Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:154

Thêm vào BST

Báo xấu

59
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích cơ bản của luận án này là nghiên cứu kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan. Đánh giá kết quả cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ====== VŨ VĂN QUANG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62.72.01.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Cường Thịnh 2. PGS.TS. Nguyễn Quang Nghĩa HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nguyễn Cường Thịnh, PGS.TS. Nguyễn Quang Nghĩa, những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các: Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên nghành và các chuyên nghành liên quan. Các Thầy đã tận tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn:  - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng sau đại học, Bộ môn Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện TƯQĐ 108 đã nhiệt tình dậy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. - Tập thể cán bộ Bộ môn – Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện TƯQĐ 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Xin được bầy tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã phối hợp, giúp đỡ, cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này. - Trân trọng biết ơn: những người thân trong gia đình, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2018
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả Vũ Văn Quang
MỤC LỤC Trang bìa Lời cảm ơn Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG Q UAN ................................................................3 1.1. PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU CUỐNG GAN VÀ ỨNG DỤNG .3 1.1.1. Phân chia gan và ứng dụng...........................................................3 1.1.2. Giải phẫu cuống gan và ứng dụng. ................................................8 1.2. CẮT GAN TRONG UNG THƯ BI ỂU MÔ TẾ BÀO GAN ........... 16 1.2.1. Lịch sử .................................................................................... 16 1.2.2. Kỹ thuật ................................................................................... 17 1.2.3. Điều trị sau mổ………………………………………………………20 1.3. CẮT GAN BẰNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI .......................................................................... 22 1.3.1. Lịch sử .................................................................................... 22 1.3.2. Kỹ thuật ................................................................................... 23 1.3.3. Ưu và nhược điểm..................................................................... 26 1.4. NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ........................................................................... 27 1.4.1. Thế giới .................................................................................. 27 1.4.2. Việt Nam ................................................................................. 33
1.5. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON THEO TAKASAKI.................................................................35 1.5.1. Thế giới ................................................................................... 34 1.5.2. Việt Nam ................................................................................. 37 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..... 38 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..................................................... 38 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................. 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................... 38 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................ 38 2.2.1. Thiết kế ................................................................................... 38 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................... 38 2.2.3. Phương tiện .............................................................................. 39 2.2.4. Quy trình phẫu thuật.................................................................. 40 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................. 53 2.2.6. Xử lý số liệu............................................................................. 60 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu .................................................................. 61 CHƯƠNG III. KẾT Q UẢ ................................................................. 