Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:163

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá" được hoàn thành với mục tiêu nhằm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế; Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN THANH BÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT BẢO TỒN BỘ MÁY DƯỚI VAN TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN THANH BÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT BẢO TỒN BỘ MÁY DƯỚI VAN TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÁN BỘ HƯỚNG DẪN: 1. GS. TS. Bùi Đức Phú 2. PGS. TS. Đặng Ngọc Hùng HÀ NỘI - 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Tác giả luận án Trần Thanh Bình
MỤC LỤC Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................1 CHUƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................3 1.1. GIẢI PHẪU VAN HAI LÁ .............................................................3 1.1.1. Vòng van hai lá .........................................................................3 1.1.2. Lá van hai lá .............................................................................5 1.1.3. Bộ máy dưới van ......................................................................8 1.1.4. Động mạch nuôi van hai lá .....................................................11 1.1.5. Phân bố thần kinh cho van hai lá ............................................12 1.2. BỆNH LÝ VAN HAI LÁ ..............................................................14 1.2.1. Bệnh hẹp van hai lá ................................................................14 1.2.2. Bệnh hở van hai lá ..................................................................17 1.3. PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ ..........................................19 1.3.1. Lịch sử phẫu thuật thay van hai lá ...........................................19 1.3.2. Phẫu thuật thay van hai lá nhân tạo cơ học .............................22 1.3.3. Phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn bộ máy dưới van 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....37 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................37 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ..............................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................37 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................37 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................38 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ...............................................38 2.2.4. Thu thập số liệu ......................................................................39 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ..........................................................39 2.2.6. Các quy trình nghiên cứu ........................................................49 2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ...................................................59 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ..........................................................................61 2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ...........................................................62 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................64 3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ................64 3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ...................................64 3.1.2. Các đặc điểm lâm sàng trước mổ ............................................65 3.1.3. Các đặc điểm cận lâm sàng trước mổ. .....................................67 3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT ................................................72 3.2.1. Đặc điểm tổn thương tim xác định trong mổ ...........................72 3.2.2. Đặc điểm kỹ thuật mổ. ............................................................74 3.2.3. Đặc điểm hồi sức tim trong mổ. ..............................................78 3.3. ĐẶC ĐIỂM THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN SAU MỔ . 