Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:173

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu ứng dụng cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm kỹ thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày; Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LƯƠNG NGỌC CƯƠNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẮT BÁN PHẦN DƯỚI DẠ DÀY NỘI SOI HOÀN TOÀN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI, Năm 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LƯƠNG NGỌC CƯƠNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẮT BÁN PHẦN DƯỚI DẠ DÀY NỘI SOI HOÀN TOÀN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY NGÀNH/CHUYÊN NGÀNH: Ngoại khoa/Ngoại tiêu hóa MÃ SỐ: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn 2. GS.TS. Phạm Như Hiệp HÀ NỘI, Năm 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lương Ngọc Cương, nghiên cứu sinh, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, chuyên ngành Ngoại chung/Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan. 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn và GS.TS. Phạm Như Hiệp. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực, khách quan và đã được xác nhận chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng 9 năm 2023 Tác giả luận án Lương Ngọc Cương
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................ DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. DANH MỤC SƠ ĐỒ ...................................................................................... DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. Giải phẫu dạ dày ................................................................................... 3 1.1.1. Hình thể, cấu tạo mô học ...................................................................... 3 1.1.2. Mạch máu, mạc nối, hạch bạch huyết ................................................... 4 1.1.3. Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày ............................................................. 8 1.2. Phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hoàn toàn ............................................ 10 1.2.1. Lịch sử ............................................................................................... 10 1.2.2. Chỉ định .............................................................................................. 12 1.2.3. Ưu, nhược điểm .................................................................................. 15 1.3. Nghiên cứu kỹ thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn.... 18 1.3.1. Thế giới .............................................................................................. 18 1.3.2. Việt Nam ............................................................................................ 31 1.4. Nghiên cứu kết quả cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn ..... 32 1.4.1. Thế giới .............................................................................................. 32 1.4.2. Việt Nam ............................................................................................ 36 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 38 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................ 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 40 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................. 40 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ...................................................................... 40 2.2.4. Quy trình kỹ thuật ............................................................................... 40 2.2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 52 2.2.6. Xử lý số liệu ....................................................................................... 64 2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................... 65 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 66 3.1. Đặc điểm chung ................................................................................... 66 3.1.1. Giới, tuổi, BMI ................................................................................... 66 3.1.2. Lý do vào viện, tiền sử bệnh ................................................................ 67 3.1.3. Đặc điểm tổn thương ........................................................................... 68 3.2. Đặc điểm kỹ thuật................................................................................ 71 3.2.1. Kỹ thuật giải phóng dạ dày và vét hạch .............................................. 71 3.2.2. Kỹ thuật cắt và đóng mỏm tá tràng ..................................................... 73 3.2.3. Kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa .................................................. 74 3.2.4. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kiểm tra miệng nối ...................................... 76 3.3. Kết quả phẫu thuật .............................................................................. 76 3.3.1. Trong mổ ............................................................................................ 76 3.3.2. Kết quả gần ......................................................................................... 79 3.3.3. Kết quả xa ........................................................................................... 80 Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 90 4.1. Đặc điểm chung ................................................................................... 90 4.1.1. Giới, tuổi, BMI.................................................................................... 90 4.1.2. Lý do vào viện, tiền sử bệnh ................................................................ 91 4.1.3. Đặc điểm tổn thương ........................................................................... 93
4.2. Đặc điểm kỹ thuật................................................................................ 98 4.2.1. Kỹ thuật giải phóng dạ dày và vét hạch .............................................. 98 4.2.2. Kỹ thuật cắt và đóng mỏm tá tràng ................................................... 103 4.2.3. Kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa ................................................ 103 4.2.4. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kiểm tra miệng nối .................................... 106 4.3. Kết quả phẫu thuật ............................................................................ 107 4.3.1. Trong mổ .......................................................................................... 107 4.3.2. Kết quả gần ...................................................................................... 111 4.3.3. Kết quả xa ......................................................................................... 118 KẾT LUẬN ............................................................................................... 129 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ ...................................... TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................. PHỤ LỤC........................................................................................................
