Luận án Tiễn sĩ Y học: Nghiên cứu thay đổi nồng độ một số cytokine trong máu và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng Cyclosporine A

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:164

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài nghiên cứu nhằm khảo sát một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường điều trị ngoại trú tại phòng khám chuyên đề bệnh vảy nến tại Bệnh viện Da liễu trung ương; xác định sự thay đổi nồng độ IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17 trong huyết thanh của bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng trước và sau điều trị bằng Cyclosporin A; đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ nặng bằng Cyclosporin A.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiễn sĩ Y học: Nghiên cứu thay đổi nồng độ một số cytokine trong máu và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng Cyclosporine A

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ THỊ HỒNG THANH NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE TRONG MÁU VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG BẰNG CYCLOSPORIN A LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ THỊ HỒNG THANH NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE TRONG MÁU VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG BẰNG CYCLOSPORIN A Chuyên ngành: Da liễu Mã số: 62.72.01.52 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS. TS. ĐẶNG VĂN EM Hà Nội – 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Đặng Văn Em. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nghiên cứu. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 NGHIÊN CỨU SINH Lê Thị Hồng Thanh
LỜI CẢM ƠN Để thực hiện thành công luận án, trước hết tôi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đặng văn Em đã định hướng, truyền dạy cho tôi kiến thức, cũng như giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận án nay. Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới: Ban Giám đốc, Phòng Sau Đại học, Bộ môn-Khoa Da liễu dị ứng của Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện các nội dung luận án. Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo, Khoa xét nghiệm máu, cùng tập thể đội ngũ Y Bác sỹ phòng khám Chuyên đề bệnh vảy nến của Viện Da liễu Trung ương. Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân Y. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn TS.BS Bùi Thị Vân, TS.BS Đỗ Khắc Đại và các Thầy cô trong chuyên ngành Da liễu đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này. Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các bệnh nhân vảy nến đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi thực hiện nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn đồng hành, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Lê Thị Hồng Thanh
MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Bệnh vảy nến.......................................................................................... 3 1.1.1. Dịch tễ học ...................................................................................... 3 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến ................................................... 4 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................... 10 1.1.4. Các phương pháp điều trị .............................................................. 21 1.2. Vai trò của cytokine trong bệnh sinh bệnh vảy nến thông thường ...... 27 1.3. Điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng CyA (Cyclosporin A) ....... 33 1.3.1. Cấu trúc hoá học của CyA ............................................................ 33 1.3.2. Cơ chế tác dụng của CyA ............................................................. 34 1.3.3. Cách sử dụng của CyA ................................................................. 35 1.4. Một số nghiên cứu thay đổi nồng độ cytokine và hiệu quả điều trị vảy nến thông thường bằng CyA. ...................................................................... 36 1.4.1. Trên thế giới .................................................................................. 36 1.4.2. Việt Nam ....................................................................................... 38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 40 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 40 2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ................................................................... 40
