Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh và mối liên quan với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:181

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của Luận án nhằm đánh giá mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh và mối liên quan với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ================ BÙI ĐỨC THÀNH NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ================ BÙI ĐỨC THÀNH NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS.Nguyễn Hồng Sơn 2. PGS.TS. Nguyễn Thị Qúy HÀ NỘI – 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Nghiên cứu sinh Bùi Đức Thành
LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, hỗ trợ và giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các cơ quan, tổ chức và các cá nhân. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất. Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.Ts. Nguyễn Hồng Sơn; PGS.Ts. Nguyễn Thị Qúy hai người Thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Gây mê Hồi sức Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 đã giúp đỡ, góp ý và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và những người thân đã luôn bên cạnh động viên, hỗ trợ và giúp đỡ tôi, là động lực và truyền nhiệt huyết để tôi hoàn thành luận án này. Nghiên cứu sinh Bùi Đức Thành
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 4 1.1. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể ............. 4 1.1.1. Lịch sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành......................................................... 4 1.1.2. Tuần hoàn ngoài cơ thể và các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tim ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành......................................................... 5 1.1.2.1. Khái niệm về giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim ..........................................5 1.1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tim ở giai đoạn sớm .........................5 1.1.3. Biến chứng tim mạch ở giai đoạn sớm sau PT bắc cầu nối chủ vành ............ 6 1.1.3.1. Rối loạn về huyết áp......................................................................................6 1.1.3.2. Rối loạn nhịp tim ...........................................................................................6 1.1.3.3. Hội chứng cung lượng tim thấp ....................................................................7 1.1.3.4. Suy thất phải và tăng áp động mạch phổi .....................................................7 1.1.3.5. Rối loạn chức năng tâm trương ....................................................................7 1.1.3.6. Sốc rối loạn phân bố......................................................................................8 1.1.3.7. Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim..........................................................8 1.2. Hội chứng cung lượng tim thấp do suy tim sau phẫu thuật ................ 8 1.2.1. Cung lượng tim và chỉ số tim........................................................................... 8 1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim...................................................... 9 1.2.2.1. Tiền gánh .......................................................................................................9
1.2.2.2. Hậu gánh......................................................................................................10 1.2.2.3. Sức co cơ tim ...............................................................................................10 1.2.2.4. Tần số tim ....................................................................................................11 1.2.3. Hội chứng giảm cung lượng tim do suy tim.................................................. 11 1.2.4. Nguyên nhân gây giảm cung lượng tim ........................................................ 12 1.2.5. Các phương pháp chính theo dõi huyết động trong gây mê hồi sức phẫu thuật tim .................................................................................................................... 14 1.2.5.1. Phương pháp đo huyết áp động mạch xâm lấn ..........................................14 1.2.5.2. Catheter Swan-Ganz ...................................................................................14 1.2.5.3. Siêu âm tim..................................................................................................14 1.2.5.4. Các phương pháp đo lưu lượng tim liên tục và thể tích nhát bóp..............15 1.2.6. Điều trị hội chứng cung lượng tim thấp do suy tim cấp [104], [105], [136].19 1.2.7. Chỉ số thuốc cường tim vận mạch VIS (Vasoactive Inotropic Score) ......... 21 1.3. N-Terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) ............... 23 1.3.1. Lịch sử phát hiện các natriuretic-peptide....................................................... 23 1.3.2. Cấu trúc phân tử và sự tạo thành NT-proBNP .............................................. 