Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sử dụng các dạng vạt đùi trước ngoài tự do trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:173

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu sử dụng các dạng vạt đùi trước ngoài tự do trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay" được hoàn thành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả sử dụng các dạng vạt đùi trước ngoài tự do trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay; Xác định chỉ định các dạng vạt đùi trước ngoài tự do trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sử dụng các dạng vạt đùi trước ngoài tự do trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VŨ HOÀNG NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG CÁC DẠNG VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TỰ DO TRONG TẠO HÌNH KHUYẾT PHẦN MỀM BÀN TAY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN VŨ HOÀNG NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG CÁC DẠNG VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI TỰ DO TRONG TẠO HÌNH KHUYẾT PHẦN MỀM BÀN TAY Ngành: Ngoại khoa (Chấn thương chỉnh hình và tạo hình) Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. TRẦN THIẾT SƠN HÀ NỘI – 2022
LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Phẫu thuật tạo hình - trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thày hướng dẫn, GS.TS. Trần Thiết Sơn, thày đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ, truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu không chỉ trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này mà cả trong suốt những năm tháng mới vào chuyên ngành cho tới ngày hôm nay. Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Bắc Hùng, người thày đáng kính đã ân cần chỉ bảo và dạy dỗ tôi từ những năm tháng học tập bác sĩ nội trú bệnh viện cho tới ngày hôm nay. Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Phạm Thị Việt Dung đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thiện luận án, đưa ra nhiều đóng góp quý báu để tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, TS. Uông Thanh Tùng và các anh chị em trong khoa Phẫu thuật Tạo hình đã luôn ủng hộ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong công việc, trong học tập cũng như trong cuộc sống. Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã tin tưởng và cho phép tôi sử dụng các thông tin để phục vụ cho nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học, các thày, cô trong hội đồng đánh giá luận án đã tận tình chỉ bảo, cho tôi những góp ý sâu sắc, khoa học và quý báu để hoàn thiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em, bạn bè thân thiết đã luôn ở bên để hỗ trợ, khuyến khích và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và trong cuộc sống. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới bố mẹ kính yêu, cảm ơn vợ và các con, những người luôn ở bên tôi, hết lòng vì tôi trên con đường học tập và sự nghiệp. Hà nội, tháng 11 năm 2022 Nguyễn Vũ Hoàng
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Vũ Hoàng, nghiên cứu sinh khóa 36, trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa (Chấn thương chỉnh hình và tạo hình), xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS. Trần Thiết Sơn 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 15 tháng 6 năm 2022 Nguyễn Vũ Hoàng
CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALT : Anterolateral Thigh Flap : Vạt đùi trước ngoài BN : Bệnh nhân CT : Chấn thương DC : Di chứng ĐM : Động mạch ĐTN : Đùi trước ngoài KT : Kích thước MX : Mạch xuyên NN : Nguyên nhân PT : Phẫu thuật TB : Trung bình TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch VAC : Vacuum Assisted Closure VPT : Vi phẫu tích
