Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:198

Thêm vào BST

Báo xấu

62
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc. Đánh giá kết quả sớm ứng dụng quy trình điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN HOÀNG DIỆU NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN HOÀNG DIỆU NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62.72.01.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cán bộ hướng dẫn khoa học: GS.TS. TRỊ NH HỒNG SƠN HÀ NỘI - 2017
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nghiên cứu sinh Nguyễn Hoàng Diệu
LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, Phòng Sau đại học, Bộ môn Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình, nơi tôi công tác, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi yên tâm học tập và hoàn thành công trình nghiên cứu của mình. Xin chân thành cảm ơn các bệnh viện đa khoa tỉnh: Bắc Cạn, Bắc Giang, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Lai Châu, Lao Cai, Lạng Sơn, Sơn La, Tuyên Quang, Yên Bái, Quảng Ninh và 522 bệnh nhân đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Trịnh Hồng Sơn - người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã hết lòng giúp đỡ tôi suốt những năm tháng từ khi hình thành ý tưởng, xây dựng đề cương đến khi hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy trong Hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để luận án của tôi được hoàn thiện. Xin chân thành cảm ơn những người bạn, đồng nghiệp luôn chia sẻ, động viên khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, vợ con, anh chị em và những người thân yêu trong gia đình, luôn là nguồn động viên, giúp đỡ tôi cả về vật chất và tinh thần, giúp tôi khắc phục, vượt qua mọi khó khăn trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành Luận án. Tác giả Nguyễn Hoàng Diệu
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................... 3 1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH TRĨ ................................................................................. 3 1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn ........................................................... 3 1.1.2. Bản chất của trĩ .....................................................................10 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ...................................................................11 1.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ .........................................................12 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng.............................................................12 1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................13 1.2.3. Phân loại, phân độ trĩ .............................................................14 1.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ .......................................16 1.3.1. Lịch sử điều trị phẫu thuật bệnh trĩ ..........................................16 1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật bệnh trĩ .......................................18 1.4. NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ ..............28 1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về quy trình chẩn đoán .....28 1.4.2. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về quy trình phẫu thuật.....32 1.5. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH MI ỀN NÚI PHÍA BẮC TRƯỚC ỨNG DỤNG QUY TRÌNH ...........................................35 1.5.1. Tình hình chẩn đoán trước khi ứng dụng quy trình.....................35 1.5.2. Tình hình điều trị phẫu thuật trước khi ứng dụng quy trình..........37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............39 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................39 2.1.1. Đối tượng.............................................................................39 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................................39 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............................................39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................39 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................41 2.2.3. Quy trình chẩn đoán lâm sàng và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ ứng dụng tại các tỉnh miền núi phía Bắc thuộc đề tài cấp Nhà nước mã số: ĐTĐL. 2009G/49..............................................................42 2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................44 2.3.1. Đặc điểm chung ....................................................................44 2.3.2. Ứng dụng quy trình chẩn đoán bệnh trĩ.....................................44 2.3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật bệnh trĩ...............................48 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.......................................................................61 2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...........................................62 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................63 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG .................................................................63 3.1.1. Tuổi, giới tính .......................................................................63 3.1.2. Địa dư..................................................................................64 3.1.3. Nghề nghiệp .........................................................................65 3.1.4. Dân tộc ................................................................................65 3.2. ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ ................66 3.2.1. Chẩn đoán lâm sàng...............................................................66 3.2.2. Chẩn đoán xác định bệnh, phân độ trĩ.......................................72 3.2.3. Chẩn đoán phân biệt ..............................................................73 3.3. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ ......74 3.3.1. Chuẩn bị trước mổ.................................................................74 3.3.2. Chỉ định phẫu thuật ...............................................................74 3.3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật bệnh trĩ...............................77 3.4. KếT QUả SớM ứNG DụNG CÁC QUY TRÌNH PHẫU THUậT BệNH TRĨ .................................................................................81 3.4.1. Kết quả sớm ứng dụng quy trình phẫu thuật Milligan- Morgan ....81 3.4.2. Kết quả sớm ứng dụng quy trình phẫu thuật Longo ....................85
Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................91 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG .................................................................91 4.1.1. Tuổi, giới tính .......................................................................91 4.1.2. Địa dư, dân tộc, nghề nghiệp...................................................92 4.2. ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ ................93 4.2.1. Chẩn đoán lâm sàng...............................................................93 4.2.2. Chẩn đoán xác định bệnh, phân độ trĩ..................................... 100 4.2.3. Chẩn đoán phân biệt ............................................................ 101 4.2.4. Chẩn đoán khả năng điều trị bệnh ......................................... 102 4.3. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ .... 102 4.3.1. Chuẩn bị trước mổ............................................................... 102 4.3.2. Chỉ định phẫu thuật ............................................................. 103 4.3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật bệnh trĩ............................. 107 4.4. KẾT QUẢ SỚM ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ .............................................................................. 116 4.4.1. Chảy máu sau phẫu thuật...................................................... 116 4.4.2. Đau sau phẫu thuật .............................................................. 121 4.4.3. Bí tiểu sau phẫu thuật........................................................... 123 4.4.4. Thời gian phẫu thuật ............................................................ 124 4.4.5. Thời gian hậu phẫu .............................................................. 125 4.4.6. Thời gian nằm viện.............................................................. 126 4.4.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật Milligan-Morgan và phẫu thuật Longo. .. 127 4.4.8. Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Longo..................................... 128 4.4.9. Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh trĩ chung trước khi ra viện..... 134 KẾT LUẬN...................................................................................... 135 KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LI ỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BN Bệnh nhân BVĐK Bệnh viện đa khoa BS Bác sĩ CĐHA Chẩn đoán hình ảnh GMHS Gây mê hồi sức GPB Giải phẫu bệnh HM Hậu môn HMTT Hậu môn trực tràng OHM Ống hậu môn PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên SHS Số hồ sơ
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................63 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tỉnh ................................................64 Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ....................................65 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo dân tộc ...........................................65 Bảng 3.5. Tiền sử bệnh nhân ..............................................................66 Bảng 3.6. Tiền sử mắc các bệnh toàn thân liên quan đến bệnh trĩ ............66 Bảng 3.7. Các yếu tố liên quan bệnh trĩ................................................67 Bảng 3.8. Thời gian mắc bệnh ............................................................67 Bảng 3.9. Triệu chứng cơ năng ...........................................................68 Bảng 3.10. Triệu chứng thực thể...........................................................69 Bảng 3.11. Số lượng búi trĩ ..................................................................69 Bảng 3.12. Một số bệnh lý hậu môn kèm theo trĩ ....................................70 Bảng 3.13. Kết quả xét nghiệm máu......................................................71 Bảng 3.14. Kết quả soi hậu môn- trực tràng ống cứng..............................71 Bảng 3.15. Phân loại trĩ theo vị trí giải phẫu...........................................72 Bảng 3.16. Phân độ trĩ nội và trĩ hỗn hợp ...............................................72 Bảng 3.17. Phân loại theo biến chứng....................................................73 Bảng 3.18. Chẩn đoán phân biệt ...........................................................73 Bảng 3.19. Điều trị các rối loạn toàn thân trước mổ.................................74 Bảng 3.20. Chỉ định theo tính chất phẫu thuật ........................................74 Bảng 3.21. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu do các biến chứng ......................75 Bảng 3.22. Chỉ định phẫu thuật theo mức độ sa trĩ ..................................76 Bảng 3.23. Phương pháp vô cảm ..........................................................76 Bảng 3.24. Ứng dụng các bước phẫu thuật Milligan - Morgan ..................77 Bảng 3.25. Xử trí bổ sung trong phẫu thuật Milligan - Morgan .................78
