Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP huyết thanh và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:179

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sự biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có EF ≥ 50%. Xác định mối liên quan giữa nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP, chức năng tâm trương thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP huyết thanh và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thắt ngực không ổn định gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng vữa xơ động mạch vành, làm giảm đáng kể và đột ngột dòng máu trong lòng động mạch vành, hậu quả mất cân bằng giữa cung và cầu Oxy của cơ tim gây ra các triệu chứng trên lâm sàng [1]. Theo thống kê tại Anh trong một năm từ 2006 đến 2007 có 69.971 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nhập viện khoa cấp cứu, trong đó có 42.526 bệnh nhân nam giới trên 60 tuổi. Tại Hoa Kỳ, đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên là nguyên nhân tim mạch gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân trên 65 tuổi [1]. Nhờ các tiến bộ mới trong điều trị nội khoa và can thiệp tái tưới máu tỷ lệ tử vong giảm đi, tuy nhiên tỷ lệ suy tim trong đau thắt ngực không ổn định lại tăng lên. Đau thắt ngực không ổn định do mất ổn định của mảng vữa xơ động mạch vành, làm giảm lưu lượng mạch vành gây dãn thất trái cùng với tăng áp lực đổ đầy thất trái, dãn nhĩ trái, phì đại thất trái, mất đồng bộ và tái cấu trúc điện học, hậu quả cuối cùng dẫn đến suy tim [2]. Nghiên cứu của Sumeet D. và cộng sự năm 2019 trên 266 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả có 21,1 % các trường hợp có triệu chứng suy tim trên lâm sàng mà chức năng tâm thu thất trái vẫn trong giới hạn bình thường hay chỉ giảm mức độ vừa phải, đó là các trường hợp suy chức năng tâm trương thất trái [3]. Nghiên cứu của Chaowalit N. và cộng sự năm 2011 trên 50 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cũng cho thấy các rối loạn về chức năng tâm trương thất trái sẽ xảy ra sớm hơn và rõ nét hơn các rối loạn về chức năng tâm thu thất trái [4]. Việc đánh giá được chức năng tâm trương thất trái sớm có ý nghĩa trong dự báo các biến cố tim mạch, tử vong và giúp lựa chọn chiến lược điều trị trong đau thắt ngực không ổn định [5]. Trong những năm gần đây, các dấu ấn chỉ điểm sinh học tim được biết đến như một công cụ giúp sàng lọc, chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và tiên lượng trong bệnh lý động mạch vành cấp và mạn tính [6]. Các dấu ấn sinh học tim được sử dụng
2 nhiều nhất trên lâm sàng là Hs – CRP trong đánh giá tiến trình viêm và vữa xơ động mạch, HS – Troponin T trong đánh giá hoại tử cơ tim và NT – proBNP đánh giá suy giảm chức năng tim. Nghiên cứu của Klingenberg R. và cộng sự năm 2018 trên 81 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho thấy nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP giúp cải thiện phân tầng nguy cơ, tiên lượng tử vong tốt hơn khi kết hợp với thang điểm GRACE [7]. Nghiên cứu của Troughton R.W. và cộng sự năm 2009 cho thấy nồng độ NT – proBNP có tương quan với chức năng tâm trương mà không phụ thuộc vào tuổi, giới. Mức NT – proBNP dưới 140 pg/ml có giá trị chẩn đoán âm tính cao trên 90 % với suy chức năng tâm trương thất trái [8]. Nghiên cứu của Grufman H. và cộng sự năm 2019 trên 524 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả nồng độ Hs – Troponin T tăng cao nhất trong nhóm có nguy cơ cao, có liên quan đến tình trạng tái cấu trúc thất trái và suy chức tâm trương thất trái sau một năm theo dõi dọc [9]. Trên thế giới cũng đã có một số ít nghiên cứu về mối liên quan qua lại giữa nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thất trái. Đặc biệt ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định riêng rẽ thì các nghiên cứu chỉ với cỡ mẫu từ 40 đến 60 bệnh nhân và cho nhiều kết quả khác nhau, chưa làm sáng tỏ được mối liên quan qua lại giữa các dấu ấn sinh học tim với chức năng tâm trương thất trái. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP huyết thanh và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định” với hai mục tiêu: 1 – Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sự biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có EF ≥ 50%. 2 – Xác định mối liên quan giữa nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP, chức năng tâm trương thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về bệnh đau thắt ngực không ổn định Thuật ngữ hội chứng vành cấp dùng để chỉ nhóm triệu chứng do thiếu máu cấp tính của cơ tim. Trong hội chứng vành cấp chia ra 2 nhóm: Nhóm có ST chênh lên biểu hiện nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và nhóm không ST chênh lên bao gồm nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định. Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được xếp chung vào một nhóm vì có cùng một cơ chế bệnh sinh và thái độ xử trí [10]. Đau thắt ngực không ổn định thường gây ra do sự mất ổn định của mảng vữa xơ động mạch vành, làm tăng nguy cơ tử vong và/hoặc dẫn tới nhồi máu cơ tim có ST chênh lên [11]. Nghiên cứu của Sakaguchi M. và cộng sự năm 2016 về mối liên quan giữa mảng vữa xơ mất ổn định với đặc điểm lâm sàng, kết quả cho thấy tỷ lệ mất ổn định màng vữa xơ và huyết khối tăng lên ở nhóm bệnh nhân bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định [12]. Nghiên cứu của Seifarth H. và cộng sự năm 2014 trên 368 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp theo dõi 24 tháng cho thấy có sự liên quan giữa nồng độ Hs – CRP và Hs – Troponin T với tiến triển của mảng vữa xơ động mạch vành [11]. Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên không có sự khác biệt về lâm sàng và điện tim đồ. Khác biệt chủ yếu về mức độ thiếu máu cơ tim vùng xa và giải phóng ra các dấu ấn sinh học hoại tử tế bào cơ tim mà có thể định lượng được [13]. Do đó, các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên có thể coi là đã trải qua đau thắt ngực không ổn định, và có sự tăng dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim, kết hợp với các biến đổi trên điện tim đồ thường là bền vững hơn so với đau thắt ngực không ổn định [6]. Nghiên cứu của Vogiatzis I. và cộng sự năm 2016 về nồng độ Troponin T và NT – proBNP trên 193 bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên so với 30 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn
4 định. Kết luận nồng độ Troponin T và NT – proBNP ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên [14]. 1.1.1. Sinh lý bệnh đau thắt ngực không ổn định Sự hình thành cục máu đông khi mảng vữa xơ bị vỡ làm lộ lớp dưới nội mạc, tiếp xúc với tiểu cầu, hoạt hoá các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu làm khởi phát quá trình ngưng kết của tiểu cầu [15]. Hậu quả của quá trình trên làm giảm lưu lượng máu tới vùng cơ tim mà động mạch vành chi phối và biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau thắt ngực không ổn định, trên điện tim đồ có thể là hình ảnh thiếu máu cơ tim cấp với đoạn ST chênh xuống hoặc T âm nhọn, các dấu ấn sinh học tim loại Troponin có thể tăng nhẹ khi có thiếu máu cơ tim nhiều gây hoại tử vùng cơ tim xa và không phải là xuyên thành [13]. Mảng xơ vữa vỡ Tiểu cầu kết dính Tiểu cầu hoạt hoá Huyết khối gây tắc một phần  ĐTNKÔĐ Tắc vi mạch  NMCT không ST chênh lên Huyết khối gây tắc hoàn toàn  NMCT có ST chênh lên Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh trong đau thắt ngực không ổn định * Nguồn: Theo French J.K. và cộng sự (2004) [16] Đau thắt ngực không ổn định gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng vữa xơ làm giảm lưu lượng động mạch vành gây ra triệu chứng lâm sàng do sự mất cân bằng giữa cung và cầu Oxy của cơ tim. Nghiên cứu của Tian X. và cộng sự năm 2019 trên 284 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả phân xuất dự trữ lưu lượng vành (FFR) giảm dưới 0,8 chiếm tỷ lệ 73,12 % ở nhóm bệnh nhân có hẹp động
5 mạch vành nặng trên 75 % [17]. Cơ chế bệnh sinh của đau thắt ngực không ổn định bao gồm năm nhóm cơ chế bệnh sinh chính [2]: - Sự nứt ra của mảng vữa xơ làm lộ lớp dưới nội mạc, khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Đây là cơ chế thường gặp nhất. - Cản trở về mặt cơ học: Do co thắt động mạch vành. - Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: Do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa. - Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng: Sự hoạt hóa các thành phần tế bào viêm để gây ra các phản ứng co thắt động mạch vành. - Đau thắt ngực không ổn định thứ phát: Do tăng nhu cầu Oxy cơ tim ở bệnh nhân hẹp động mạch vành sẵn có như: khi sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp…[13]. 1.1.2. Yếu tố nguy cơ của đau thắt ngực không ổn định 1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi - Giới tính: Nam giới có nguy cơ bị đau thắt ngực không ổn định nhiều hơn nữ giới. Tuy nhiên ở nữ giới ở thời kỳ mãn kinh, nguy cơ sẽ tăng cao hơn và sau tuổi 65 thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở nam và nữ giới là như nhau [2]. - Tiền sử gia đình: Trong gia đình có cha mẹ hoặc anh chị em ruột đã từng mắc các bệnh lý tim mạch (đặc biệt bệnh lý mạch vành) trước tuổi 55 thì có nguy cơ mắc bệnh tim mạch nhiều hơn người có tiền sử gia đình bình thường [13]. - Tuổi cao: Thành tim dày lên, các động mạch cứng lại dẫn đến quá trình co bóp của tim cũng hạn chế nên nguy cơ mắc bệnh mạch vành gia tăng theo tuổi [2]. 1.1.2.2. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi - Thừa cân và béo phì. - Nghiện thuốc lá. - Ít vận động thể lực. - Tăng huyết áp. - Rối loạn chuyển hóa Lipid. - Đái tháo đường.