79 3.4. KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ KIỂM TRA SAU MỔ ........................85 3.4.1. Đặc điểm suy tim theo NYHA sau mổ ....................................86 3.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng sau mổ ...............................................88 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................99 4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ................99 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ...................................99 4.1.2. Các đặc điểm lâm sàng trước mổ. ......................................... 100
4.1.3. Các đặc điểm cận lâm sàng trước mổ .................................... 102 4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM TRONG PHẪU THUẬT ................................ 107 4.2.1. Đặc điểm một số tổn thương của tim xác định trong mổ: ..... 107 4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật mổ ........................................................... 108 4.2.3. Đặc điểm hồi sức tim trong mổ: ............................................ 112 4.2.4. Kết quả sớm sau phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn bộ máy dưới van.................................................................................. 114 4.3 THEO DÕI KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ ........ 118 4.3.1. Các đặc điểm lâm sàng: ........................................................ 118 4.3.2. Diễn biến các đặc điểm cận lâm sàng trong thời gian sau mổ: 119 4.3.3. Các biến chứng ở giai đoạn sau phẫu thuật ra viện: .............. 127 KẾT LUẬN ........................................................................................... 129 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần Phần viết đầy đủ tiếng Phần viết đầy đủ tiếng viết tắt Anh Việt 1 ACC American College of Đại học tim mạch Hoa kỳ Cardiology 2 AHA American Heart Hiệp hội Tim mạch Hoa Association kỳ 3 ASA American society of Hội các bác sĩ gây mê Hoa Anesthesiologist kỳ 4 cs cộng sự 5 EACTS European Association for Hiệp hội phẫu thuật Tim – Cardio-Thoracic Surgery Lồng ngực Châu Âu 6 EF Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái 7 ESC European Society of Hội tim mạch Châu Âu Cardiology 8 ĐMC Động mạch chủ 9 ĐMP Động mạch phổi 10 et al et alia và cộng sự 11 LVEDd Left Ventricular End Đường kính thất trái cuối Diastolic Dimension tâm trương 12 LVEDs Left Ventricular End Đường kính thất trái cuối Systolic Dimension tâm thu
TT Phần Phần viết đầy đủ tiếng Phần viết đầy đủ tiếng viết tắt Anh Việt 13 NKQ Nội khí quản 14 NP Nhĩ phải 15 NT Nhĩ trái 16 NYHA New York Heart Hiệp hội tim New York Association 17 PAPs Pulmonary Artery Pressure Áp lực động mạch phổi systolic tâm thu 18 RN Rung nhĩ 19 THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể 20 TP Thất phải 21 TT Thất trái 22 VBL Van ba lá 23 VHL Van hai lá 24 WHO World Health Organization Tổ chức y tế Thế giới
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Phân độ suy tim theo NYHA ..........................................................40 2.2. Phân độ nặng của hẹp VHL ............................................................43 2.3. Phân độ nặng của hở VHL..............................................................43 2.4. Phân độ nặng của hở VBL ..............................................................44 2.5. Chênh áp qua van hai lá nhân tạo ...................................................47 2.6. Mức độ hở cạnh van nhân tạo cơ học .............................................48 3.1. Tuổi và giới tính .............................................................................64 3.2. Đặc điểm một số chỉ số nhân trắc học.............................................65 3.3. Tiền sử bệnh ...................................................................................65 3.4. Liên quan giữa giới tính và mức độ suy tim theo NYHA ................66 3.5. Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng chung trước mổ .................67 3.6. Đặc điểm điện tim và X quang lồng ngực .......................................67 3.7. Đặc điểm hình ảnh bộ máy VHL trên siêu âm tim trước mổ ...........69 3.8. Đặc điểm hình thái và chức năng tim trên siêu âm tim trước mổ liên quan đến các thể bệnh VHL............................................................70 3.9. Đặc điểm một số tổn thương kết hợp trên siêu âm tim trước mổ .....71 3.10. Tình trạng huyết khối trong tiểu NT xác định trong mổ ..................72 3.11. Đặc điểm tổn thương VHL xác định trong mổ ................................72 3.12. Các kỹ thuật cắt, sửa và bảo tồn các lá van của VHL trong phẫu thuật thay VHL .......................................................................................74 3.13. Các thành phần của VHL và bộ máy dưới van được bảo tồn ..........75 3.14. Loại – cỡ van cơ học được sử dụng thay VHL................................76 3.15. Các kỹ thuật khác được sử dụng trong quá trình phẫu thuật thay VHL cơ học có bảo tồn lá sau..................................................................77 3.16. Thời gian cặp ĐMC, thời gian chạy THNCT (phút) .......................78
Bảng Tên bảng Trang 3.17. Đặc điểm nhịp tim sau khi thả cặp ĐMC ........................................78 3.18. Đặc điểm thời gian hậu phẫu ..........................................................79 3.19. Liên quan giữa thời gian thở máy sau mổ với mức độ NYHA và tình trạng có RN trước mổ .....................................................................80 3.20. Tương quan giữa thời gian thở máy sau mổ với một số yếu tố ........80 3.21. Liên quan giữa thời gian nằm hồi sức tích cực sau mổ với mức độ NYHA và tình trạng RN trước mổ ..................................................81 3.22. Tương quan giữa thời gian hồi sức tích cực với một số yếu tố ........81 3.23. Đặc điểm sử dụng thuốc vận mạch trong thời gian hậu phẫu ..........82 3.24. Siêu âm tim kiểm tra và đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật ........83 3.25. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật ................................................85 3.26. Đặc điểm thay đổi mức độ NYHA sau mổ .....................................86 3.27. Sự thay đổi của tình trạng RN trên điện tim sau mổ........................88 3.28. Sự thay đổi của mức độ chênh áp qua van cơ học trên siêu âm .......89 3.29. Sự thay đổi của mức độ chênh áp tối đa (mmHg) qua van cơ học trên siêu âm tim sau mổ theo các nhóm bệnh .........................................90 3.30. Sự thay đổi của đường kính NT (mm) trên siêu âm ........................91 3.31. Sự thay đổi của LVEDd (mm) sau mổ ............................................92 3.32. Sự thay đổi của LVEDs (mm) trên siêu âm ....................................93 3.33. Sự thay đổi của EF (%) sau mổ ......................................................95 3.34. Sự thay đổi của PAPs (mmHg) sau mổ ...........................................96 3.35. Sự thay đổi của của tình trạng hở VBL trên siêu âm .......................97 4.1. Đường kính TT trong nghiên cứu của các tác giả ......................... 123
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố giới tính ...........................................................................64 3.2. Mức độ suy tim theo NYHA trước mổ ..........................................66 3.3. Các nhóm bệnh lý van hai lá ...........................................................68 3.4. Diễn biến mức độ NYHA sau mổ ...................................................87 3.5. Sự thay đổi của tình trạng RN sau mổ ............................................89 3.6. Sự thay đổi của đường kính NT sau mổ ..........................................92 3.7. Biến đổi đường kính TT sau mổ .....................................................94 3.8. Sự thay đổi của phân suất tống máu thất trái sau mổ ......................96 3.9. Sự thay đổi của áp lực ĐMP tâm thu sau mổ ..................................96 3.10. Diễn biến tình trạng hở VBL sau mổ. .............................................98
DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu ................................................63
