Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn

Chia sẻ: Minh Quan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:143

Thêm vào BST

Báo xấu

13
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn" được hoàn thành với mục tiêu nhằm nghiên cứu đặc điểm bệnh lý của nhóm bệnh nhân thoát vị bên ở người lớn được điều trị bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc có sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 1/2017 đến tháng 2020; Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo 3D điều trị thoát vị bẹn 2 bên ở người lớn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn (TVB) là hiện tượng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn hoặc một điểm yếu của thành bụng vùng bẹn, trên dây chằng bẹn ra dưới da hay xuống bìu. Đây là tình trạng bệnh lý phổ biến xảy ra ở khoảng 1 - 5% dân số nói chung, trong đó 15 - 20% là thoát vị bẹn hai bên [1], [2]. Hàng năm tại Mỹ có hơn 800.000 ca phẫu thuật TVB được thực hiện, khoảng 15% trường hợp trong đó là TVB hai bên [2]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây ghi nhận tỷ lệ TVB hai bên từ 4,4% - 17,9% [3], [4] Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thoát vị bẹn lần đầu được báo cáo bởi Ger năm 1982 [5]. Từ đó, điều trị TVB đã trải qua những tiến bộ mang tính cách mạng về kỹ thuật. Trong số các phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi, phương pháp tiếp cận hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) và xuyên thành bụng ngoài phúc mạc (TAPP) là những lựa chọn thay thế được chấp nhận rộng rãi với những điểm vượt trội hơn mổ mở như giảm đau, giảm tai biến, biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, sớm trở lại sinh hoạt bình thường [6], [7]. Bên cạnh những cải tiến về kỹ thuật, sự ra đời và phát triển của lưới nhân tạo cũng tạo ra những thay đổi mang tính cách mạng trong điều trị thoát vị bẹn. Năm 1955, Francis Usher lần đầu dùng tấm lưới nhân tạo phẳng bằng polypropylene để điều trị thoát vị bẹn và thoát vị vết mổ. Kể từ đó tấm lưới nhân tạo được ứng dụng rộng rãi giúp làm giảm tỷ lệ thoát vị bẹn tái phát [8]. Tuy nhiên, một trong những nhược điểm của tấm lưới nhân tạo phẳng là dễ bị cuộn, di chuyển khỏi vị trí đặt hoặc tăng tình trạng đau kéo dài sau mổ từ 4 - 6% do phải sử dụng dụng cụ cố định hoặc khâu [9]. Để hạn chế một cách tối đa tình trạng trên, năm 1999, tác giả W. Bell (Mỹ) [10] là một trong những người đầu tiên sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D với hình dáng uốn đồng nhất theo cấu trúc giải phẫu của vùng bẹn trong phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn. Kể từ đó nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D trong điều trị bệnh lý TVB là an toàn, hiệu quả cũng như tỷ lệ đau sau mổ thấp và tỉ lệ tái phát thấp từ 0 – 0,45% [10], [11].
2 Đối với các trường hợp thoát vị bẹn hai bên, cho đến nay vẫn còn nhiều tranh luận trong vấn đề lựa chọn chiến thuật điều trị (sửa chữa đồng thời hay từng bên một), phương pháp tiếp cận (mổ mở, phẫu thuật nội soi TEP hay TAPP), lựa chọn và cố định lưới nhân tạo,… [2], [11], [12], [13]. Nghiên cứu của Markus Gass và cộng sự [2] trên 6.505 bệnh nhân thoát vị bẹn một bên và 3.048 trường hợp thoát vị bẹn hai bên được điều trị bằng phẫu thuật nội soi TEP cho thấy không có sự khác biệt đáng kể nào về thời gian nằm viện sau mổ và tỷ lệ chuyển mổ, nhưng giảm chi phí và số ngày điều trị hơn so với thực hiện phẫu thuật hai lần [2]. Vì vậy, đối với thoát vị bẹn hai bên, phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) là lựa chọn điều trị an toàn, khả thi, có thể được thực hiện với kết quả tương tự phẫu thuật thoát vị một bên [2], [14]. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn đã được triển khai ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật cho kết quả tốt. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào phân tích sâu về đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn” với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý của nhóm bệnh nhân thoát vị bên ở người lớn được điều trị bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc có sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 1/2017 đến tháng 2020. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo 3D điều trị thoát vị bẹn 2 bên ở người lớn.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu, cơ chế bệnh sinh ứng dụng trong phẫu thuật TVB Bẹn là một vùng được giới hạn bởi xương mu và dây chằng lược ở phía trong, bó mạch thượng vị dưới và phần dày lên của mạc ngang tại lỗ bẹn sâu ở phía ngoài. Phía trước là bao đùi, dải chậu mu và dây chằng bẹn ở phía dưới. Cung của cơ ngang bụng (cung Douglas) ở phía trên. Mạc ngang ở phía sau là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau ống bẹn [15], [16] 1.1.1. Giải phẫu ống bẹn Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng vùng bẹn theo hướng chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, đi từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai. Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn. Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành: thành trước, thành sau, thành trên, thành dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [16] Hình 1.1. Ống bẹn cắt dọc (Nguồn: Jones D.B. và cs. (2013) [17])
