyển đảo HBeAg huyết thanh sau 12 tháng điều trị .................................................................... 86 4.1. Sơ đồ suy giảm nồng độ HBV-RNA theo dạng hai pha ....................... 93 4.2. Sơ đồ biến độ nồng độ của HBV pgRNA trong quá trình điều trị entecavir................................................................................................ 96
xi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Tỷ lệ lưu hành HBsAg ở các khu vực trên thế giới năm 2019 ................ 3 1.2. Các giai đoạn nhiễm HBV mạn tính ....................................................... 5 1.3. Liên quan giữa HBV-DNA huyết tương và HCC................................... 7 1.4. Cấu trúc hóa học của Tenofovir Disoproxil Fumarate ......................... 13 1.5. Sơ đồ cấu trúc bộ gen của HBV ............................................................ 15 1.6. Chu trình nhân lên của HBV trong tế bào gan ...................................... 19 1.7. Giải thuyết về HBV pgRNA trong vòng đời của HBV ........................ 20 1.8. Sơ đồ kỹ thuật realtime dựa trên nguyên lý 3’-RACE PCR ................. 22 1.9. Vị trí thiết kế các mồi cho phản ứng RT-qPCR .................................... 24 1.10. Nguyên lý kỹ thuật ddPCR ................................................................... 26 1.11. Liên quan HBV RNA với chuyển đảo HBeAg ..................................... 33 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu...................................................................... 37 2.2. Sơ đồ thời điểm thu thập mẫu nghiên cứu ............................................ 38 2.3. Bộ kit QIAamp Viral RNA mini kit ..................................................... 42 2.4. Nguyên lý xét nghiệm one-step realtime RT-PCR định lượng HBV-RNA huyết tương ........................................................................................... 44 2.5. Sơ đồ vị trí thiết kế mồi của phản ứng định lượng HBV-RNA ............ 45 2.6. Kết quả chạy dải nồng độ chứng chuẩn xác định ngưỡng phát hiện của quy trình ................................................................................................ 46
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm virus viêm gan B (Hepatitis B virus - HBV) là một vấn đề y tế toàn cầu. Mặc dù từ năm 1982, vaccine phòng bệnh hiệu quả cao đã được bổ sung vào chương trình tiêm chủng mở rộng tại hơn 160 quốc gia, bệnh gan do nhiễm mạn tính HBV vẫn là gánh nặng đối với toàn xã hội [1]. HBV có thể lây nhiễm một cách âm thầm và gây ra những hậu quả nặng nề như xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan [1]. Gần đây, một số nghiên cứu ước tính trên toàn cầu có khoảng 4,10 % dân số, tương đương 316 triệu người nhiễm HBV mạn tính và khoảng 555.000 ca tử vong vì các bệnh có liên quan đến nhiễm HBV [2]. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ lưu hành HBV vào loại cao trên thế giới với ước tính khoảng 6,60 % dân số nhiễm mạn tính HBV [2]. Hơn nữa, trên phạm vi toàn cầu, có tới 42,00% bệnh nhân xơ gan nhiễm HBV mạn tính; ở Việt Nam, tỉ lệ này khoảng 35,00 % [3]. Vấn đề tồn tại chủ yếu của quá trình điều trị bệnh viêm gan virus B mạn tính (VGBMT) là không đạt được sự khỏi bệnh hoàn toàn bằng các phác đồ hiện tại. Điều này là do các thuốc kháng virus không có tác dụng trực tiếp tới nguồn cccDNA trong nhân tế bào gan, do đó hầu như không loại bỏ triệt để được cccDNA [4], [5]. Khi ngừng điều trị thuốc kháng virus, người ta lại thấy sự phục hồi của HBV-DNA trong huyết tương bệnh nhân [6], [7], [8]. Do dó, việc theo dõi và tiên lượng đáp ứng điều trị một cách hiệu quả có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng. Không