6 1.2.2.3. Một số yếu tố nguy cơ khác đã được xác định qua các nghiên cứu gần đây - Ngừng thở khi ngủ: Mức Oxy máu giảm xuống xảy ra trong thời gian ngưng thở khi ngủ làm căng thẳng hệ tim mạch có thể dẫn đến các bệnh lý mạch vành. - Protein C phản ứng. - Homocysteine: Homocysteine là một Acid amin để cơ thể sử dụng xây dựng và duy trì mô. Quá mức Homocysteine có thể làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành. - Fibrinogen: Tăng nồng độ Fibrinogen huyết thanh có thể làm tăng kết dính của tiểu cầu hình thành cục máu đông dẫn đến nguy cơ bệnh mạch vành. - Lipoprotein (a) [2]. 1.1.3. Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định 1.1.3.1. Lâm sàng Đau thắt ngực điển hình là biểu hiện lâm sàng chính [6]: - Hoàn cảnh xuất hiện: Chủ yếu xảy ra khi gắng sức. - Tính chất đau: Cảm giác đè ép hoặc bóp chặt lấy ngực. - Vị trí đau: Đau từ sâu trong lồng ngực, sau xương ức hoặc vùng trước tim. - Hướng lan: Xuyên sau bả vai tới cánh tay trái theo mặt trong cẳng tay tới ngón út, tới cổ, hàm dưới hoặc lan xuống thượng vị. - Thời gian: Từ 10 – 30 phút. - Đau chấm dứt hoặc giảm khi nghỉ ngơi hoặc sau dùng Nitrat tác dụng nhanh. - Tiêu chuẩn phân loại đau thắt ngực điển hình và đau thắt ngực không điển hình theo ACC/AHA 2007 [18]: + Vị trí đau sau xương ức và đau kiểu bóp nghẹt (có lan hoặc không lan). + Xuất hiện khi gắng sức. + Cơn đau giảm hoặc chấm dứt sau ngừng gắng sức hay dùng thuốc nhóm Nitrat.
7 Đau thắt ngực điển hình khi có ba tiêu chuẩn trên. Đau thắt ngực không điển hình khi có hai trong ba tiêu chuẩn trên. Không phải do bệnh động mạch vành khi không hoặc chỉ có một tiêu chuẩn - Trong đau thắt ngực không ổn định có thể có các hình thái: + Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ độ III theo phân độ CCS (Hội tim mạch Canada) trở lên. + Đau thắt ngực tăng lên về tần xuất và/hoặc thời gian cơn đau (trên cơ sở bệnh nhân đã có tiền sử đau thắt ngực ổn định, tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và tới mức III trở lên). + Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật (sau nhồi máu cơ tim, can thiệp động mạch vành, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành) [13]. Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada Độ Đặc điểm Chú thích I Hoạt động bình thường không Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt gây đau thắt ngực. động thể lực mạnh. II Hạn chế nhẹ hoạt động bình Đau thắt ngực khi đi bộ dài hơn 2 dãy thường. nhà hoặc leo cao trên 1 tầng gác. III Hạn chế đáng kể hoạt động Đau thắt ngực khi đi bộ dài 1 – 2 dãy thể lực thông thường. nhà hoặc leo cao 1 tầng gác. IV Các hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực khi gắng sức nhẹ hoặc thường đều gây đau thắt ngực. có thể xảy ra cả khi nghỉ. * Nguồn: Theo Anderson J.L. và cộng sự (2011) [18] 1.1.3.2. Cận lâm sàng * Điện tim đồ: Điện tim đồ bề mặt 12 chuyển đạo: Trong cơn đau ngực có biến đổi của đoạn ST, sóng T và sóng Q tạo nên các dấu hiệu được gọi là [19]: + Sóng T âm, nhọn, đối xứng: Thiếu máu dưới thượng tâm mạc. + Sóng T dương, cao, nhọn, đối xứng: Thiếu máu dưới nội tâm mạc.