4 Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang ống bẹn và các thành phần liên quan (Nguồn: Drake R.L. và cs. (2015) [16]) - Thành trước: Phần lớn thành trước ống bẹn ở phía trong được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài là cân cơ chéo bụng trong ở chỗ cơ này bám vào dây chằng bẹn [15]. - Thành sau: Được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang, một ít thớ của cân cơ ngang bụng, mô ngoài phúc mạc và phúc mạc [15], vì thế thành sau ống bẹn rất yếu, do đó các thoát vị thường xảy ra ở vùng này, trong đó chủ yếu là TVB trực tiếp. + Mạc ngang: phía trên trải rộng phủ thành sau ống bẹn đến phía sau cung của cơ ngang bụng. Phía trong mạc ngang lại hòa lẫn với bao cơ thẳng bụng và bao cơ ngang bụng hoặc với gân cơ kết hợp. Như vậy, mạc ngang tạo nên thành sau ống bẹn, sự chống đỡ của thành sau ống bẹn tùy thuộc vào sự trải rộng khác nhau của mạc ngang khi cung của cơ ngang bụng chạy xuống thấp bám vào xương mu và đường chậu lược. Mạc ngang thường có độ dày thay đổi, phủ kín vùng trống tạo bởi cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, ngang mức thành sau ống bẹn, kéo căng giữa bờ dưới cơ ngang bụng phía trên, dây chằng Cooper và bao mạch đùi phía dưới và
5 bao cơ thẳng bụng ở phía trong. Mạc ngang kéo dài mặt sau cơ thẳng bụng phía dưới đường cung dưới dạng lá mô tế bào lỏng lẻo. Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang. Do vậy khi phẫu tích thành ống bẹn trong phẫu thuật sửa chữa TVB, đặc biệt là phẫu thuật TEP cần chú ý tránh làm tổn thương ĐM này. Có nhiều quan điểm khác nhau trong việc mô tả các cấu trúc trợ lực cho mạc ngang đó là các dây chằng hoặc nằm cùng lớp với mạc ngang hoặc ở các lớp kế cận dính vào mạc ngang để làm phần mạc ngang ở thành sau ống bẹn thêm vững chắc. Tuy vậy, tác dụng của các dây chằng này không đáng kể chỉ đề cập đến một số cấu trúc được nhiều người chấp nhận, các cấu trúc tăng cường của mạc ngang gồm có hai cấu trúc dọc và một cấu trúc ngang, đó là các cấu trúc dọc là dây chằng gian hố ở bên ngoài và dây chằng Henlé bên trong. + Dây chằng gian hố là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, phía trên dính vào mặt sau cơ ngang bụng, phía dưới dính vào dây chằng bẹn. + Dây chằng Henlé là sự mở rộng của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương mu. + Dải chậu mu là một dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu. Phía ngoài bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên tiếp ra ngoài gai chậu trước trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, đi qua mạch đùi tạo nên bờ trước của bao mạch đùi, tận cùng ở trong hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược + Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: ở thành sau ống bẹn và coi đó là chỗ yếu nhất của thành bụng bẹn. Tam giác này được giới hạn bởi phía trên ngoài là bó mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng bẹn và phía trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng. Còn dây chằng bẹn đã chia đôi khoảng trống này, khoảng yếu này đã được Fruchaud mô tả gọi tên là lỗ cơ lược. Đây là vùng yếu của thành ống bẹn vì chỉ có mạc ngang, cũng là nơi xảy ra TVB trực tiếp. Như vậy với quan niệm này, TVB trực tiếp và thoát vị đùi có cùng một cơ chế, đó là do sự phá vỡ của mạc ngang của hố bẹn trong mà chỉ khác nhau là túi thoát vị nằm ở trên hay dưới dây chằng bẹn. Sau mạc ngang là lớp mô mỡ ngoài phúc mạc, trong lớp này ở vùng bẹn có một ĐM và hai thừng sợi đi qua từ ngoài
6 vào trong là: ĐM thượng vị dưới, dây chằng rốn trong và dây chằng rốn giữa. Điểm yếu trung tâm của mạc ngang: ở trung tâm của thành sau ống bẹn, giữa dây chằng gian hố bên ngoài và dây chằng Henlé bên trong, dải chậu mu bên dưới, là điểm yếu cổ điển của thành sau ống bẹn. Điểm yếu này chỉ được đóng kín bởi lớp mạc ngang. Thật ra chỗ yếu của vùng bẹn và đùi được giới hạn ở trên là bờ dưới của cơ ngang bụng (cung cơ ngang bụng), ở trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và ở dưới là dây chằng bẹn và dây chằng bẹn đã chia đôi khoảng trống này. Khoảng yếu này được Fruchaud mô tả và được gọi là lỗ cân cơ lược, chỉ được bịt bởi mạc ngang. Thoát vị có thể xảy ra trên dây chằng bẹn gọi là TVB hoặc dưới dây chằng bẹn gọi là thoát vị đùi + Lỗ cân cơ lược: được giới hạn bởi bên ngoài cơ thắt lưng chậu, bên trong phần cuối của cơ thẳng bụng, bên trên là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, cấu tạo liềm bẹn, bên dưới là diện lược của ngành trên xương mu. Lỗ cân cơ lược được phân chia thành hai phần bởi dây chằng bẹn: phần trên là vị trí yếu của vùng bẹn, là nơi xảy ra TVB và phần dưới là nơi đi qua của cơ thắt lưng chậu, thần kinh đùi ở bên ngoài và bó mạch đùi ở bên trong, đây là vị trí xảy ra thoát vị đùi - Thành trên: được tạo nên bởi bờ dưới của cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Tại vùng bẹn, cân cơ chéo bụng trong có cấu tạo phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở đây, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên dưới, trong trường hợp phần trong cùng của cơ ngang bụng là mô cơ thì các thớ của hai cơ này đan xen vào nhau gần như tạo nên một lớp cơ hoạt động như nhau gọi là gân kết hợp [15]. - Thành dưới: Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, còn gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart, không phải là cấu trúc biệt lập mà chính là phần dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, dài từ 12 đến 14cm và tạo một góc 30-40° so với mặt phẳng nằm ngang, gắn với dây chằng khuyết và mạc ngang từ thành sau ống bẹn, quặt ngược về phía sau cho đến cân cơ lược 1-1,5cm dưới dây chằng Cooper tạo nên một màng đóng lại ổ bụng cho đến đùi.