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AGC Advanced gastric cancer (Ung thư dạ dày tiến triển) ĐM Động mạch EGC Early gastric cancer (Ung thư dạ dày sớm) GC Gastric cancer (Ung thư dạ dày) LADG Laparoscopy-assisted distal gastrectomy (Cắt phần xa dạ dày có nội soi hỗ trợ) LDG Laparoscopy distal gastrectomy (Cắt phần xa dạ dày nội soi) TLDG Totally laparoscopy distal gastrectomy (Cắt phần xa dạ dày nội soi hoàn toàn) TLG Total Laparoscopic gastrectomy (Cắt dạ dày nội soi hoàn toàn) TM Tĩnh mạch ODG Open distal gastrectomy (Cắt phần xa dạ dày mở)
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Kết quả phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn .... 33 Bảng 1.2. Tỉ lệ di căn sau phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hoàn toàn................ 34 Bảng 1.3. Xác xuất sống thêm sau phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hoàn toàn .. 35 Bảng 1.4. Xác xuất sống giai đoạn I, II, III sau cắt dày nội soi hoàn toàn ..... 36 Bảng 2.1. Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày .............................................. 55 Bảng 2.2. Phân loại biến chứng phẫu thuật ................................................... 61 Bảng 3.1. Lý do vào viện.............................................................................. 67 Bảng 3.2. Bệnh dạ dày - tá tràng................................................................... 68 Bảng 3.3. Vị trí khối u .................................................................................. 68 Bảng 3.4. Đặc điểm tổn thương .................................................................... 69 Bảng 3.5. Kích thước khối u ......................................................................... 69 Bảng 3.6. Mức độ xâm lấn ........................................................................... 70 Bảng 3.7. Mức độ di căn hạch ...................................................................... 70 Bảng 3.8. Giai đoạn bệnh ............................................................................. 71 Bảng 3.9. Đặc điểm vét các nhóm hạch ........................................................ 71 Bảng 3.10. Đặc điểm cầm máu các mạch máu chính dạ dày ......................... 72 Bảng 3.11. Đặc điểm kỹ thuật giải phóng mạc nối dạ dày ............................ 72 Bảng 3.12. Đặc điểm kỹ thuật cắt ĐM, TM vị phải, vị trái ........................... 73 Bảng 3.13. Đặc điểm mỏm đóng tá tràng...................................................... 73 Bảng 3.14. Đặc điểm kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa ........................... 74 Bảng 3.15. Đặc điểm miệng nối, mỏm đóng miệng nối ................................ 75 Bảng 3.16. Số lượng stapler sử dụng ............................................................ 75 Bảng 3.17. Đặc điểm kỹ thuật lấy bệnh phẩm............................................... 76 Bảng 3.18. Đặc điểm về thời gian phẫu thuật .............................................. 76 Bảng 3.19. Kết quả trong mổ ........................................................................ 77
Bảng 3.20. Số lượng hạch vét được theo nhóm ............................................ 77 Bảng 3.21. Số lượng hạch di căn theo từng nhóm......................................... 78 Bảng 3.22. Khoảng cách diện cắt trên .......................................................... 78 Bảng 3.23. Khoảng cách diện cắt dưới ......................................................... 79 Bảng 3.24. Thời gian trung tiện .................................................................... 79 Bảng 3.25. Thời gian nằm viện..................................................................... 79 Bảng 3.26. Biến chứng sớm ......................................................................... 80 Bảng 3.27. Biến chứng muộn ....................................................................... 80 Bảng 3.28. Vị trí di căn ................................................................................ 81 Bảng 3.29. Thời gian di căn, tái phát ............................................................ 82 Bảng 3.30. Liên quan di căn, tái phát với mức độ xâm lấn của khối u .......... 82 Bảng 3.31. Liên quan di căn, tái phát với mức độ di căn hạch ...................... 83 Bảng 3.32. Liên quan di căn, tái phát với giai đoạn bệnh.............................. 83 Bảng 3.33. Xác xuất sống thêm toàn bộ ....................................................... 84 Bảng 3.34. Xác xuất sống thêm không bệnh ................................................. 85 Bảng 3.35. Xác xuất sống thêm toàn bộ giai đoạn I, II, III ........................... 86 Bảng 3.36. Xác xuất sống thêm không bệnh giai đoạn I, II, III ..................... 87 Bảng 3.37. Liên quan xác xuất sống thêm toàn bộ với mức độ xâm lấn khối u .... 88 Bảng 3.38. Liên quan xác xuất sống thêm toàn bộ với di căn hạch ............... 88 Bảng 3.39. Liên quan xác xuất sống thêm toàn bộ với giai đoạn bệnh .......... 89 Bảng 3.40. Liên quan xác xuất sống thêm toàn bộ với di căn, tái phát .......... 89 Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ di căn, tái phát sau phẫu thuật................................. 120 Bảng 4.2. Xác xuất sống thêm toàn bộ theo nghiên cứu của các tác giả.......... 126 Bảng 4.3. Xác xuất sống thêm không bệnh theo nghiên cứu của các tác giả ... 127
