Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tổn thương mắt trước - sau ghép thận và kết quả điều trị từ năm 2021 đến năm 2023

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:163

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu tổn thương mắt trước - sau ghép thận và kết quả điều trị từ năm 2021 đến năm 2023" được hoàn thành với mục tiêu nhằm nghiên cứu tổn thương mắt ở bệnh nhân trước và sau ghép thận từ năm 2021 đến năm 2023 tại Bệnh viện Quân y 103; Phân tích mối liên quan giữa các biểu hiện tổn thương tại mắt với tình trạng toàn thân trước điều trị, các yếu tố sau ghép thận và kết quả đáp ứng với điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tổn thương mắt trước - sau ghép thận và kết quả điều trị từ năm 2021 đến năm 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN LÊ TRUNG NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG MẮT TRƯỚC - SAU GHÉP THẬN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỪ NĂM 2021 ĐẾN NĂM 2023 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ============ NGUYỄN LÊ TRUNG NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG MẮT TRƯỚC - SAU GHÉP THẬN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỪ NĂM 2021 ĐẾN NĂM 2023 Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 9720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Phạm Quốc Toản 2. TS. Vũ Anh Tuấn HÀ NỘI - 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Lê Trung nghiên cứu sinh khóa 39 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Quốc Toản và TS. Vũ Anh Tuấn. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2023 Người viết cam đoan Nguyễn Lê Trung
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ....................................................................................3 1.1. Cơ chế bệnh sinh tổn thương mắt do suy thận ....................................... 3 1.1.1. Đột biến gen yếu tố bổ thể .............................................................. 3 1.1.2. Thiếu vitamin D .............................................................................. 3 1.1.3. Erythropoietin ................................................................................. 3 1.1.4. Gen Klotho ..................................................................................... 3 1.1.5. Hệ thống renin-angiotensin ............................................................ 4 1.1.6. Sản phẩm tăng gắn kết đường......................................................... 4 1.1.7. Vữa xơ động mạch tiến triển .......................................................... 4 1.1.8. Cystatin C ....................................................................................... 5 1.2. Những điều cơ bản về ghép thận ........................................................... 5 1.3. Thuốc chống miễn dịch thường dùng sau ghép thận và những ảnh hưởng đến mắt ...................................................................................... 6 1.3.1. Thuốc ức chế calcineurin ................................................................ 7 1.3.2. Thuốc ức chế mTOR ...................................................................... 9 1.3.3. Glucocorticoid ................................................................................ 9 1.4. Các bệnh lý mắt thường gặp trước và sau ghép thận ........................... 10 1.4.1. Tổn thương thị lực ........................................................................ 10 1.4.2. Dao động nhãn áp ......................................................................... 11 1.4.3. Những dạng tổn thương thường gặp ............................................. 13 1.4.4. Những dạng tổn thương ít gặp ...................................................... 18 1.5. Những yếu tố liên quan giữa thận và mắt ............................................ 22 1.5.1. Rối loạn chức năng thận ............................................................... 23 1.5.2. Tăng huyết áp ............................................................................... 24 1.5.3. Đái tháo đường ............................................................................. 