7 Ở đoạn trong của dây chằng bẹn, ngoài những sợi bám vào củ mu còn có những sợi chạy vòng ra phía sau đến bám vào đường lược xương mu gọi là dây chằng khuyết. Dây chằng khuyết tiếp tục đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu, ở đây nó hoà lẫn với cân cơ lược và lớp chu cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược hay còn gọi là dây chằng Cooper. - Lỗ bẹn nông: là lỗ nằm ở giữa hai cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài. Lỗ bẹn nông nằm ngay dưới da, sát phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từ ống bẹn xuống bìu. Qua ngón tay đội da bìu lên ta có thể khám được lỗ bẹn nông [15]. - Lỗ bẹn sâu: đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5-2 cm. Lỗ bẹn sâu là chỗ lõm của mạc ngang, nơi các thành phần của thừng tinh quy tụ lại để chui vào ống bẹn Lỗ bẹn sâu có cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong bao vòng phía trên và phía ngoài, phía dưới có dải chậu mu, phía trong là bó mạch thượng vị dưới và dây chằng gian hố. Ở lỗ bẹn sâu, các thành phần của thừng tinh sẽ hội tụ lại để đi vào ống bẹn. Qua lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngoài, là trường hợp TVB gián tiếp đi qua, khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn, trong thừng tinh, về bản chất là tồn tại ống phúc tinh mạc gọi là TVB gián tiếp. 1.1.2. Giải phẫu thành bụng vùng bẹn và ứng dụng trong phẫu thuật TEP 1.1.2.1. Cấu tạo Thành bụng vùng bẹn gồm các lớp: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc nông, mạc của cân cơ chéo bụng ngoài, cân và cơ chéo bụng trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước PM và cuối cùng là PM thành [15], [16] Cơ chéo bụng ngoài: Bờ dưới của cơ tạo nên dây chằng bẹn, phía trên – ngoài bám vào gai chậu trước trên và bên dưới – trong bám vào củ mu [18]. Cơ chéo bụng trong: Ở vùng bẹn, các thớ cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng phối hợp tạo nên liềm bẹn (gân kết hợp), bám vào mào lược xương mu [18], [16]. Trong PT điều trị TVB, Bassini khâu gân kết hợp với cung đùi để phục hồi thành bụng, Shouldice khâu gân kết hợp với cân cơ chéo ngoài [19], [20].
8 Cơ ngang bụng: Hầu hết các sợi cơ chạy ngang, hướng xuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một cung bao lấy ống bẹn [21]. Cơ ngang bụng có cấu tạo đặc biệt là nhiều cân và ít sợi cơ hơn cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài [16] 1.1.2.2. Các cấu trúc trong khoang trước phúc mạc Khoang ngoài phúc mạc chứa tổ chức mỡ, hạch lympho, nhiều mạch máu, thần kinh, ống dẫn tinh và một số cấu trúc cơ mạc [16], [18] Để thực hiện PTNS điều trị TVB, đặc biệt là TEP với đường tiếp cận hoàn toàn ngoài phúc mạc, tránh các tai biến, biến chứng do tổn thương các cấu trúc vùng này, đặc biệt là thần kinh và mạch máu, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có sự hiểu biết về giải phẫu khoang trước phúc mạc [16], [18] - Các mạch máu vùng bẹn và trong khoang trước phúc mạc + Động mạch, tĩnh mạch chậu ngoài: ĐM chậu ngoài tách ra từ ĐM chậu chung, nằm trên rãnh giữa chậu hông lớn và chậu hông bé, đi dọc theo bờ trong của các cơ thắt lưng xuống dưới dây chằng bẹn đổi tên thành ĐM đùi. Tĩnh mạch chậu ngoài tiếp theo tĩnh mạch đùi ở dưới dây chằng bẹn, thu nhận máu từ chi dưới, rồi hợp lưu với tĩnh mạch chậu trong ở ngang mức khớp cùng chậu tạo thành tĩnh mạch chậu chung [18], [21]. + Động mạch, tĩnh mạch thượng vị dưới: xuất phát từ bó mạch chậu ngoài gần với bao đùi và đi theo hướng lên trên giữa mạc ngang và phúc mạc ở bờ trong của lỗ bẹn sâu. Đây là mốc giải phẫu quan trọng bắt buộc phải xác định trong phẫu thuật TVB [18], [21]. + Động mạch, tĩnh mạch mũ chậu sâu: ĐM mũ chậu sâu tách ra từ ĐM chậu ngoài đi ra phía ngoài, lúc đầu đi ở dưới mạc lược và dải chậu mu. Nhánh xuống của ĐM này đi theo hướng thẳng đứng, ngay trong gai chậu trước trên giữa cơ ngang bụng và cơ chéo trong; có hai tĩnh mạch cùng tên đi kèm ĐM và đổ vào tĩnh mạch chậu ngoài [18], [21]. + Bó mạch thừng tinh: có hai ĐM tinh hoàn xuất phát từ ĐM chủ bụng ở ngang mức đốt sống thắt lưng 2. Từ nguyên ủy, ĐM chạy chếch xuống dưới, ra sau phúc mạc thành, trên cơ thắt lưng và bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi,