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Phân chia dạ dày ............................................................................. 3 Hình 1.2. Động mạch cung cấp máu cho dạ dày ............................................. 5 Hình 1.3. Tĩnh mạch dạ dày ........................................................................... 7 Hình 1.4. Chuỗi hạch quanh dạ dày ................................................................ 7 Hình 1.5. Phân bố hạch quanh dạ dày ............................................................. 8 Hình 1.6. Các hình thái tổn thương đại thể dạ dày .......................................... 9 Hình 1.7. Vị trí kíp phẫu thuật và vị trí trocar vào bụng ............................... 19 Hình 1.8. Mức độ vét hạch trong cắt bán phần dưới dạ dày .......................... 20 Hình 1.9. Vét hạch trong cắt bán phần dưới dạ dày theo Lee S. .................... 21 Hình 1.10. Vét hạch trong cắt bán phần dưới dạ dày theo Huang và Zheng ... 21 Hình 1.11. Vị trí mở bụng lấy bệnh phẩm .................................................... 22 Hình 1.12. Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth I theo Fukunaga S. ..... 23 Hình 1.13. Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth I theo Tokuhara T....... 24 Hình 1.14. Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth I theo Omori T. .......... 24 Hình 1.15. Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth I theo Zhang S. ........... 25 Hình 1.16. Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Roux-en-Y theo Takaori K. ..... 26 Hình 1.17. Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Roux-en-Y theo Choi Y. ......... 27 Hình 1.18. Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Roux-en-Y theo Bouras G. ...... 27 Hình 1.19. Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Roux-en-Y theo Du J. ............. 28 Hình 1.20. Phục hồi tiêu hóa kiểu Roux-en-Y “không cắt” theo Yang L.......28 Hình 1.21. Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth II theo theo Clavien P. 30 Hình 1.22. Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth II theo Du. J. .............. 30 Hình 1.23. Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth II theo Lee J. .............. 31 Hình 1.24. Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth II theo David B. ......... 31 Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân, vị trí kíp phẫu thuật; vị trí, số lượng trocar vào bụng .... 41
Hình 2.2. Giải phóng cắt toàn bộ mạc nối lớn, vét hạch nhóm 4Sb ............... 43 Hình 2.3. Bộc lộ, kẹp, cắt tĩnh mạch vị mạc nối phải; vét hạch nhóm 6 ........ 44 Hình 2.4. Bộc lộ, kẹp, cắt động mạch vị mạc nối phải, vét hạch nhóm 6 ...... 44 Hình 2.5. Cắt tá tràng sử dụng stapler thẳng ................................................. 45 Hình 2.6. Vét hạch nhóm 12 ......................................................................... 46 Hình 2.7. Vét hạch nhóm 5 ........................................................................... 46 Hình 2.8. Vét hạch nhóm 8 ........................................................................... 47 Hình 2.9. Vét hạch nhóm 9 ........................................................................... 47 Hình 2.10. Bộc lộ, kẹp, cắt động mạch, tĩnh mạch vị trái ............................. 48 Hình 2.11. Vét hạch nhóm 7 ......................................................................... 48 Hình 2.12. Vét hạch nhóm 1 ......................................................................... 49 Hình 2.13. Vét hạch nhóm 3 ......................................................................... 49 Hình 2.14. Mở hỗng tràng và dạ dày ............................................................ 50 Hình 2.15. Nối dạ dày - hỗng tràng, kiểu bên - bên ...................................... 50 Hình 2.16. Đóng kín miệng nối, sử dụng stapler thẳng ................................. 51 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................... 39
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Giới .......................................................................................... 66 Biểu đồ 3.2. Tuổi.......................................................................................... 66 Biểu đồ 3.3. Chỉ số BMI ............................................................................... 67 Biểu đồ 3.4. Xác suất sống thêm toàn bộ theo Kaplan Meier ........................ 84 Biểu đồ 3.5. Xác suất sống thêm không bệnh theo Kaplan Meier ................... 85 Biểu đồ 3.6. Xác xuất sống thêm toàn bộ giai đoạn I, II, III.......................... 86 Biểu đồ 3.7. Xác xuất sống thêm không bệnh giai đoạn I, II, II .................... 87