23 1.3.3. Nồng độ NT-proBNP trong máu ................................................................... 24 1.3.4. Sự thanh thải của NT-proBNP ....................................................................... 24 1.3.5. Các yếu tố làm tăng NT-proBNP .................................................................. 26 1.3.6. So sánh BNP và NT-proBNP ........................................................................ 27 1.3.7. Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh [156].................................... 27 1.3.8. Mối liên quan giữa NT-proBNP và hội chứng cung lượng tim thấp ........... 29 1.4. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án ........................... 30 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới .......................................................................... 30 1.4.1.1. Sử dụng NT-proBNP trong suy tim............................................................30 1.4.1.2. Sử dụng NT-proBNP trong theo dõi, đánh giá chức năng tim sau phẫu thuật tim mở ..............................................................................................................32
1.4.1.3. Sử dụng NT-proBNP trong theo dõi, đánh giá chức năng tim sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành .......................................................................................34 1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam......................................................................... 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 36 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................................... 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................................ 36 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: .............................................................. 36 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 36 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 36 2.2.2. Nội dung và các tiêu chí đánh giá .................................................................. 37 2.2.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu..................................................................37 2.2.2.2. Nội dung và các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 1: Biến đổi nồng độ NT- proBNP ....................................................................................................................38 2.2.2.3. Nội dung và các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 2: Mối liên quan của NT- proBNP huyết thanh với HCCLTT sau mổ .......................................................38 2.2.3. Các phương tiện nghiên cứu chính ................................................................ 40 2.2.4. Các bước tiến hành ......................................................................................... 41 2.2.4.1. Chuẩn bị trước mổ: Các bệnh nhân nghiên cứu đều được thực hiện ........41 2.2.4.2. Giai đoạn trong mổ......................................................................................42 2.2.4.3. Giai đoạn sau mổ về khoa hồi sức tích cực ................................................44 2.2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu .................................. 48 2.2.5.1. Định nghĩa ...................................................................................................48 2.2.5.2. Các tiêu chuẩn áp dụng ...............................................................................48 2.3. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................... 53 2.4. Đạo đức nghiên cứu:............................................................................ 55 2.5. Sơ đồ nghiên cứu: ................................................................................ 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................. 57 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .......................................................... 57 3.1.1. Tuổi giới ......................................................................................................... 57 3.1.2. Bệnh nền ......................................................................................................... 57 3.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnhnhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. .............................................................. 62 3.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành....... 62 3.2.2. Biến đổi nồng độ NT-proBNP sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành........... 66 3.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ bắc cầu nối chủ vành. .......................................... 74 3.3.1. Mối liên quan của NT-proBNP với khả năng dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp ..................................................................................................................... 