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu bàn tay ..................................................................... 3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phần mềm bàn tay ............................................. 3 1.1.2. Đặc điểm mạch máu, thần kinh vùng bàn tay................................... 3 1.2. Đặc điểm một số khuyết tổ chức vùng bàn tay thường gặp ................... 6 1.2.1. Khuyết tổ chức do chấn thương ........................................................ 6 1.2.2. Khuyết tổ chức do bỏng sâu ............................................................. 7 1.2.3. Khuyết tổ chức sau cắt, giải phóng sẹo co kéo ................................ 7 1.2.4. Khuyết tổ chức sau cắt khối u.......................................................... 8 1.3. Các phương pháp điều trị khuyết phần mềm vùng bàn tay .................... 8 1.3.1. Ghép da ............................................................................................. 8 1.3.2. Vạt có cuống tạm thời ....................................................................... 9 1.3.3. Vạt da có cuống mạch liền lấy ở cẳng tay ...................................... 10 1.3.4. Vạt tự do ......................................................................................... 10 1.4. Đặc điểm giải phẫu vạt đùi trước ngoài ................................................ 11 1.4.1. Đặc điểm cuống vạt ........................................................................ 11 1.4.2. Đặc điểm mạch xuyên..................................................................... 13 1.4.3. Giải phẫu mạch máu trong mô mỡ của vạt đùi trước ngoài ........... 16 1.4.4. Kích thước vạt................................................................................. 19 1.4.5. Chiều dày vạt .................................................................................. 19 1.5. Tình hình sử dụng các dạng vạt ĐTN tự do trong tạo hình bàn tay ..... 20 1.5.1. Các dạng vạt đùi trước ngoài tự do................................................. 20 1.5.2. Tình hình ứng dụng vạt ĐTN tự do trong tạo hình bàn tay trên thế giới ..... 24 1.5.3. Tình hình nghiên cứu ứng dụng vạt đùi trước ngoài tự do trong tạo hình bàn tay ở Việt Nam ........................................................................... 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 37 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ....................................................... 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 37 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 37 2.2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ...................................................... 38 2.2.4. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 38 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu .............................................................. 54 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................... 55 2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 56 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................ 56 3.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 56 3.1.2. Đặc điểm tổn thương ...................................................................... 57 3.2. Kết quả sử dụng các dạng vạt đùi trước ngoài tự do ........................... 60 3.2.1. Mục đích sử dụng vạt...................................................................... 60 3.2.2. Các dạng vạt sử dụng ...................................................................... 61 3.2.3. Kích thước vạt................................................................................. 63 3.2.4. Kết quả khâu nối mạch máu ........................................................... 63 3.2.5. Đặc điểm sử dụng các dạng vạt ...................................................... 64 3.2.6. Kết quả gần ..................................................................................... 72 3.2.7. Kết quả xa ....................................................................................... 75 3.3. Xác định chỉ định lựa chọn dạng vạt .................................................... 76 3.3.1. Kết quả sử dụng vạt theo tổn thương .............................................. 77 3.3.2. Xác định chỉ định ............................................................................ 81