LỜI CẢM ƠN Hoàn thành được luận án này, ngoài những nỗ lực, cố gắng của bản thân, trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ và động viên chân thành của các thầy, các cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình. Tôi xin được gửi những lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng đào tạo sau đại học, Viện tiêu hóa, bộ môn tiêu hóa, Khoa gây mê hồi sức, Khoa giải phẫu bệnh - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn, phó viện trưởng, viện phẫu thuật tiêu hóa, chủ nhiệm khoa B3A, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã hướng dẫn em về chuyên môn, kỹ năng nghiên cứu, người đã dìu dắt em từ những ngày đầu tiên đến ngày kết thúc nghiên cứu. GS.TS. Phạm Như Hiệp, Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế, là những người thầy luôn tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức, hướng dẫn em nghiên cứu để em hoàn thành được luận án này. GS.TS. Nguyễn Cường Thịnh, chủ nhiệm Bộ môn ngoại, Viện nghiên cứu Y- Dược Lâm sàng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình giúp đỡ em trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. PGS.TS. Triệu Triều Dương, Viện trưởng viện phẫu thuật tiêu hóa, chủ nhiệm khoa B3C, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, TS. Nguyễn Thanh Tâm, phó chủ nhiệm khoa B3A, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Là những người đã hướng dẫn đào tạo, truyền đạt kiến thức và giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu, hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn đến PGS. TS. Nguyễn Công Hoàng, bí thư Đảng ủy, giám đốc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cùng Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Trân trọng cảm ơn tập thể Khoa B3A - Bệnh viện Trung ương quân đội 108. Khoa ngoại Tiêu hóa, Gan mật - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn 108 bệnh nhân và gia đình đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Em xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các thầy, các cô, những nhà khoa học trong các hội đồng chấm luận án đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quý báu, giúp em chỉnh sửa và hoàn thiện được luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp đã đóng góp công sức cũng như động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận án. Cuối cùng, xin dành tình cảm sâu sắc nhất cảm ơn gia đình, nguồn động lực luôn cổ vũ, động viên và chia sẻ giúp tôi hoàn thành quá trình học tập và nghiên cứu. Tác giả luận án Lương Ngọc Cương
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính đường tiêu hóa thường gặp trên thế giới. Năm 2020, theo Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), tỉ lệ mắc mới ung thư dạ dày trên toàn cầu đứng hàng thứ 5 (5,6%) trong 10 bệnh lý ung thư thường gặp, sau ung thư vú (11,7%), ung thư phổi (11,4%), ung thư đại trực tràng (10%) và ung thư tiền liệt tuyến (7,3%). Dù đã kiểm soát bệnh tốt hơn, nhưng tỉ lệ tử vong do ung thư dạ dày vẫn còn cao so với các bệnh lý ung thư khác. Tính đến cuối năm 2020, số người tử vong do ung thư dạ dày trên toàn cầu đứng hàng thứ 4 (7,7%), sau ung thư phổi (18%), ung thư đại trực tràng (9,4%) và ung thư gan (8,3%) [1]. Tại Việt Nam, cũng theo thống kê của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) năm 2020, tỉ lệ mắc mới ung thư dạ dày chiếm 9,8%, tỉ lệ tử vong chiếm 11,9% trong tổng số các bệnh lý về ung thư. Tỉ lệ mắc mới đứng hàng thứ 4 và tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ 3 trong 10 bệnh lý ung thư thường gặp [2]. Có nhiều phương pháp điều trị ung thư dạ dày được nghiên cứu và áp dụng như: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp miễn dịch… tuy nhiên, phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp vét hạch D2 vẫn là lựa chọn điều trị tối ưu khi khối u còn khả năng cắt bỏ [3], [4]. Cùng với sự tiến bộ của khoa học, phẫu thuật nội soi ra đời. Phẫu thuật nội soi được ứng dụng cho nhiều loại bệnh, trong đó có điều trị ung thư dạ dày. Phẫu thuật cắt dạ dày nội soi được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1994 bởi Kitano [5]. Hiện nay, ngoài phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hỗ trợ còn có phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hoàn toàn. Nhiều nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hỗ trợ như: vết mổ nhỏ hơn, mất máu ít hơn, sau phẫu thuật bệnh nhân ít đau hơn, thời gian ăn trở lại sớm hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn… [6], [7], [8].