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 40 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ...................................................... 41 2.2. Vật liệu nghiên cứu .............................................................................. 41 2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 45 2.3.1. Nghiên cứu yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng ..................... 45 2.3.2. Đánh giá thay đổi IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α, IFN-γ của bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng trước và sau điều trị bằng Cyclosporin A .................................................................... 45 2.3.3. Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ nặng bằng CyA ....................................................................................... 47 2.3.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ........................................ 48 2.3.5. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu ............................................ 51 2.3.6. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................ 52 2.4. Địa điểm, thời gian............................................................................... 53 2.5. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 53 2.6. Hạn chế đề tài....................................................................................... 53 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 55 3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường ......................................................................................................... 55 3.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến thông thường ............. 55 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường ................ 60 3.2. Kết quả định lượng một số cytokine trong huyết thanh nhân VNTT mức độ nặng trước và sau điều trị CyA ...................................................... 62 3.2.1. Đặc điểm của 2 nhóm (NNC và NĐC) ......................................... 62 3.2.2. Kết quả định lượng cytokine trước điều trị ................................... 63 3.2.3. Kết quả định lượng cytokine sau điều trị ...................................... 77 3.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ nặng bằng Cyclosporin A ......... 82 3.3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................. 82
3.3.2. Kết quả điều trị bệnh VNTT bằng cyclosporin ............................. 84 3.3.3. Kết quả tác dụng không mong muốn ............................................ 86 3.3.4. Kết quả tái phát sau điều trị .......................................................... 88 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 89 4.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường ......................................................................................................... 89 4.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến thông thường ............. 89 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường .............. 102 4.2. Kết quả thay đổi nồng độ một số cytokine trong máu của bệnh nhân VNTT mức độ nặng trước và sau điều trị CyA ........................................ 105 4.2.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng .................. 106 4.2.2. Kết quả định lượng cytokine trước điều trị ................................. 106 4.2.3. Kết quả định lượng cytokine sau điều trị .................................... 113 4.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ nặng bằng Cyclosporin A ....... 115 4.3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ........................................... 115 4.3.2. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ nặng bằng cyclosporine A 116 4.3.3. Kết quả tác dụng không mong muốn .......................................... 119 4.3.4. Kết quả tái phát sau khi dừng điều trị ......................................... 122 KẾT LUẬN .................................................................................................. 