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................29 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 29 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...................................................................... 29 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 29 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 29 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 29 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 30 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu .................................................... 30 2.2.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu ..................................................... 34 2.2.5. Các tiêu chuẩn chỉ định, phân loại sử dụng trong nghiên cứu ...... 38 2.3. Xử lí số liệu ......................................................................................... 46 2.4. Vấn đề đạo đức nghiên cứu ................................................................. 47 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................49 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .......................................................... 49 3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 49 3.1.2. Đặc điểm tổn thương bệnh lý thận trước- sau ghép thận .............. 50 3.2. Tổn thương mắt trước – sau ghép thận ................................................ 56 3.2.1. Thị lực của bệnh nhân trước - sau ghép thận ................................ 56 3.2.2. Nhãn áp của bệnh nhân trước- sau ghép thận ............................... 57 3.2.3. Canxi hoá kết giác mạc ................................................................. 58 3.2.4. Đục thuỷ tinh thể .......................................................................... 59 3.2.5. Khô mắt ........................................................................................ 59 3.2.6. Tổn thương võng mạc ................................................................... 61 3.3. Mối liên quan giữa các biểu hiện tổn thương tại mắt với tình trạng toàn thân trước ghép thận, các yếu tố sau ghép thận và kết quả đáp ứng với thuốc điều trị ....................................................................................... 63 3.3.1 Mối liên quan giữa các biểu hiện tại mắt với tình trạng toàn thân trước ghép thận ............................................................................. 63 3.3.2. Các yếu tố sau ghép thận và đáp ứng với điều trị ......................... 79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................85 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .......................................................... 85 4.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 85 4.1.2. Đặc điểm tổn thương bệnh lý thận trước- sau ghép...................... 86 4.2. Tổn thương mắt trước – sau ghép thận ................................................ 93 4.2.1. Thị lực của bệnh nhân ghép thận .................................................. 93 4.2.2. Nhãn áp của bệnh nhân ghép thận ................................................ 95 4.2.3. Canxi hoá kết giác mạc ................................................................. 96 4.2.4. Đục thuỷ tinh thể .......................................................................... 97 4.2.5. Khô mắt ........................................................................................ 98 4.2.6. Tổn thương võng mạc ................................................................. 101 4.3. Mối liên quan giữa các biểu hiện tổn thương tại mắt với tình trạng toàn thân trước ghép thận, các yếu tố sau ghép thận và kết quả đáp ứng với thuốc điều trị ..................................................................................... 105 4.3.1. Mối liên quan giữa các biểu hiện tại mắt với biểu hiện toàn thân trước ghép thận ........................................................................... 105 4.3.2. Các yếu tố sau ghép thận và đáp ứng với thuốc điều trị ............. 