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 88 4.1. Đặc điểm bệnh nhân, nguyên nhân và đặc điểm tổn thương ................ 88 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ....................................................................... 88 4.1.2. Nguyên nhân ................................................................................... 88 4.1.3. Đặc điểm tổn thương ...................................................................... 89 4.2. Kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài ..................................................... 92 4.2.1. Mục đích sử dụng vạt...................................................................... 92 4.2.2. Kích thước vạt................................................................................. 93 4.2.3. Đặc điểm sử dụng các dạng vạt ...................................................... 95 4.2.4. Kết quả sau phẫu thuật .................................................................. 102 4.3. Chỉ định phẫu thuật, lựa chọn dạng vạt đùi trước ngoài..................... 113 4.3.1. Các trường hợp mỏm cụt bàn tay ................................................. 113 4.4.2. Các trường hợp lột găng bàn tay................................................... 114 4.3.3. Các trường hợp khuyết gan bàn tay .............................................. 116 4.3.4. Các trường hợp khuyết mu bàn tay............................................... 117 4.3.5. Các trường hợp khuyết cả gan, mu bàn tay .................................. 122 4.3.6. Các trường hợp khuyết ngón cái ................................................... 123 4.3.7. Các trường hợp khuyết ngón dài .................................................. 125 KẾT LUẬN .................................................................................................. 127 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................ 129 DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Điểm Quick DASH-11 ................................................................... 53 Bảng 3.1. Tuổi bệnh nhân ............................................................................... 56 Bảng 3.2. Nguyên nhân tổn thương ................................................................ 57 Bảng 3.3. Vị trí, mức độ khuyết phần mềm và nguyên nhân tổn thương ...... 58 Bảng 3.4. Thành phần, tính chất tổ chức bị tổn thương ................................. 59 Bảng 3.5. Kích thước tổn thương được tạo hình ............................................ 59 Bảng 3.6. Thời điểm tạo hình che phủ ........................................................... 60 Bảng 3.7. Mục đích sử dụng vạt .................................................................... 60 Bảng 3.8. Các dạng vạt sử dụng ..................................................................... 61 Bảng 3.9. Kết quả khâu nối mạch máu ........................................................... 63 Bảng 3.10. Lựa chọn dạng vạt da cân ............................................................. 64 Bảng 3.11. Kích thước vạt da cân .................................................................. 64 Bảng 3.12. Lựa chọn dạng vạt da mỡ dày toàn bộ.......................................... 65 Bảng 3.13. Kích thước vạt da mỡ dày toàn bộ................................................ 65 Bảng 3.14. Lựa chọn dạng vạt da mỡ làm mỏng sơ cấp ................................. 66 Bảng 3.15. Lựa chọn dạng vạt da mỡ mỏng vi phẫu tích ............................... 67 Bảng 3.16. Kích thước vạt da mỡ làm mỏng ................................................. 68 Bảng 3.17. Chiều dày vạt da mỡ làm mỏng ................................................... 68 Bảng 3.18. Phân loại mạch xuyên theo cách xuyên qua cân .......................... 69 Bảng 3.19. Các phương pháp xử lý vạt mỏng................................................. 69 Bảng 3.20. Lựa chọn dạng vạt chùm............................................................... 70 Bảng 3.21. Kích thước vạt da dạng chùm ...................................................... 71 Bảng 3.22. Tình trạng tại nơi cho vạt.............................................................. 72 Bảng 3.23. Kết quả gần tại nơi cho vạt ........................................................... 72 Bảng 3.24. Sức sống của vạt ........................................................................... 73
