Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:172

Thêm vào BST

Báo xấu

8
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp" với mục tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp tại bệnh viện Quân y 103; phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ MỸ HẠNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT BẰNG NỘI SOI ĐƯỜNG MŨI ĐIỀU TRỊ BỆNH HỐC MẮT LIÊN QUAN TUYẾN GIÁP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ MỸ HẠNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT BẰNG NỘI SOI ĐƯỜNG MŨI ĐIỀU TRỊ BỆNH HỐC MẮT LIÊN QUAN TUYẾN GIÁP Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 9720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. PHẠM TRỌNG VĂN 2. TS. NGUYỄN CHIẾN THẮNG HÀ NỘI - 2023
LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và nghiên cứu tại trường. Với tất cả lòng kính trọng, yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc tôi xin gửi tới PGS.TS. Phạm Trọng Văn, TS. Nguyễn Chiến Thắng, những người thầy tận tình dạy dỗ cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn trong suốt thời gian học tập nghiên cứu và viết luận án này. Tôi rất cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc và các cơ quan chức năng của Học viện Quân y, Bệnh viện 103 đã giúp đỡ và cho phép tôi tham gia khoá học nghiên cứu sinh tại Trường Đại học Y Hà Nội. Tôi vô cùng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Đình Ngân cùng tập thể cán bộ, nhân viên Bộ môn - Khoa Mắt, Bộ môn - Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện 103, đã động viên, khuyến khích và ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác. Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong hội đồng cơ sở, hội đồng cấp trường đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ chỉ bảo và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận án. Xin cảm ơn và ghi nhận tấm lòng của các bạn bè, đồng nghiệp luôn động viên, khích lệ giúp đỡ tôi về mặt tinh thần trong suốt những ngày tháng qua. Cuối cùng tôi xin cảm ơn mọi người thân trong gia đình tôi, những người đã hết lòng thương yêu, giúp đỡ tôi vượt qua khó khăn vươn lên phía trước. Hà Nội, ngày 05 tháng 07 năm 2023 Người thực hiện Phạm Thị Mỹ Hạnh
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phạm Thị Mỹ Hạnh, nghiên cứu sinh khóa 36, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành nhãn khoa, tôi xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Trọng Văn và TS. Nguyễn Chiến Thắng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 5 tháng 07 năm 2023 Phạm Thị Mỹ Hạnh
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CT Computed Tomography - Chụp cắt lớp vi tính EUGOGO European Group on Graves’ Orbitopathy - Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu MRI Magnetic Resonance Imaging - Chụp cộng hưởng từ OCT Optical Coherence Tomography - Chụp cắt lớp quang học PET Positron Emission Tomography - Chụp cắt lớp phát xạ positron RAPD Relative Afferent Pupil Defect - Tổn hại phản xạ hướng tâm đồng tử RNFL Retinal nerve fiber layer - Lớp sợi thần kinh quanh gai TED Thyroid related eye disease - Bệnh mắt liên quan tuyến giáp
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Sơ lược giải phẫu hốc mắt và các xoang cạnh mắt ................................ 3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu hốc mắt ............................................................ 3 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu các xoang cạnh hốc mắt .................................. 5 1.1.3. Một số cấu trúc giải phẫu liên quan trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt ................................................................................................. 7 1.2. Bệnh học bệnh mắt liên quan tuyến giáp ............................................... 9 1.2.1. Khái niệm và sinh bệnh học của bệnh mắt liên quan tuyến giáp .... 9 1.2.2. Lâm sàng của bệnh mắt liên quan tuyến giáp ............................... 11 1.2.3. Điều trị bệnh mắt liên quan tuyến giáp ......................................... 18 1.3. Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt ..................................................... 