62 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.................................................................. 62 3.1.1. Tuổi và giới.............................................................................. 62 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ.................................................................... 63 3.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG............................................. 63 3.2.1. Lâm sàng ................................................................................. 63 3.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................ 64 3.3. KỸ THUẬT ............................................................................... 67 3.3.1. Đường mở bụng........................................................................ 67 3.3.2. Đánh giá ổ bụng........................................................................ 68 3.3.3. Giải phóng gan ......................................................................... 69 3.3.4. Kiểm soát cuống Glisson ........................................................... 70 3.3.5. Cắt nhu mô gan......................................................................... 71
3.3.6. Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt ................................. 72 3.3.7. Đặt dẫn lưu, đóng bụng.............................................................. 73 3.4. KẾT Q UẢ.................................................................................. 73 3.4.1. Trong mổ ................................................................................. 73 3.4.2. Kết quả gần .............................................................................. 78 3.4.3. Kết quả xa ................................................................................ 80 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN ............................................................... 86 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.................................................................. 86 4.1.1. Tuổi và giới.............................................................................. 86 4.1.2. Các yếu tố nguy cơ.................................................................... 87 4.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG............................................. 87 4.2.1. Lâm sàng ................................................................................. 87 4.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................ 88 4.3. KỸ THUẬT ............................................................................... 93 4.3.1. Đường mở bụng........................................................................ 93 4.3.2. Đánh giá ổ bụng........................................................................ 95 4.3.3. Giải phóng gan ......................................................................... 97 4.3.4. Kiểm soát cuống Glisson ........................................................... 98 4.3.5. Cắt nhu mô gan....................................................................... 104 4.3.6. Kiểm tra cầm máu, rò mật, che phủ diện cắt ............................... 105 4.3.7. Đặt dẫn lưu, đóng bụng............................................................ 106 4.4. KẾT Q UẢ................................................................................ 107 4.4.1. Trong mổ ............................................................................... 107 4.4.2. Kết quả gần ............................................................................ 110 4.4.3. Kết quả xa .............................................................................. 113 KẾT LUẬN.................................................................................... 119 KI ẾN NGHỊ................................................................................... 121 TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFP Alpha Fetoprotein AJCC American Joint Committee on Cancer (Uỷ ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ) BN Bệnh nhân BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer (Viện Ung thư gan Barcelona) CHT Cộng hưởng từ CLIP Cancer of the Liver Itatlian Program (Chương trình ung thư gan Italia) CLVT Cắt lớp vi tính CVP Central Venous Pressure GOT Glutamate-Oxaloacetate Transaminase GPT Glutamate Pyruvate Transaminase INR International Normalized Ratio MTT Mạc treo tràng PST Performance Status (Thang điểm thể trạng) PT Prothrombin Time PTT Partial Thromboplastine Time RFA Radiofrequency Abliton (Đốt nhiệt cao tần) TACE Transarterial Chemoembolization (Tắc mạch hoá chất) TNM Tumor Node Metastasis TDMP Tràn dịch màng phổi UBTG Ung thư biểu mô tế bào gan
