Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:178

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất" trình bày các nội dung chính sau: Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ; Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất và phân tích một số yếu tố liên quan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGÔ GIA KHÁNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ TRONG ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGÔ GIA KHÁNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ TRONG ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT Ngành/Chuyên ngành: Ngoại khoa/ Ngoại lồng ngực Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS NGUYỄN HỮU ƢỚC 2. PGS.TS TRẦN TRỌNG KIỂM HÀ NỘI – 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các báo cáo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Nghiên cứu sinh Ngô Gia Khánh
LỜI CẢM ƠN Luận án này được hoàn thành, bên cạnh nỗ lực cố gắng của bản thân, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ, tạo điều kiện của tập thể cán bộ lãnh đạo, nhân viên Bộ môn ngoại lồng ngực - Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Khoa Phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện Bạch Mai. Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành về sự giúp đỡ quý báu đó. Tôi muốn thể hiện lòng cám ơn của mình tới các Thầy hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước và PGS.TS. Trần Trọng Kiểm. Sự kiên nhẫn, đạo đức nghề nghiệp, lòng yêu nghề của các thầy đã truyền cảm hứng cho tôi và giúp tôi vượt qua những giai đoạn khó khăn nhất. Tôi xin cám ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến, nhận xét quý báu, chỉnh sửa giúp cho luận án được hoàn thiện hơn cả về nội dung và hình thức. Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp của tôi đang công tác tại Khoa phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai đã luôn đồng hành sát cánh cùng tôi trong công việc. Bằng cả tấm lòng mình, tôi cảm ơn tất cả những người tham gia nghiên cứu – những bệnh nhân của tôi vì đã cho phép tôi ghi lại những thông tin quá trình điều trị của họ và tạo cho tôi động lực lớn để tiếp tục theo đuổi công việc này. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ, gia đình, người thân, bạn bè tôi đã luôn là nguồn cổ vũ, động viên, tạo động lực lớn lao cho tôi trong cuộc sống cũng như trong quá trình hoàn thành bản luận án này. Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Ngô Gia Khánh
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT ITMIG The International Thymic Tổ chức quốc tế về bệnh lý Malignancy Interest Group tuyến ức ác tính VATS Video-assisted Phẫu thuật nội soi lồng ngực Thoracoscopic surgery có Video hỗ trợ Uni-VATS Uniport Video-assisted Phẫu thuật nội soi lồng ngực Thoracoscopic surgery một lỗ Single-port - Single-port Video-assisted Phẫu thuật nội soi lồng ngực VATS Thoracoscopic Surgery một lỗ VAS Visual Analog Scale Đánh giá điểm đau trực quan VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT UTT U trung thất CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CLVT Cắt lớp vi tính CHT Cộng hưởng từ GPB Giải phẫu bệnh PTV Phẫu thuật viên BN Bệnh nhân PTNS Phẫu thuật nội soi PTNSLN Phẫu thuật nội soi lồng ngực PTNSML Phẫu thuật nội soi một lỗ PPPT Phương pháp phẫu thuật OKNS Ống kính nội soi
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. Chẩn đoán u trung thất ............................................................................ 3 1.1.1. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất............... 3 1.1.2. Triệu chứng lâm sàng u trung thất ................................................. 5 1.1.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u trung thất ........................ 6 1.1.4. Giải phẫu bệnh các khối u trung thất ........................................... 16 1.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật u trung thất ................................ 17 1.2.1. Phẫu thuật mổ mở......................................................................... 17 1.2.2. Phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu........................................ 18 1.2.3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ............................................. 