27 1.3.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt ................................. 27 1.3.2. Chỉ định phẫu thuật ....................................................................... 28 1.3.3. Kỹ thuật nội soi giảm áp hốc mắt ................................................. 28 1.3.4. Tai biến, biến chứng cách xử trí.................................................... 29 1.3.5. Ưu điểm của phẫu thuật ................................................................ 29 1.4. Tình hình nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ............................................. 30 1.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 28 1.4.2. Hiệu quả của phẫu thuật ................................................................ 31 1.4.3. Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật .................................... 328 1.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ............................. 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 37 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ......................................................... 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 37 2.1.3. Các tiêu chuẩn đánh giá ................................................................ 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 40 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 42 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................. 43 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 43 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................ 45 2.3.1. Bước 1: Đánh giá tình trạng bệnh nhân và chuẩn bị trước mổ, ghi nhận các biến số nghiên cứu trước mổ.................................................... 45 2.3.2. Bước 2: Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt và chăm sóc hậu phẫu .... 47 2.3.3. Bước 3: Theo dõi, đánh giá ........................................................... 53 2.3.4. Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá ................................. 54 2.4. Xử lý số liệu ......................................................................................... 63 2.5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................ 63 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 64 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước mổ ............................................................. 64 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ............................................................................ 64 3.1.2. Tình trạng bệnh lý tuyến giáp của nhóm nghiên cứu ................... 65 3.1.3. Thời điểm khởi phát bệnh mắt liên quan tuyến giáp .................... 66 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng nhóm chèn ép thị thần kinh ........................... 67 3.1.5. Đặc điểm lâm sàng nhóm lồi mắt ................................................. 72 3.1.6. Các kỹ thuật sử dụng trong phẫu thuật ......................................... 73 3.2. Kết quả chung của phẫu thuật .............................................................. 74 3.2.1. Kết quả giảm độ lồi trên nhóm lồi mắt ......................................... 74 3.2.2. Kết quả giảm độ lồi trên nhóm chèn ép thị thần kinh ................... 76 3.2.3. Kết quả thị lực trên nhóm lồi mắt ................................................. 79
3.2.4. Kết quả giải phóng chèn ép thị thần kinh ..................................... 81 3.2.5. Biến đổi nhãn áp sau phẫu thuật ................................................... 86 3.2.6. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật. ............................................ 87 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ..................................... 90 3.3.1. Ảnh hưởng của các yếu tố trước mổ ............................................. 90 3.3.2. Ảnh hưởng của quy trình phẫu thuật ........................................ …94 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 95 4.1. Đặc điểm bệnh nhân trước mổ ............................................................. 95 4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 95 4.1.2. Liên quan giữa TED và bệnh lý giáp: ........................................... 