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Kết quả sớm sau mổ của các tác giả ....................................... 35 Bảng 1.2. Kết quả xa theo các tác giả ..................................................... 35 Bảng 1.3. So sánh kỹ thuật kiểm soát cuống Glissson và cuống gan toàn bộ .... 36 Bảng 1.4. So sánh kết quả sớm giữa kỹ thuật phẫu tích các thành phần trong cuống Glisson và kiểm soát toàn bộ cuống Glisson ................................. 37 Bảng 2.1. Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh................................ 54 Bảng 2.2. Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC ..................................... 55 Bảng 2.3. Phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC ...................................... 56 Bảng 3.1. Tuổi................................................................................... 62 Bảng 3.2. Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện ..................... 63 Bảng 3.3. Máu toàn bộ và prothrombin ................................................. 64 Bảng 3.4. Sinh hóa ............................................................................. 65 Bảng 3.5. Dấu ấn viêm gan.................................................................. 65 Bảng 3.6. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM trước mổ.......................... 67 Bảng 3.7. Tình trạng nhu mô gan ......................................................... 68 Bảng 3.8. Đối chiếu vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính và trong mổ........ 68 Bảng 3.9. Đối chiếu số lượng, kích thước u trên CLVT và trong mổ ......... 68 Bảng 3.10. Kích thước trung bình của u trên CLVT và trong mổ .............. 69 Bảng 3.11. Giải phóng gan .................................................................. 69 Bảng 3.12. Tai biến ............................................................................ 69 Bảng 3.13. Kiểm soát cuống Glisson .................................................... 70 Bảng 3.14. Xử lý cuống Glisson........................................................... 71 Bảng 3.15. Phương tiện cắt gan............................................................ 71 Bảng 3.16. Phương tiện cầm máu diện cắt ............................................. 72 Bảng 3.17. Thời gian phẫu tích cuống Glisson ....................................... 73 Bảng 3.18. Cắt gan lớn ....................................................................... 74 Bảng 3.19. Cắt gan nhỏ....................................................................... 74 Bảng 3.20. Thời gian cắt nhu mô và phẫu thuật...................................... 75 Bảng 3.21. Lượng máu mất và truyền máu ............................................ 76 Bảng 3.22. Số bệnh nhân phải truyền máu ............................................. 77 Bảng 3.23. Biến chứng........................................................................ 78
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phân chia gan theo Couinaud ...................................................5 Hình 1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng ...........................................6 Hình 1.3. Cuống Glisson .......................................................................6 Hình 1.4. Giải phẫu rốn gan...................................................................8 Hình 1.5. Biến đổi tĩnh mạch cửa theo Torres ........................................ 10 Hình 1.6. Biến đổi động mạch gan theo Varotti ...................................... 13 Hình 1.7. Biến đổi đường mật theo Couinaud ....................................... 15 Hình 1.8. Bao Laennec........................................................................ 22 Hình 1.9. Cây cuống Glisson................................................................. 23 Hình 1.10. Đơn vị hình nón theo Takasaki............................................. 24 Hình 2.1. Kiểm soát cuống Glisson phải................................................ 42 Hình 2.2. Kiểm soát cuống Glisson trái ................................................. 43 Hình 2.3. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 4 và phân thuỳ trước...... 44 Hình 2.4. Kiểm soát cuống Glisson thuỳ gan trái .................................... 45 Hình 2.5. Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ sau .................................. 46 Hình 2.6. Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ trước ............................... 47 Hình 2.7. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 3 ................................. 47 Hình 2.8. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 4 ................................. 48 Hình 2.9. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 5 ................................. 49 Hình 2.10. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 6 ............................... 50 Hình 2.11. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 7 ............................... 51 Hình 2.12. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 8 ............................... 52 Hình 3.1. Kiểm soát cuống Glisson phải................................................ 70 Hình 3.2. Kiểm soát cuống Glisson trái ................................................. 71 Hình 3.3. Kiểm tra cầm máu diện cắt .................................................... 72 Hình 3.4. Diện cắt gan trung tâm.......................................................... 73 Hình 3.5. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 5 ................................. 74 Hình 3.6. Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ sau .................................. 75
Hình 3.7. Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 6 ................................. 76 Hình 3.8. Kiểm soát cuống phân thuỳ trước ........................................... 77 Hình 3.9. Kiểm soát cuống hạ phân thuỳ 8............................................. 77
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Giới................................................................................ 62 Biểu đồ 3.2. Các yếu tố nguy cơ........................................................... 63 Biểu đồ 3.3. Lâm sàng ........................................................................ 64 Biểu đồ 3.4. Apha-fetoprotein .............................................................. 66 Biểu đồ 3.5. Sinh thiết gan .................................................................. 66 Biểu đồ 3.6. Phân loại g iai đoạn bệnh theo BCLC .................................. 67 Biểu đồ 3.7. Đường mở bụng............................................................... 67 Biểu đồ 3.8. Men gan.......................................................................... 78 Biểu đồ 3.9. Prothrombin và Bilirubin toàn phần máu sau mổ .................. 79 Biểu đồ 3.10. Độ biệt hóa khối u .......................................................... 79 Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ tái phát và tử vong .................................................. 80 Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm toàn bộ............................................ 80 Biểu đồ 3.13. Thời gian sống thêm không bệnh...................................... 81 Biểu đồ 3.14. Thời gian sống thêm toàn bộ và AFP ................................ 81 Biểu đồ 3.15. Thời gian sống thêm toàn bộ và kích thước u ..................... 82 Biểu đồ 3.16. Thời gian sống thêm toàn bộ và số lượng u ........................ 82 Biểu đồ 3.17. Thời gian sống thêm toàn bộ và độ biệt hóa u..................... 83 Biểu đồ 3.18. Thời gian sống thêm không bệnh và AFP .......................... 83 Biểu đồ 3.19. Thời gian sống thêm không bệnh và kích thước u ............... 84 Biểu đồ 3.20. Thời gian sống thêm không bệnh và số lượng u .................. 84 Biểu đồ 3.21. Thời gian sống thêm không bệnh và độ biệt hóa u............... 85
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) là bệnh lý thường gặp, hàng năm ước tính có 500.000-1.000.000 trường hợp mới mắc và 800.000 bệnh nhân tử vong. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất liên quan chặt chẽ tới tình trạng nhiễm virus viêm gan B, theo GLOBOCAN (2012), khoảng 22.000 người mới mắc và 21.000 người tử vong/năm [1], [2], [3]. Tỉ lệ tử vong gần bằng tỉ lệ mới mắc cho thấy việc kiểm soát, điều trị và tiên lượng căn bệnh này còn hết sức khó khăn. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan: tiêm cồn, nút mạch hóa chất, đốt nhiệt cao tần, tắc mạch với hạt vi cầu tải hóa chất, tắc mạch xạ trị, ghép gan... Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất. Nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, khả năng đánh giá chức năng gan trước mổ, dụng cụ phẫu thuật, kỹ thuật mổ và hồi sức, phẫu thuật cắt gan ngày càng thu được kết quả tốt hơn với tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong đã giảm một cách đáng kể [4], [5], [6], [7]. Năm 1888, Lagenbach lần đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật cắt gan điều trị cho một bệnh nhân u gan [8], [9]. Năm 1939, từ nền tảng luận văn “Sự phân bố các tĩnh mạch của gan và những áp dụng để cắt gan”, Tôn Thất Tùng đã đưa ra phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ thuật cắt gan bằng cách thắt các cuống Glisson trong nhu mô gan”. Sau đó, phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi tại Việt Nam cũng như trên thế giới [10], [11], [12]. Năm 1952, tại Hội nghị Ngoại khoa Quốc tế tổ chức ở Copenhague, Lortat – Jacob trình bày phương pháp cắt gan phải có kế hoạch bằng cách thắt động mạch, đường mật, tĩnh mạch cửa riêng biệt ở rốn gan trước khi cắt gan [8]. Năm 1982, Bismuth đưa ra kỹ thuật cắt gan phối hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob [13]. Năm 1986, Takasaki (Nhật Bản) giới thiệu kỹ thuật cắt gan kiểm soát cuống Glisson tại rốn gan, phương pháp của tác giả tỏ rõ nhiều ưu việt trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan nhờ: xác định chính xác diện cắt 1
gan, giúp cắt gan theo giải phẫu một cách an toàn, hạn chế sự thiếu máu nhu mô phần gan để lại, giảm mất máu và tránh phát tán tế bào ung thư sang các phân thùy gan lân cận khi mổ [14], [15], [16], [17]. Trên thế giới, đã có các nghiên cứu về cắt gan theo Takasaki điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, nhưng vẫn còn những ý kiến khác nhau về đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả của phẫu thuật [18], [19], [20], [21], [22], [24], [25]…Tại Việt Nam, các thống kê tập trung chủ yếu vào kết quả các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, chưa có nghiên cứu cơ bản nào trình bày ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu m ô tế bào gan tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, nhằm 2 mục tiêu: 1- Nghiên cứu kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư biểu m ô tế bào gan. 2- Đánh giá kết quả cắt gan điều trị ung thư biểu m ô tế bào gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki. 2
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 1.1. PHÂN CHIA GAN, GIẢI PHẪU CUỐNG GAN VÀ ỨNG DỤNG 1.1.1. Phân chia gan và ứng dụng Phân chia gan dựa trên cơ sở các thành phần trong bao Glisson (động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật), được các nhà ngoại khoa ủng hộ và đến nay vẫn có ý nghĩa thực tiễn tốt. Năm 1654, Glisson trình bày sự phân chia của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan. Tác giả giới thiệu sơ đồ của ba tĩnh mạch gan, trong đó tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái có thân chung. Ngoài ra, tác giả còn đưa ra khái niệm bao xơ chung (còn gọi là bao Glisson), với các thành phần nằm bên trong gồm tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật [26]. Năm 1888, Rex là người đầu tiên đề cập đến khái niệm phân chia: gan phải và gan trái về mặt kích thước và chức năng. Tiếp đến, Cantlie (1898) và Bradley (1909) khẳng định và mô tả chính xác hơn ranh giới phân chia gan phải và trái: là mặt phẳng qua gan từ giường túi mật đến khuyết tĩnh mạch chủ duới và chứa tĩnh mạch trên gan giữa [26]. Trường phái của Anh – Mỹ: đại diện là Healey & Schroy (1953), phân chia gan theo hệ thống đường mật. Sau Healey & Schroy là Goldsmith và Woodburn phân chia gan rõ ràng hơn [27]. Trường phái của Pháp: đại diện là C. Couinaud (1957) phân chia gan theo tĩnh mạch cửa trong gan [28]. Trường phái Viêt Nam: + Tôn Thất Tùng (1962), phân chia gan theo hệ thống đường mật và đưa ra một đề nghị nhằm thống nhất danh pháp giải phẫu phân thuỳ gan giữa các tác giả Pháp và Anh, Mỹ [12], [26]. + Trịnh Văn Minh (1972), nhất trí với phân chia gan của Tôn Thất Tùng nhưng có bổ sung: Cơ sở giải phẫu của phân thùy gan: tác giả không chỉ dựa theo sự phân chia hệ tĩnh mạch cửa của Couinaud hay của đường mật như Healey & Schroy và Tôn Thất Tùng, mà theo cả bộ ba cửa bọc trong bao Glisson; hay 3