8 - Tổn thương: + Đoạn ST chênh lên cong vòm gộp cả sóng T và tạo nên sóng một pha trong tổn thương dưới thượng tâm mạc. + Đoạn ST chênh xuống, thẳng đuỗn trong tổn thương dưới nội tâm mạc. - Hoại tử: Xuất hiện sóng Q sâu, rộng. Holter điện tim đồ 24 giờ: Theo dõi được những thay đổi của đoạn ST đặc biệt có ý nghĩa trong trường hợp có rối loạn nhịp đi kèm [20]. * Các dấu ấn chỉ điểm sinh học tim - Creatine Kinase: Cho tới gần đây, CK – MB vẫn là dấu ấn chỉ điểm sinh học tim cơ bản và chủ yếu trong chẩn đoán hội chứng vành cấp [21]. - Các dấu ấn sinh học Troponin tim: Bao gồm Troponin T và Troponin I đặc hiệu cho cơ tim, có giá trị chẩn đoán phân biệt giữa đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên [22]. - Myoglobin: Myoglobin tăng khoảng 2 giờ sau khi bắt đầu có hoại tử cơ tim nhưng do được đào thải nhanh qua thận nên Myoglobin trở về bình thường sớm sau 4 đến 8 giờ [23]. Cũng như các Troponin, Myoglobin có giá trị chẩn đoán phân biệt giữa đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. - Các xét nghiệm khác: Tăng nồng độ Fibrinogen và các dấu ấn chỉ điểm viêm cấp như: Hs – CRP, Amyloid A huyết thanh, Interleukin – 6…[24]. * Siêu âm tim: Giúp ích cho chẩn đoán rối loạn vận động vùng và đánh giá chức năng thất trái [19]. * Chụp động mạch vành: Chụp động mạch vành qua da hoặc chụp động mạch vành bằng CT – Scanner với đầu dò đa dẫy (MSCT) thấy tổn thương hẹp động mạch vành do mảng vữa xơ động mạch vành không gây tắc hoàn toàn lòng động mạch vành [25].
9 1.1.3.3. Chẩn đoán xác định đau thắt ngực không ổn định Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đau thắt ngực không ổn định theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam năm 2008 [13]: - Lâm sàng với cơn đau thắt ngực điển hình hoặc không điển hình. - Cận lâm sàng: + Điện tâm đồ: Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. + Dấu ấn sinh học tim: Không có sự thay đổi dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim. + Chụp động mạch vành: Tổn thương hẹp lòng động mạch vành do mảng vữa xơ. 1.1.3.4. Chẩn đoán phân biệt Bảng 1.2. Chẩn đoán phân biệt đau thắt ngực không ổn định Đau thắt ngực Đau thắt ngực Nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim ổn định không ổn định không ST chênh lên ST chênh lên Lâm sàng Thường cơn đau Thường cơn đau Thường cơn đau Thường cơn đau không điển hình điển hình điển hình điển hình Điện tim đồ ST không ST không chênh lên ST không chênh lên ST chênh lên chênh lên bền bỉ bền bỉ bền bỉ Dấu ấn Không thay đổi Không thay đổi Thay đổi Thay đổi sinh học tim động học động học 1.1.4. Phân tầng nguy cơ và chỉ định chụp động mạch vành Có một số thang điểm trong đánh giá nguy cơ sớm của đau thắt ngực không ổn định, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng việc đánh giá này đều dựa trên 3 yếu tố chính là: lâm sàng, thay đổi trên điện tim đồ và thay đổi dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim. Thang điểm nguy cơ TIMI (TIMI risk score) được Antman E.M. và cộng sự đề cập trong nghiên cứu TIMI 11B [26].
10 Bảng 1.3. Thang điểm nguy cơ TIMI Tiêu chí Điểm Nguy cơ Tuổi trên 65 1 Có từ 3 yếu tố nguy cơ động mạch vành trở 1 lên 0 - 1 điểm nguy cơ thấp Hẹp động mạch vành trước đó trên 50 % 1 2 - 3 điểm nguy cơ vừa Có ít nhất hai cơn đau ngực trong vòng 24 giờ 1 ≥ 4 điểm nguy cơ cao Thay đổi đoạn ST trên điện tim đồ 1 Tăng dấu ấn sinh học tim loại Troponin 1 Dùng Aspirin trong vòng 7 ngày 1 * Nguồn: Theo Antman E.M. và cộng sự (2000) [26] Những nghiên cứu gần đây như FRICS, TATICS TIMI 18 cho thấy lợi ích nghiêng về chiến lược can thiệp động mạch vành sớm cho mọi bệnh nhân. Đặc biệt nghiên cứu TATICS TIMI 18, cho thấy nhóm được can thiệp động mạch vành sớm trong vòng 48 giờ có tỷ lệ các biến cố chính về tim mạch ít hơn hẳn so với nhóm điều trị bảo tồn (15,9 % so với 19 %, p < 0,01), lợi ích rất rõ rệt ở nhóm có nguy cơ cao (có thay đổi ST trên điện tim đồ, có tăng Troponin T, có điểm TIMI > 3) [13]. Khuyến cáo mức I - Đau thắt ngực tái phát khi nghỉ hoặc khi hoạt động thể lực nhẹ. - Nguy cơ cao trên lâm sàng và xét nghiệm và không có bệnh tật nặng đi kèm. - Tăng Troponin T hoặc Troponin I hoặc đoạn ST chênh xuống mới. - Đau thắt ngực tái phát mà có triệu chứng suy tim, tiếng ngựa phi, phù phổi, xuất hiện ran ở phổi, hở van hai lá mới hoặc nặng lên. - Giảm chức năng tâm thu thất trái (EF < 40%), tình trạng huyết động không ổn định, nhịp nhanh thất bền bỉ. - Can thiệp mạch vành trong vòng 6 tháng hoặc đã phẫu thuật cầu nối chủ vành.