20 1.3. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất ... 35 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 39 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 39 2.2.2. Ước lượng cỡ mẫu nghiên cứu: .................................................... 39 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu..................................................... 40 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 42 2.2.5. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ cắt u trung thất tại Bệnh viện Bạch Mai........................................................................ 45 2.2.6. Các biến số nghiên cứu ................................................................. 55 2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu............................................................... 64 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................. 64
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 66 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ ........................................................ 66 3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 66 3.1.2. Giới tính ........................................................................................ 67 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng trước mổ .................................................... 67 3.1.4. Đặc điểm hình ảnh u trên Xquang ngực ....................................... 68 3.1.5. Đặc điểm hình ảnh u trên phim chụp CLVT có cản quang .......... 68 3.1.6. Một số yếu tố liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng .......................................................................................... 72 3.2. Kết quả điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ ..... 73 3.2.1. Kết quả phẫu thuật ........................................................................ 73 3.2.2. Kết quả hậu phẫu........................................................................... 79 3.2.3. Kết quả theo dõi ............................................................................ 84 3.3. Phân tích một số yếu tố liên quan ......................................................... 87 3.3.1. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật ............................................. 87 3.3.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ biến chứng: ................................... 91 3.3.3. Các yếu tố liên quan đến hậu phẫu ............................................... 93 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 96 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được phẫu thuật với phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ .................................... 96 4.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 96 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 97 4.1.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh ................................................. 99 4.1.4. Các dấu hiệu trên cắt lớp vi tính ................................................. 100 4.2. Kết quả điều trị u thất bằng phẫu thuật nội soi một lỗ........................ 103 4.2.1. Kết quả phẫu thuật ...................................................................... 103
4.2.2. Kết quả hậu phẫu......................................................................... 107 4.2.3. Phân tích một số yếu tố liên quan ............................................... 117 4.2.4. Hạn chế của kỹ thuật PTNSML trong điều trị u trung thất ........ 132 KẾT LUẬN .................................................................................................. 135 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 137 CÁC HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC BÁO CÁO ĐÃ XUẤT BẢN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại mô bệnh học u trung thất ............................................ 16 Bảng 1.2: Tóm tắt các chống chỉ định của PTNS lồng ngực ...................... 26 Bảng 2.1: Phân loại mức độ biến chứng ..................................................... 