may là, những dấu ấn sinh học của virus hiện đang sử dụng có một số hạn chế trong việc tiên lương sớm tình trạng đáp ứng virus hoặc huyết thanh ở bệnh nhân [9], [10]. Cụ thể, sự suy giảm mạnh nồng độ HBV-DNA huyết tương khi sử dụng các thuốc kháng virus thế hệ mới như entecavir hay tenofovir đã đã làm giảm vai trò của yếu tố nồng độ HBV- DNA trong dự báo đáp ứng điều trị [11], [12]. Nồng độ HBsAg huyết tương, vì thường được tổng hợp một cách dư thừa hàng ngàn lần so với HBV-DNA, cũng ảnh hưởng lớn đến việc sử dụng dấu ấn này ở những giai đoạn điều trị đầu
2 tiên [9], [13]. Mặc dù, về lâu dài nồng độ HBsAg cũng là một yếu tố tiềm năng trong tiên lượng đáp ứng điều trị và biến chứng gặp phải ở bệnh nhân VGBMT [14], [15]. Gần đây, HBcrAg nổi lên như một dấu ấn sinh học có ý nghĩa trong việc tiên lượng chuyển đảo HBeAg, đáp ứng điều trị, sự tái hoạt động của virus sau ngừng thuốc. Tuy nhiên, HBcrAg chủ yếu thể hiện vai trò khá tốt trong tiên lượng chuyển đảo HBeAg huyết thanh và những thông số dương tính giả, âm tính giả của xét nghiệm còn cần tiếp tục được làm sáng tỏ [16]. Do vậy, việc tìm ra xét nghiệm mới nhằm đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh hiệu quả là vấn đề hết sức cấp thiết đối với ngành Y tế. Một số nghiên cứu trên thế giới thời gian gần đây đã xác định bản chất sinh học của HBV-RNA lưu hành trong huyết tương của bệnh nhân VGBMT [17], [18]. Các nghiên cứu trên cũng đánh giá ý nghĩa của nồng độ HBV-RNA huyết tương trong dự báo sớm đáp ứng điều trị và chuyển đảo HBeAg, cũng như mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA với các dấu ấn sinh học khác của virus như nồng độ HBV-DNA, HBsAg huyết tương [9], [17], [18]. Tại Việt Nam, đến nay đã có một số nghiên cứu xây dựng quy trình định lượng HBV-RNA huyết tương và bước đầu đánh giá biến động của dấu ấn này trong quá trình điều trị, tuy chỉ với cỡ mẫu còn khiêm tốn và thời gian chưa đủ dài [19], [20]. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate”, với các mục tiêu sau: 1. Xác định sự biến đổi nồng độ HBV-RNA huyết tương ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate. 2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBV-DNA và HBeAg ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate.
3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan bệnh viêm gan virus B mạn tính 1.1.1 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và ở Việt Nam 1.1.1.1 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới Năm 2019, ước tính trên toàn cầu hiện có khoảng 4,10 % dân số, tương đương 316 (284 – 351) triệu người nhiễm HBV mạn tính và khoảng 555.000 (487.000 – 630.000) ca tử vong vì các bệnh có liên quan đến nhiễm HBV mỗi năm [2]. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ lưu hành HBsAg trong cộng đồng ở mức cao, với khoảng 6,60 % dân số nhiễm mạn tính HBV [2]. Trên bình diện toàn cầu, trong số những bệnh nhân xơ gan, có tới 42,00 % người nhiễm HBV, tỉ lệ này là khoảng 35,00 % ở Việt Nam [3]. Hình 1.1 Tỷ lệ lưu hành HBsAg ở các khu vực trên thế giới năm 2019 * Nguồn: theo Global Health Data 2019 Hepatitis B Collaborator [2] Tỷ lệ lưu hành HBsAg ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 5 tuổi là một thông số đại diện cho trình độ quản lý lây nhiễm HBV chu sinh từ mẹ sang con. Theo ước tính năm 2019, tỷ lệ lưu hành HBsAg ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 5 tuổi trên toàn thế giới là 1,00% (0,80 - 1,20), cao nhất ở khu vực châu Phi là 2,70% (2,20 - 3,20), thấp nhất ở khu vực châu Mỹ là 0,08% (0,06 - 0,11). Khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ lưu hành HBsAg trên đối tượng này là 0,50% (0,40 - 0,60) [2].