115 KẾT LUẬN ............................................................................................................121 KIẾN NGHỊ...........................................................................................................123 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN ....................................................124 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT AGEs : Advanced Glycation Endproducts (sản phẩm thoái giáng Glycation bền vững) BANC : Bệnh án nghiên cứu BMI : Body mass index (chỉ số khối cơ thể) CNIS : Calcineurin inhibitor (ức chế calcineurin) ĐTĐ : Đái tháo đường EPO : Erythropoietin HPV : Human Papilloma Virus mTOR : mammalian Target of Rapamycin (dẫn truyền tín hiệu nhắm đến Rapamycin) MMF : Mycophenolate mofetil MP : Mắt phải MT : Mắt trái OCT : Optical coherence tomography (Chụp cắt lớp quang học) OSDI : Ocular surface disease index (Chỉ số bệnh lý bề mặt nhãn cầu) RNFL : Retinal nerve filber layer (lớp sợi thần kinh) TBUT : Tear break up time (thời gian vỡ màng phim nước mắt) UCMD : Ức chế miễn dịch
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Thời gian phát hiện suy thận .......................................................... 51 Bảng 3.2. Chỉ số khối cơ thể trước -sau ghép thận ......................................... 52 Bảng 3.3. Giá trị trung bình huyết áp trước – sau ghép .................................. 53 Bảng 3.4. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp .................... 53 Bảng 3.5. Các bệnh lý kèm theo trước – sau ghép thận ................................. 54 Bảng 3.6. Chỉ số sinh hoá trước - sau ghép thận ............................................ 55 Bảng 3.7. Phác đồ và thuốc UCMD sau ghép thận 12 tháng ......................... 55 Bảng 3.8. Liều lượng thuốc UCMD sau ghép thận 12 tháng ......................... 56 Bảng 3.9. Thị lực trước – sau ghép thận ......................................................... 56 Bảng 3.10. Giá trị trung bình thị lực trước – sau ghép thận ........................... 57 Bảng 3.11. Mức độ nhãn áp trước – sau ghép thận ........................................ 57 Bảng 3.12. Giá trị trung bình nhãn áp trước – sau ghép thận ......................... 58 Bảng 3.13. Mức độ canxi hoá trước – sau ghép thận ..................................... 58 Bảng 3.14. Mức độ đục thuỷ tinh thể trước – sau ghép thận .......................... 59 Bảng 3.15. Các chỉ số đánh giá khô mắt trước – sau ghép thận 1 tháng ....... 60 Bảng 3.16. Các mức độ khô mắt trước – sau ghép thận ................................. 60 Bảng 3.17. Các hình thái tổn thương võng mạc trước – sau ghép thận .......... 61 Bảng 3.18. Mức độ tổn thương võng mạc trước – sau ghép thận ................... 62 Bảng 3.19. Giá trị thị lực theo nhóm tuổi ....................................................... 63 Bảng 3.20. Liên quan giữa thị lực với tình trạng huyết áp ............................. 63 Bảng 3.21. Liên quan giữa thị lực với mức độ tăng huyết áp......................... 64 Bảng 3.22. Liên quan đa biến giữa thị lực với các yếu tố .............................. 64 Bảng 3.23. Mức độ nhãn áp theo nhóm tuổi................................................... 65 Bảng 3.24. Mức độ nhãn áp theo các phương pháp điều trị thay thế thận .... 65
Bảng 3.25. Mối liên quan đa biến giữa nhãn áp với các yếu tố ...................... 66 Bảng 3.26. Tỷ lệ mắc canxi hoá kết giác mạc theo thời gian lọc máu ........... 67 Bảng 3.27. Liên quan giữa tỷ lệ mắc canxi hoá kết giác mạc với thời gian phát hiện suy thận ................................................................................. 68 Bảng 3.28. Mối liên quan đa biến giữa canxi hoá với các yếu tố ................... 69 Bảng 3.29. Tỷ lệ đục thuỷ tinh thể theo nhóm tuổi ........................................ 70 Bảng 3.30. Tỷ lệ đục thuỷ tinh thể theo thời gian suy thận ............................ 70 Bảng 3.31. Mối liên quan đa biến của đục thuỷ tinh thể với các yếu tố ......... 71 Bảng 3.32. Mối liên quan đa biến của khô mắt với các yếu tố ..................... 75 Bảng 3.33. Mức độ thị lực theo vị trí tổn thương võng mạc .......................... 76 Bảng 3.34. Mức độ nhãn áp theo hình thái tổn thương gai thị ....................... 77 Bảng 3.35. Mối liên quan giữa tình trạng tăng huyết áp với mức độ tổn thương võng mạc .......................................................................... 