2 Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn đã được triển khai ở một số bệnh viện như Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Huế .... Trong phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn, việc phục hồi lưu thông tiêu hóa được thực hiện hoàn toàn trong ổ bụng qua nội soi. Có rất nhiều phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa nội soi đã được áp dụng [9], [10], [11], [12], [13], [14]; tuy nhiên, cho đến nay phương pháp và kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa trong cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn hiện cũng chưa thực sự thống nhất. Việc lựa chọn phương pháp phục hồi tùy thuộc vào phẫu thuật viên và tình trạng người bệnh. Vì vậy, vấn đề được đặt ra trong phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày là: Về kỹ thuật: có các phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa nào, kỹ thuật được thực hiện ra sao? Về kết quả: tỉ lệ tai biến, biến chứng, tử vong trong và sau phẫu thuật như thế nào? Xác xuất sống thêm và thời gian sống thêm sau phẫu thuật ra sao? Xuất phát từ những vấn đề đặt ra như trên, đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày” được thực hiện với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu dạ dày Dạ dày là phần lớn nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm ở tầng trên ổ bụng, dưới cơ hoành, chạy dài từ hạ sườn trái xuống dưới và qua phải. Dung tích của dạ dày khoảng 30 ml ở trẻ sơ sinh, 1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500 ml ở người trưởng thành. 1.1.1. Hình thể, cấu tạo mô học * Hình thể: Dạ dày rỗng có hình chữ J với hai thành (thành trước và thành sau), hai bờ (bờ cong nhỏ và bờ cong lớn) và hai đầu (tâm vị ở trên và môn vị ở dưới). Các phần của dạ dày từ trên xuống gồm: tâm vị, đáy vị, thân vị và môn vị (Hình 1.1) [15]. Hình 1.1. Phân chia dạ dày Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2012) [15]. * Cấu tạo mô học: Cấu tạo của thành dạ gồm 5 lớp, từ ngoài vào trong lần lượt là: lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc.
4 Lớp thanh mạc: nằm ở ngoài cùng, là một phần của lá phúc mạc tạng, là sự liên tục của mạc nối nhỏ, phủ hai mặt trước và sau của dạ dày, đến bờ cong lớn liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách. Lớp dưới thanh mạc: là một tổ chức liên kết rất mỏng ở hai mặt trước và sau của dạ dày, lớp thanh mạc gần như dính chặt vào lớp cơ trừ phía gần hai bờ cong lớn và bờ cong nhỏ. Lớp cơ gồm 3 lớp kể từ ngoài vào trong: cơ dọc (liên tục với các thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng); cơ vòng (bao kín toàn bộ dạ dày, đặc biệt ở môn vị tạo nên cơ thắt môn vị rất chắc); cơ chéo (là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy vị và đi chéo xuống dưới về phía bờ cong lớn). Lớp niêm mạc: bao và lót mặt trong dạ dày, lồi lõm nhô lên xếp thành các nếp. 1.1.2. Mạch máu, mạc nối, hạch bạch huyết * Mạc nối lớn: là do một phần của mạc treo vị sau, chạy dọc theo bờ cong lớn của dạ dày, chạy xuống dưới tỏa ra như một tấm khăn dài rồi quặt ngược lên bám vào đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang. Sau đó 2 lá tách ra để bao phủ tá tràng và mặt trước tụy rồi tiếp tục chạy lên tới cơ hoành. Trong phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn cần phải lấy luôn cả lá phúc mạc mặt trước mạc treo đại tràng ngang và tụy. * Mạc nối nhỏ: là màng gồm 2 lá phúc mạc, nối từ gan vào bờ cong nhỏ dạ dày và vào tá tràng. Nó chạy ở mặt dưới gan theo rãnh ngang, liên quan với cuống gan đi lên dính vào bờ phải thực quản, dọc xuống bờ cong nhỏ dạ dày và phần trên tá tràng (D1). Bờ phải của mạc nối nhỏ là dây chằng gan tá tràng chứa cuống gan gồm: động mạch (ĐM) gan riêng, tĩnh mạch (TM) cửa và các ống mật chủ. * Động mạch: ĐM chính cấp máu cho dạ dày đều bắt nguồn từ ĐM thân tạng (Hình 1.2) gồm:
5 - ĐM lách xuất phát từ ĐM thân tạng chia 4 nhánh: ĐM lách, ĐM vị ngắn, ĐM vị sau và ĐM vị mạc nối trái. - ĐM gan chung xuất phát từ ĐM thân tạng chia 2 nhánh: ĐM gan riêng và ĐM vị tá tràng. ĐM gan riêng chia 2 nhánh: ĐM gan và ĐM vị phải. ĐM vị tá tràng chia 3 nhánh: ĐM tá tràng trên, ĐM dưới môn vị và ĐM vị mạc nối phải. Hình 1.2. Động mạch cung cấp máu cho dạ dày Nguồn: Zollinger’s Atlas of Surgical Operations [16] ĐM vị ngắn: xuất phát từ các nhánh tận của ĐM lách hoặc từ chính ĐM lách. ĐM này đi đến phần trên thân vị và phình vị. Trong phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày, kèm vét hạch D2, ĐM này được bảo tồn để cung cấp máu cho phần dạ dày còn lại. ĐM vị sau: thường tách ra từ ĐM lách đi lên phần sau thân vị, tâm vị và phình vị. Các ĐM này nối với nhau tạo thành 2 vòng nối quanh dạ dày là vòng nối bờ cong nhỏ và vòng nối bờ cong lớn. Vòng nối bờ cong nhỏ: tạo bởi ĐM vị trái và ĐM vị phải. ĐM vị trái
6 xuất phát từ ĐM thân tạng, đi lên trên sang trái nằm trong mạc nối nhỏ đến dưới trụ hoành trái. ĐM vị phải xuất phát từ ĐM gan riêng, đến phần dưới của bờ cong nhỏ tách ra làm một hoặc nhiều nhánh trên môn vị, đồng thời đi dọc theo bờ cong nhỏ của dạ dày tới nối với ĐM vị trái. Vòng nối bờ cong lớn: tạo bởi ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị mạc nối trái. ĐM vị mạc nối phải tách ra từ ĐM vị tá tràng ở bờ dưới tá tràng D1, đi trong mạc nối vị đại tràng, song song với bờ cong lớn, lên trên cấp máu cho môn vị, thân vị và những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối. ĐM vị mạc nối trái tách ra từ ĐM lách, trong rốn lách hay tách từ một nhánh của ĐM vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách, dọc theo bờ cong lớn, trong dây chằng vị đại tràng, cho những nhánh bên như ĐM vị mạc nối phải. * Tĩnh mạch: gồm các TM cùng tên với ĐM, đổ về TM cửa hoặc hợp với TM lách đổ về TM cửa và dẫn máu về gan (Hình 1.3). TM vị trái hay còn gọi là TM vành vị đổ trực tiếp về TM cửa hoặc TM lách. TM vị trái thường không đi kèm sát với ĐM vị trái, nên trong phẫu thuật, phẫu thuật viên cần phải phẫu tích và thắt riêng biệt. TM vị phải đổ trực tiếp về tĩnh mạch cửa ở rốn gan. TM vị mạc nối trái đổ về TM lách hoặc vào một trong các nhánh tận của TM lách. TM vị mạc nối trái thường đi kèm và sát với ĐM vị mạc nối trái, nên trong phẫu thuật có thể thắt và cắt chúng cùng nhau. TM vị mạc nối phải đổ về TM mạc treo tràng trên, qua thân TM vị đại tràng (hợp bởi 3 TM là: TM vị mạc nối phải, TM đại tràng phải trên và TM tá tụy trước trên). TM vị mạc nối trái thường đi kèm và sát với ĐM vị mạc nối trái, nên trong phẫu thuật, phẫu thuật viên có thể thắt và cắt chung cùng nhau.