124 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 126 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APC Antigen presenting cell: Tế bào trình diễn kháng nguyên ALT Alanine Aminotransferase AST Aspartate Aminotransferase BC Bạch cầu BCĐTT Bạch cầu đoạn trung tính BVTWQĐ 108 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 CD Cluster of differentiation CTM Công thức máu CyA Cyclosporin A DLQI Dermatology life quality index: Chỉ số chất lượng cuộc sống da liễu EGF Epidermal growth factor: Yếu tố phát triển thượng bì FDA Food and Drug Administration HC Hồng cầu HDL-C High densitylipoprotein cholesterol HLA Human leucocyte antigen ICAM-1 Intercellular adhension molecule 1 IGF-1 Insulin like growth factor-1 Ig Immunoglobulin : Globilin miễm dịch IL Interleukin IL-1, 2 Interleukin-1, 2 IL-2R IL -2 receptor sIL-2R solube IL-2 receptor IFN-𝛾 Interferon−𝛾 JAK1,2 Janus kinase 1,2 KN Kháng nguyên
KT Kháng thể LDL-C Low densitylipoprotein cholesterol MHC Major histocompatibility MTX Methotreaxate NNC Nhóm nghiên cứu NĐC Nhóm đối chứng PASI Psoriasis area and severity index Chỉ số diện tích và độ nặng bệnh vảy nến PsA Psoriastic arthritis: Viêm khớp vảy nến PUVA Psoralen Ultravolet A SHM Sinh hoá máu TBSA Total body surface area: Diện tích bề mặt toàn bộ cơ thể Th T helper TNF-𝛼 Tumor necrosis factor-𝛼: Yếu tố hoại tử u alpha UVA, B Ultraviolet A, B VNTT Vảy nến thông thường
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân mắc vảy nến thông thường (VNTT) theo nhóm tuổi ................................................................................................................ 55 3.2. Phân bố bệnh nhân mắc VNTT theo mùa ................................................ 59 3.3. Các bệnh kết hợp gặp trong bệnh VNTT ................................................. 59 3.4. Một số yếu tố khởi động gặp trong bệnh VNTT...................................... 60 3.5. Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm ................................................................. 62 3.6. So sánh nồng độ cytokine trước điều trị của 2 nhóm ............................... 63 3.7. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine trước điều trị với kết quả điều trị của NNC ................................................................................................ 64 3.8. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine trước điều trị với giới tính của NNC ........................................................................................................ 65 3.9. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine trước điều trị với nhóm tuổi của NNC ........................................................................................................ 66 3.10. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine trước điều trị với tuổi bệnh của NNC ........................................................................................................ 67 3.11. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trước điều trị với PASI và với cytokine ........................................................................................... 68 3.12. So sánh nồng độ cytokine sau điều trị của NNC và NĐC ..................... 77 3.13. So sánh nồng độ cytokine trước- sau điều trị của NNC......................... 78 3.14. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine sau điều trị với kết quả điều trị của NNC ................................................................................................. 79 3.15. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine sau điều trị với giới tính của NNC ....................................................................................................... 80 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine sau điều trị với nhóm tuổi của NNC ........................................................................................................ 81