Bảng 3.25. Biến chứng cấp máu vạt và các yếu tố liên quan ......................... 74 Bảng 3.26. Kết quả gần ................................................................................... 75 Bảng 3.27. Kết quả xa nơi cho vạt .................................................................. 75 Bảng 3.28. Phân loại kết quả thẩm mỹ nơi nhận vạt ...................................... 76 Bảng 3.29. Phân loại kết quả phục hồi chức năng bàn tay ............................. 76 Bảng 3.30. Kết quả theo từng dạng vạt cho tổn thương mỏm cụt bàn tay ..... 77 Bảng 3.31. Kết quả theo từng dạng vạt cho tổn thương bàn tay ..................... 78 Bảng 3.32. Kết quả theo từng dạng vạt cho tổn thương ngón tay .................. 80
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các cung động mạch vùng gan bàn tay. ........................................... 4 Hình 1.2. Cung động mạch mu cổ tay............................................................... 5 Hình 1.3. Vết thương bàn tay lột găng, lộ gân xương....................................... 6 Hình 1.4. Khuyết tổ chức sau cắt lọc vết thương. ............................................. 7 Hình 1.5. Khuyết tổ chức sau cắt lọc tổn thương bỏng sâu. ............................. 7 Hình 1.6. Khuyết tổ chức sau cắt sẹo. ............................................................... 8 Hình 1.7. Khuyết tổ chức sau cắt K tế bào vẩy. ................................................ 8 Hình 1.8. Vạt ben trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay. ........................... 9 Hình 1.9. Vạt da cân cẳng tay quay trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay..... 10 Hình 1.10. Sơ đồ đứng dọc và thiết đồ ngang qua giữa đùi............................ 12 Hình 1.11. Các hình thái mạch máu của vạt. .................................................. 14 Hình 1.12. Phân loại nhánh xuyên trong lớp mỡ dưới da theo nghiên cứu trên lâm sàng của Kimura. ..................................................................... 16 Hình 1.13. Các loại phân nhánh trong da của mạch xuyên . .......................... 18 Hình 1.14. Làm mỏng vạt với từng loại mạch xuyên. .................................... 22 Hình 1.15. Hình ảnh các bước vi phẫu tích cơ bản, vạt lớn được chia thành các đơn vị vạt nhỏ dựa hướng của các nhánh mạch xuyên được đánh dấu bằng các mũi tên. ............................................................. 23 Hình 1.16. Vạt chùm từ mạch xuyên. ............................................................. 24 Hình 1.17. Vạt ĐTN dạng da cân che phủ mỏm cụt bàn tay lộ gân xương .... 25 Hình 1.18. Tạo hình che phủ mỏm cụt bằng vạt ĐTN tự do dạng chùm........ 26 Hình 1.19. Tạo hình vết thương lột găng bàn tay, tổn thương dập nát, lộ gân xương bàn ngón, bằng vạt ĐTN tự do dạng da mỡ dày toàn bộ. ... 26 Hình 1.20. Tạo hình khuyết mu bàn tay, kẽ ngón tay bằng vạt ĐTN dày toàn bộ và làm mỏng vạt thì 2................................................................. 27
Hình 1.21. Vạt ĐTN dạng cân kết hợp ghép da dày toàn bộ, che phủ khuyết rộng cổ tay, mu tay sau chấn thương. ............................................. 27 Hình 1.22. Vạt đùi trước ngoài kết hợp với kỹ thuật giãn da. ........................ 28 Hình 1.23. Vạt đùi trước ngoài kết hợp với kỹ thuật giãn da tạo hình sẹo di chứng bỏng gây biến dạng bàn tay. ................................................ 28 Hình 1.24. Tạo hình khuyết mu bàn tay lộ gân duỗi bằng vạt ĐTN làm mỏng với kỹ thuật vi phẫu tich. ................................................................ 29 Hình 1.25. Tạo hình khuyết phần mềm rộng bàn tay sau giải phóng sẹo di chứng bỏng bằng vạt ĐTN làm mỏng với kỹ thuật vi phẫu tích. ... 29 Hình 1.26. Tạo hình khuyết phần mềm bàn tay sau khi giải phóng sẹo di chứng chấn thương bằng dạng vạt da mỡ ĐTN làm mỏng với kỹ thuật vi phẫu tich, xẻ vạt kiểu Tailoring. ........................................ 