61 Bảng 3.1: Các dấu hiệu Xquang ngực ......................................................... 68 Bảng 3.2: Kích thước U............................................................................... 69 Bảng 3.3: Đặc điểm ngấm thuốc cản quang ................................................ 71 Bảng 3.4: Đặc điểm bờ viền của khối u và dấu hiệu chèn ép cơ quan lân cận .. 71 Bảng 3.5: Liên quan kích thước và vị trí u và triệu chứng lâm sàng .......... 72 Bảng 3.6: Liên quan kích thước và vị trí u và dấu hiệu Xquang ................ 72 Bảng 3.7: Hướng tiếp cận – vị trí đường rạch ............................................. 73 Bảng 3.8: Đánh giá tổn thương trong mổ .................................................... 74 Bảng 3.9: Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 74 Bảng 3.10: Phương pháp xử trí tổn thương trong mổ ................................... 75 Bảng 3.11: Đặc điểm 6 trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật .......... 77 Bảng 3.12: Thời gian phẫu thuật theo nhóm phương pháp phẫu thuật ......... 78 Bảng 3.13: Thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện........................................ 79 Bảng 3.14: Mức độ đau sau mổ ..................................................................... 80 Bảng 3.15: Biến chứng, di chứng sau mổ ..................................................... 81 Bảng 3.16: Thể giải phẫu bệnh sau mổ ......................................................... 82 Bảng 3.17: Giải phẫu bệnh u tuyến ức .......................................................... 83 Bảng 3.18: Đánh giá đau sau mổ ................................................................... 84 Bảng 3.19: Thời gian trở lại công việc .......................................................... 85 Bảng 3.20: Đánh giá kết quả trung hạn sau mổ ............................................ 86 Bảng 3.21: Liên quan kích thước u và thời gian phẫu thuật ......................... 87 Bảng 3.22: Liên quan kích thước u và phương pháp phẫu thuật .................. 87 Bảng 3.23: Liên quan cấu trúc u và thời gian phẫu thuật.............................. 88
Bảng 3.24: Liên quan vị trí u và thời gian phẫu thuật ................................... 88 Bảng 3.25: Liên quan bản chất u đến phẫu thuật .......................................... 89 Bảng 3.26: Liên quan phương pháp phẫu thuật và thời gian phẫu thuật ...... 89 Bảng 3.27: Liên quan thời gian phẫu thuật và hướng tiếp cận ..................... 90 Bảng 3.28: Liên quan thời gian phẫu thuật và khoang liên sườn tiếp cận .... 90 Bảng 3.29: Liên quan biến chứng và kích thước u........................................ 91 Bảng 3.30: Liên quan biến chứng và vị trí u ................................................. 91 Bảng 3.31: Liên quan biến chứng và cấu trúc u ............................................ 92 Bảng 3.32: Liên quan biến chứng và hướng tiếp cận .................................... 92 Bảng 3.33: Liên quan biến chứng và độ dài đường rạch da.......................... 93 Bảng 3.34: Liên quan thời gian rút dẫn lưu và phương pháp phẫu thuật...... 93 Bảng 3.35: Liên quan thời gian nằm viện với một số yếu tố ........................ 94 Bảng 3.36: Liên quan giữa đau sau mổ và phương pháp phẫu thuật ............ 95 Bảng 4.1: So sánh thời gian phẫu thuật giữa các tác giả ........................... 104 Bảng 4.2: So sánh thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện của một số tác giả... 111 Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật của các tác giả .. 131
DANH MỤC BIỂU ĐỔ Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi......................... 66 Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng ....... 67 Biểu đồ 3.3: Vị trí u trên phim CLVT ........................................................... 68 Biểu đồ 3.4: Phân bố theo loại u và kích thước............................................. 69 Biểu đồ 3.5: Phân bố theo loại u và vị trí ...................................................... 70 Biểu đồ 3.6: Phương pháp thông khí trong mổ ............................................. 73 Biểu đồ 3.7: Phân bố thể giải phẫu bệnh theo vị trí u ................................... 83 Biểu đồ 3.8: Kết quả phẫu thuật .................................................................... 84 Biểu đồ 3.9: Mức độ đau và thời gian trở lại công việc sau mổ ................... 85