4 1.1.1.2. Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam Theo các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ lưu hành HBsAg ở Việt Nam chỉ khoảng 6,60% (số liệu điều tra năm 2019), tuy nhiên các kết quả nghiên cứu những năm gần đây cho thấy, tỷ lệ nhiễm HBV trên các đối tượng khác nhau ở nước ta cao hơn nhiều [2]. Năm 2014, Phan Thị Ngọc Bích và cộng sự (CS) nghiên cứu ở 4.325 cán bộ viên chức tại Hà Nội cho thấy, tỷ lệ nhiễm HBV trên những đối tượng này là 8,00% [21]. Nguyễn Xuân Nguyệt Ninh (2017), nghiên cứu ở 203 người dân đến xét nghiệm tại Trung tâm Y tế huyện Cần Giuộc, cho thấy tỷ lệ HBsAg dương tính là 11,82% [22]. Nguyễn Quang Hưng và CS (2019) trong một nghiên cứu ở nhóm 633 đối tượng nguy cơ cao tại trung tâm Giáo dục và Lao Động Xã Hội Hải Phòng cho thấy, tỷ lệ nhiễm HBV chung là 10,58% [23]. Bên cạnh đó, Ngũ Quốc Vĩ và CS (2018) nghiên cứu ở nhóm 215 thai phụ có tuổi thai từ 37 tuần trở lên cho thấy, tỷ lệ HBsAg dương tính là 8,80 %; trong đó có đến 42,10% thai phụ có HBeAg dương tính [24]. Lê Thị Hồng Vân và CS (2022) trong một nghiên cứu trên 120 trẻ sơ sinh là con của các bà mẹ có HBsAg dương tính cho thấy, tỷ lệ trẻ có HBsAg dương tính là 60,80%; tỷ lệ HBeAg dương tính là 13,30%. Tỷ lệ trẻ có HBsAg dương tính cao hơn rất nhiều ở những bà mẹ có HBeAg dương tính so với mẹ có HBeAg âm tính (91,90% so với 47,00%, p < 0,01) [25]. Như vậy, tỷ lệ nhiễm HBV ở nước ta thực tế cao hơn so với những báo cáo quốc tế và lây truyền từ mẹ sang con vẫn là con đường lây nhiễm quan trọng đối với công tác quản lý lây nhiễm HBV trong cộng đồng ở Việt Nam. 1.1.2. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính Nhiễm HBV mạn tính là một quá trình động, phản ánh tương tác giữa sự tái bản HBV và đáp ứng miễn dịch của người chủ. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính được phân chia dựa trên sự có mặt của HBeAg, tải lượng HBV DNA, hoạt độ ALT huyết tương và tình trạng tổn thương gan.
5 Hình 1.2. Các giai đoạn nhiễm HBV mạn tính * Nguồn: theo Lampertico (2017) [11] Các giai đoạn nhiễm HBV mạn tính có thể được phân chia gồm [11]: Giai đoạn 1: “Nhiễm HBV mạn tính HBeAg dương tính”: tương ứng với giai đoạn “dung nạp miễn dịch” theo danh pháp trước đây; đặc trưng bởi sự có mặt của HBeAg huyết thanh, HBV-DNA ở mức rất cao và ALT thường xuyên trong phạm vi bình thường. Trong gan, hầu như không có hoặc rất ít tình trạng hoại tử hoặc xơ hóa. Giai đoạn 2: “VGBMT, HBeAg dương tính”: đặc trưng bởi sự có mặt của HBeAg trong huyết thanh, tải lượng HBV-DNA huyết tương ở mức cao và ALT tăng cao. Trong gan, có dấu hiệu hoạt tử trung bình hoặc nặng và tiến triển thành xơ gan nhanh. Giai đoạn 3: “Nhiễm HBV mạn tính HBeAg âm tính”, tên gọi trước là “người mang virus không hoạt động”, đặc trưng bởi sự có mặt của kháng thể kháng HBeAg, tải lượng HBV-DNA huyết tương ở mức thấp (< 2000 IU/ml) hoặc không phát hiện được và ALT bình thường (ULN ≤ 40 IU/L). Một vài
6 bệnh nhân thuộc giai đoạn này có thể có mức HBV-DNA cao > 2000 IU/mL (thường
7 Hơn nữa, một số nghiên cứu trên thế giới đã đánh giá vai trò của nồng độ HBV-DNA huyết tương đối với khả năng tiên lượng nguy cơ tiến triển của bệnh xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma –HCC). Năm 2007, nghiên cứu REVEAL-HBV của nhóm tác giả Chen C.J. trên 23.820 người trong cộng đồng, theo dõi trong 11 năm, cho thấy, tỉ lệ mắc xơ gan (trên mỗi 100.000 người/năm được quan sát) tăng theo mức nồng độ HBV DNA huyết tương ban đầu [26]. Năm 2018, Liu C. và CS công bố kết quả nghiên cứu trên 396 bệnh nhân VGBMT và xơ gan, cho thấy nồng độ HBV-DNA có thể tiên lượng tình trạng xơ hóa mức độ nhẹ và xơ gan, rõ rệt hơn ở những bệnh nhân có HBeAg dương tính so với những bệnh nhân HBeAg âm tính [27]. Hình 1.3. Liên quan giữa HBV-DNA huyết tương và HCC * Nguồn: theo Chen C. J. và CS [26] Nghiên cứu của tác giả Chen C.J. (2007) cũng đồng thời cho thấy những bệnh nhân VGBMT có mức nồng độ HBV-DNA ban đầu càng cao thì nguy cơ tiến triển HCC càng cao. Thêm nữa, những người có nồng độ HBV DNA huyết tương ban đầu cao hơn mức 5 log10 copies/mL có tỉ số rủi ro tiến triển HCC hiệu chỉnh cao hơn đáng kể theo mức nồng độ HBV DNA huyết tương tại thời