30 Hình 1.27. Tạo hình khuyết phần mềm, gân duỗi bàn tay bằng vạt da cân ĐTN. ............................................................................................... 30 Hình 1.28. Vạt đùi trước ngoài với vai trò cầu mạch. .................................... 31 Hình 1.29. Vạt ĐTN dạng cân mỡ che phủ khuyết lột găng ngón tay trỏ. ..... 31 Hình 1.30. Vạt ĐTN dạng da mỡ che phủ khuyết lột găng ngón tay trỏ. ....... 32 Hình 1.31. Vạt ĐTN dạng da mỡ, tạo hình kẽ ngón, giữa ngón cái và ngón trỏ trong sẹo dính do bỏng.................................................................... 32 Hình 1.32. Vạt ĐTN làm mỏng tạo hình khuyết kẽ sau cắt ung thư tế bào vẩy. .... 33 Hình 1.33. Vạt ĐTN dạng chùm da- da, che phủ khuyết phần mềm mu các ngón tay 2, 3, sau chấn thương. ...................................................... 33 Hình 1.34 Vạt ĐTN dạng cân kết hợp ghép da dày toàn bộ, che phủ khuyết phần mềm, khuyết gân duỗi mu các ngón tay 3,4, sau chấn thương........... 34 Hình 2.1. Thiết kế vạt đùi trước ngoài ............................................................ 41 Hình 2.2. Nâng vạt, phẫu tích ngược dòng, bộc lộ nhánh xuyên.................... 42 Hình 2.3. Giải phóng vạt da ............................................................................ 42
Hình 2.4. Đo chiều dày vạt trước làm mỏng ................................................... 43 Hình 2.5. Làm mỏng vạt sơ cấp ...................................................................... 43 Hình 2.6. Vi phẫu tích nơi mạch xuyên xuyên qua cân vào da ...................... 45 Hình 2.7. Đo chiều dày vạt sau khi làm mỏng ................................................ 45 Hình 2.8. Vạt sau khi làm mỏng và cắt cuống ................................................ 45 Hình 2.9. Vạt được xẻ hoàn toàn tạo vạt chùm............................................... 46 Hình 2.10.Vạt xẻ không hoàn toàn ................................................................ 46 Hình 2.11. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................... 55 Hình 3.1. Các dạng vạt ĐTN........................................................................... 62 Hình 3.2. Xác định chỉ định các dạng vạt đùi trước ngoài ............................. 81 Hình 3.3. BN Chu Thanh V. .......................................................................... 83 Hình 3.4. BN Trần Văn T................................................................................ 84 Hình 3.5. BN Nguyễn Mạnh Đ. ..................................................................... 85 Hình 3.6. BN Đỗ Huy Ch ................................................................................ 87 Hình 4.1. Bệnh nhân Phan Văn K. ................................................................ 109 Hình 4.2. BN Vũ Đình H ............................................................................. 110 Hình 4.3. BN Vũ Văn S ................................................................................ 111 Hình 4.4. Bệnh nhân Lê Văn P. .................................................................... 112 Hình 4.5. Các trường hợp biến chứng cấp máu vạt khác .............................. 112
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay là một bộ phận rât quan trọng trong đời sống con người. Bàn tay là vật báu của con người, là sản phẩm của lao động và đồng thời là công cụ của lao động. Nhờ có bàn tay, con người đã sử dụng được các công cụ trong lao động, sinh hoạt, làm được các động tác tinh vi, tế nhị, tỉ mỉ và phức tạp trong cuộc sống hàng ngày. Bàn tay và ngón tay có cấu trúc giải phẫu rất phức tạp với nhiều thành phần khác nhau như da, tổ chức mỡ dưới da, gân, xương, mạch máu, thần kinh… đảm bảo nhiều chức năng như gấp, duỗi, sấp, ngửa, đối chiếu, cầm nắm, sờ mó nhận biết với cảm giác tinh tế hơn hẳn những phần khác của cơ thể...1 Da bàn ngón tay bao bọc các tổ chức quan trọng: gân, xương, mạch máu, thần kinh. Các tổn khuyết phần mềm sẽ làm lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh nếu không điều trị tốt sẽ gây nhiễm khuẩn, viêm xương khớp, dính