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hình ảnh VHL (nhìn từ phía tâm nhĩ) ở thì tâm thu và tâm trương.......3 1.2. Hình ảnh vòng xơ VHL ....................................................................4 1.3. Sơ đồ dạng hình yên ngựa của vòng VHL ........................................4 1.4. Phần thô và phần nhẵn của các lá van ...............................................6 1.5. Sự phân buồng TT trong thì tâm trương. ..........................................6 1.6. Các vùng của bờ hai lá van của VHL và các mép VHL ....................7 1.7. Hình thái bộ máy dưới van: Các dây chằng và cơ nhú ......................8 1.8. Các loại dây chằng của VHL phân loại theo vị trí bám trên lá van. ...9 1.9. Các dây chằng xuất phát từ nhóm cơ nhú sau trong ........................10 1.10. Hình ảnh vị trí, hướng và nhóm các cơ nhú TT. .............................10 1.11. Các loại hình thái cơ nhú TT ..........................................................11 1.12. Động mạch nuôi các cơ nhú ...........................................................12 1.13. Sơ đồ phân bố thần kinh chi phối các lá van của VHL ....................13 1.15. Hẹp lỗ van hai lá.............................................................................15 1.16. Các lá van dày, vôi hóa, dính 2 mép van, dây chằng dày, co ngắn ..15 1.17. Mô tả kỹ thuật cổ điển thay VHL nhân tạo. ....................................25 1.18. Minh họa kỹ thuật bảo tồn cả 2 lá van của Miki .............................31 1.19. Minh họa kỹ thuật bảo tồn cả 2 lá van của David ...........................31 1.20. Minh họa kỹ thuật bảo tồn hoàn toàn lá sau ....................................32 1.21. Minh họa kỹ thuật bảo tồn hoàn toàn lá sau ....................................33 2.1. Hình ảnh mở NT ............................................................................52 2.2. Hình ảnh hở VHL lá do thoái hoá ...................................................53 2.3. Hình ảnh hẹp hở VHL ....................................................................53 2.4. Hình ảnh khâu treo lá van trước, đánh giá bộ máy dưới van ...........53
Hình Tên hình Trang 2.5. Hình ảnh cắt lá trước ......................................................................54 2.6. Hình ảnh cắt dây chằng và cột cơ trước bên ...................................54 2.7. Sau cắt dây chằng lá trước gắn với cột cơ trước bên .......................54 2.8. Hình ảnh lấy phần vôi hoá ở vòng van và lá van sau ......................55 2.9. Hình ảnh cắt bỏ phần vôi hoá, gọt mỏng vòng van xơ dày ..............55 2.10. Hình ảnh dây chằng lá sau sau khi bảo tồn .....................................55 2.11. Hình ảnh khâu các mối cuộn chữ U có miếng đệm .........................56 2.12. Hình ảnh khâu các mối chỉ rời để cố định van cơ học .....................56 2.13. Hình ảnh đặt VHL cơ học vào buồng tim .......................................56 2.14. Hình ảnh VHL cơ học đã cố định vào đúng vị trí ...........................57 2.15. Hình ảnh kiểm tra sự đóng mở các cánh van cơ học .......................57 2.16. Điện tim 6 cần (Nihon Kohden)......................................................60 2.17. Máy siêu âm Philip HD 11 XE. ......................................................60 2.18. Máy tuần hoàn ngoài cơ thể Sarn™8000. .......................................61 2.19. Van cơ học St Jude .........................................................................61 2.20. Van cơ học ATS .............................................................................61