96 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán TED chèn ép thị thần kinh ...... 97 4.2. Kết quả của phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt ............................... 104 4.2.1. Kết quả giảm độ lồi của phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt ..... 104 4.2.2. Biến đổi thị lực của nhóm lồi mắt ............................................... 107 4.2.3. Hiệu quả điều trị chèn ép thị thần kinh ....................................... 107 4.2.4. Biến đổi nhãn áp sau phẫu thuật ................................................. 112 4.2.5. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật. .......................................... 113 4.3. Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng ..................................................... 120 4.3.1. Bàn luận về các yếu tố trước mổ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 120 4.3.2. Ảnh hưởng của điều trị corticoid và quy trình phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt lên kết quả phẫu thuật ................................................ 123 4.3.3. Bàn luận về chỉ định phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp........................................................ 130 KẾT LUẬN .................................................................................................. 134 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 136 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các danh pháp quốc tế của bệnh mắt liên quan tuyến giáp ............ 10 Bảng 1.2. Bảng điểm viêm theo EUGOGO .................................................... 14 Bảng 1.3. Phân loại NOSPECS cải biên ......................................................... 15 Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của TED theo EUGOGO ................................. 16 Bảng 2.1. Bảng theo dõi bệnh nhân song thị trước và sau phẫu thuật giảm áp .... 60 Bảng 2.2. Công thức tính các loại song thị ..................................................... 61 Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu ......................................... 64 Bảng 3.2. Đặc điểm tình trạng bệnh lý tuyến giáp của nhóm nghiên cứu ...... 65 Bảng 3.3. Thời gian nhìn mờ của nhóm chèn ép thị thần kinh ....................... 67 Bảng 3.4. Đặc điểm thị lực trước mổ logMar của nhóm chèn ép thị thần kinh ....68 Bảng 3.5. Các đặc điểm tổn thương thị trường trên mắt chèn ép thị thần kinh theo phân loại của Freitag và Tanking ............................................ 69 Bảng 3.6. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn chèn ép thị thần kinh qua chụp cắt lớp vi tính trên nhóm nghiên cứu .............................. 70 Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng nhóm chèn ép thị thần kinh............................. 71 Bảng 3.8. Đặc điểm lâm sàng trước mổ nhóm lồi mắt ................................... 72 Bảng 3.9. Kỹ thuật sử dụng trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt .......... 73 Bảng 3.10. Kết quả giảm độ lồi trên nhóm lồi mắt ......................................... 75 Bảng 3.11. Kết quả giảm độ lồi trên nhóm chèn ép thị thần kinh .................. 78 Bảng 3.12. Kết quả biến đổi thị trường trước và sau mổ ................................ 83 Bảng 3.13. Đặc điểm thị trường trước và sau mổ ........................................... 84 Bảng 3.14. Sắc giác trước và sau mổ .............................................................. 85 Bảng 3.15. Kết quả về mặt chức năng của nhóm chèn ép thị thần kinh ......... 86 Bảng 3.16. Đặc điểm nhãn áp trước và sau mổ của nhóm nghiên cứu ........... 86 Bảng 3.17. Tai biến trong mổ.......................................................................... 87 Bảng 3.18. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 87