74 3.3.2. Mối liên quan của NT-ProBNP với khả năng tiên lượng hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ theo chỉ số EuroSCORE ..................................................... 78 3.3.3. Mối liên quan giữa NT-ProBNP huyết thanh với chỉ số cường tim vận mạch sau mổ (VIS) ............................................................................................................. 86 3.3.3.1. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với giá trị VIS tại các thời điểm sau mổ ......................................................................................................86 3.3.3.2. Khả năng dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp của NT-proBNP huyết thanh theo giá trị VIS tại các thời điểm sau mổ ......................................................91 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 93 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 93 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới .................................................................................... 93 4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh của các đối tượng nghiên cứu.............................. 94 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............................................. 96 4.1.4. Đặc điểm về chỉ số sinh trắc của đối tượng nghiên cứu ............................... 97
4.1.5. Đặc điểm suy tim trước phẫu thuật và phân chia giai đoạn A, B, C, D theo ACC/AHA ................................................................................................................ 98 4.1.6. Đặc điểm phân độ suy tim theo NYHA trong nhóm suy tim. ...................... 98 4.1.7. Đặc điểm hẹp động mạch vành của đối tượng nghiên cứu ........................... 99 4.1.8. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo thang điểm EuroSCORE ............ 99 4.1.9. Đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu ..........................................100 4.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. ............................................................ 101 4.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo nhóm tuổi trước phẫu thuật ..............101 4.2.2. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước phẫu thuật theo phân độ NYHA và giai đoạn suy tim ACC/AHA .................................................................................102 4.2.3. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số EuroSCORE trước phẫu thuật104 4.2.4. Thay đổi nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm sau phẫu thuật ...............104 4.2.5. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo huyết áp sau phẫu thuật ....................106 4.2.6. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo áp lực tĩnh mạch trung tâm sau phẫu thuật.........................................................................................................................107 4.2.7. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu EF tại các thời điểm trước và sau phẫu thuật .................................................................................108 4.2.8. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tim (CI) và cung lượng tim (CO) sau phẫu thuật .........................................................................................................110 4.3. Mối liên quan của NT-proBNP huyết thanh với hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ............................ 111 4.3.1. Hội chứng cung lượng tim thấp các ngày sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành .........................................................................................................................112 4.3.2. Vai trò của NT-proBNP huyết thanh trong chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành .......................................................115
4.3.3. Mối liên quan của NT-ProBNP huyết thanh với khả năng tiên lượng HCCLTT sau mổ theo chỉ số EuroSCORE ...........................................................119 4.3.4. Mối liên quan giữa NT-proBNP huyết thanh với chỉ số cường tim vận mạch VIS sau mổ .............................................................................................................123 4.3.4.1. Mối liên quan giữa NT-proBNP huyết thanh với chỉ số VIS sau mổ .... 123 4.3.4.2. Ý nghĩa NT-ProBNP huyết thanh và tiên lượng hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ theo chỉ số VIS cao ........................................................................... 129 KẾT LUẬN ............................................................................................... 