3.17. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine sau điều trị với tuổi bệnh của NNC ....................................................................................................... 82 3.18. Mức độ bệnh, thời gian bị bệnh và PASI ............................................... 82 3.19. Phân bố nhóm tuổi ................................................................................ 83 3.20. Phân bố theo giới tính ............................................................................ 83 3.21. Phân bố thời gian bị bệnh ...................................................................... 83 3.22. Thay đổi chỉ số PASI trước và sau điều trị ............................................ 84 3.23. Kết quả điều trị theo mức độ .................................................................. 84 3.24. Kết quả điều trị sau 10 tuần theo giới ................................................... 85 3.25. Kết quả điều trị sau 10 tuần theo nhóm tuổi .......................................... 85 3.26. Kết quả xét nghiệm máu trước và sau điều trị ....................................... 87 3.27. Tỷ lệ tái phát sau điều trị........................................................................ 88
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân mắc VNTT theo tuổi khởi phát ................................ 56 3.2. Phân bố về thời gian bị bệnh của bệnh nhân VNTT ................................ 56 3.3. Phân bố bệnh nhân mắc bệnh VNTT theo giới ........................................ 57 3.4. Phân bố bệnh nhân mắc VNTT theo nghề nghiệp ................................... 57 3.5. Tiền sử gia đình trong bệnh VNTT.......................................................... 58 3.6. Vị trí tổn thương lúc khởi phát bệnh VNTT ............................................ 60 3.7. Vị trí tổn thương hiện tại bệnh VNTT ..................................................... 61 3.8. Các thể lâm sàng bệnh VNTT .................................................................. 61 3.9. Phân bố mức độ bệnh VNTT theo PASI ................................................. 62 3.10. Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 với chỉ số PASI ............................. 69 3.11. Mối tương quan giữa nồng độ IL-8 với chỉ số PASI ............................. 69 3.12. Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 với chỉ số PASI ........................... 70 3.13. Mối tương quan giữa nồng độ IL-12 với chỉ số PASI ........................... 70 3.14. Mối tương quan giữa nồng độ IL-17 với chỉ số PASI ........................... 71 3.15. Mối tương quan giữa nồng độ TNF-α với chỉ số PASI ......................... 71 3.16. Mối tương quan giữa nồng độ IFN-γ với chỉ số PASI........................... 72 3. 17. Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 với IL-10 ...................................... 72 3.18. Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 với IL-12 ....................................... 73 3.19. Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 với TNF-α ..................................... 73 3.20. Mối tương quan giữa nồng độ IL-8 với IL-12 ...................................... 74 3.21. Mối tương quan giữa nồng độ IL-8 với TNF-α ..................................... 74 3.22. Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 với TNF-α ................................... 75 3.23. Mối tương quan giữa nồng độ IL-12 với TNF-α ................................... 75 3.24. Mối tương quan giữa nồng độ IL-12 với IFN-γ .................................... 76 3.25. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng ........................................... 86
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Vảy nến thể chấm giọt, đồng tiền .............................................................. 5 1.2. Vảy nến thể mảng ...................................................................................... 6 1.3. Mô bệnh học vảy nến thông thường .......................................................... 8 1.4. Sinh bệnh học bệnh vảy nến theo thời gian ............................................. 18 1.5. Sinh bệnh học vảy nến ............................................................................. 21 1.6. Mạng lưới cytokine trong bệnh vảy nến .................................................. 28 2.1. Thuốc Neoral ........................................................................................... 42 2.2. Kem dưỡng ẩm Cetaphil .......................................................................... 42 2.3. Bộ kít xét nghiệm cytokine ...................................................................... 43 2.4. Hệ thống máy Luminex ........................................................................... 