11 Khuyến cáo mức II - Trong trường hợp không có các dấu hiệu trên thì có thể áp dụng can thiệp sớm nếu cơ sở có kinh nghiệm ở các bệnh nhân đã nhập viện. - Chiến lược can thiệp sớm áp dụng cho các bệnh nhân đến khám nhiều lần vì hội chứng mạch vành cấp mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu. Khuyến cáo mức III - Bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp mà lợi ích của can thiệp không nhiều. - Đau ngực cấp tính nhưng khả năng thấp có đau thắt ngực không ổn định. 1.2. Sinh lý bệnh và chẩn đoán suy chức năng tâm trƣơng thất trái 1.2.1. Sinh lý học thời kỳ tâm trương Định nghĩa đầu tiên do Wiggers đề xuất giới hạn thời kỳ tâm trương tính từ lúc van hai lá bắt đầu mở cho đến khi van hai lá đóng lại. Gần đây nhất, Brutsaert đưa ra giới hạn thời kỳ tâm trương dựa trên những thay đổi sinh lý của cơ tim [27]. Sơ đồ 1.1. Các định nghĩa về thời kỳ tâm trương thất trái
12 1.2.2. Các nguyên nhân suy chức năng tâm trương thất trái 1.2.2.1. Các yếu tố sinh hoá Để co cơ tim, các phân tử Actine phải nối với các phân tử Myosine. Trong giai đoạn đầu của thời kỳ tâm thu, các cầu nối Actine - Myosine được hình thành, nhưng vào giai đoạn tống máu áp lực trong buồng tim đã đạt mức tối đa thì chúng sẽ bị bẻ gẫy. Sự đứt gẫy của các cầu nối này sẽ dẫn đến giảm khả năng co bóp cơ tim [28]. 1.2.2.2. Các yếu tố cơ học * Các yếu tố ngoại lai - Ảnh hưởng của thất phải: Khi thể tích thất phải tăng, vách liên thất bị đẩy sang phía thất trái, hậu quả làm tăng áp lực cuối tâm thu thất trái [27]. - Sự tương tác của tâm nhĩ và tâm thất trong hoạt động tâm trương. - Màng ngoài tim làm gia tăng một cách đáng kể hiện tượng tác động tương hỗ của hai tâm thất trong thời kì tâm trương. Áp lực trong khoang màng ngoài tim càng cao ngăn cản sự hoạt động bình thường của thất trái theo luật Frank – Starling. - Động mạch vành tác động đến chức năng tâm trương thất trái của tim do các động mạch vành được đổ đầy trong thời kỳ tâm trương. Sự thay đổi lưu lượng mạch vành có thể ảnh hưởng đến chức năng tâm trương thất trái. * Các yếu tố nội tại - Hiện tượng ―hút tâm trương‖ (Suction diastolic): Các lực quán tính cơ tim có xu hướng hút máu từ tâm nhĩ xuống. - Sự đàn hồi của thành thất: Hướng chủ động tương ứng với hoạt động trong kỳ tâm trương (thể hiện bằng sự dãn kéo dài hơn hoặc dãn không hoàn toàn). Hướng thụ động liên quan đến tính cứng hoặc khả năng nhận máu của tâm thất trái [27].