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ phân chia trung thất thành 3 khoang được đề xuất bởi T. W. Shields .................................................................................. 4 Hình 1.2: Các loại u trung thất thường gặp..................................................... 5 Hình 1.3: Các dấu hiệu X-quang ngực của u trung thất ................................. 9 Hình 1.4: Các dấu hiệu u trung thất xâm lấn trên phim chụp CLVT lồng ngực ..14 Hình 1.5: Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ ....................... 21 Hình 1.6: Giải phẫu cơ thành ngực ............................................................... 22 Hình 1.7: Liên quan giữa thần kinh ngực dài và các đường mở ngực và vị trí đặt Trocar ................................................................................. 23 Hình 1.8: Vị trí của PTV và người phụ......................................................... 27 Hình 1.9: Những cải tiến về dụng cụ và vị trí đặt OKNS ............................. 28 Hình 1.10: Nguyên tắc ―Khoảng cách càng xa – xung đột càng giảm‖ ......... 29 Hình 1.11: Nguyên tắc dụng cụ chéo nhau ..................................................... 29 Hình 1.12: Sắp xếp dụng cụ theo nguyên tắc ―đèn giao thông‖ ..................... 30 Hình 1.13: Khác nhau về quang học trong phẫu thuật nội soi ba lỗ và một lỗ .....33 Hình 1.14: Dụng cụ bảo vệ vết mổ và 4 dụng cụ thao tác .............................. 34 Hình 2.1: Hệ thống phẫu thuật nội soi Olympus .......................................... 42 Hình 2.2: Hệ thống dao hàn mạch Ligasure của hãng Medtronic ................ 43 Hình 2.3: Dụng cụ bảo vệ vết mổ ................................................................. 43 Hình 2.4: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi hãng Olympus và bộ dụng cụ nội soi lồng ngực ................................................................................. 45 Hình 2.5: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật UTT trước ...................................... 47 Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật UTT giữa/ sau ................................ 48 Hình 2.7: Bố trí kíp phẫu thuật ..................................................................... 48 Hình 2.8: Các thì phẫu thuật cắt u tuyến ức .................................................. 51 Hình 2.9: Thước đánh giá điểm đau ............................................................. 60
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi lồng ngực hình thành và không ngừng phát triển trong hơn 20 năm qua, các phương tiện, dụng cụ, kỹ thuật ngày càng được cải tiến và hoàn thiện. Từ phẫu thuật nội soi hỗ trợ đến phẫu thuật nội soi hoàn toàn với nhiều lỗ vào (Multiport-VATS) và gần đây là phẫu thuật nội soi một một lỗ (Uniport-VATS) đang được coi là xu hướng phát triển mới của phẫu thuật nội soi lồng ngực. Khác với phẫu thuật nội soi thông thường, phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ chỉ sử dụng duy nhất một đường rạch nhỏ ở khoang liên sườn để tiếp cận khoang màng phổi, các dụng cụ và ống kính nội soi được đặt song song, tương tự như quan sát trực tiếp trong phẫu thuật mổ mở, tất cả các dụng cụ đi qua một cổng làm việc và các thao tác hai tay của phẫu thuật viên trên cùng một mặt phẳng [1]. Phẫu thuật nội soi một lỗ được Gaetano R giới thiệu lần đầu năm 2004 [2] nhưng chỉ giới hạn ở một số can thiệp nhỏ ở lồng ngực, sau đó được mở rộng chỉ định và phát triển bởi Diego. G. R [3]. Đến nay kỹ thuật này đã được chấp nhận và thực hành rộng rãi bởi các phẫu thuật viên lồng ngực trên thế giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi một lỗ có liên quan đến việc giảm nguy cơ các biến cố bất lợi và có ưu điểm hơn trong việc giảm đau sau mổ khi so sánh với phẫu thuật nội soi nhiều lỗ thông thường. Đối với điều trị u trung thất, phẫu thuật nội soi một lỗ được chỉ định cho những trường hợp khối u có kích thước nhỏ, chưa xâm lấn tổ chức xung quanh, trong nhiều báo cáo khẳng định kỹ thuật này là an toàn và đầy hứa hẹn với kết quả ngắn hạn không thua kém các kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện nay. [4] Gần đây phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ điều trị u trung thất đã được thực hiện tại một số trung tâm phẫu thuật lồng ngực trong cả nước, kết quả bước đầu rất đáng khích lệ, một số nghiên cứu đã được tiến hành nhưng mới chỉ dừng lại ở những báo cáo các trường hợp riêng lẻ mà chưa có những