Bảng 3.19. Điểm song thị trước mổ và sau mổ của nhóm lồi mắt.................. 88 Bảng 3.20. Điểm song thị trước và sau mổ của nhóm chèn ép thị thần kinh . 89 Bảng 3.21. So sánh các đặc điểm lâm sàng trước mổ của nhóm có cải thiện thị lực và nhóm không cải thiện thị lực................................................ 90 Bảng 3.22. Mối tương quan giữa tuổi, thời gian bị bệnh mắt, độ lồi trước mổ và mức giảm độ lồi trong nhóm lồi mắt.......................................... 92 Bảng 3.23. Mối tương quan giữa tuổi, thời gian bị bệnh mắt, độ lồi, điểm viêm trước mổ và mức giảm độ lồi trong nhóm chèn ép thị thần kinh.................................................................................................. 92 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa việc lấy bỏ mảnh xương góc dưới trong ổ mắt cùng phần trong sàn ổ mắt với mức giảm độ lồi và tỷ lệ song thị tăng nặng sau mổ ............................................................................ 94 Bảng 4.1. Tỷ lệ xuất hiện những triệu chứng dùng để chẩn đoán chèn ép thị thần kinh ....................................................................................... 103 Bảng 4.2. Biến chứng chảy máu trong phẫu thuật giảm áp hốc mắt ............ 115 Bảng 4.3.Tỷ lệ song thị mới mắc hoặc tăng nặng trong các nghiên cứu sử dụng phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt ..................................... 119
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố thời điểm khởi phát bệnh mắt từ khi xuất hiện bệnh lý tuyến giáp .................................................................................... 66 Biểu đồ 3.2. Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt .......................................................................................... 74 Biểu đồ 3.3. Biến đổi độ lồi trung bình theo thời gian của nhóm lồi mắt .......... 75 Biểu đồ 3.4. Độ lồi trước và sau mổ của những mắt chèn ép thị thần kinh .... 76 Biểu đồ 3.5. Biến đổi độ lồi theo thời gian ở nhóm chèn ép thị thần kinh ..... 77 Biểu đồ 3.6. Đặc điểm thị lực trước và sau mổ trên nhóm lồi mắt ................. 79 Biểu đồ 3.7. Biến đổi thị lực trung bình của nhóm lồi mắt theo thời gian ..... 80 Biểu đồ 3.8. Thị lực trước và sau mổ của nhóm chèn ép thị thần kinh .......... 81 Biểu đồ 3.9. Biến đổi thị lực trung bình của nhóm chèn ép thị thần kinh theo thời gian ...................................................................................... 82 Biểu đồ 3.10. Biến đổi lớp sợi thần kinh quanh gai theo thời gian ................ 85 Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa thị lực trước mổ và sau mổ ở nhóm có tăng thị lực .................................................................................. 91 Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa độ lồi trước mổ và mức giảm độ lồi sau mổ ở cả nhóm nghiên cứu ........................................................... 93
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các kiểu bám của mỏm móc ............................................................. 8 Hình 1.2. Tiến triển tự nhiên của bệnh mắt liên quan tuyến giáp - Đường cong Rundle ............................................................................................ 13 Hình 1.3. Sơ đồ điều trị TED theo EUGOGO 2008 ....................................... 20 Hình 1.4. Các đường mổ giảm áp hốc mắt ..................................................... 26 Hình 1.5. Các vị trí cắt thành xương trong phẫu thuật giảm áp hốc mắt ........ 26 Hình 2.1. TED giai đoạn viêm và giai đoạn không viêm ............................... 38 Hình 2.2. Đo chỉ số Barett trên phim CT scan ................................................ 40 Hình 2.3. Chỉ số Nugent mắt phải 0%, mắt trái 25%...................................... 40 Hình 2.4. Hình ảnh phóng đại đầu ống nội soi - mô phỏng các loại ống nội soi loại 0˚, 30˚ ....................................................................................... 44 Hình 2.5. Dụng cụ phẫu thuật ......................................................................... 44 Hình 2.6. Khám mũi xoang trước mổ ............................................................. 46 Hình 2.7. Tư thế bệnh nhân .............................................................................. 47 Hình 2.8. Vị trí gây tê ..................................................................................... 48 Hình 2.9. Lấy mỏm móc ................................................................................ 