13 1.2.3. Các cơ chế suy chức năng tâm trương trong đau thắt ngực không ổn định 1.2.3.1. Cơ chế rối loạn về hoạt động của tế bào cơ tim Đau thắt ngực không ổn định gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính, hậu quả rối loạn chuyển hoá Phosphat làm tỷ lệ Phosphocreatin/ATP của sợi cơ tim giảm thấp, dẫn đến giảm nồng độ ATP ở sợi cơ tim mà không được bù trừ bằng cách tăng sản xuất ATP ở ty lạp thể. Nồng độ ATP giảm thấp làm giảm tái hấp thụ Ca2+ ở lưới cơ tim qua bơm Ca2+ - ATPase và làm giảm tốc độ thư giãn của sợi cơ tim gây suy tim ở mức tế bào [29]. Nghiên cứu của Johnson B.D. và cộng sự năm 2004 cho kết quả nồng độ Phosphocreatine – Adenosine Triphosphate cơ tim (bằng phương pháp quang phổ cộng hưởng từ hạt nhân Phospho – 31) giảm thấp và có tương quan với mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim [30]. 1.2.3.2. Cơ chế rối loạn về cấu trúc của tổ chức cơ tim Trong đau thắt ngực không ổn định có vai trò rất lớn của hệ Renin - Angiotensin - Aldosterol trong cơ chế gây suy tim, đặc biệt Angiotensin II là Hormon gây co mạch, tăng huyết áp, đồng thời làm tăng trưởng sợi cơ tim và tăng sinh tổ chức xơ quanh tế bào cơ tim gây phì đại cơ tim. Hiện tượng tăng sinh tổ chức xơ cơ tim thường đi kèm với tăng tính cứng, giảm tính chun dãn của thất trái dẫn đến tăng khối lượng cơ tim, tái cấu trúc thất trái và suy chức năng tâm trương thất trái [29]. - Phì đại thất trái: Phì đại các tế bào cơ tim để thích ứng với tình trạng quá tải về áp lực. Trong phì đại thất trái khối lượng cơ tim tăng lên nhưng không có sự tăng sinh tế bào. Khối lượng của mỗi tế bào tăng lên nhưng sự nuôi dưỡng không thay đổi do vậy phì đại về mặt hình thể nhưng không hiệu suất về mặt chức năng. Nghiên cứu của Agmadova Z.M. và cộng sự năm 2014 trên 166 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định (nhóm IB – IIB và IIIB theo phân loại Braunwald) theo dõi dọc trong 2 năm cho kết quả có tương quan tuyến tính giữa mức độ suy chức năng tâm trương thất trái với mức độ phì đại thất trái [5].
14 - Dãn thất trái: Cơ chế thứ nhất liên quan đến việc tái sắp xếp cấu trúc một cách lỏng lẻo ở vùng cơ tim bị thiếu máu so với vùng không thiếu máu để thích nghi với việc tăng áp lực cuối tâm trương thất trái. Cơ chế thứ hai do đáp ứng phì đại tế bào ở vùng cơ tim lành làm giãn thất trái [31]. - Thay đổi kích thước tâm nhĩ: Cả hai tâm nhĩ đều bị tái cấu trúc và dãn rộng, các tế bào cơ tim bị thay thế bởi các vùng xơ và sẹo. Tâm nhĩ bị kéo căng làm rối loạn kênh trao đổi ion và chiều điện thế hoạt động qua màng là cơ sở sinh lý bệnh của hiện tượng ―tái cấu trúc điện học nhĩ‖ [32]. Hậu quả làm kéo dài thời gian dẫn truyền và phục hồi nút xoang, các cơn nhịp nhanh, rung nhĩ...[33]. Nghiên cứu của Takx R.A.P. và cộng sự năm 2017 trên 225 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định được theo dõi dọc trong 13 tháng cho kết quả kích thước nhĩ trái có giá trị tiên lượng độc lập các biến cố nhồi máu cơ tim cấp và tử vong [34]. 1.2.4. Chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái 1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng của suy chức năng tâm trương thất trái Suy tim do suy chức năng tâm trương thất trái với triệu chứng cơ năng biểu hiện chủ yếu là hạn chế hoạt động gắng sức như mệt mỏi, khó thở...do giảm cung lượng tim và tăng áp lực mao mạch phổi. Khi nghe tim, nếu thấy tiếng ngựa phi xuất hiện ở người trẻ (thường dưới 20 tuổi) và tiếng thứ tư (thường ở người trên 50 tuổi) thì đây được coi là dấu hiệu gợi ý của suy chức năng tâm trương thất trái [35]. 1.2.4.2. Một số phương pháp đánh giá chức năng tâm trương thất trái - Thăm dò huyết động: Phương pháp thăm dò huyết động cho phép xác định vận tốc tối đa của sự giảm áp lực thất trái được kí hiệu là Dp/Dt [28]. - Phương pháp chụp buồng tim bằng đồng vị phóng xạ với tia Gamma: Phương pháp chụp đồng vị phóng xạ với Technitium 99m đo được vận tốc tối đa của dòng đổ đầy (bình thường 3,2 đơn vị) và thời gian đổ đầy tối đa (bình thường 180 ms) [36]. - Chụp cộng hưởng từ tim mạch: Có vai trò trong chẩn đoán các bệnh lý mạch vành và chức năng co bóp của tim [37].