2 nghiên cứu một cách hệ thống về vấn đề này. Với một kỹ thuật mới, việc tiến hành các nghiên cứu cỡ mẫu lớn là hết sức cần thiết để đưa ra khuyến cáo về việc lựa chọn đối tượng phù hợp đồng thời đánh giá tính an toàn, khả thi và hiệu quả của phương pháp nhằm mở rộng phạm vi ứng dụng và đưa kỹ thuật này thành thường quy. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: ―Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất” tại Bệnh viện Bạch Mai nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất và phân tích một số yếu tố liên quan.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Chẩn đoán u trung thất 1.1.1. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất  Giới hạn Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm ở giữa hai lá phổi, được giới hạn bởi phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn, phía sau là mặt trước các đốt sống ngực, hai bên là màng phổi trung thất, phía dưới là cơ hoành và ở trên là nền cổ [5].  Phân chia trung thất Có nhiều cách phân chia trung thất nhưng cách phân chia trung thất được áp dụng rộng rãi hiện nay trong thực hành là cách phân chia trung thất làm 3 khoang (trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau) đã được Thomas W. Shields đề xuất (năm 1972) [5], [6]. - Trung thất trước (anterior compartment): Nằm giữa mặt sau xương ức và mặt trước các mạch máu lớn - màng ngoài tim. Trong trung thất trước bình thường có: Tuyến ức, các mạch vú trong, hạch bạch huyết, tổ chức mỡ và tổ chức liên kết, đôi khi có các tuyến cận giáp hoặc tổ chức tuyến giáp lạc chỗ. - Trung thất giữa hay còn gọi là khoang tạng (visceral compartment): Nằm giữa mặt trước các mạch máu lớn - màng tim và mặt trước các đốt sống ngực. Trong khoang này bình thường có: Màng ngoài tim, tim, các mạch máu lớn (động mạch chủ và các nhánh của nó, động mạch phổi, tĩnh mạch phổi phải và trái, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch không tên và tĩnh mạch cánh tay- đầu phải), khí quản, phần đầu của các phế quản gốc phải và trái, thực quản, tổ chức bạch huyết trong trung thất, các dây thần kinh hoành phải và trái, các dây thần kinh phế vị (dây X) phải và trái, dây thần kinh quặt ngược trái, các đám rối và sợi thần kinh, ống ngực, phần đầu của hệ tĩnh mạch azygos, tổ chức liên kết và tổ chức mỡ lỏng lẻo.
4 - Trung thất sau hay khoang rãnh cạnh sống (paraventral sulcus): Là vùng nằm dọc theo sát hai bên cột sống ngực. Thực chất chúng là các khoang tiềm tàng và về mặt nào đó không thực sự là một ―khoang‖ trung thất. Trong vùng này có: Phần đầu các động mạch và tĩnh mạch liên sườn, phần đầu của các nhánh trước và nhánh thông của các dây thần kinh liên sườn, các hạch giao cảm tủy sống ngực, thân thần kinh giao cảm và các nhánh chính của nó, tổ chức liên kết và bạch huyết, phần ngoại vi của tĩnh mạch azygos. Hình 1.1. Sơ đồ phân chia trung thất thành 3 khoang được đề xuất bởi T. W. Shields (1972) [6] Nguồn: Thomas W. S. The Mediastinum, Its Compartments, and the Mediastinal Lymph Nodes. 1972  U trung thất U trung thất bao gồm các khối u với nhiều nguồn gốc khác nhau, nguyên phát hoặc thứ phát, ác tính hoặc lành tính, phát sinh trong trung thất. U trung thất rất đa dạng về hình thái, bản chất và cấu trúc, theo nghiên cứu có khoảng hơn 2400 loại tổn hương khác nhau trong trung thất, trong đó u thần kinh chiếm nhiều nhất 23%, u tuyến ức 17%, u lymphô chiếm 11%, u tế bào mầm chiếm 9%, u trung mô và u tuyến nội tiết chiếm 2-3%, riêng u nang chiếm tỉ lệ 10-23%. Nếu tính theo tuổi thì ở độ tuổi 50 u thần kinh và u tuyến ức chiếm tỉ lệ cao nhất 30% – 40%. Nhưng ở trẻ em u thần kinh chiếm tỉ lệ cao nhất [7].