9 niệu quản và phần dưới ĐM chậu ngoài. Tới lỗ bẹn sâu, ĐM chui vào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu. Tĩnh mạch tinh hoàn đi kèm với ĐM. Ở trong thừng tinh, tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây cuốn. Tĩnh mạch tinh hoàn phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch tinh hoàn trái đổ vào tĩnh mạch thận trái [18], [21]. + Động mạch bịt: tách ra từ ĐM chậu trong đi theo lỗ bịt và cấp máu cho cơ khép đùi và khớp chậu – đùi + Vòng nối tĩnh mạch sâu vùng bẹn: gồm tĩnh mạch thượng vị dưới, tĩnh mạch chậu mu, tĩnh mạch thẳng, tĩnh mạch sau mu và nhánh nối giữa tĩnh mạch thẳng với tĩnh mạch thượng vị dưới. + Ống dẫn tinh: dài khoảng 30 cm, đường kính 2 – 3mm, liên tiếp với ống mào tinh ở đuôi mào tinh rồi quặt ngược lên trên ra trước, chạy vào thừng tinh ở lỗ bẹn sâu. Ở đây, các thành phần của thừng tinh phân tán: ống dẫn tinh chạy cong lên trên mặt ngoài ĐM thượng vị dưới, rồi chạy lên trên ở phía trước ĐM chậu ngoài khoảng 2,5cm và bắt chéo bó mạch chậu ngoài vào trong chậu hông bé nằm giữa thành chậu hông và phúc mạc thành [18], [21]. - Các nhánh thần kinh trong khoang trước phúc mạc + Thần kinh bì đùi ngoài: bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng 2 và thắt lưng 3, nó đi ngang qua cơ chậu theo hướng chếch lên gai chậu trước trên, sau đó đi dưới dây chằng bẹn và chi phối da mặt ngoài của đùi [18], [16]. + Thần kinh sinh dục đùi: bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng 1 và 2, đi ở sau phúc mạc ở mặt trước cơ thắt lưng và chia hai nhánh [18], [16]. Nhánh sinh dục: đi theo hướng của của các mạch máu chậu và dải chậu mu, sau đó đi vào ống bẹn ở phía ngoài của mạch máu thượng vị dưới. Ở nam giới, nhánh thần kinh này đi qua ống bẹn đến lỗ bẹn nông và chi phối cho bìu và cơ bìu. Nhánh đùi: đi dọc theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi, những sợi tận cùng của nó xuyên qua cân đùi đến vùng da trước trên của đùi, có thể bị tổn thương khi mổ nội soi [15], [16].
10 + Thần kinh đùi: hợp bởi nhánh sau của ngành trước các dây thần kinh thắt lưng II, III và IV. Thần kinh này đi từ trên xuống dưới, lúc đầu đi giữa 2 bó của cơ thắt lưng to, rồi dọc theo bờ ngoài cơ này chui dưới dây chằng bẹn trong bao cơ thắt lưng chậu xuống đùi, chi phối vận động cho các cơ mặt trước đùi và cảm giác cho da mặt trước trong của đùi [18], [16]. - Dây chằng Cooper (dây chằng lược): do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của mào lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải phẫu rất chắc, quan trọng để ứng dụng điều trị TVB. Khi khâu cân cơ ngang bụng vào dây chằng Cooper sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ống đùi, điều trị được cả TVB và TV đùi [11], [59]. - Dải chậu mu, cơ ngang bụng (Đã trình bày ở trên) 1.1.2.3. Các tam giác vùng bẹn Đây là các vùng có nhiều cấu trúc thần kinh và mạch máu đi qua, nếu không xác định rõ có thể bị tổn thương trong lúc phẫu thuật dẫn đến tai biến (tổn thương mạch, thần kinh) hoặc cố định lưới vào thần kinh gây đau mạn tính sau mổ - Tam giác tử (Doom Triangle): cạnh ngoài là mạch máu tinh hoàn, cạnh trong là ống dẫn tinh, cạnh dưới là nếp phúc mạc. Hai cạnh trong và ngoài gặp nhau ở lỗ bẹn sâu. Bên trong tam giác này là bó mạch chậu ngoài, tĩnh mạch mũ chậu sâu, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi (nằm ở sâu) - Tam giác đau (Pain Triangle): Nằm kề phía ngoài tam giác tử, được giới hạn cạnh ngoài là dải chậu mu, cạnh trong là mạch máu tinh hoàn. Trong tam giác đau có nhiều thần kinh như: thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh bì đùi trước, nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi. Vì vậy tránh đốt điện, khâu hoặc dùng protack bắn vào vùng này 1.2. Tình hình nghiên cứu về đặc điểm bệnh lý TVB hai bên 1.2.1. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc thực sự mà TVB bên được phát hiện có sự khác biệt rất lớn giữa các nghiên cứu, điều này được giải thích bởi thực tế lâm sàng thấy có những BN được phẫu thuật TVB 1 bên, sau đó nhiều năm lại quay lại bệnh viện với TVB bên