77 Bảng 3.36. Mối liên quan đa biến của tổn thương võng mạc với các yếu tố .... 78 Bảng 3.37. Mối liên quan đục thuỷ tinh thể với một số đặc điểm ở bệnh nhân sau ghép thận ................................................................................ 79 Bảng 3.38. Mối liên quan teo gai với một số đặc điểm ở bệnh nhân ............. 80 Bảng 3.39. Đặc điểm bệnh nhân ghép thận bị khô mắt .................................. 81 Bảng 3.40. Đặc điểm tại mắt của bệnh nhân ghép thận bị khô mắt................ 82 Bảng 3.41. Kết quả điều trị khô mắt tại các thời điểm ................................... 83 Bảng 3.42. Những yếu tố liên quan đến mức độ khô mắt sau ghép thận ....... 84
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới .................................................................................... 49 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các nhóm tuổi .................................................................... 50 Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân gây tổn thương thận ............................................. 50 Biểu đồ 3.4. Các phương pháp điều trị trước ghép thận ................................. 51 Biểu đồ 3.5. Thời gian lọc máu trước ghép .................................................... 52 Biểu đồ 3.6. Tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân sau ghép thận ...................... 54 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ khô mắt trước – sau ghép 1 tháng ..................................... 59 Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa test Schirmer 1 với tuổi .......................... 72 Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa test TBUT với tuổi .................................. 72 Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa OSDI với tuổi ........................................ 73 Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa Schirmer I với thời gian suy thận ......... 73 Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa TBUT với thời gian suy thận ................ 74 Biểu đồ 3.13. Mối tương quan giữa OSDI với thời gian suy thận.................. 74
DANH MỤC HÌNH Hình 2.1. Canxi hoá độ 5 ................................................................................ 41 Hình 2.2. Đục thuỷ tinh thể dưới bao sau ....................................................... 41 Hình 2.3. Sao hoàng điểm do tăng huyết áp ác tính ....................................... 45 Hình 2.4. Teo gai thị + xuất huyết võng mạc trung tâm ................................. 45 Hình 2.5. Tắc động mạch thái dương dưới ..................................................... 46
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong kết luận của hội nghị đánh giá chất lượng kết quả bệnh thận, hiệp hội thận quốc gia Hoa Kỳ khẳng định: “Hiện nay, ghép thận vẫn được coi là phương pháp điều trị hiệu quả và kinh tế nhất đối với người bệnh suy thận giai đoạn cuối”.1 Những người bệnh có chỉ định ghép thận thường được khám tổng quát để đánh giá tổn thương ở các cơ quan có liên quan đến bệnh thận, trong đó có mắt. Tuy nhiên, việc khám mắt và các bộ phận liên quan vẫn là cần thiết ở thời gian sau ghép thận. Với sự phát triển của liệu pháp điều trị ức chế miễn dịch và phẫu thuật, người bệnh sau ghép thận đã được cải thiện thêm thời gian sống và chất lượng cuộc sống cải thiện.2 Bên cạnh những lợi ích của việc ghép thận, vẫn có những nguy cơ cho người sau ghép thận dễ bị tổn thương bởi các vấn đề sức khỏe, bao gồm bệnh về mắt. Trong một nghiên cứu cắt ngang, ít nhất một phát hiện bất thường về mắt được tìm thấy ở 89% người sau ghép thận và một số nghiên cứu khác cũng đã báo cáo những bệnh mắt đáng kể trong nhóm đối tượng này.3,4 Các nghiên cứu cũng chấp nhận rằng suy giảm thị lực là một yếu tố nguy cơ ở những người sau ghép thận.5 Sự biến đổi các yếu tố nguy cơ ở người bệnh sau ghép thận đặt ra những thách thức đối với bác sĩ mắt, người cũng phải tham gia phối hợp ở nhóm chăm sóc sau ghép thận. Trên thế giới đã có những nghiên cứu về tổn thương mắt ở người bệnh trước ghép thận, cụ thể là ở người bệnh suy thận giai đoạn cuối có lọc máu chu kì.6,7 Các nghiên cứu này chỉ ra những bệnh lí thường gặp tại mắt gồm bệnh đục thuỷ tinh thể, canxi hoá kết giác mạc, khô mắt và bệnh võng mạc do tăng huyết áp, tình trạng biến đổi nhãn áp với tỷ lệ mắc bệnh khác nhau theo từng nghiên cứu.