130 KIẾN NGHỊ.............................................................................................. 132 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC-AHA Trường môn tim mạch Hoa Kỳ-Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology-American HeartAssociation) BMI Chỉ số cơ thể (Body Mass Index) BN Bệnh nhân BNP B-Type – Natriuretic peptide BSA Diện tích bề mặt cơ thể (Body Surface Area) CHF Suy tim tiến triển (Congestive Heart Failure) CI Chỉ số tim (Cardiac Index) CNP Peptide bài natri niệu nhóm C (C-Type Natriuretic Peptide) CO Cung lượng tim (Cardiac Output) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CVP Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central Venous Pressure) DNP Peptide bài natri niệu nhóm D (D-Type Natriuretic Peptide) DSA Chụp mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction ĐM Angiography) Động mạch ĐMV Động mạch vành ECG Điện tâm đồ (Electrocardiogram) ECLIA Xét nghiệm miễn dịch điện hóa huỳnh quang (Electrochemiluminescence Immunoassay) EF Phân suất tống máu (Ejection Fraction) EVLW Thể tích nước ngoài mạch máu phổi (Extravascular Lung Water) FDA Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ
(Food and Drug Administration) GFR Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate) HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu Hb Hemoglobin HCCLTT Hội chứng cung lượng tim thấp HR Nhịp tim (Heart Rate) IABP Bóng đối xung nội động mạch chủ (Intra-Aortic Balloon Pump) ICU Khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit) LAD Nhánh trái trước xuống (Động mạch liên thất trước) (Left Anterior Descending) LCD Nhánh chéo của động mạch vành trái (Left Coronary Diagonal) LCx Nhánh mũ của động mạch vành trái (Left Circumflex) LVEF Phân suất tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction) MAP Huyết áp trung bình (Mean Artery Pressure) NT-ProBNP N-Terminal Pro-B-Type-Natriuretic peptide NYHA Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (New York Heart Association) OM Nhánh bờ tù (Obtuse Marginal) PAOP Áp lực động mạch phổi bít (Pulmonary Artery Occlusion Pressure) PAPs Áp lực động mạch phổi thì tâm thu (Pulmonary Artery Pressure Systolic)
PEEP Áp lực dương cuối thì thở ra (Positive End Exspiratory Pressure) PiCCO Đo cung lượng tim liên tục (Pulse Contour Cardiac Output) PTCA Tạo hình mạch vành qua da (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) PT Phẫu thuật ROC Đường cong R.O.C (Receiver Operating Characteristic) SD Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) SpO2 Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi (Saturation of peripheral oxygen) SV Thể tích nhát bóp (Stroke Volume) SVI Chỉ số thể tích nhát bóp (Stroke Volume Index) SVV Biến thiên thể tích nhát bóp (Stroke Volume Variation) SVR Kháng lực mạch máu hệ thống (Systemic Vascular Resistance) THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể TM Tĩnh mạch VIS Chỉ số thuốc cường tim vận mạch (Vasoactive Inotropic Score)
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây giảm cung lượng tim .................................. 13 Bảng 1.2. Tương quan giữa NT-proBNP và độ lọc cầu thận ......................... 25 Bảng 1.3. So sánh BNP và NT-proBNP ....................................................... 27 Bảng 1.4. Các phương pháp định lượng NT-proBNP ................................... 29 Bảng 1.5. Giá trị điểm cắt chẩn đoán suy tim theo lứa tuổi ........................... 32 Bảng 2.1. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA ......................................... 49 Bảng 2.2. Giá trị điểm cắt chẩn đoán suy tim theo lứa tuổi. .......................... 51 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng theo tuổi với giới của nhóm nghiên cứu .......... 57 Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nền của các đối tượng nghiên cứu (n=107) .......... 57 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng và các chỉ số sinh trắc của đối tượng nghiên cứu (n=107) ........................................................................................................ 58 Bảng 3.4. Một số đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu. ................ 61 Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu ............................ 62 Bảng 3.6.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo tuổi trước phẫu thuật ............. 62 Bảng 3.7.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân suất tống máu thất trái EF trước phẫu thuật ........................................................................................... 64 Bảng 3.8.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo áp lực động mạch phổi PAPstrước phẫu thuật................................................................................... 64 Bảng 3.9.Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo rối loạn vận động thành tim trên siêu âm trước phẫu thuật .............................................................................. 65 Bảng 3.10. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo chỉ số EuroSCORE trước phẫu thuật..................................................................................................... 65 Bảng 3.11. Nồng độ NT-proBNP trung bình tại các thời điểm nghiên cứu ... 66 Bảng 3.12. Nồng độ NT-proBNP và huyết áp tâm thu sau phẫu thuật .......... 67 Bảng 3.13. Nồng độ NT-proBNP và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) sau phẫu thuật..................................................................................................... 68