11 đối diện, tổn thương này có thể là nguyên phát hoặc do bỏ sót không được phát hiện tại thời điểm phẫu thuật lần đầu. Vấn đề này đã được xem xét kỹ lưỡng trong phẫu thuật nhi khoa trong hơn nửa thế kỷ, và mặc dù sinh lý bệnh có vẻ khác nhau, nó có thể giống với những gì xảy ra ở người lớn. Tỷ lệ TVB hai bên ở trẻ sơ sinh là khoảng 15% và có thể tăng lên đến 40% ở trẻ sinh non. Tỷ lệ trẻ em được phẫu thuật TVB bên trong lần phẫu thuật thứ hai có thể lên đến 34% [22], [23] Các báo cáo về TVB hai bên ở người lớn chủ yếu là nam giới rất khác nhau. Akin báo cáo chỉ có 5% và el-Quaderi là 6,2% tỷ lệ TVB hai bên ở nhóm dân số khỏe mạnh. Tại Bệnh viện General de Mexico từ 259 hồ sơ lâm sàng về phẫu thuật TVB, 57 BN (22%) bị thoát vị hai bên. Chụp cắt lớp phát hiện từ 20 đến 30% trường hợp TVB hai bên, và loạt phẫu thuật mở báo cáo TVB hai bên với tần suất thay đổi từ 12 đến 25% (Trích dẫn theo [22]). Như được trình bày trong bảng 1.1, tỷ lệ TVB hai bên được trong phẫu thuật nội soi được báo cáo thường xuyên hơn nhiều so với phẫu thuật mở và có thể lên đến 60% [22] Bảng 1. 1. Tỷ lệ TVB hai bên theo các nghiên cứu (Trích dẫn theo [22]) Cỡ mẫu Phương pháp Tỷ lệ Tác giả nghiên cứu phát hiện TVB hai bên el-Qaderi 1722 Dịch tễ học 5% Akin 27408 Dịch tễ học 6,2% Weber 259 Dịch tễ học 22% Ekberg 313 Mổ mở 20 – 29% Abramson 459 Mổ mở 39% Rutkow 696000 Mổ mở 25,2% Weber 300 PTNS 36% Phillips 379 PTNS 64% McKernan 269 PTNS 36% Sayad 724 PTNS 32,2% 1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
12 Đến nay, hầu hết các tác giả đều cho rằng có nhiều nguyên nhân và cơ chế độc lập hay phối hợp với nhau gây ra tình trạng TVB một bên hoặc hai bên ở người lớn. Một số nhóm nguyên nhân và cơ chế chính thường được đề cập bao gồm: - Còn ống phúc tinh mạc ở người lớn: Còn ống phúc tinh mạc cũng là nguyên nhân quan trọng của TVB gián tiếp, tuy nhiên nếu chỉ điều trị bằng cách buộc cao cổ túi thoát vị như ở trẻ em thì sẽ dẫn đến một tỉ lệ tái phát thoát vị cao ở người trung niên cao tuổi. Điều này chứng tỏ ngoài việc còn ống phúc tinh mạc bẩm sinh, còn có thêm một số yếu tố khác nữa để tạo ra TVB ở người trưởng thành [24] Theo Stranne, TVB gián tiếp là kiểu thoát vị thường gặp nhất, bao thoát vị đi cùng với thừng tinh ở phía ngoài của bó mạch thượng vị dưới. Giả thuyết túi của Rusell cho rằng nguyên nhân là do còn tồn tại ống phúc tinh mạc, nghĩa là ống phúc tinh mạc không đóng kín trong thời kỳ bào thai sau khi tinh hoàn di chuyển xuống bìu. Sau đó, sự tăng áp lực ổ bụng kéo dài liên tục tác động thêm vào chỗ yếu của lỗ bẹn sâu, cuối cùng các tạng trong ổ bụng bị đẩy lồi qua lỗ bẹn sâu vào ống phúc tinh mạc không được đóng kín gây ra TVB gián tiếp [25] Hình 1.3. TVB gián tiếp (Nguồn: Drake R.L. và cs. (2015) [16]) Tuy nhiên, quan niệm bắt buộc phải có sự tồn tại ống phúc tinh mạc bẩm
13 sinh dẫn đến sự phát triển TVB trên lâm sàng sau đó không được thừa nhận và rất có khả năng nguyên nhân gây ra TVB gián tiếp là do nhiều yếu tố bao gồm: Sự suy yếu của cơ chế màng trập, do tổn thương cơ chéo bụng ngoài hoặc do khiếm khuyết của tổ chức liên kết vùng bẹn [24] - Sự suy yếu của lớp cân cơ – mạc ngang của thành bụng vùng bẹn Các nghiên cứu thấy rằng TVB trực tiếp là do mắc phải và tỷ lệ mắc bệnh tăng theo lứa tuổi. Thoát vị này đẩy lồi trực tiếp qua mạc ngang, phía trong mạch máu thượng vị dưới. Nguyên nhân gây TVB trực tiếp, về kinh điển, được cho là có sự kết hợp của tăng áp lực ổ bụng và sự suy yếu tương đối của mạc ngang ở thành sau ống bẹn [24], [25] Các yếu tố làm yếu cơ thành bụng: Suy dinh dưỡng, sinh đẻ nhiều, chấn thương thành bụng, mô thành bụng lão hoá ở người cao tuổi [24], [25] Hình 1.4. TVB trực tiếp (Nguồn: Drake R.L. và cs. (2015) [16]) - Theo cơ chế màng trập của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng Cơ chế màng trập của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở người bình thường khi hoạt động sẽ như một bức rèm che phủ phần sau ống bẹn và lỗ bẹn sâu