2 Tuy nhiên, việc đánh giá toàn diện tổn thương tại mắt vẫn chưa được chú trọng ở bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Bản thân người bệnh cũng chưa thấy thực sự là cấp thiết do vấn đề toàn thân. Nhưng sau ghép thận, người bệnh lại đánh giá cao vai trò của thị lực trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống. Trong một nghiên cứu đánh giá nhu cầu mà người bệnh quan tâm nhất sau khi ghép tạng là thị lực và khả năng đi lại, sinh hoạt sau mổ.5 Tại Việt Nam chưa có báo cáo nào về những đối tượng này, trong khi đó người bệnh suy thận cũng như những người bệnh sau ghép rất cần được quan tâm chăm sóc sức khoẻ đôi mắt. Họ được coi là những người yếu thế trong xã hội, vì vậy việc tiếp cận những kiến thức cũng như sự hiểu biết về dịch vụ y tế còn hạn chế. Tại Bệnh viện Quân y 103 hàng năm có khoảng hơn 100 bệnh nhân được ghép thận. Những bệnh nhân này đều được tiến hành khám tổng quát theo quy trình ghép thận, trong đó có khám mắt. Trong quá trình khám, chúng tôi ghi nhận thấy có những tổn thương tại mắt liên quan đến tình trạng suy thận. Nhưng do ưu tiên cho việc ghép thận nên việc đánh giá chi tiết tổn thương cũng như việc theo dõi tiến triển và điều trị bệnh vẫn chưa được liên tục, mới chỉ dừng lại ở mức độ tư vấn sức khoẻ trước khi ghép thận. Để khắc phục những hạn chế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tổn thương mắt trước - sau ghép thận và kết quả điều trị từ năm 2021 đến năm 2023” với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu tổn thương mắt ở bệnh nhân trước và sau ghép thận từ năm 2021 đến năm 2023 tại Bệnh viện Quân y 103. 2. Phân tích mối liên quan giữa các biểu hiện tổn thương tại mắt với tình trạng toàn thân trước điều trị, các yếu tố sau ghép thận và kết quả đáp ứng với điều trị.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Cơ chế bệnh sinh tổn thương mắt do suy thận Những nghiên cứu về sinh bệnh học đã cho thấy có 8 yếu tố liên quan thường được đề cập khi có tổn thương ở cả thận và mắt. 1.1.1. Đột biến gen yếu tố bổ thể Yếu tố bổ thể H ngăn ngừa thiệt hại qua trung gian bổ sung cho chính tế bào. Ở những bệnh nhân suy thận mạn tính có hiện tượng đột biến của gen yếu tố bổ thể H (CFH), nằm trên nhiễm sắc thể 1q31. Hiện tượng này cũng tìm thấy ở bệnh nhân bị thoái hoá hoàng điểm tuổi già.8 1.1.2. Thiếu vitamin D Vitamin D đóng vai trò bảo vệ chống lại sinh bệnh học của thoái hoá hoàng điểm tuổi già nhờ đặc tính chống viêm và kháng đột biến.9 Trong bệnh lí võng mạc đái tháo đường, vitamin D đóng vai trò bảo vệ bằng cách ức chế tân mạch võng mạc.10 1.1.3. Erythropoietin Erythropoetin (EPO) là một cytokine nội sinh chống lại chu kì chết tự nhiên, chống viêm và bảo vệ thần kinh. Một số nghiên cứu đã tìm thấy nồng độ của EPO tăng lên trong thuỷ dịch ở mắt bị glôcôm, là một cơ chế bảo vệ thần kinh nội tại.11 Điều này, giải thích lí do tại sao những người bị suy thận mạn tính dễ mắc glôcôm do suy giảm EPO. 1.1.4. Gen Klotho Gen Klotho là gen chống lão hoá, khi bị khiếm khuyết dẫn đến xơ vữa động mạch và rối loạn chức năng nội mô. Họ protein Klotho bao gồm a-
4 klotho, b-klotho và g-klotho, trong đó a-klotho được thể hiện cao trong thận và g-klotho được thể hiện ở cả thận và mắt.12 Nghiên cứu trên động vật đã chỉ rõ vai trò của Klotho trong thể thuỷ tinh và võng mạc. 1.1.5. Hệ thống renin-angiotensin Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone được tìm thấy trong các thành phần khác nhau của võng mạc, bao gồm các vi sinh, tế bào Muller, tế bào hạch và biểu mô sắc tố võng mạc. Khi nồng độ tăng cao gây ra tăng sinh mạch máu. Việc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone là cần thiết trong điều trị bệnh võng mạc. Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone liên quan đến bệnh sinh bệnh glôcôm.13 Khi ức chế sẽ làm giảm sản xuất thuỷ dịch.14 Ngoài ra, captopril (một chất ức chế enzyme chuyển đổi angiotensin) và candesartan (một chất đối kháng thụ thể angiotensin II) đã được chứng minh là bảo vệ thần kinh chống lại việc mất tế bào hạch võng mạc. 1.1.6. Sản phẩm tăng gắn kết đường Các sản phẩm đường gây gắn kết (AGEs) được hình thành trong điều kiện stress oxy hóa cao hoặc tăng đường huyết.15 Trong mắt, vai trò của AGEs trong sự hình thành đục thể thuỷ tinh là rõ ràng nhất.16 Cho đến nay, hơn 15 AGEs đã được xác định có trong mắt của người bị đục thể thuỷ tinh. Trong bệnh lí võng mạc đái tháo đường, những khoảng gian bào là mục tiêu chính cho các tác động độc hại của AGEs. Khi nồng độ AGEs huyết thanh ở bệnh nhân bị suy thận mạn tính có thể gây ra bệnh võng mạc tương tự như ở bệnh nhân đái tháo đường. 1.1.7. Vữa xơ động mạch tiến triển Bệnh thận mạn tính thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa động mạch thông qua cơ chế tăng homocysteine huyết thanh và lipoprotein, giảm yếu tố tăng trưởng
5 biến đổi- b1và tăng áp oxy hóa dẫn đến lắng đọng các chất thải tạo gốc tự do 17 nitơ. Lắng đọng lipid trong củng mạc và canxi hóa màng Bruch dẫn đến tăng áp lực ở lớp hắc mạc, tăng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu dẫn đến sinh tân mạc và xuất tiết trong thoái hoá hoàng điểm tuổi già. 1.1.8. Cystatin C Cystatin C là một dấu ấn sinh học nhạy cảm trong bệnh thận mạn tính được tìm thấy trong biểu mô sắc tố võng mạc.18 Cystatin C ở trong biểu mô sắc tố võng mạc ức chế lần lượt men S và D của tế bào nhân ngoài và yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu. Nồng độ cystatin C trong huyết thanh được tìm thấy có liên quan đến cả thoái hoá hoàng điểm tuổi già và mức độ nghiêm trọng của võng mạc đái tháo đường. 1.2. Những điều cơ bản về ghép thận Ghép thận có thể mang lại một số lợi ích so với các lựa chọn điều trị khác đối với bệnh thận giai đoạn cuối, bao gồm cải thiện chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ và giảm chi phí chăm sóc sức khỏe trong thời gian dài.19 Trước khi có thể thực hiện ghép thận, bệnh nhân phải trải qua một cuộc đánh giá kỹ lưỡng lựa chọn đối tượng phù hợp cho phẫu thuật. Quá trình đánh giá này bao gồm các xét nghiệm y tế để đánh giá sức khỏe tổng thể, phân loại để tìm người hiến tặng phù hợp, đồng thời đánh giá tâm lý và xã hội để đảm bảo bệnh nhân được chuẩn bị về tinh thần cho các thủ thuật và chăm sóc sau ghép. Nguồn thận ghép được lấy từ người hiến thận khoẻ mạnh hoặc người chết não. Sau ghép thận thì vấn đề thải ghép được đặt lên hàng đầu. Do đó, sau ghép thận thì liệu pháp sử dụng thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng hàng ngày để kéo dài thời gian tồn tại của thận ghép và làm giảm nguy cơ thải ghép.
6 Chỉ định ghép thận: được chỉ định cho người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối là giai đoạn 5 theo tiêu chuẩn của hiệp hội bệnh thận Hoa Kỳ với mức lọc cầu thận < 15 ml/ phút /1,73 m2. Về mặt lí thuyết có thể ghép thận được ở các độ tuổi nhưng cần cân nhắc lựa chọn tuổi người ghép thận phù hợp.20 Các bệnh nhân được tuyển chọn đánh giá toàn diện trước ghép, cân nhắc rủi ro và lợi ích. Toàn thân có tình trạng mạch máu vùng hố chậu tốt để tiến hành ghép thận, tình trạng tim mạch, huyết áp phải được kiểm soát tốt. Chống chỉ định: + Bệnh lý ác tính: sử dụng ức chế miễn dịch làm nặng thêm tình trạng, đe doạ tính mạng bệnh nhân, ảnh hưởng đến thận ghép. Nhiễm khuẩn cấp tính: cần điều trị hết nhiễm trùng do việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép. + Bệnh lý tim mạch: suy tim, suy mạch vành. + Các bệnh lý rối loạn đông máu. 1.3. Thuốc chống miễn dịch thường dùng sau ghép thận và những ảnh hưởng đến mắt Vai trò trung tâm của tế bào T trong việc đào thải tạng trong thời đại cấy ghép đã khiến nó trở thành mục tiêu chính của các hãng dược sản xuất thuốc ức chế miễn dịch. Mô hình kích hoạt tế bào T với mục tiêu của các loại thuốc ức chế miễn dịch khác nhau đã được thực hiện và ghi nhận các biến chứng tại mắt. Hầu hết phác đồ ức chế miễn dịch sau ghép thận, bao gồm thuốc ức chế calcineurin (CNIs) chẳng hạn như tacrolimus hoặc cyclosporine, một chất chống chuyển hóa (mycophenolate mofetil hoặc azathioprine) và một glucocorticoid. Về các biến chứng tại mắt liên quan đến thuốc thì CNIs, thuốc ức chế rapamycin (mTOR) và glucocorticoid là đáng kể nhất. Các biến chứng nhiễm trùng và ung thư cũng rất quan trọng.