5 Hình 1.2: Các loại u trung thất thường gặp [5] Nguồn: Esposito, G., Esposito, C., De Marco, M., & Centonze, A. (2006). Mediastinal masses. Encyclopedia of Respiratory Medicine, 25–39. 1.1.2. Triệu chứng lâm sàng u trung thất Khoang trung thất là một khoang chật hẹp, chứa đựng nhiều cơ quan, tổ chức, được xếp khít vào nhau, vì vậy triệu chứng và hội chứng của u trung thất chủ yếu là dấu hiệu chèn ép. Tuỳ theo vị trí của khối u mà có triệu chứng lâm sàng khác nhau. Tuy nhiên trên lâm sàng có thể có triệu chứng và hội chứng trung thất, nhưng không nhất thiết đều do u trung thất, bởi vì một số bệnh lý như: Tràn dịch, khí, viêm trung thất, u phổi… cũng có thể xuất hiện triệu chứng và hội chứng trung thất. Phần lớn các triệu chứng được tập hợp lại thành hai nhóm: Triệu chứng tại chỗ và triệu chứng toàn thân. Triệu chứng tại chỗ thường là thứ phát do khối u chèn ép hoặc xâm lấn các cấu trúc xung quanh. Triệu chứng toàn thân gây nên bởi sự giải phóng các hormone, các kháng thể và cytokine vào máu của khối u [9].
6 o Triệu chứng tại chỗ Hầu hết các khối trung thất không có triệu chứng, nhưng một số khối u có thể có các dấu hiệu đặc trưng. Các triệu chứng phụ thuộc vào kích thước của tổn thương, lành tính hay ác tính và sự hiện diện hay không có nhiễm trùng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng các tổn thương ác tính có nhiều triệu chứng hơn các tổn thương lành tín. Khoảng 25% của tất cả các khối u trung thất là ác tính ở cả người lớn và trẻ em. Khoảng 2/3 trẻ em có biểu triệu chứng, trong khi chỉ 1/3 người lớn có triệu chứng [10]. Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn chèn ép, những thay đổi về các yếu tố gây viêm và tác dụng nội tiết của khối u. Các triệu chứng phổ biến nhất là về hô hấp, bao gồm thở khò khè, khó thở từng cơn và ho. Ho ra máu hoặc các chất dịch tiết trong nang là dấu hiệu của khối u xâm lấn phổi. Đau ngực là dấu hiệu dự báo sự xâm lấn của khối u ác tính. Các triệu chứng do chèn ép hay xâm lấn các cấu trúc trong trung thất như hội chứng tĩnh mạch chủ trên, hội chứng Horner, khàn dọng và đau dữ dội thường là biểu hiện của u ác tính [11]. o Triệu chứng toàn thân Một số u trung thất sản xuất hormon hoặc kháng thể gây ra triệu chứng toàn thân, đặc trưng cho các hội chứng, ví dụ như hội chứng Cushing gây ra do sự sản xuất hormon vỏ thượng thận, thường do các khối u thần kinh nội tiết, hoặc tăng huyết áp do các khối u phenochromocytomnas, tăng canxi máu do tăng hormon cận giáp từ u tuyến cận giáp trong trung thất [12]. 1.1.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u trung thất Do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu nên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trở thành phương tiện chẩn đoán chủ yếu. Lâm sàng có tính chất gợi ý, chỉ định các thăm dò cận lâm sàng phù hợp để khẳng định chẩn đoán. o X-quang ngực Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được chỉ định để thăm dò bệnh lý của lồng ngực và trung thất vì độ an toàn, giá rẻ và tiện dụng. Tuy