nói một cách khác là phân chia phân thùy gan theo cả hệ thống cuống Glisson (Glisson Pedicle), trong mối liên hệ với tĩnh mạch gan. Các phân thùy: nửa gan trái không được chia thành 2 bởi một khe rốn như các tác giải Anh – Mỹ, Tôn Thất Tùng hay bởi một khe như Couinaud mà thành ba phân thùy: 2, 3, 4 bởi sự có mặt bởi cả 2 khe nói trên. Các hạ phân thùy: phân thùy trước không phải chỉ được chia thành 2 diện trên - dưới, hay hai hạ phân thùy 5, 8 mà thành ba hạ phân thùy: 5, 8 trong, 8 ngoài cho phép hình dung nhiều kiểu cắt gan khu trú và tiết kiệm khác nhau [26]. Gần đây, nhiều Hội nghị Quốc tế được tổ chức để thống nhất cách phân chia và gọi tên các đơn vị gan chức năng như Hội nghị Terminologia anatomica (1997) tại São Paulo, Hội nghị tại Brisbane (2000) [26], [29]. 1.1.1.1. Couinaud Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Tác giả vẫn lấy khe giữa (khe cửa chính) để chia gan thành hai phần và vẫn gọi tên như các tác giả Mỹ là nửa gan phải và nửa gan trái. Sau đó, mỗi nửa gan được chia thành hai phần, mỗi phần được gọi tên là khu vực. Như vậy, Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu bên phải. Các khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan [28]. Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa. Gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8. Phân thùy 5, 8 hợp thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải. Gan trái gồm các phân thùy 2, 3, 4. Phân thùy 2 là khu bên trái. Phân thùy 3, 4 hợp thành khu cạnh giữa trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ. Thùy đuôi có những tĩnh mạch trên gan độc lập, các tĩnh mạch này đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ. Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và tĩnh mạch gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là phân thuỳ 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thuỳ 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân chia [28]. 4
Hình 1.1. Phân chia gan theo Couinaud Nguồn: C. Couinaud [28] 1.1.1.2. Tôn Thất Tùng Theo Tôn Thất Tùng (1963), danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật [12], [26] . Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thùy lưng. Các phân thùy lại được chia thành các hạ phân thùy và được đánh số giống các phân thùy của Couinaud từ 1 đến 8. Như vậy, Tôn Thất Tùng phân chia: 8 hạ phân thùy dựa theo Couinaud, còn 5 phân thùy thì theo các tác giả Anh – Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu về danh pháp, hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt Nam. Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng, đồng thời dễ dàng trao đổi thông tin, tránh sự nhầm lẫn [26]. Như vậy, Tôn Thất Tùng chia gan làm 2: gan phải và gan trái, ngăn cách nhau bởi khe cửa chính. Gan phải bao gồm củ đuôi, phân thùy sau (hạ phân thùy 6, 7), phân thùy trước (hạ phân thùy 5, 8). Gan trái bao gồm phân thùy lưng, phân thùy bên hay thuỳ gan trái (hạ phân thùy 2, 3), phân thùy giữa (phân thùy 4). Phân thuỳ giữa ngăn cách với phân thùy bên bởi khe cửa rốn (dọc chỗ bám dây chằng tròn), hạ phân thùy 2 và 3, ngăn cách nhau bởi 5
khe cửa trái. Như vậy, Tôn Thất Tùng đã thống nhất cách phân chia của tác giả Anh - Mỹ chia gan thành 4 phân thùy (phân thùy sau, phân thùy trước, phân thùy giữa, phân thùy bên). Thuỳ Spiegel còn gọi là phân thùy lưng. Tôn Thất Tùng cũng đề nghị cách phân chia giống của Couinaud nhưng đổi các phân thùy thành các hạ phân thùy. Hình 1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Nguồn: Tôn Thất Tùng [12] 1.1.1.3. Takasaki Tại cuống gan: đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần này tạo thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan. Takasaki (1986), đã dựa vào đặc điểm này để chia gan thành: thuỳ đuôi tương ứng với hạ phân thùy 1, phân thùy trái tương ứng với hạ phân thùy 2 - 3 - 4, phân thùy giữa tương ứng với phân thùy trước (hạ phân thùy 5 - 8) và phân thùy phải tương ứng với phân thùy sau (hạ phân thùy 6 - 7) [14], [15], [16], [17]. Như vậy, cách chia này chỉ khác về gọi tên các phân thuỳ, còn hạ phân thuỳ tương tự Tôn Thất Tùng. Hình 1.3. Cuống Glisson Nguồn: Takasaki [17] 6
1.1.1.4. Thuật ngữ giải phẫu gan và cắt gan Brisbane 2000 Ủy ban Thuật ngữ của Hội Gan - Mật - Tuỵ Quốc tế họp tại Brisbane, năm 2000, đưa ra một bản thuật ngữ riêng, nhằm thống nhất tên gọi các kiểu cắt gan khác nhau [29]. Phân chia gan tại Brisbane 2000 cũng tương tự như các tác giả đã trình bày, tuy nhiên về thuật ngữ có sự thay đổi. Trong đó: - Phân thùy là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất (Tôn Thất Tùng gọi là hạ phân thùy), có 8 phân thùy được đánh số tương tự Couinaud và Tôn Thất Tùng nhưng dùng số A-rập 1, 2, 3...thay cho số La mã I, II, III…Cắt phân thùy gọi là segmentectomy. - Trên phân thùy là khu (section), cắt khu là sectionectomy. Các khu bao gồm: khu phải sau (phân thùy 6, 7), khu phải trước (phân thùy 5, 8), khu giữa trái (phân thùy 4), khu trái bên (phân thùy 2, 3). - Gan phải hay nửa gan phải, gan trái hay nửa gan trái được chấp nhận Như vậy, cuối cùng, Thuật ngữ Brisbane 2000 chỉ là một sự thoả hiệp gượng ép giữa các trường phái Anh - Mỹ và Pháp, chưa có sự thống nhất hoá trong cách gọi tên về các vùng phân chia của gan giữa các phẫu thuật viên và nhà giải phẫu và giữa các phẫu thuật viên với nhau. Tại Việt Nam, mặc dù đã có những điều chỉnh cho phù hợp với tên gọi Quốc tế nhưng các phẫu thuật viên chủ yếu sử dụng phân chia gan và tên gọi theo Tôn Thất Tùng. Nhiều tác giả trên thế giới dùng các thuật ngữ phân thùy, hạ phân thùy cũng như các khái niệm theo Tôn Thất Tùng [10], [12], [26]. 