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý thường gặp của van hai lá là: hẹp van, hở van, hẹp kết hợp hở van... Nguyên nhân thường gặp nhất là do thấp tim, ngoài ra có thể do nhiễm khuẩn, thoái hóa, bệnh hệ thống…gây các biến đổi thực thể của các lá van và bộ máy dưới van (các dây chằng và cơ nhú tương ứng) như xơ dày, vôi hóa, co rút, phì đại….(nhất là trong thấp tim), dẫn tới rối loạn hoạt động chức năng của VHL [1]. Điều trị nội khoa là khâu điều trị đầu tiên, rất quan trọng nhằm làm giảm các triệu chứng và tiến triển bệnh. Nhưng để giải quyết triệt để các tổn thương thực thể tại van hai lá thì cần phải sử dụng các biện pháp can thiệp ngoại khoa như sửa hoặc thay van. Sửa van là kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên nhưng khi các tổn thương thực thể tại van quá nặng, không thể sửa được thì phải chỉ định thay VHL bằng van nhân tạo cơ học hoặc sinh học [2]. Van cơ học có độ bền cao nhưng luôn có nguy cơ tạo cục máu đông nên phải dùng thuốc chống đông máu suốt đời sau mổ; còn van sinh học ít gây cục máu đông nhưng luôn có nguy cơ tổ chức van bị thoái hóa dần nên sau mổ một thời gian (8 - 15 năm) bệnh nhân phải mổ lại để thay van mới. Do đó van cơ học là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân trẻ (dưới 60 - 65 tuổi) và không có chống chỉ định dùng thuốc chống đông [3], [4]. Ca phẫu thuật thay VHL nhân tạo cơ học thành công đầu tiên trên thế giới đã được thực hiện bởi Nina S. B. ngày 11 tháng 3 năm 1960 với kỹ thuật kinh điển là cắt bỏ cả 2 lá van cùng các dây chằng dưới van [5]. Tuy nhiên các nghiên cứu sau đó đã cho thấy: việc bảo tồn lá van cùng bộ máy dưới van sẽ giúp cải thiện tốt hơn chức năng thất trái sau phẫu thuật [6], [7], [8], [9]… Tùy theo tổn thương cụ thể và kinh nghiệm mà phẫu thuật viên có thể ứng dụng kỹ thuật bảo tồn cả hai lá van hoặc kỹ thuật bảo tồn lá sau. Trong kỹ thuật bảo tồn cả hai lá van việc bảo tồn lá trước có thể ảnh hưởng đến hoạt động của cánh van cơ học và cản trở đường ra thất trái sau mổ. Kỹ thuật bảo tồn lá sau hạn chế
2 được các bất lợi đó, nhất là ở các trường hợp lá trước và bộ máy dưới van của nó bị các tổn thương xơ dày, vôi hóa, co rút, phì đại… nặng. Tại Việt Nam, phẫu thuật thay VHL đã được thực hiện từ năm 1971, trong đó kỹ thuật thay VHL có bảo tồn bộ máy dưới van cũng đã được áp dụng ở một số trung tâm phẫu thuật tim, nhưng còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên [10]. Tại Bệnh viện Trung ương Huế, nhiều năm qua đã sử dụng phẫu thuật thay VHL cơ học có bảo tồn bộ máy dưới van với kỹ thuật bảo tồn lá sau [11]. Việc sử dụng kỹ thuật này dựa trên nhận định: Đa số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay VHL đều do bệnh lý VHL hậu thấp với thời gian bệnh đã kéo dài, thương tổn tại van thường là xơ dày, co rút, vôi hóa, phì đại… Vì vậy thường gây hẹp VHL, kèm theo là kích thước thất trái nhỏ. Nếu dùng kỹ thuật bảo tồn toàn bộ cả hai lá van và dây chằng thì sau mổ phần bảo tồn của lá trước có nguy cơ ảnh hưởng đến hoạt động của van cơ học và nhất là gây hội chứng hẹp đường ra thất trái, có thể dẫn đến biến chứng “đờ thất trái”, thậm trí vỡ thất trái do quá tải thất trái ngay sau mổ. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về việc ứng dụng kỹ thuật bảo tồn lá van sau và dây chằng trong phẫu thuật thay VHL cơ học tại Bệnh viện Trung ương Huế. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá” nhằm các mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế.
3 CHUƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU VAN HAI LÁ Van hai lá còn được gọi là van mũ ni hay van nhĩ - thất trái vì nó nằm phân cách giữa NT và TT. Hoạt động chức năng chủ yếu của nó là đảm bảo cho dòng máu đi theo một chiều từ NT xuống TT trong thì tâm trương và không cho dòng máu đi ngược lại từ TT lên NT trong thì tâm thu (Hình 1.1). VHL là một chỉnh thể giải phẫu gồm: vòng van, các lá van và bộ máy dưới van hay hệ thống treo van (gồm các dây chằng và các cơ nhú) được liên kết chặt chẽ với nhau cả về hình thái giải phẫu lẫn chức năng, giúp VHL hoạt động chức năng một cách tối ưu, góp phần đảm bảo hoạt động bình thường của tim [12]. Hình 1.1. Hình ảnh VHL (nhìn từ phía tâm nhĩ) ở thì tâm thu và tâm trương *Nguồn: theo Frank H. N. (2019) [13] 1.1.1. Vòng van hai lá Vòng VHL là một tổ chức có khả năng đàn hồi và di động tốt, là một phần của khung sợi tim bao quanh lỗ nhĩ thất trái, sát với vòng van động mạch chủ (ĐMC) - vùng nối giữa cơ NT và cơ TT, có các lá VHL bám vào [12]. 1.1.1.1. Cấu tạo vòng van Vòng VHL có bản chất là các sợi collagen gồm tam giác xơ phải, tam giác xơ trái và các mô xơ nối giữa chúng (từ tam giác xơ phải sang tam giác xơ trái theo chiều kim đồng hồ).