gân do đó sẽ hạn chế vận động làm ảnh hưởng tới sinh hoạt, lao động của người bệnh. Những khuyết phần mềm của bàn tay do các nguyên nhân khác nhau (chấn thương, bỏng, sau cắt khối u, sau cắt sẹo…) rất thường gặp. Việc phục hồi hình thể và chức năng do tổn khuyết gây ra vẫn đang là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên. Khó khăn lớn nhất là việc tìm được nguồn chất liệu tạo hình hợp lý cho mỗi loại tổn thương, làm sao có đủ chất liệu da thay thế tương đồng với da vùng bàn tay cả về cấu trúc, màu sắc, độ đàn hồi, đủ rộng và độ mỏng cần thiết để đạt yêu cầu cao về chức năng và thẩm mỹ. Chính vì vậy, lịch sử phát triển của chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình luôn gắn liền với việc tìm ra các chất liệu tạo hình mới và phương pháp sử dụng những chất liệu ấy. Trong vài thập kỷ qua, cùng với sự phát triển của kỹ thuật vi phẫu, người ta đã tìm ra một loạt những vạt động mạch xuyên, mở ra nguồn chất liệu vô cùng phong phú trong lĩnh vực này. Một trong những vạt động mạch xuyên được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi hiện nay là vạt đùi
2 trước ngoài (ĐTN). Song R. và cộng sự báo cáo mô tả vạt lần đầu tiên vào năm 1984 như một vạt dựa trên nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài.2 Vạt không những được cấp máu bởi nhánh xuyên cân da mà còn cả nhánh xuyên cơ da. Vì thế, vạt trở nên an toàn hơn và ngày càng được sử dụng rộng rãi hơn. Vạt có nhiều ưu điểm: có cấu tạo giải phẫu tương đối hằng định, dễ bóc vạt, cuống mạch dài, kích thước mạch đủ lớn phù hợp để nối mạch vi phẫu, sức sống của vạt cao, it di chứng nơi cho vạt.3-7 Hiện nay, vạt đùi trước ngoài đang được nghiên cứu và ứng dụng tại nhiều trung tâm tạo hình trong nước và trên thế giới, đặc biệt ở các nước Châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc… với những nghiên cứu liên quan đến tạo hình cho những khuyết hổng đa dạng vùng bàn tay.8-10 Ở trong nước, sau những trường hợp áp dụng vạt đùi trước ngoài của các chuyên gia Hoa Kì và cộng sự năm 1998, hiện nay, có nhiều cơ sở đã sử dụng vạt đùi trước ngoài thường quy trên lâm sàng như: bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Xanh Pôn... Tuy vậy, chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào sử dụng vạt đùi trước ngoài để che phủ các khuyết phần mềm đa dạng vùng bàn tay vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sử dụng các dạng vạt đùi trước ngoài tự do trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả sử dụng các dạng vạt đùi trước ngoài tự do trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay. 2. Xác định chỉ định các dạng vạt đùi trước ngoài tự do trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu bàn tay 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phần mềm bàn tay Da mặt mu bàn ngón tay mỏng, mềm và di động, đàn hồi tốt, có lông. Chính nhờ sự chun giãn tốt của da đã giúp các khớp gập lại dễ dàng.Tổ chức dưới da chứa ít mỡ hơn hẳn ở phía gan bàn tay, dưới tổ chức này là các gân duỗi ngón tay, gân duỗi dễ bị lộ hoặc đứt hoặc dính gân khi da bị tổn thương. Trên bề mặt phía mu bàn tay là dày đặc một hệ thống tĩnh mạch đan xen liên kết với nhau.11 Da ở gan tay dày, chắc, không có lông, nó gần như dính liền với cân nông ở gan bàn tay. Ngược lại với da ở phía mu tay, da mặt gan bàn, ngón tay ít đàn hồi, bám chặt vào những cấu trúc ở bên dưới. Khả năng chun dãn, di động trượt của gân ở gan bàn tay kém hơn. Trên mặt da có các nếp vân da và các nếp lằn mà không có bàn tay nào giống nhau. Tổ chức dưới da có lớp mỡ đêm dày hơn so với mặt mu, dưới tổ chức này là các gân gấp ngón tay, các gân này đều nằm trong các bao có cấu tạo đặc biệt cho phép gân trượt tới trượt lui một cách dễ dàng, gân gấp cũng dễ bị lộ hoặc đứt hoặc dính gân khi da bị tổn thương. Mặt gan mỗi ngón tay dài được chia làm ba đơn vị chức năng, ngón tay cái được chia làm hai đơn vị chức năng tương ứng với các đốt ngón tay. Mỗi ngón tay dài có ba nếp gấp, ngón tay cái có hai nếp gấp: nếp gấp bàn ngón, các nếp gấp kia nằm tương ứng với khớp liên đốt.11 1.1.2. Đặc điểm mạch máu, thần kinh vùng bàn tay Bàn tay được cung cấp máu rất dồi dào từ hai ĐM quay và trụ, nối với nhau bởi hai cung ĐM gan tay nông và gan tay sâu. Từ hai cung đó chia thành các nhánh chạy ra hai bên ngón tay.