7 1.3.1. Thuốc ức chế calcineurin (CNIs ) Cơ chế hoạt động của các CNIs như tacrolimus ức chế calcineurin phosphatase và các tín hiệu hạ nguồn của nó dẫn đến ức chế tế bào T. Cyclosporine CNIs ban đầu (kết hợp với steroid) là trụ cột chính của liệu pháp ức chế miễn dịch trước khi được thay thế bởi tacrolimus trong hai thập kỷ qua. Với tác dụng hướng thần kinh, mạch máu và trao đổi chất của chúng, không có gì ngạc nhiên khi nhiều bệnh lý khác nhau có liên quan đến CNIs. Hội chứng não sau có hồi phục (Posterior reversible encephalopathy syndrome - PRES) là một tình trạng thần kinh được cho là phát sinh do huyết áp tăng cao kèm theo sự thất bại trong quá trình tự điều hòa, đỉnh điểm là rò rỉ mao mạch, phù mạch và rối loạn chức năng hàng rào máu não. Nó có thể phát triển ở một số bệnh toàn thân. Sử dụng CNISs có thể gây trạng thái giống như người bị tổn thương do ma túy. Dấu hiệu cổ điển trên hình ảnh là những thay đổi chất trắng hai bên ở thùy đỉnh-chẩm có thể biểu hiện lâm sàng với trạng thái tâm thần, thị giác và các thiếu hụt thần kinh khác.21 Bệnh thần kinh thị giác do tacrolimus (TION) là một bệnh lý hiếm gặp với nhiều biểu hiện khác nhau từ suy giảm nhẹ đến mất thị lực nghiêm trọng hơn. Sự xuất hiện biến đổi của dây thần kinh thị giác cũng tương tự như gai thị bao gồm phù nề và xuất huyết quanh mao mạch.22 Đã có báo cáo thấy hình ảnh chụp mạch máu võng mạc bất thường, phản ánh tình trạng viêm dai dẳng dẫn đến tổn thương thị giác do thiếu máu cục bộ không hồi phục thần kinh.23 Khả năng hồi phục khi ngừng thuốc này đã được mô tả, làm nổi bật tầm quan trọng của việc nhận biết sớm.22 Biểu hiện lâm sàng rộng và nồng độ thuốc có tương quan kém với bệnh, khiến khó xác định cơ chế bệnh sinh chính xác của tình trạng này.
8 Bệnh thần kinh thị do cyclosporine đã được báo cáo trong một loạt trường hợp lớn người ghép sau ghép tạng (trong đó 71% là người ghép thận) là giảm chức năng thị giác, cụ thể là suy giảm khả năng phân biệt màu sắc và giảm thị lực.24 Nhóm nghiên cứu này đã đề xuất làm xét nghiệm kích thích điện thế vỏ não chẩm (VEP) trong việc chăm sóc những bệnh nhân, khi thấy độ trễ tăng lên thì đó là dấu hiệu báo trước tổn thương thần kinh, từ đó có thể nhìn thấy trước được triệu chứng. Mù vỏ não cũng đã được báo cáo khi sử dụng cyclosporine sau khi ghép gan, mặc dù có khả năng phục hồi, nhưng vẫn liên quan đến sự khử men của hệ thần kinh trung ương trong thời gian dài. Các tác động không đánh vào thần kinh của CNIs nhưng vẫn có liên quan đến chứng rối loạn thị giác cũng được công nhận rõ ràng. Một vai trò của CNIs trong sự phát triển của tắc tĩnh mạch võng mạc trung tâm đã được đề xuất trong các báo cáo ở những người sau ghép tạng. Có thể hình dung rằng cùng với các yếu tố nguy cơ điển hình (như đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng lipid và tăng đông máu) gây rối loạn chức năng nội mô thì sự hoạt hóa tiểu cầu do CNIs gây ra cũng dẫn đến biến chứng này.25 Như đã đề cập ở trên, mối liên hệ của tacrolimus với sự khởi phát của bệnh đái tháo đường sau ghép tạng cũng được xác định rõ ràng. Khả năng tự hồi phục của các bệnh lý mắt liên quan đến CNIs thông qua ngừng sử dụng thuốc phải được cân nhắc với nguy cơ ngừng thuốc.24 Do đó, những người bị ảnh hưởng nên được giới thiệu quay lại bác sĩ ghép tạng của họ để xem xét các phác đồ không sử dụng CNIs nếu khả thi. Rõ ràng là rối loạn tế bào thần kinh chứng minh cho việc ngừng sử dụng thuốc khẩn cấp.