7 nhiên hình ảnh tổn thương trên phim X-quang chỉ mang tính chất gợi ý không đủ để khẳng định chẩn đoán. Một số trường hợp khối u trung thất không phát hiện được trên phim X-quang ngực do khối u kích thước nhỏ hoặc bị che bởi xương ức, bóng tim, vòm hoành… Đôi khi u trung thất được phát hiện qua các dấu hiệu gián tiếp như chèn ép gây lệch bóng sang khí quản, vòm hoành lên cao do u xâm lấn gây liệt cơ hoành… Các dấu hiệu Xquang ngực thường gặp trong u trung thất [7] [13] [14]: Với khối u trung thất lớn có thể được xác định dễ dàng bằng chụp X quang ngực, nó thường biểu hiện như một tổn thương dạng đám mờ. Hình ảnh u trung thất thường được mô tả bởi các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu bóng mờ (Silhouette sign) Thường được sử dụng để chẩn đoán các khối u trung thất, dấu hiệu này được mô là là sự mất đường viền bình thường của các cấu trúc trong trung thất. Các đường viền của trung thất bao gồm: động mạch chủ lên, bờ phải và bờ trái của tim, nó được xác định bởi sự tương phản tự nhiên tạo ra do khí chứa trong phổi. Mật độ trên Xquang của khối u tương tự như cấu trúc trung thất trước do đó không thể phân biệt được giữa khối bất thường và cấu trúc trung thất bình thường. Tuy nhiên, vì khối u thay thế không khí chứa phổi từ cấu trúc trung thất làm ranh giới của cấu trúc trung thất bình thường bị thay đổi. Sự mất đi đường viền bình thường này được gọi là dấu hiệu bóng mờ. - Dấu hiệu che mờ rốn phổi (Hilum overlay sign) Dấu hiệu này được sử dụng để xác định vị trí của một tổn thương ở vùng rốn phổi. Nếu mạch máu rốn phổi có thể nhìn thấy rõ bên trong tổn thương thì tổn thương nằm trước hoặc sau rốn phổi. Nếu các mạch máu không thể phân biệt được với tổn thương, tổn thương nằm ở rốn phổi. Hình ảnh này có thể giúp phân biệt một khối trung thất với phì đại cơ tim hoặc phì đại mạch máu phổi.
8 - Dấu hiệu cổ ngực (cervicothoracic sign) Dấu hiệu cổ ngực là một biến thể của dấu hiệu bóng mờ trên phim chụp X quang ngực. Dấu hiệu này giúp xác định xem một tổn thương trong trung thất nằm ở phía trước hay phía sau khí quản. Dấu hiệu cổ ngực dương khi một tổn thương trong lồng ngực liên tiếp với cổ hoặc lan vào cổ, do đó làm mờ các đường viền trên của tổn thương trên phim X quang. Bởi vì trung thất trước kết thúc ở mức xương đòn, do đó bóng mờ tọa ra bởi các khối u trung thất trước sẽ chỉ khu trú ở mức dưới xương đòn. Ngược lại, một tổn thương phía sau khí quản ranh giới bờ trên của nó có thể cao hơn mức xương đòn (dấu hiệu cổ ngực âm tính), vì giới hạn của trung thất sau cao hơn. Bất kỳ tổn thương nào có bờ trên trên mức xương đòn đều phải được chẩn đoán nằm ở trung thất sau. - Dấu hiệu trung thất rộng (Widened mediastinum sign) Trung thất rộng được định nghĩa là kích thước trung thất ≥8 cm hoặc >1/3 khoảng cách ngang lồng ngực ngang mức quai động mạch chủ trên phim chụp Xquang ngực thẳng. Trung thất rộng là dấu hiệu Xquang bất thường gặp trong nhiều bệnh lý: Phình/ lóc tách động mạch chủ, tụ máu trung thất hoặc khối u trung thất trước… - Chèn ép/ đè đẩy khí quản Bình thường khí quản nằm ở đường giữa trùng với các mỏm gai đốt sống. đường kính lòng khí quản thường giảm dần từ trên xuống dưới. Đường kính tối đa của khí quản là 25mm (đối với nam) và 21mm (đối với phụ nữ). Khối u trung thất trước trên kích thước lớn có thể gây hiệu ứng khối làm đẩy lệch hoặc làm hẹp bóng sáng khí quản. - Đè đẩy trung thất Bóng mờ trung thất được tạo ra bởi các cấu trúc khác nhau trong trung thất chồng lên nhau. Bình thường bóng trung thất nằm giữa, 2/3 nằm bên trái, 1/3 nằm bên phải so với đường giữa. Khối u trung thất lớn có thể đẩy lệch trung thất sang bên đối diện.