48 Hình 2.10. Mở rộng lỗ thông xoang hàm: tranh vẽ mô phỏng của Heather và hình ảnh tương ứng khi phẫu thuật tại Bệnh viện 103.................... 49 Hình 2.11. Bộc lộ xương giấy ......................................................................... 49 Hình 2.12. Giảm áp thành trong ổ mắt: tranh vẽ mô phỏng của Heather và hình ảnh tương ứng khi phẫu thuật tại Bệnh viện 103.................... 50 Hình 2.13. Giảm áp sàn hốc mắt: tranh vẽ mô phỏng của Heather và hình ảnh tương ứng khi phẫu thuật tại Bệnh viện 103................................... 51 Hình 2.14. Rạch màng xương: tranh vẽ mô phỏng của Heather và hình ảnh tương ứng khi phẫu thuật tại Bệnh viện 103................................... 52
Hình 2.15. Kết quả sau phẫu thuật hình ảnh khi phẫu thuật tại Bệnh viện 103 ................................................................................. 52 Hình 2.16. Phân loại tổn thương thị trường (theo phân loại của Freitag và Tanking) ......................................................................................... 57 Hình 3.1. Biến chứng viêm xoang trán trước và sau điều trị .......................... 88
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mắt liên quan tuyến giáp (Thyroid related eye disease - TED) là một bệnh lý tự miễn, trong đó các kháng thể tự thân chống lại các thụ thể tuyến giáp và tổ chức quanh nhãn cầu. Đây là biểu hiện ngoài tuyến giáp thường gặp nhất của bệnh Basedow, trong đó có 4,9 - 6,1% là TED mức độ đe doạ thị lực.1,2 Trong giai đoạn hoạt tính (giai đoạn viêm) các triệu chứng của TED tiến triển và tăng nặng làm ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Trong giai đoạn ổn định những biến đổi vĩnh viễn ở tổ chức cạnh nhãn cầu như lồi mắt, song thị, co rút mi, ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống của người bệnh đòi hỏi phải được can thiệp bằng phẫu thuật. Phẫu thuật đôi khi cần phải được tiến hành ngay trong giai đoạn hoạt tính để điều trị giảm thị lực do chèn ép thị thần kinh hoặc hở giác mạc. Trong đó phẫu thuật giảm áp hốc mắt phải được tính đến trước tiên. Mục đích của phẫu thuật này là bảo tồn chức năng của thị thần kinh, điều trị hoặc ngăn ngừa bệnh giác mạc do hở mi, giảm độ lồi bằng cách cắt thành xương hốc mắt và/hoặc lấy bớt tổ chức mỡ hốc mắt phì đại nhằm làm tăng thể tích hốc mắt. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt đã được áp dụng để điều trị TED từ hơn 100 năm nay, cho đến nay có hơn mười phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt khác nhau đã và đang được áp dụng. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, nhưng chưa có một đồng thuận nào khẳng định phương pháp nào là hiệu quả và an toàn nhất.3 Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt là một trong những kỹ thuật giảm áp được ứng dụng từ những năm 1990 và ngày càng được hoàn thiện cả về thiết bị và kỹ thuật. Phẫu thuật cho phép quan sát rõ thành trong, có thể tiếp cận đến đỉnh hốc mắt, nên hiệu quả trong việc giải phóng chèn ép thị thần
2 kinh nói riêng và giảm áp hốc mắt nói chung. Phẫu thuật ít gây xuất huyết đỉnh hốc mắt, không làm tăng áp lực lên thị thần kinh và tổ chức trong hốc mắt trong mổ (yếu tố được cho là góp phần làm giảm thị lực sau mổ). Đường mổ bên trong không để lại sẹo, không gây phù nề tổ chức hốc mắt nên có ưu điểm về mặt thẩm mỹ.4 Trên thế giới, phẫu thuật được thực hiện một cách độc lập hoặc phối hợp với phẫu thuật giảm áp thành ngoài, thành dưới ổ mắt hay lấy mỡ hốc mắt. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật giảm áp hốc mắt.5 Tuy nhiên, chúng tôi chưa thấy có báo cáo nào nghiên cứu về phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị TED. Chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng nội soi đường mũi điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp" với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt điều trị bệnh hốc mắt liên quan tuyến giáp tại bệnh viện Quân y 103. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu hốc mắt và các xoang cạnh mắt 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu hốc mắt 1.1.1.1. Các thành xương hốc mắt Thành trên do mảnh ổ mắt của xương trán và cánh nhỏ xương bướm tạo thành. Ở phía sau, chỗ gặp nhau giữa trần và thành trong (gốc của cánh nhỏ xương bướm) có lỗ của ống thị giác nối thông hốc mắt với hố sọ giữa là nơi chui qua của thần kinh thị giác và động mạch mắt. Thành trong có hình dạng gần giống hình chữ nhật, chủ yếu là thành ngoài của các xoang sàng là một mảnh xương mỏng (mặt ngoài của khối bên xương sàng). Thành trong kéo dài từ mào lệ trước (mỏm trán của xương hàm trên) ở phía trước đến đỉnh hốc mắt ở phía sau. Ở phía trước của thành trong, mào lệ trước và mào lệ sau tạo nên rãnh lệ (chứa túi lệ), tạo thành thành bên của hốc mũi, nằm trên chân bám cuốn giữa ở phía trong. Phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt đi quá mốc giải phẫu này có thể gây tổn thương lệ đạo. Thân xương bướm là một xương cứng, tạo thành giới hạn sau cùng của thành trong, liên tiếp với ống thị giác. Thành trong nối với trần hốc mắt ở khớp trán sàng. Khớp trán sàng là giới hạn trên an toàn trong giảm áp thành trong. Việc lấy bỏ xương giấy đến, quá vị trí này dẫn đến nguy cơ rò dịch não tuỷ, lộ màng cứng và vỏ não thuỳ trán. Các mạch và các thần kinh sàng trước và sau rời khỏi hốc mắt qua các lỗ sàng trước và sau nằm ở khớp trán sàng.6 Thành trong nối với sàn ổ mắt bằng khớp sàng hàm là giới hạn của phần xương góc dưới trong ổ mắt (inferomedial orbital strut). Ở phía trước, phần xương này được tạo bởi xương hàm trên dày chắc ở bờ ổ mắt và có tổ chức xơ sợi dày chắc kết nối với
4 nhãn cầu và giữ đảm bảo cho nhãn cầu ở đúng vị trí trong hốc mắt. Ở giữa, cấu trúc được tạo bởi chỗ nối giữa xương hàm trên mỏng và xương giấy. Ở phía sau đến đỉnh ổ mắt, cấu trúc là khớp nối dày, cứng hình tam giác giữa xương sàng và xương khẩu cái. Một số nghiên cứu đã chỉ rõ mối liên quan giữa phần xương góc dưới trong ổ mắt và tình trạng song thị sau mổ giảm áp hốc mắt hoặc sau chấn thương.6,7,8 Thành dưới có hình gần giống tam giác, thoải dần về phía trước, chủ yếu tạo nên từ mặt ổ mắt xương hàm trên ngoài ra còn có 1 phần nhỏ được tạo thành từ xương gò má ở phía trước ngoài và xương khẩu cái ở tận cùng phía sau. Sàn ổ mắt là trần xoang hàm. Ở 2/3 sau sàn ổ mắt bị ngăn cách với cánh lớn xương bướm bởi khe dưới ổ mắt, một khe thông xuống dưới với hố chân bướm khẩu cái và hố thái dương dưới. Thần kinh hàm trên lướt qua khe này chạy tới rãnh dưới ổ mắt rồi đi vào ống dưới ổ mắt và thoát ra ở lỗ dưới ổ mắt nằm ở mặt trước của thân xương hàm trên. Phần sàn ổ mắt phía bên trong dây thần kinh hàm trên thường mỏng, dễ làm thủng khi phẫu thuật. Đây cũng là phần thường được lấy bỏ trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt.6 Thành ngoài là thành xương dày nhất, ngăn cách hốc mắt với hố thái dương. Thành được tạo bởi chủ yếu là xương gò má và cánh lớn xương bướm. Cùng hướng về phía trước nhưng thành ngoài bị chia cắt với trần của hốc mắt bởi khe hốc mắt trên (giữa cánh lớn và cánh nhỏ của xương bướm), khe này rộng về phía trong. Khe hốc mắt trên là nơi đi qua của thần kinh III, thần kinh IV, nhánh mắt thần kinh V và thần kinh VI. 1.1.1.2. Các mô mềm trong hốc mắt có liên quan đến phẫu thuật nội soi giảm áp Màng xương hốc mắt: Liên tiếp tại bờ hốc mắt với ngoại cốt mạc ở mặt ngoài các xương sọ và mở rộng vào các mi tạo thành cân vách hốc mắt. Tại các lỗ thông hốc mắt với hộp sọ, màng xương liên tiếp với lớp màng não
5 cứng. Ở phần sau hốc mắt màng xương dày lên ở quanh ống thị giác và phần trung tâm khe ổ mắt trên thành vòng gân chung (gân Zinn) là chỗ bám cho bốn cơ thẳng. Các cơ vận nhãn: Cơ trực trong nằm sát xương giấy. Trong TED, cơ trực trong phì đại quá mức có thể làm xương giấy bị ấn lõm thậm chí bị nứt vỡ, biến dạng. Cơ trực trong có thể bị tổn thương trong phẫu thuật xoang sàng khi sơ xuất mở vào hốc mắt. Cơ trực dưới nằm sát sàn hốc mắt ở phía sau, ở phía trước, cơ này ngăn cách với sàn hốc mắt bằng tổ chức mỡ hốc mắt.9 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu các xoang cạnh hốc mắt 1.1.2.1. Xoang sàng Thường có từ 5 - 15 tế bào sàng, nằm trong bề dày của 2 khối bên xương sàng, mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng. Mảnh nền cuốn giữa phân chia các tế bào sàng thành các tế bào sàng trước và các tế bào sàng sau. Các tế bào