4 Cung ĐM gan tay nông: được tạo bởi sự tiếp nối giữa phần tận ĐM trụ và nhánh gan tay nông của ĐM quay, cung nông nằm ngay dưới lớp mạc nông, trước các gân gấp, trước các nhánh tận của thần kinh giữa và trụ. Cung ĐM gan tay sâu: được tạo bởi sự tiếp nối giữa ngành cùng của ĐM quay với nhánh gan tay sâu của ĐM trụ, cung chạy ở trước các cơ liên cốt và các x- ương bàn tay. ĐM quay trước khi nhập vào cung gan tay sâu tách ra ĐM chính ngón I, tách các nhánh cấp máu cho hai bên bờ ngón I và ĐM bờ quay ngón II, cấp máu cho phía ngoài ngón II.11 Hình 1.1. Các cung động mạch vùng gan bàn tay.12 Các ĐM ở mu tay: ĐM quay khi ở hố lào trước khi quặt ra trước để vào gan tay tách ra ĐM liên cốt mu tay khoang liên cốt I, ĐM này đi trên cân cho ra các nhánh nuôi da đến mu đốt 1 ngón I, II và kẽ hai xương bàn I, II. Đi kèm theo ĐM là hai tĩnh mạch và nhánh cảm giác của dây thần kinh quay, ĐM này nối thông với ĐM gan bàn tay hoặc ĐM bên ngón tay ở chỏm xương bàn II. Các nhánh mu cổ tay của ĐM quay nối với các nhánh mu cổ tay của ĐM trụ và với ngành tận sau của ĐM liên cốt trước tạo thành mạng mạch mu cổ tay. Từ mạng này tách ra 3 ĐM mu bàn tay chạy sau các cơ liên cốt mu tay II, III,
5 IV (ĐM liên cốt mu tay khoang lên cốt II, III, IV). Mỗi ĐM nhận thêm các nhánh xiên từ cung gan tay sâu và từ các ĐM gan bàn tay rồi chia đôi ở ngang mức đầu dưới các xương bàn tay thành 2 ĐM mu ngón tay. ĐM này là những nhánh tận nhỏ chỉ tới đốt 1 hai bên ngón tương ứng. Phần lớn các TM được dẫn lưu theo đường mu tay. Các TM nông ở mu bàn tay nối tiếp với nhau hợp lại thành một mạng lưới TM mu tay dưới da (cung TM mu tay), từ các cung mạch chính của bàn tay cho ra các nhánh đi tới các ngón tay. Mạng lưới TM tận cùng ở hai đầu bởi TM đầu ở ngoài, TM nền ở trong.11 Hình 1.2. Cung động mạch mu cổ tay.12 Chi phối vận động, cảm giác ở bàn, ngón tay là do ba dây TK quay, trụ và thần kinh giữa. Vận động: dây giữa chi phối vận động gấp, đối chiếu các ngón. Dây trụ chi phối vận động dạng, khép các ngón, khép ngón cái, duỗi đốt 2,3 các ngón. Dây quay chi phối động tác duỗi cổ tay, đốt 1 các ngón, dạng duỗi ngón cái. Cảm giác: TK giữa cho 3 nhánh gan ngón tay chung, các nhánh này lại tách ra các nhánh gan ngón tay riêng đi ở 2 bên ngón I, II, III, bờ ngoài ngón IV, cảm giác cho mặt gan tay của ba ngón rưỡi kể từ ngón I. TK trụ cho
6 các nhánh gan ngón tay đi 2 bên ngón V và bờ trong ngón IV cảm giác cho một ngón rưỡi kể từ ngón V. TK gan ngón tay các ngón II, III, bờ ngoài ngón IV của TK giữa cho các nhánh nhỏ chạy ra phía mu cảm giác cho mu đốt 2, 3 của ngón II, III, bờ ngoài ngón IV. TK trụ cho các nhánh TK mu ngón tay cảm giác cho mu hai ngón rưỡi kể từ ngón V trừ phần TK giữa. TK quay cho các nhánh thần kinh mu ngón tay cảm giác cho hai ngón rưỡi kể từ ngón I trừ phần TK giữa.11 1.2. Đặc điểm một số khuyết tổ chức vùng bàn tay thường gặp 1.2.1. Khuyết tổ chức do chấn thương Tổn khuyết do chấn thương thường phức tạp, mất da, lóc da. Mất tổ chức da, dưới da, cơ, gây lộ các tổ chức gân, xương. Có thể tổn thương dập nát hay khuyết gân, xương khớp kèm theo. Hình 1.3. Vết thương bàn tay lột găng, lộ gân xương.13 - Tổn thương thường bẩn, có dị vật, dập nát, nên thường phải cắt lọc làm sạch thật tốt trong thì đầu. Đợi vết thương ổn định thì mới tiến hành tạo hình che phủ thì hai.
7 Hình 1.4. Khuyết tổ chức sau cắt lọc vết thương.14 1.2.2. Khuyết tổ chức do bỏng sâu Tổn thương bỏng sâu rất nặng, phần mềm, gân xương bàn tay bị hoại tử do nhiệt độ cao, sau khi cắt lọc tạo ra khuyết phần mềm rộng, lộ gân xương nên cũng cần che phủ sớm. Hình 1.5. Khuyết tổ chức sau cắt lọc tổn thương bỏng sâu.15 1.2.3. Khuyết tổ chức sau cắt, giải phóng sẹo co kéo Sẹo vùng bàn tay lớn thường co kéo gây ảnh hưởng đến chức năng vận động của bàn ngón tay. - Sau khi cắt sẹo, giải phóng sẹo bàn tay sẽ tạo ra một khuyết tổn khá lớn, lộ gân, mạch máu, thần kinh, đòi hỏi một khối lượng lớn chất liệu che phủ.