15 - Chụp SPECT: Kỹ thuật có độ chính xác cao, tuy vậy kỹ thuật này ít được ứng dụng để đánh giá chức năng tim trong thực hành lâm sàng hàng ngày [38]. - Siêu âm tim: Phương pháp lựa chon tốt nhất trong chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái với chi phí thấp, không xâm lấn, độ chính xác cao. 1.2.4.3. Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái Hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu năm 2016 đưa ra khuyến cáo đánh giá chức năng tâm trương toàn diện, bao gồm nhiều thông số dựa trên siêu âm tim hai chiều và Doppler để phân giai đoạn suy giảm chức năng tâm trương thất trái [35]. * Siêu âm một bình diện (Siêu âm kiểu TM): Suy chức năng tâm trương thất trái khi dốc tâm trương giảm (bình thường > 75 mm/s). [39]. Hình 1.2. Siêu âm tim kiểu TM đánh giá chức năng tâm trương thất trái * Nguồn: Theo Chen C. và cộng sự (2015) [40] * Siêu âm hai bình diện (Siêu âm 2D): Kỹ thuật siêu âm 2D là kỹ thuật lý tưởng cho việc nhìn cắt lớp các buồng tim. Khi diện tích nhĩ trái (bốn buồng) > 18 cm2 hoặc chỉ số thể tích nhĩ trái > 34 ml/m2 gợi ý có suy chức năng tâm trương thất trái [41]. * Siêu âm Doppler: - Siêu âm Doppler thăm dò dòng chảy qua van hai lá với các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái bao gồm: Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương (VE), thời gian giảm tốc độ của sóng đổ đầy đầu tâm trương (DT), vận tốc
16 tối đa của sóng đổ đầy cuối tâm trương (VA), thời gian thư giãn đồng thể tích (IVRC), thời gian co cơ đồng thể tích (IVCT), tỷ lệ E/A [42]. - Siêu âm Doppler thăm dò dòng tĩnh mạch phổi với các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái bao gồm: Vận tốc tối đa của sóng tâm thu (VS), vận tốc tối đa của sóng tâm trương (VD), vận tốc tối đa của sóng phản hồi (Va), thời gian của sóng phản hồi (Da), tỷ lệ giữa vận tốc tối đa sóng tâm thu và sóng tâm trương (S/D) [42]. Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm Doppler qua tĩnh mạch phổi * Nguồn: Theo Flachskampf F.A. và cộng sự (2010) [43] - Siêu âm Doppler thăm dò dòng chảy qua van ba lá: Vận tốc tối đa được đo ở đỉnh dòng hở liên tục âm trong thì tâm thu. Khi vận tốc dòng hở van ba lá > 2,8 m/s gợi ý có suy chức năng tâm trương thất trái [35]. * Siêu âm Doppler màu TM: Nguyên lý của phương pháp là đánh giá tốc độ lan truyền của dòng đổ đầy thất trái. Các thông số chính của siêu âm - Doppler TM bao gồm: Tốc độ lan truyền của sóng đổ đầy đầu tâm trương (Vp) được tính theo cm/s và thời gian lan truyền dòng màu đổ đầy đầu tâm trương (TD) được tính theo mili giây [39].
17 Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm Doppler màu TM * Nguồn: Theo Nagueh S.F. và cộng sự (2009) [44] * Siêu âm Doppler mô cơ tim (Tisue Doppler Imaging - TDI) Nguyên lý của Doppler thông thường là đo vận tốc dòng chảy, các tế bào hồng cầu trong máu thường phản xạ lại các tín hiệu Doppler có cường độ thấp nhưng có vận tốc cao. Ngược lại, các tổ chức cơ tim vận động với vận tốc thấp nên không thu được phổ Doppler trên siêu âm Doppler thông thường. Để thu được hình ảnh Doppler của mô cơ tim người ta sử dụng phương pháp lọc để loại trừ các tín hiệu Doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu Doppler có vận tốc thấp [45]. A: Chỉ lọc các xung A B có bước sóng cao để thu nhận các tín hiệu của dòng máu. B: Chỉnh hệ thống Gain để loại bỏ các tín hiệu của dòng máu. Hình 1.5. Nguyên lý siêu âm Doppler mô cơ tim * Nguồn: Theo Mundigler G. Và cộng sự (2002) [46]