sàng trước được chia thành 3 nhóm nhỏ lần lượt từ trước ra sau là nhóm tế bào mỏm móc, nhóm tế bào ngách và nhóm tế bào bóng.10 Các tế bào sàng sau nằm ở phía sau mảnh nền cuốn giữa, thường có từ 3 đến 5 tế bào dẫn lưu vào ngách mũi trên. Mảnh nền cuốn trên đi từ chỗ bám của mảnh nền cuốn giữa ra sau và xuống dưới đến mặt trước xoang bướm, chia các tế bào sàng sau ra thành 2 tầng: tầng dưới là tế bào sàng sau trung tâm, tầng trên thường có 2 tế bào là tế bào sàng sau trước và tế bào sàng sau cùng. Trần sàng tương đối dày ở phía ngoài (0,5 mm) và mỏng dần về phía trong, chỗ mỏng nhất là 0,2 mm.11 Màng não ở đây dính tương đối chắc vào xương do vậy nguy cơ chảy dịch não tủy là rất cao khi có tổn thương trần sàng.12,13 Trần sàng có thể bị khuyết tự nhiên, màng não, não có thể thoát vị qua ổ khuyết vào các tế bào sàng.14 Để tránh biến chứng này trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt, phẫu thuật viên tránh làm tổn thương trần sàng và khi lấy bỏ xương giấy về
6 phía trên, không nên lấy bỏ triệt để xương giấy mà cần để lại một dải xương nhỏ.15 Các động mạch sàng: Động mạch sàng trước và động mạch sàng sau, là nhánh của động mạch mắt đi qua 2 ống động mạch sàng trước và ống động mạch sàng sau, cùng với dây thần kinh tương ứng vào hố sọ trước ở bờ ngoài của mảnh sàng. Động mạch sàng trước to hơn và ổn định hơn động mạch sàng sau. Động mạch sàng trước nằm giữa cơ chéo trên và cơ trực trong trước khi chui qua ống động mạch sàng, nằm ở phía sau bóng sàng cách 2 - 3 mm, thường ra ở nền sọ nhưng cũng có thể thấp hơn, nằm trong tế bào sàng trước. Động mạch có nhiều nguy cơ bị tổn thương khi có xoang trên hốc mắt to, động mạch nằm thấp so với nền sọ và nằm trong xoang sàng. Động mạch sàng sau đi trong vách xương giữa tế bào sàng sau trước và tế bào sàng sau cùng (Onodi), ít bị tổn thương trong phẫu thuật.16,17 1.1.2.2. Xoang bướm Xoang bướm nằm trong xương bướm, thường có một vách ngăn lớn phân chia thành 2 xoang bướm. Hai xoang bướm thường có kích thước không đều nhau. Thành trước xoang bướm còn gọi là thành mũi có lỗ thông xoang bướm, thường là mỗi xoang một lỗ thông đổ vào nghách bướm sàng. Chiều dày thành này khoảng 0,1 - 0,5 mm. Thành này có liên quan đến các xoang sàng sau, đặc biệt trong một số trường hợp có tế bào sàng sau cùng Onodi. Thành sau dày, liên quan đến nền sọ sau, xoang tĩnh mạch nền, và cầu não. Trần xoang bướm có liên quan đến tuyến yên, trước tuyến yên có giao thoa thị giác và ống thị giác. Thành dưới là trần của vòm họng. Thành bên liên quan đến xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh trong, dây thần kinh hàm trên.14
7 1.1.2.3. Xoang hàm Là xoang lớn nhất trong các xoang cạnh mũi. Xoang có thể có 1 hoặc nhiều lỗ thông xoang đổ vào khe bán nguyệt. Trần xoang hàm là sàn ổ mắt. Trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt, mở rộng lỗ thông xoang hàm tối đa về phía trên ngoài mục đích tránh bít tắc lỗ thông xoang sau mổ còn có tác dụng tạo đường vào tiếp cận sàn ổ mắt.18 1.1.2.4. Xoang trán Có 2 xoang trán, ngăn cách với nhau bởi một vách xương. Xoang trán liên quan chặt chẽ với trần ổ mắt và và nền sọ trước. Phẫu thuật giảm áp trần ổ mắt đã bị loại bỏ từ lâu do các biến chứng nặng như tổn thương màng não, não.11 1.1.3. Một số cấu trúc giải phẫu liên quan trong phẫu thuật nội soi giảm áp hốc mắt Phẫu thuật nội soi giảm áp có các bước đầu tiên tương tự phẫu thuật nội soi mũi xoang. Anand đưa ra 9 điểm mốc giải phẫu xoang sàng: mỏm móc, bóng sàng, lỗ thông xoang hàm, độ sâu của hố khứu giác so với trần sàng, xương giấy, lỗ thông xoang trán ngay đỉnh của khe bán nguyệt, mảnh nền cuốn mũi giữa ngăng cách giữa tế bào sàng trước và tế bào sàng sau, lỗ thông xoang bướm và thành sau xoang bướm. Rouvier đưa ra 10 điểm mốc mốc xoang sàng khi phẫu thuật nội soi: mỏm móc, bóng sàng, lỗ thông xoang hàm, xương giấy, lỗ ống lệ mũi ở khi mũi dưới, gờ ống lệ mũi ngang vị trí đầu cuốn mũi giữa nơi động mạch sàng trước chạy vào hố sọ trước, động mạch sàng sau, lỗ thông xoang bướm, bờ trên của cung cửa mũi sau.11 Cuốn mũi giữa Cuốn giữa dài khoảng 4 cm, bám vào xương sàng bằng chân bám cuốn giữa. Chân bám cuốn giữa được chia thành 3 đoạn. Đoạn giữa và đoạn sau