44 2.5. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính nhưng lành tính, có đặc điểm lâm sàng đa dạng, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, cả hai giới, ở khắp các châu lục, chiếm tỷ lệ 1,5-5% dân số thế giới [1], [2]. Lâm sàng bệnh vảy nến là các dát đỏ trên có nhiều vảy với kích thước khác nhau, ranh giới rõ với vùng da lành. Tổn thương thường khu trú ở các vùng tỳ đè và đối xứng [1], [3]. Bệnh tuy ít gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống. Trường hợp bệnh nặng có thể gây suy giảm sức lao động, gây tàn phế thậm chí gây tử vong [3], [4]. Sinh bệnh học bệnh vảy nến thông thường còn chưa sáng tỏ. Tuy nhiên, bằng sự phát triển của khoa học (hoá mô miễn dịch, miễn dịch, sinh học phân tử…) đa số các tác giả đã xác định bệnh vảy nến là một bệnh da có yếu tố di truyền, có cơ chế tự miễn và được khởi động bởi các yếu tố: chấn thương tâm lý, nhiễm khuẩn cư trú, các chấn thương da, bệnh liên quan đến một số thuốc, thức ăn, thời tiết khí hậu…[5] dưới sự điều khiển của tế bào lympho T mà vai trò chính là Th1/Th17 và các cytokine do chúng tiết ra, trong đó trục IL-23/ Th17 đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến [6], [7], [8]. Việc điều trị bệnh vảy nến thông thường đến nay còn nan giải, có rất nhiều thuốc, nhiều phương pháp điều trị khác nhau nhưng chưa có phương pháp nào chữa khỏi hẳn được bệnh mà chỉ nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh ở các mức độ khác nhau và kéo dài thời gian ổn định bệnh, tránh các biến chứng. Tuy nhiên, trong quá trình điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, thể bệnh, mức độ bệnh, điều kiện kinh tế của bệnh nhân … [9], [10].
2 Cyclosporin A (CyA) được tách ra từ một loại nấm tên là Tolypocladium inflatum Gams từ năm 1969. Ngoài tính chất kháng nguyên của nó người ta đã phát hiện tính ức chế miễn dịch của CyA trong phòng thí nghiệm. Trong chuyên ngành da liễu, CyA được sử dụng để điều trị những bệnh như: lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ địa dị ứng, lichen phẳng, rụng tóc và trong điều trị bệnh vảy nến. Trong điều trị vảy nến CyA có tác dụng ức chế hoạt hoá tế bào TCD4+, ức chế hoá ứng động bạch cầu đa nhân trung tính, từ đó tác động lên các rối loạn miễn dịch trong bệnh vảy nến trong đó có vai trò của một số cytokine như IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α, IFN-γ [5], [11]. Đến nay đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về cơ chế bệnh sinh, sự thay đổi các cytokine trong bệnh vảy nến. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào xác định thay đổi các cytokine trước và sau điều trị và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng CyA. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi nồng độ một số cytokine trong máu và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng Cyclosporin A”. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường điều trị ngoại trú tại phòng khám chuyên đề bệnh vảy nến – Bệnh viện Da liễu trung ương. 2. Xác định sự thay đổi nồng độ IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-𝛼, IFN-𝛾 trong huyết thanh của bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng trước và sau điều trị bằng Cyclosporin A. 3. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ nặng bằng Cyclosporin A.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh vảy nến 1.1.1. Dịch tễ học Bệnh vảy nến được mô tả từ thời thượng cổ, trong y văn của Hypocrat và bệnh mang nhiều tên khác nhau: Phong thể Wilian, herpes squamosus, furfuraceus. Đến năm 1801 Robert Willan (1757-1812) là người đầu tiên dùng danh từ Psoriasis xuất phát từ chữ Hy lạp “Psora” để chỉ tất cả các bệnh có vảy mủ [12]. Ở Việt Nam, Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên cho bệnh này là “vảy nến”, xuất phát từ đặc điểm tổn thương da của bệnh, có nhiều lớp vảy mầu trắng đục, dễ bong, khi cạo bong vụn ra từng mảnh nhỏ như cạo trên một cây nến trắng hoặc một vết nến nhỏ giọt trên mặt bàn [5], [12]. Tỉ lệ bệnh vảy nến: Bệnh vảy nến thường gặp cả ở nam cũng như nữ, từ trẻ em đến người lớn tuổi, ở các lục địa [2], [3]. Nhưng tuỳ theo tác giả, tuỳ theo địa phương, tỉ lệ bệnh có khác nhau. Theo Mark Lebwohl ở Mỹ (2003) bệnh vảy nến chiếm khoảng 3% dân số, tỷ lệ mắc bệnh ở người da trắng gấp 2 lần người da đen [13]. Theo Chandran