18 Các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm Doppler mô cơ tim bao gồm [39]: - Vận tốc tối đa sóng đầu tâm trương (E’) biểu hiện sự giãn cơ tim đầu tâm trương. Tốc độ sóng E’ liên quan đến tốc độ giãn cơ tim. - Vận tốc tối đa sóng cuối trương (A’) biểu hiện sự giãn cơ tim thụ động do nhĩ thu và cả hiện tượng co của vòng van hoặc sự đổ đầy muộn của thất trái. - Chỉ số Tei thất trái trên Doppler mô: (b - a) : a Từ các thông số trên phối hợp với một số thông số siêu âm Doppler qua van hai lá tính toán được một số thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái [35]: Chỉ số E’/A’; chỉ số E/E’; Thời gian E - E’. a b Hình 1.6. Hình dạng các sóng trong siêu âm Doppler mô cơ tim * Nguồn: Theo Nagueh S.F. và cộng sự (2009) [44] * Phương pháp đánh giá chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim. Sự phân biệt giữa chức năng tâm trương bất thường và bình thường khó khăn do sự trùng lặp giữa giá trị các chỉ số Doppler ở người khỏe mạnh và những người suy giảm chức năng tâm trương thất trái. Tuy nhiên, vài chỉ số ít phụ thuộc tuổi bao gồm tỷ lệ E/E’, thay đổi vận tốc máu qua van hai lá với nghiệm pháp Valsava và hiệu số thời gian giữa sóng Ar tĩnh mạch phổi và sóng A van hai lá [35]. Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái trên siêu âm tim bao gồm:
19 Bảng 1.4. Phương pháp siêu âm đánh giá chức năng tâm trương thất trái Thông số Điều kiện cần có Phƣơng pháp đánh giá Vận tốc sóng Mặt cắt bốn buồng từ mỏm có màu với Sau sóng T trên ECG ở bờ đầu E (cm/s) Doppler xung thẳng tối ưu với dòng màu. tiên của phổ sóng. Vận tốc sóng Mặt cắt bốn buồng từ mỏm có màu với Sau sóng P trên ECG ở bờ đầu A (cm/s) Doppler xung thẳng tối ưu với dòng màu. tiên của phổ sóng. Tỷ lệ E/A van Vận tốc sóng E chia vận tốc hai lá sóng A của van hai lá. Th.gian giảm Mặt cắt bốn buồng từ mỏm. Cổng Doppler Khoảng cách từ đỉnh sóng E tốc sóng E xung giữa hai đầu lá của van hai lá. theo dốc chéo đến đường mức 0. Vận tốc sóng Mặt cắt bốn buồng từ mỏm. Cổng Doppler Vận tốc tối đa đầu tâm trương ở E’ (cm/s) xung ở phần đáy vách liên thất và thành bờ đầu tiên của phổ sóng. bên. E / E’ van hai Vận tốc sóng E van hai lá chia lá vận tốc sóng E’ vòng van hai lá. Chỉ số thể tích Mặt cắt bốn buồng đo khi đường kính Phương pháp đĩa không tính tiểu nhĩ trái ngang và dọc của nhĩ trái tối đa. nhĩ trái hay tĩnh mạch phổi. Sóng S tĩnh Mặt cắt bốn buồng từ mỏm có màu trong Vận tốc tối đa đầu tâm trương ở mạch phổi. tĩnh mạch phổi trên phải (hoặc trái). bờ đầu tiên của phổ sóng. Sóng D tĩnh Mặt cắt bốn buồng từ mỏm có màu trong Vận tốc tối đa đầu tâm thu khi mạch phổi tĩnh mạch phổi trên phải (hoặc trái). van hai lá mở. Thời gian Ar Mặt cắt bốn buồng từ mỏm có màu trong Khoảng cách từ khởi phát sóng TM phổi tĩnh mạch phổi trên phải (hoặc trái). Ar đến kết thúc Ar ở đường 0. Tỷ lệ S/D tĩnh Vận tốc sóng S chia vận tốc mạch phổi sóng D của tĩnh mạch phổi. Vận tốc van Mặt cắt cạnh ức và bốn buồng từ mỏm có Vận tốc tối đa trong suốt tâm thu ba lá tâm thu màu ở bờ đầu tiên của phổ sóng. Nghiệm pháp Hít sâu tối đa và khi bệnh nhân thở ra mạnh Thay đổi sóng E và tỷ lệ E/A lúc Valsava trong 10 giây bằng miệng và bóp mũi lại. căng tối đa và sau thư giãn. Thời gian Mặt cắt bốn buồng từ mỏm. Khoảng từ đỉnh sóng R (QRS) E - E’ đến bắt đầu sóng E và sóng E’. * Nguồn: Theo Nagueh S.F. và cộng sự (2016) [35]
20 1.2.4.4. Phân loại các giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim * Phân loại suy chức năng tâm trương thất trái theo ASE/EAE năm 2009 Năm 2009 Hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội siêu âm tim Châu Âu đã đưa ra khuyến cáo về phân loại suy chức năng tâm trương thất trái. Khi vận tốc của thành thất trái trên siêu âm Doppler mô cơ tim ở vách liên thất dưới 8 cm/s, ở thành bên dưới 10 cm/s và chỉ số thể tích nhĩ trái trên 34 ml/m2 là có suy chức năng tâm trương thất trái. Sau đó dựa vào năm thông số tiếp theo để phân loại suy chức năng tâm trương thất trái theo từng độ [47]. Sơ đồ 1.2. Phân loại suy chức năng tâm trương thất trái theo ASE/EAE 2009 * Nguồn: Theo Nagueh S.F. và cộng sự (2009) [44] * Phân loại suy chức năng tâm trương thất trái theo ASE/EACVI năm 2016 Năm 2016 Hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu cập nhật mới nhất đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán và phân giai đoạn suy chức năng tâm trương thất trái [35]. Nghiên cứu của Almeida J.G. và cộng sự năm 2018 so sánh các khuyến cáo ASE/EACVI năm 2016 so với hướng dẫn năm 2009 về tỷ lệ và mức