14 giúp chống lại sự tăng áp lực trong ổ bụng, do đó ngăn ngừa thoát vị. Do sự phát triển không đầy đủ ở phần thấp của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, nên khi hai cơ này cùng co, cung cơ ngang bụng không xuống sát dây chằng bẹn và dải chậu mu (cung cơ ngang bụng đóng cao hơn bình thường), để trống một vùng yếu ở thành sau ống bẹn, thêm vào đó sự tăng góc giữa bao cơ thẳng bụng và đai chậu gây ra TVB [24], [25] - Sự tăng áp lực ổ bụng Ở người, sự lặp đi lặp lại, ngày này qua ngày khác các hoạt động gắng sức như: đại tiện, động tác cúi, mang vác, ho và các hoạt động khác... làm cho các tạng trong ổ bụng tác động vào thành bụng vùng bẹn với một lực nhỏ, lặp đi lặp lại. Chính sự tác động này làm yếu dần các thành phần tại vùng bẹn và sàn chậu, có thể gây ra TVB [24], [25] Các nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng khác như: Cổ trướng, mang thai, khối u lớn trong bụng, ho mãn tính (viêm phế quản mãn tính), rặn tiểu (do phì đại tiền liệt tuyến), táo bón, … [24], [25] 1.2.3. Chẩn đoán Lâm sàng Hầu hết BN TVB không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện ra một khối phồng ở vùng bẹn xuất hiện tự nhiên hoặc khi nâng vật nặng, khi rặn,... Một số BN mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuống bìu, nhất là đối với TVB gián tiếp. Nhìn chung TVB trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn TVB gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn. Theo Phan Đình Tuấn Dũng [4] có 91% BN vào viện vì xuất hiện khối phồng vùng bẹn còn 9% có khối phồng kèm theo cảm giác đau vùng bẹn. Triệu chứng đặc hiệu của TVB là nhìn hay sờ thấy khối phồng vùng bẹn 2 bên khi BN đứng hoặc ho, rặn. Ngược lại khi nằm hoặc khi dùng tay đẩy vào thì khối phồng này lại biến mất [26]. Mặc dù vậy khi thăm khám cần đánh giá cả 2 bên lỗ bẹn do 15 - 20% BN có TVB hai bên [1], [2]. Trong trường hợp TV nhỏ có thể khó nhận thấy. Khi đó có thể dùng ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu lỗ bẹn nông quá nhỏ không thể đưa ngón tay vào
15 ống bẹn thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhận khi ho hay rặn có thực sự là khối TV hay không. Ngược lại, nếu lỗ bẹn nông quá rộng cũng không tự nó khẳng định là có TV, cần phải sờ thấy một khối đang chạy xuống lòng ống bẹn khi ho hoặc rặn thì mới chắc chắn là có TVB [26] Sự phân biệt TVB trực tiếp và gián tiếp có thể dễ dàng nhưng đôi khi rất khó. Tuy nhiên mỗi loại TV cũng có biểu hiện đặc trưng. Sau khi đẩy khối TVB lên hết, có thể phân biệt TVB trực tiếp và TVB gián tiếp bằng 3 nghiệm pháp sau [26] + Nghiệm pháp nhìn hướng phát triển: bảo BN ho, rặn. TVB gián tiếp xuất hiện theo hướng chếch từ trên xuống và từ ngoài vào trong. TVB trực tiếp xuất hiện theo hướng từ trong bụng thẳng về phía trước. + Nghiệm pháp chạm ngón (Thủ thuật Zeiman): dùng ngón trỏ cho vào lỗ bẹn nông và đi vào một phần ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng) bảo BN ho, rặn: TVB trực tiếp cho cảm giác chạm ở lòng ngón, còn TVB gián tiếp sẽ chạm ở đầu ngón. + Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: dùng ngón cái chặn ở vị trí ước lượng của lỗ bẹn sâu (trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm) sau đó bảo BN ho, rặn. TVB gián tiếp có thể không xuất hiện lại, còn TVB trực tiếp vẫn xuất hiện lại như trước. Tuy nhiên, nghiên cứu của O’Rourke A. và cs cho thấy nếu chỉ dựa trên khám lâm sàng, chỉ 49% bệnh nhân có biểu hiện thoát vị bẹn hai bên. Trong khi đó, kiểm tra bằng nội soi (tại thời điểm phẫu thuật), 71% BN được phát hiện thoát vị bẹn hai bên. Sự khác biệt giữa hai phương pháp chẩn đoán là 22% (P < 0.001), đại diện cho tỷ lệ bệnh nhân bị thoát vị hai bên (được xác định bằng nội soi) mà không được phát hiện chỉ bằng khám lâm sàng [27]. Như vậy việc thăm khám lâm sàng ở các BN TVB cần phải tỉ mỉ, tránh bỏ sót tổn thương dẫn đến sai chiến thuật điều trị Cận lâm sàng - Siêu âm: Khối TV nằm trong ống bẹn, trường hợp TVB có thể xác định được các thành phần trong túi thoát vị như ruột, mạc nối,… - Chụp CLVT ổ bụng: Cho thấy hình ảnh TV rõ hơn, ngoài ra phương pháp này còn giúp chẩn đoán trong những trường hợp vùng bẹn có các tổn thương khác.