V. và cs (2010), ở Châu Âu tỷ lệ mắc bệnh vảy nến từ 0,6 – 6,5%, ở Mỹ là 3,15% và ít gặp ở Trung Quốc, Nhật Bản so với Châu Âu [14]. Theo Egeberg A. và cs (2020) bệnh vảy nến chiếm 2 – 3% dân số thế giới, tỷ lệ ở các nước Bắc Âu từ 8–11% dân số [15]. Ở Việt Nam, theo tài liệu Bộ môn Da liễu Đại học Y Hà Nội thì tỷ lệ bệnh vảy nến chiếm 2,2 % tổng số bệnh nhân đến khám trong năm 2010 ở Bệnh viện Da liễu trung ương [12]. Theo Đặng Văn Em (1995), nghiên cứu bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú từ 1990 đến 1994 tại Khoa Da liễu, Bệnh viện 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 chiếm 6,16% [16]. Phân bố giới tính: theo các tác giả nước ngoài tỉ lệ nam nữ của bệnh vảy nến là gần tương đương nhau [13], [17]. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên
4 cứu về giới tính trong bệnh vảy nến được thực hiện ở các cơ sở điều trị khác nhau. Nguyễn Thị Hồng Hạnh và Đặng Văn Em (2009), nghiên cứu bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú tại Khoa Da liễu – Dị ứng, Bệnh viện TWQĐ 108; nam chiếm tỉ lệ 91,59%, nữ 8,41% [18]. Đỗ Tiến Bộ (2012) tỷ lệ vảy nến ở nam giới là 88,7%, nữ 11,3% [19]. Tuổi trong bệnh vảy nến: bệnh vảy nến thông thường có thể bắt đầu ở mọi lứa tuổi, người lớn tỷ lệ mắc bệnh từ 0,51-11,43%, trẻ em từ 0-1,37% và có xu hướng tăng ở người lớn tuổi [20], hay gặp ở lứa tuổi 55-60 [3]. Thể bệnh vảy nến: Vảy nến thông thường chiếm khoãng 85-90% tổng số bệnh nhân vảy nến và vảy nến thể đặc biệt (vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến mụn mủ và viêm khớp vảy nến) chiếm 10-15% [5], [21]. 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến Hiện nay bệnh vảy nến được chia làm 2 thể chính: - Vảy nến thông thường: gồm thể mảng, đồng tiền, chấm giọt… - Vảy nến đặc biệt: vảy nến mụn mủ, vảy nến đỏ da toàn thân, viêm khớp vảy nến và vảy nến móng. 1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh vảy nến thông thường Tổn thương cơ bản là các mảng đám đỏ da, dày, ranh giới rõ, bề mặt nhiều vảy da trắng đục, dễ bong, kích thước to nhỏ khác nhau [5], [24]. Tổn thương thường khu trú ưu tiên ở da những vùng tỳ đè, dễ sang chấn (rìa trán, khuỷu tay, bờ xương trụ cẳng tay, đầu gối, mặt trước xương chày, xương cùng…) thường ở mặt duỗi nhiều hơn mặt gấp, ở những vùng da có chấn thương thượng bì đủ độ sâu (vết bỏng, vết mổ, vết xước da, nơi chủng đậu, nơi châm cứu…). Tổn thương có thể khu trú hoặc rải rác nhiều nơi, có khi khắp toàn thân, thường có tính chất đối xứng. Vị trí tổn thương của vảy nến có giá trị rất lớn cho chẩn đoán. Vị trí tổn thương cần được quan tâm lúc khởi phát và hiện tại. Theo nhiều tác giả cho thấy đa số tổn thương vảy nến
5 khởi phát vùng đầu [5], [24]. Theo Nhâm Thế Thy Uyên, Đặng văn Em (2002), nghiên cứu 204 bệnh nhân vảy nến có 62,74% khởi phát bệnh vảy nến ở vùng đầu, các vùng khác của cơ thể chiếm số lượng ít hơn [23]. Số lượng tổn thương rất thay đổi: tổn thương khởi phát có thể đơn độc, nhưng thường là nhiều nơi và cá biệt có trường hợp khởi phát toàn thân. Số lượng tổn thương tiến triển tự nhiên hay tái phát sau 1 liệu trình điều trị hoặc được khởi động của các yếu tố môi trường thì ngày càng tăng lên [5]. Kích thước tổn thương: dựa vào kích thước tổn thương cho phép phân ra các thể vảy nến như: vảy nến thể chấm giọt, tổn thương dưới 1cm đường kính; vảy nến đồng tiền, tổn thương từ 1-2cm đường kính và vảy nến thể mảng có tổn thương >2 cm đường kính. Có khi nhiều mảng liên kết với nhau thành hình đa cung chiếm một vùng diện tích lớn [5]. Bệnh nhân vảy nến thường ngứa ít hoặc nhiều, tùy từng người, từng thể, từng giai đoạn bệnh. Thường gặp ngứa nhiều nhất ở các thể đang tiến triển, một số trường hợp không ngứa mà có cảm giác vướng víu, ảnh hưởng thẩm mỹ [5]. 1.1.2.2. Các thể lâm sàng của vảy nến thông thường - Vảy nến thể chấm, giọt (Guttate psoriasis): Kích thước tổn thương chỉ từ 1-2mm đến vài mm đường kính tối đa dưới 1cm và thường nổi rải rác khắp người, nhất là nửa người trên. Thể này thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi, bệnh xuất hiện đột ngột, liên quan tới viêm amidal do liên cầu khuẩn, viêm tai giữa, đáp ứng tốt với trị liệu kháng sinh, có thể tự đỡ và khỏi [5], [24]. Hình 1.1. Vảy nến thể chấm giọt, đồng tiền (Nguồn: Đặng Văn Em. Bệnh vảy nến: Sinh bệnh học và chiến lược điều trị (2013) [5]).