1.1.1.5. Ứng dụng Từ những nghiên cứu phân chia gan thành các phân thùy, hạ phân thùy tương ứng với cuống Glisson chi phối chúng và việc đánh số các hạ phân thùy giúp phẫu thuật viên nhanh chóng nắm bắt được vị trí giải phẫu gan được đề cập đến. Trong phẫu thuật, việc cắt gan theo giải phẫu là cắt bỏ vùng gan cùng với cuống Glisson tương ứng. Do vậy, khi tổn thương khu trú trong hạ phân thùy hoặc phân thùy chúng ta có thể cắt gan phân thùy hoặc hạ phân thùy theo đúng giải phẫu, lấy hết tổn thương, vẫn đảm bảo về nguyên tắc ung thư học; 7
mà không cần thiết phải cắt gan phải hoặc trái gây nhiều nguy cơ tai biến và biến chứng đặc biệt là suy gan sau mổ. Đây được cho là một bước tiến mới trong phẫu thuật cắt gan. Ngoài ra, trong ghép gan dựa vào phân chia gan chúng ta cũng có thể chia gan để ghép hoặc lấy một phần gan từ người cho sống để ghép [30], [31]. 1.1.2. Giải phẫu cuống gan và ứng dụng 1.1.2.1. Rốn gan Bao Glisson được Johannis Walaeus phát hiện ra năm 1640 và được miêu tả bởi Francis Glisson năm 1654. Tại cuống gan, đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa, mạch bạch huyết và thần kinh là các thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bọc cả ba thành phần này thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan. Bao Glisson tiếp tục bọc các thành phần này trong nhu mô gan [17], [19], [32]. Hình 1.4. Giải phẫu rốn gan Nguồn: Blumgart [32]   Ở vùng rốn gan, bao Glisson dày lên phủ rốn gan, giường túi mật, rãnh rốn và rãnh dây chằng tĩnh mạch. Bờ trước trên của vùng rốn gan có thể giải phóng tách khỏi nhu mô gan mà không gây tổn thương mạch máu [17], [32]. Trong vùng rốn gan có chứa vòng nối giữa động mạch gan phải và trái. Mọi biến đổi giải phẫu đều nằm ở rốn gan, do vậy sự hiểu biết về giải phẫu rốn gan giúp các phẫu thuật viên dễ dàng bộc lộ các cuống Glisson phải, cuống Glisson trái, cuống phân thùy trước, cuống phân thùy sau mà không gây tổn thương các thành phần trong cuống gan, đặc biệt là đường mật. 8
1.1.2.2. Tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa là tĩnh mạch chức năng, cung cấp khoảng 75% lưu lượng máu cho gan và là nguồn máu tĩnh mạch giàu ôxy nhất cơ thể, cung cấp khoảng 50% lượng ôxy cho gan. Tĩnh mạch cửa không có van nên máu có thể lưu chuyển tốt dù ở áp lực thấp và cho phép đo áp lực tĩnh mạch cửa ở bất kỳ vị trí nào thuộc hệ thống tĩnh mạch cửa [26], [32]. 1.1.2.2.1. Giải phẫu Tĩnh mạch cửa là s ự hợp nhất ở sau tụy của tĩnh mạch mạc treo tràng (MTT) trên với tĩnh mạch lách (sau khi tĩnh mạch lách đã nhận máu từ tĩnh mạch MTT dưới). Bắt đầu từ nguyên ủy ở sau nửa trên eo tụy, tĩnh mạch cửa chạy lên trên, sang phải và hơi nghiêng ra trước. Đầu tiên tĩnh mạch cửa đi ở sau đầu tuỵ, phía sau phần trên tá tràng, chui giữa hai lá ở bờ tự do của mạc nối nhỏ cùng động mạch gan riêng, đường mật, các mạch bạch huyết và thần kinh gan tạo nên cuống gan. Ở cuống gan tĩnh mạch cửa nằm sau cùng, động mạch ở trước và bên trái, đường mật ở trước và bên phải. Đến rốn gan tĩnh mạch cửa chia hai ngành phải và trái chạy vào hai nửa gan tương ứng [26], [32]. Trong phẫu thuật khi phẫu tích ở cuống gan để bộc lộ tĩnh mạch cửa và nhánh phải và trái cần tránh gây tổn thương nhánh tĩnh mạch cửa của thuỳ đuôi cũng như khi phẫu thuật cắt thuỳ đuôi cần kiểm soát và cắt các nhánh tĩnh mạch này trước để tránh gây chảy máu và giúp bộc lộ tốt vùng cắt. 1.1.2.2.2. Biến đổi giải phẫu Tĩnh mạch cửa là thành phần ít biến đổi nhất, biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa có thể là: về nguyên ủy, liên quan, biến đổi về ngành cùng [26], [30]. Biến đổi về ngành cùng là dạng biến đổi rất được quan tâm trong phẫu thuật. Tại rốn gan thân chính tĩnh mạch cửa chia thành các ngành cùng, thông thường tĩnh mạch cửa trái ít biến đổi: + Torres phân loại tĩnh mạch cửa làm 5 dạng: *Dạng A (dạng bình thường: chiếm 92,5%): có tĩnh mạch cửa phải và trái *Dạng B (2,5%): không có tĩnh mạch cửa phải, hay tĩnh mạch phải chia sớm tại rốn gan. 9