Bảng 3.14. Nồng độ NT-proBNP và phân suất tống máu EF sau phẫu thuật 69 Bảng 3.15. Nồng độ NT-proBNP và áp lực động mạch phổi PAPs sau phẫu thuật ............................................................................................................. 70 Bảng 3.16. Nồng độ NT-proBNP và chỉ số tim CI sau phẫu thuật ................ 71 Bảng 3.17. Nồng độ NT-proBNP và cung lượng tim COsau phẫu thuật ....... 72 Bảng 3.18. Nồng độ NT-proBNP và chỉ số thể tích nhát bóp SVI sau phẫu thuật ............................................................................................................. 73 Bảng 3.19. Số bệnh nhân có HCCLTT theo các ngày sau PT (n=107).......... 74 Bảng 3.20. Ngưỡng điểm cắt nồng độ NT-proBNP và giá trị chẩn đoán HCCLTT sau mổ ở các thời điểm đánh giá (n=107) ..................................... 78 Bảng 3.21. Mức nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tiên lượng EuroSCORE và HCCLTT ngày thứ nhất sau mổ ................................................................... 78 Bảng 3.22. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ nhất theo chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày thứ nhất .......... 80 Bảng 3.23. Mức nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tiên lượng EuroSCORE và HCCLTT ngày thứ hai sau mổ ..................................................................... 81 Bảng 3.24. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ hai theo chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày thứ hai ............ 83 Bảng 3.25. Mức nồng độ NT-proBNP theo chỉ số tiên lượng EuroSCORE và HCCLTT ngày thứ ba sau mổ ...................................................................... 83 Bảng 3.26. Phân tích khả năng chẩn đoán đúng HCCLTT ngày thứ ba theo chỉ số EuroSCORE và ngưỡng chẩn đoán NT-proBNP ngày thứ ba................... 86 Bảng 3.27. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc cường tim vận mạch sau mổ (n=107) ..................................................................................................................... 87 Bảng 3.28. Điểm VIS trung bình tại các thời điểm sau mổ ........................... 88
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng suy tim mạn tính trước mổ . 59 Biểu đồ 3.2. Phân chia giai đoạn suy tim theo ACC/AHA trước phẫu thuật . 59 Biểu đồ 3.3. Phân bố suy tim theo phân độ NYHA....................................... 60 Biểu đồ 3.4. Vị trí và số nhánh mạch vành hẹp............................................. 60 Biểu đồ 3.5. Phân nhóm điểm EuroSCORE của đối tượng nghiên cứu ......... 61 Biểu đồ 3.6. Nồng độ NT-proBNP theo phân độ NYHA .............................. 63 Biểu đồ 3.7. Nồng độ NT-proBNP theo giai đoạn suy tim ACC/AHA ......... 63 Biểu đồ 3.8. Biến đổi nồng độ NT-proBNP tại các thời điểm nghiên cứu ..... 66 Biểu đồ 3.9. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 1 ... 75 Biểu đồ 3.10. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 2 . 76 Biểu đồ 3.11. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 3 . 77 Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa chỉ số EuroSCORE và NT-proBNP theo HCCLTT sau mổ ngày thứ nhất ................................................................... 79 Biểu đồ 3.13. Ngưỡng NT-proBNP và giá trị chẩn đoán HCCLTT thông qua chỉ số tiên lượng EuroSCORE ngày thứ nhất................................................ 79 Biểu đồ 3.14. Mối tương quan giữa chỉ số EuroSCORE và NT-proBNP theo HCCLTT sau mổ ngày thứ hai ..................................................................... 81 Biểu đồ 3.15. Ngưỡng NT-proBNP và giá trị chẩn đoán HCCLTT thông qua chỉ số tiên lượng EuroSCORE ngày thứ hai ................................................ 82 Biểu đồ 3.16. Mối tương quan giữa chỉ số EuroSCORE và NT-proBNP theo HCCLTT sau mổ ngày thứ ba ...................................................................... 84 Biểu đồ 3.17. Ngưỡng NT-proBNP và giá trị chẩn đoán HCCLTT thông qua chỉ số tiên lượng EuroSCORE ngày thứ ba................................................... 85 Biểu đồ 3.18. Điểm VIS trung bình tại các thời điểm sau mổ ....................... 87 Biểu đồ 3.19. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 1. ... 88 Biểu đồ 3.20. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 2. ... 89
Biểu đồ 3.21. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 3. ... 89 Biểu đồ 3.22. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 4. ... 90 Biểu đồ 3.23. Tương quan giữa NT-proBNP và điểm VIS sau mổ ngày 5. ... 90 Biểu đồ 3.24. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 1 ở nhóm có chỉ số VIS cao (VIS > 15). ............................................................. 91 Biểu đồ 3.25. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 2 ở nhóm có chỉ số VIS cao (VIS > 15). ............................................................. 91 Biểu đồ 3.26. Ngưỡng NT-proBNP và khả năng dự đoán HCCLTT ngày 3 ở nhóm có chỉ số VIS cao (VIS > 15). ............................................................. 92
DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ Hình 1.1. Sơ đồ mô tả định luật Frank – Starling [21] .................................. 10 Hình 1.2. Mặc dù có huyết áp trung bình bằng nhau nhưng độ dốc của sóng huyết áp giảm khi sức cản mạch máu thấp (A), trong khi đó độ dốc của sóng huyết áp cao khi sức cản mạch máu cao mạch máu cao (B). ......................... 17 Hình 1.3. Đỉnh sóng huyêt áp hẹp khi độ dãn nở thành mạch kém (A). Đỉnh sóng huyết áp rộng khi độ dãn nở tốt (B). ..................................................... 18 Sơ đồ 1.1. Sơ đồ cấu trúc phân tử và sự tạo thành NT-proBNP .................... 24 Hình 2.1. Hệ thống Flotrac ........................................................................... 40 Hình 2.2. Monitor theo dõi chức năng sinh tồn............................................. 40 Hình 2.3. Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e602 ........................................ 41 Hình 2.4. Sơ đồ lắp đặt hệ thống Flotrac ...................................................... 43 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................... 56
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim mở với tuần hoàn ngoài cơ thể được thực hiện đầu tiên vào năm 1953 tại Mỹ. Từ đó đến nay, phẫu thuật tim mởngày càng phát triển, cơ bản đáp ứng được nhu cầu phẫu thuật (PT) của những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch. Trong PT tim mở, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành được thực hiện muộn hơn, nhưng là loại PT có số bệnh nhân (BN) đứng hàng đầu tại các trung tâm mổ tim trên thế giới. Hàng năm có khoảng hơn 120.000 trường hợp PT bắc cầu nối chủ vành được thực hiện tại Pháp và trên 500.000 trường hợp được thực hiện tại Mỹ [137]. SauPT bắc cầu nối chủ vành dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) có kẹp động mạch chủ, ở giai đoạn sớm thường xảy ra các biến chứng tim mạch đặc biệt là tình trạng giảm cung lượng tim. Hội chứng cung lượng tim thấp là tình trạng lâm sàng gây ra bởi sự giảm tưới máu hệ thống thoáng qua do rối loạn chức năng tim, kết quả là gây mất cân bằng giữa cung và cầu oxy ở mức tế bào dẫn đến toan chuyển hóa.Hội chứng cung lượng tim thấp thường gặp ở BN cao tuổi, có giảm chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, thời gian kẹp động mạch chủ hoặc thời gian THNCT kéo dài, phẫu thuật lại, phẫu thuật kết hợp thay van và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành[16] Có nhiều nguyên nhân gây hội chứng cung lượng tim thấp như giảm chức năng co bóp cơ tim, các nguyên nhân do tiền gánh, hậu gánh.Các yếu tố dẫn đến suy giảm chức năng thất trái sau THNCT gồm phản ứng viêm, thiếu máu cơ tim, hạ thân nhiệt, tổn thương do tái tưới máu, bảo vệ tế bào cơ tim không đầy đủ và phẫu thuật tâm thất [176].Với những tiến bộ tronggây mê hồi sức, các nguyên nhân do tiền gánh, hậu gánh thường được giải quyết sớm. Vì vậy sau mổ timchủ yếu là do giảm chức năng bơm của thất trái gây giảm cung lượng tim. Giảm cung lượng tim do suy tim sau mổ khá thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 30% các ca PT bắc cầu nối chủ vành[176]. Việc đánh giá và kiểm
2 soát tốt tình trạng hội chứng cung lượng tim thấp sau PT bắc cầu nối chủ vành giúp hạn chế các yếu tố nguy cơ, giảm thiểu tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian điều trị. Trong những năm gần đây, các nhà khoa học quan tâm nhiều đến vai trò của các peptide lợi niệu (Natriuretic peptid). ProBNP được bài tiết chính từ tâm thất, một phần từ nhĩ và được coi như là một chỉ điểm tình trạng quá tải của tim. ProBNP tăng cao khi áp suất buồng thất trái tăng và sức căng thành cơ tim tăng. Khi phóng thích vào máu, proBNP được phân tách thành hai phần là NT-proBNP (N-Terminal pro-B-Type Natriuretic Peptide) và BNP(B-type Natriuretic peptid)[177]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy vai trò của NT-proBNP trong chẩn đoán sớm suy tim, đánh giá mức độ nặng cũng như đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng suy tim [82]. NT- proBNP cũng được sử dụng để nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan đến suy tim. Trên thế giới, đã có một số công trình nghiên cứu vai trò của NT-pro BNP trong đánh giá suy tim sau PT tim mở với THNCT[42], sự biến đổi nồng độ NT-pro BNP ở bệnh nhân bắc cầu vành hay thay van động mạch chủ[92], [143]. Tuy nhiên nghiên cứu trên những BN phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành còn ít. Đặc biệt tại Việt Nam các đề tài nghiên cứu biến đổi nồng độ NT-pro BNP chủ yếu ở bệnh nhân suy tim trong lĩnh vực nội khoa. Còn trên phạm vi ngoại khoa, với bệnh nhân PT bắc cầu nối chủ vành thì chưa có công trình nào nghiên cứu về vai trò của NT-proBNP sau mổ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu: 1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.