4 Thực chất vòng VHL là một dải mô sợi liên kết không liên tục: Mô sợi liên kết chỉ có ở vùng bám của lá sau VHL và không thấy ở chỗ bám của lá trước VHL, nơi lá trước có mô van là sự liên tục của màn VHL – van ĐMC, trải dài từ vòng van ĐMC đến nền của lá trước VHL. Tại mỗi điểm tương ứng với hai mép van, vùng nối van – nhĩ dày lên để hình thành hai tam giác xơ: Tam giác xơ trái hay tam giác xơ trước ngoài và tam giác xơ phải hay tam giác xơ sau trong (Hình 1.2). Hình 1.2. Hình ảnh vòng xơ VHL *Nguồn: theo Alain C. và cs (2010) [14] 1.1.1.2. Hình thái vòng van hai lá Trên hình ảnh hai chiều thì vòng VHL có dạng gần như hình bầu dục, còn trên hình ảnh ba chiều thì có dạng như hình yên ngựa với 2 điểm thấp nhất là ở vùng 2 tam giác xơ trước và sau, còn 2 điểm cao nhất là hai điểm giữa của phần vòng van trước và vòng van sau (Hình 1.3). Vòng VHL không nhìn thấy được từ phía NT, nó nằm sâu hơn và cách đường lề bám có thể nhìn thấy được của các lá van khoảng 2 mm về phía ngoài [14]. Hình 1.3. Sơ đồ dạng hình yên ngựa của vòng VHL *Nguồn: theo Alain C. và cs (2010)[14]
5 1.1.2. Lá van hai lá Van hai lá có lá trước và lá sau, tách biệt nhau bởi 2 mép van. Các lá van bám vào toàn bộ chu vi vòng van. Hai lá van có kích thước và vị trí bám khác nhau: lá trước có chiều rộng từ chân van đến bờ tự do của nó lớn hơn nhưng chỗ chân bám vào vùng nối van – nhĩ lại ngắn hơn so với lá sau (chỉ chiếm 1/3 chu vi vòng van). Lá sau có chỗ chân bám chiếm tới 2/3 chu vi vòng van nhưng chiều rộng từ chân van đến bờ tự do của nó lại nhỏ hơn lá trước (Hình 1.2). Lá van trước đóng vai trò chính trong việc đóng kín lỗ van. 1.1.2.1. Hình thái van hai lá Về hình thái, một số tác giả mô tả lá van có hình tam giác, có tác giả lại mô tả như hình bán nguyệt, hình tứ giác hoặc hình thang, tuy nhiên tất cả đều thống nhất nhận định là có sự khác biệt rõ ràng về hình thái của hai lá van. Các lá van được treo giữa vòng van phía trên và cơ nhú phía dưới. Mỗi lá van có hai mặt, mặt trên hướng về phía tâm nhĩ nên còn được gọi là mặt nhĩ, mặt dưới hướng về phía tâm thất nên còn gọi là mặt thất. Cách gọi này chỉ mang tính tương đối vì khi van hai lá mở, lá van nằm chếch trong khoang tâm thất trái nên có tác giả phân biệt hai mặt VHL là mặt trong và mặt ngoài. Mỗi van có một bờ buông tự do trong buồng tâm thất trái, có nhiều khe lõm, độ sâu của các khe lõm khác nhau tuỳ theo từng vị trí và ở đây có các dây chằng van tới bám vào. Bờ lá van ở phía ngoài bám vào vòng van. 1.1.2.2. Lá van trước Lá van trước (còn gọi là lá van phải, lá van lớn, lá van trong hoặc lá động mạch chủ) có dạng hình thang hay hình tam giác, đáy dính với màn VHL – van ĐMC, bám vào vách liên thất và van ĐMC, ở phần trước - trong của vòng van khi tim giãn [15] chia thành 2 vùng (Hình 1.4): + Vùng thô: còn gọi là phần diện áp, dài khoảng 7 – 9 mm. Vùng này áp vào phần tương ứng với nó trên lá van sau, đảm bảo van được đóng kín trong quá trình hoạt động chức năng. Đây là vùng có các dây chằng đến bám vào. + Vùng nhẵn: là vùng nằm giữa vùng thô và vòng van. Vùng này còn gọi
6 là phần nhĩ, mỏng đều và trong suốt, không có dây chằng bám vào. Trong mổ có thể qua đó nhìn thấy các sợi dây chằng chạy dài từ chỗ bám của chúng trên vùng thô tới vùng chân van. Hình 1.4. Phần thô và phần nhẵn của các lá van *Nguồn: theo Alain C. và cs (2010) [14] Trong thì tâm trương, lá trước van 2 lá chia thất trái thành 2 vùng, vùng buồng nhận máu và buồng tống máu (Hình 1.5). Hình 1.5. Sự phân buồng TT trong thì tâm trương *Nguồn: theo Alain C. và cs (2010) [14]