16 1.2.4. Phân loại TVB Có nhiều cách phân loại TVB: - Theo nguyên nhân: TVB bẩm sinh/ TVB mắc phải - Theo bên thoát vị: Bên phải/ bên trái/ hai bên - Theo vị trí giải phẫu [28], [29] + TVB trực tiếp: Thoát vị hình thành từ thành sau của ống bẹn, tạng chui qua vùng ở giữa lỗ bẹn sâu và bó mạch thượng vị dưới (tam giác Hesselbach). + TVB gián tiếp: Thoái vị chui vào lỗ bẹn sâu, đi cùng thừng tinh qua lỗ bẹn nông xuống bìu. + TVB hỗn hợp: Thoát vị chiếm hết cả hai hố bẹn. - Theo Nyhus [30], [31]: + Loại I: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường, sàn bẹn bình thường. + Loại II: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng và biến dạng, sàn bẹn bình thường. + Loại III chia làm 3 loại: IIIA: Mọi TVB trực tiếp. IIIB: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu giãn rộng và biến dạng, sàn bẹn bị phá hủy hoặc TV hỗn hợp. IIIC: Thoát vị đùi. + Loại IV: Mọi TVB tái phát. Phân loại TVB hai bên được điều trị bằng PTNS TEP, nghiên cứu của Masato Ota (2021) ghi nhận 52,8% lỗ TV gián tiếp, 32,8% TV trực tiếp, 14% TV hỗn hợp và 8,8% TVB tái phát sau PT TAPP lần trước [32] 1.3. Phẫu thuật điều trị TVB hai bên 1.3.1. Lịch sử Một trong những báo cáo đầu tiên về điều trị thoát vị hai bên được thực hiện bởi Cheatle năm 1962, ông đã thực hiện phẫu thuật thông qua một đường rạch theo đường trắng dưới rốn mà không vào khoang phúc mạc, vén cân cơ thành bụng sang để bộc lộ vùng bẹn hai bên [22]. Sau đó, ông mô tả kỹ thuật với đường mổ ngang Pfannenstiel, để kiểm tra cả hai bên ngay cả ở những bệnh nhân được chẩn đoán
17 thoát vị một bên và để xử lý cả hai bên nếu phát hiện thoát vị bên đối diện trong mổ [22]. Tuy nhiên, rất ít phẫu thuật viên áp dụng kỹ thuật này vì họ coi nó là quá phức tạp tại thời điểm đó [22]. Đến năm 1965, nhóm tác giả Rives ở Reims và Stoppa ở Amiens nhận thức được tầm quan trọng của việc tăng cường thành sau của vùng bẹn, vì họ cho rằng sự suy yếu của thành sau ống bẹn là nguyên nhân chính dẫn đến sự phát triển của thoát vị. Do đó, họ bắt đầu sử dụng một vật liệu nhân tạo Dacron đặt giữa mạc ngang và phúc mạc, sử dụng cả hai phương pháp tiếp cận trước phúc mạc và vùng trước lỗ bẹn. Lưới được đặt sao cho nó vượt quá lỗ bẹn sâu theo mọi hướng để phân phối áp lực và ngăn ngừa tái phát [22]. Trong bài báo của mình, tác giả này đặc biệt đề cập đến những bệnh nhân có nhiều dị tật thoát vị và sự thuận tiện để đánh giá tất cả các vị trí có thể thoát vị thông qua phương pháp tiếp cận của họ. Cần lưu ý rằng họ đặc biệt quan tâm đến khả năng thoát vị hai bên [22]. Tuy nhiên, một số nhà nghiên cứu lập luận rằng việc phẫu thuật TVB hai bên nên được thực hiện theo trình tự từng bên. Lý giải cho điều này các tác giả cho rằng sức căng đáng kể của cân cơ khi phục hồi thành bụng bằng mô tự thân trong phẫu thuật thoát vị hai bên đồng thời là yếu tố chính dẫn tới sự tái phát cao khi phẫu thuật 2 bên cùng lúc, do vậy họ muốn trì hoãn việc xử lý túi thoát vị thứ hai [22], [33]. Thời gian giữa hai lần phẫu thuật có thể thay đổi từ vài ngày đến vài tháng, tùy thuộc vào các yếu tố như cân nặng, tuổi, kích thước của khối thoát vị thứ hai và các yếu tố khác [34]. Đến năm 1984, Lichtenstein lần đầu tiên được thực hiện kỹ thuật phục hồi thành bụng bằng lưới nhân tạo [35]. Kể từ đó, kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật điều trị TVB hai bên do khi sử dụng lưới nhân tạo không tạo ra lực căng tại đường khâu như sử dụng mô tự thân, qua đó giảm tỷ lệ tái phát [35]. Năm 1987 đánh dấu kỷ nguyên ra đời của phẫu thuật nội soi (PTNS), đặt nền móng cho phẫu thuật ít xâm lấn. Kể từ đó, cùng với sự phát triển của các loại lưới nhân tạo, nhiều kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị TVB cũng dần được áp dụng với kết quả khả quan kể cả với các trường hợp TVB hai bên hoặc tái phát [36]. Hai