6 - Vảy nến thể đồng tiền (Nummular psoriasis): Đây là thể điển hình và phổ biến nhất, kích thước tổn thương từ 1-2cm đường kính, xu hướng tròn như đồng tiền, vùng trung tâm có nhạt màu hơn, ngoại vi đỏ thẫm, số lượng vài chục đám hoặc hơn nữa [5], [24]. - Vảy nến thể mảng (Plaque psoriasis): Đây là thể mạn tính, tiến triển từ vài cm trở lên, có tính chất cố thủ dai dẳng. Thường là các đám mảng lớn trên 2cm, có khi 5-10cm đường kính hoặc lớn hơn, khu trú ở các vùng tỳ đè [5], [24]. Hình 1.2. Vảy nến thể mảng (Nguồn: Đặng Văn Em. Bệnh vảy nến: Sinh bệnh học và chiến lược điều trị (2013) [5]). Ngoài ra còn phân theo vị trí tổn thương: + Vảy nến da đầu: đa số bệnh vảy nến khởi phát vùng đầu sau 1 thời gian mới xuất hiện nơi khác. Chẩn đoán lúc này chủ yếu dựa theo kinh nghiệm, tổn thương vượt quá ria trán và chưa chắc chắn cần làm mô bệnh học. + Vảy nến lòng bàn tay chân: có những bệnh nhân khởi phát bệnh ở lòng bàn tay, bàn chân. Sau 1 thời gian mới xuất hiện nơi khác. + Vảy nến móng: khởi đầu bằng tổn thương móng ít gặp, chủ yếu là kết hợp với vảy nến thông thường, vảy nến đỏ da toàn thân. + Vảy nến niêm mạc: tổn thương vảy nến vùng niêm mạc thường ít gặp. + Vảy nến đảo ngược: là vảy nến xuất hiện ở vùng nếp kẽ như nách, nếp
7 dưới vú, rốn, nếp kẽ mông, bẹn, biểu hiện tổn thương là mảng ranh giới rõ, màu đỏ, nhẵn với bề mặt ướt; có thể có nhiễm thêm nấm Candida thường gặp hơn ở bệnh nhân đái tháo đường và dùng corticoid tại chỗ [5]. 1.1.2.3. Týp vảy nến thông thường Theo Gudjonsson J. và cs (2007) đã chia bệnh vảy nến thông thường thành 2 týp [5], [25]: - Týp 1: Tuổi khởi phát sớm (trước 40 tuổi), có yếu tố di truyền, có tiền sử gia đình, có mang HLA-Cw6 và DR7, tuổi khởi phát dưới 40 tuổi. - Týp 2: Tuổi khởi phát muộn (sau 40 tuổi), không có yếu tố di truyền, không có tiền sử gia đình, không mang HLA-Cw6 và DR7. 1.1.2.4. Mô bệnh học vảy nến thông thường Trong đa số trường hợp bệnh nhân vảy nến, việc chẩn đoán thường dễ dàng và việc làm sinh thiết là không cần thiết. Nhưng khi có những trường hợp không điển hình thì mới cần đến mô bệnh học. Các tổn thương thường phối hợp với nhau 1 cách điển hình như sau: - Chứng tăng sừng (hyperkeratosis), á sừng (parakeratosis) là đặc trưng đặc biệt rõ ràng nhất trong các tổn thương mới xuất hiện. Các tế bào sừng này không còn nhân, á sừng là hiện tượng tế bào sừng bong ra vẫn còn nhân - Quá sản lớp gai (hyperacanthose): phần lớp gai phía trên các nhú bì bị dẹt lại chỉ còn 1-2 lớp tế bào dẹt không còn hình đa giác, các khe gian bào phù nề. Phần các mào giữa nhú dài ra đâm sâu xuống chân bì tạo nên hình dùi trống. Có tăng sinh và giãn rộng các mao mạch tạo nên các mao mạch ngoằn ngoèo; có thâm nhiễm các tế bào viêm quanh mạch máu chân bì là lympho T, bạch cầu đa nhân… - Hiện tượng thoát bào: từ các mao mạch ở lớp nhú được thoát bào đi vào lớp biểu bì gồm tế bào lympho, bạch cầu đa nhân trung tính. Bạch cầu đa nhân trung tính đi vào khe gian bào ở lớp gai có chỗ tập trung thành cụm tạo nên ổ áp xe Munro. Áp xe Munro thường khu trú ngay sát dưới lớp sừng và