18 phương pháp tiếp cận nội soi để đặt lưới được ứng dụng rộng rãi cho đến ngày nay là qua xuyên thành bụng ngoài phúc mạc (Trans-abdominal preperitoneal - TAPP) và hoàn toàn ngoài phúc mạc (Total extraperitoneal - TEP). Bên cạnh tính thẩm mỹ, một ưu điểm nổi bật trong cách tiếp cận nội soi là có thể phát hiện và xử lý đồng thời túi thoát vị bên đối diện (bao gồm những trường hợp khám lâm sàng trước mổ không phát hiện được) [22]. Tác giả Sayad P. [37] và Koehler R.H. [38] báo cáo về tỷ lệ phát hiện và xử lý thêm lỗ bên đối diện trong PTNS TVB lần lượt là 11% và 13%. Từ đó đến nay, nhiều nghiên cứu cho rằng phẫu thuật nội soi (TEP hoặc TAPP) đặt lưới nhân tạo là phương pháp lý tưởng để điều trị TVB hai bên. Các ưu điểm được nhấn mạnh bao gồm việc xử lý túi thoát vị 2 bên trong cùng 1 phẫu thuật với một thời gian gây mê duy nhất, tránh nguy cơ khối thoát vị để lâu dẫn tới biến chứng nghẹt và tắc ruột có thể xảy ra khi phẫu thuật từng bên một [14], [22], [33], [39] 1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật 1.3.1.1. Phục hồi thành bụng bằng mô tự thân - Chỉ định [40] + Tất cả các loại TVB một bên hoặc hai bên, ở mọi lứa tuổi + Nyhus I/ II/ III/ IV. TVB nghẹt, PTNS thất bại - Chống chỉ định [40] + BN có khiếm khuyết cơ hoặc cân cơ thành bụng vùng bẹn bên thoát vị do chấn thương hoặc bẩm sinh (chống chỉ định tương đối) + BN có rối loạn đông máu, phân độ ASA > IV. + BN đang bị nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân - Các phương pháp phẫu thuật Phương pháp Bassini [29]: + Được Edoardo Bassini thực hiện lần đầu vào năm 1884 + Nguyên tắc: Khâu phục hồi lỗ bẹn sâu (cơ chéo trong, cơ ngang bụng, lá trên của mạc ngang được khâu đồng thời vào lá dưới của mạc ngang và dây chằng bẹn bằng chỉ không tiêu, các mối chỉ khâu rời), chuyển vị thừng tinh (khi đóng lại thừng tinh đường khâu bắt đầu từ củ mu đi lên đến quá vị trí ĐM thượng vị dưới
19 thì phải chừa chỗ cho thừng tinh đi ra), đóng lại ống bẹn (thành bẹn phía trước được đóng bằng cách khâu hai mép trên và dưới của cân cơ chéo lớn lại với nhau). Từ đó phương pháp Bassini được áp dụng rộng rãi. Đến nay phương pháp này vẫn là một lựa chọn đối với các trường hợp mổ mở điều trị TVB. Phương pháp McVay – Lotheissen [29] Năm 1898, Lotheissen lần đầu tiên dùng kỹ thuật khâu dây chằng Cooper với gân kết hợp để điều trị một trường hợp TV đùi tái phát. Năm 1942, McVay dựa trên khảo sát về giải phẫu vùng bẹn đã kết luận rằng: cân cơ ngang bụng phải được khâu vào dây chằng Cooper, vốn là vị trí bám bình thường của mạc ngang, chứ không phải khâu vào dây chằng bẹn. Các bước tiến hành PT còn lại cũng giống như phương pháp Bassini. Sau khi tái tạo thành sau ống bẹn, thừng tinh được đặt nằm giữa cân cơ chéo bụng ngoài và gân kết hợp Phương pháp Shouldice [29] Năm 1945, Shouldice mô tả kỹ thuật phục hồi sàn bẹn bốn lớp bằng các mũi khâu liên tục: lớp trong cùng khâu dải chậu mu với mặt sau của bao cơ thẳng bụng và mặt dưới của mạc ngang; lớp thứ hai, khâu dây chằng bẹn với bờ dưới của cân cơ ngang bụng; lớp thứ ba và tư: khâu cân cơ ngang bụng với mặt trong của cân cơ chéo ngoài, song song và ngay trên dây chằng bẹn - Ưu, nhược điểm của phương pháp sử dụng mô tự thân + Ưu điểm: Chỉ định rộng rãi, dễ thực hiện, không có các biến chứng do lưới nhân tạo gây ra (nhiễm khuẩn, đào thải lưới, …), chi phí thấp. + Nhược điểm: Hai cân từ vị trí xa nhau được khâu vào nhau, gây căng đường khâu làm BN đau nhiều, hậu phẫu kéo dài, và chậm phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ. Hơn nữa, các lớp khâu tạo hình bị căng, dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng, sẹo lành không tốt, nguy cơ tái phát cao (Shouldice 6,1%, Bassini 8,6%, McVay 11,2%). Các kỹ thuật này thường gặp khó khăn trong trường hợp TVB hai bên có cấu trúc tại chỗ bị suy yếu, khiếm khuyết và mô bị lão hóa biến đổi [41] 1.3.1.2. Phục hồi thành bụng bằng vật liệu nhân tạo a. Mổ mở đặt lưới nhân tạo theo Lichtenstein [40]