Bảng 3.26. Ứng dụng các bước phẫu thuật Longo ...................................79 Bảng 3.27. Xử trí bổ xung trong phẫu thuật Longo..................................80 Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật Milligan- Morgan .................................81 Bảng 3.29. Đau sau phẫu thuật Milligan- Morgan ...................................82 Bảng 3.30. Biến chứng sau phẫu thuật Milligan- Morgan .........................82 Bảng 3.31. Xử trí biến chứng chảy máu sau phẫu thuật Milligan- Morgan..82 Bảng 3.32. Thời gian hậu phẫu của phẫu thuật Milligan - Morgan.............83 Bảng 3.33. Thời gian nằm viện của phẫu thuật Milligan- Morgan .............83 Bảng 3.34. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật Milligan Morgan .......84 Bảng 3.35. Thời gian phẫu thuật Longo .................................................85 Bảng 3.36. Đau sau phẫu thuật Longo ...................................................85 Bảng 3.37. Biến chứng sau phẫu thuật Longo.........................................86 Bảng 3.38. Xử trí biến chứng chảy máu sau phẫu thuật Longo..................86 Bảng 3.39. Thời gian hậu phẫu của phẫu thuật Longo..............................87 Bảng 3.40. Thời gian nằm viện của phẫu thuật Longo .............................87 Bảng 3.41. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật Longo ......................87 Bảng 3.42. Đại thể vòng cắt sau phẫu thuật Longo theo chiều ngang trung bình....88 Bảng 3.43. Đại thể chiều dài vòng cắt sau phẫu thuật Longo ....................88 Bảng 3.44. Xét nghiệm vi thể độ sâu của vòng cắt sau phẫu thuật Longo ...89 Bảng 3.45. Xét nghiệm vi thể biểu mô phía trên và phía dưới vòng cắt sau phẫu thuật Longo ...............................................................89 Bảng 3.46. Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh trĩ chung trước khi ra viện....90 Bảng 4.1. Phân bố giới tính của các tác giả...........................................91 Bảng 4.2. Biến chứng chảy máu sau PT Milligan- Morgan theo một số tác giả . 117 Bảng 4.3. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật Longo theo một số tác giả.. 120 Bảng 4.4. Đau sau phẫu thuật theo một số tác giả ................................ 122 Bảng 4.5. Bí tiểu sau phẫu thuật theo một số tác giả ............................ 124
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................63 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư.............................................64
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Hệ cơ của hậu môn trực tràng ............................................... 4 Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng ................... 6 Hình 1.3. Cấu trúc vi thể vùng lược ..................................................... 7 Hình 1.4. Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn........................ 8 Hình 1.5. Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn ......................... 9 Hình 1.6. Vị trí thường gặp của các đệm hậu môn và trĩ nội ...................10 Hình 1.7. Thay đổi cấu trúc mô học hậu môn ở bệnh trĩ. ........................12 Hình 1.8. Ống soi hậu môn trực tràng và hình ảnh soi hậu môn trực tràng....14 Hình 1.9. Hình ảnh trĩ độ I và độ II .....................................................15 Hình 1.10. Hình ảnh trĩ độ III và độ IV .................................................16 Hình 1.11. Phẫu thuật Whitehead .........................................................19 Hình 1.12. Phẫu thuật Toupet ..............................................................20 Hình 1.13: Phẫu thuật Parks.................................................................21 Hình 1.14. Phẫu thuật Ferguson ...........................................................22 Hình 1.15: Dụng cụ phẫu thuật THD.....................................................23 Hình 1.16. Phẫu thuật Milligan- Morgan ...............................................24 Hình 1.17. Phẫu thuật Longo ...............................................................25 Hình 2.1. Các bệnh lý vùng hậu môn đi kèm với bệnh trĩ.......................46 Hình 2.2: Vị trí kíp mổ và dụng cụ phẫu thuật ......................................49 Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân................................................................50 Hình 2.4. Đặt pince, tiêm xylocain 1% tráng adrenalin ..........................50 Hình 2.5: Cắt phần da của trĩ, cắt một phần dây chằng Parks ..................51 Hình 2.6: Khâu và thắt gốc búi trĩ .......................................................51 Hình 2.7. Cầm máu, lấy các búi trĩ dưới cầu da và niêm mạc..................52 Hình 2.8. Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo và vị trí kíp phẫu thuật..............52
Hình 2.9: Đánh giá tình trạng hậu môn trước mổ ..................................53 Hình 2.10: Đặt ống nong hậu môn ........................................................53 Hình 2.11: Khâu vòng niêm mạc trên đường lược ...................................54 Hình 2.12: Đặt máy, xiết chỉ, đóng máy ................................................54 Hình 2.13: Bỏ chốt an toàn và bấm máy ................................................55 Hình 2.14: Tháo máy và kiểm tra vòng cắt.............................................55 Hình 2.15: Kiểm tra miệng nối và khâu tăng cường điểm rỉ máu...............56 Hình 2.16: Phẫu thuật phối hợp ............................................................56 Hình 2.17: Nhận xét đại thể .................................................................59 Hình 2.18: Biểu mô diện cắt trên ..........................................................60 Hình 2.19: Biểu mô diện cắt dưới .........................................................60 Hình 2.20: Biểu mô diện cắt dưới .........................................................61 Hình 2.21: Độ sâu của vòng cắt............................................................61 Hình 3.1. Bệnh nhân sa trĩ khi rặn và sa trĩ thường xuyên ......................69 Hình 3.2. Búi trĩ tắc mạch và hoại tử trĩ...............................................75 Hình 3.3: Cắt đường rò hậu môn và vết nứt kẽ hậu môn.........................78 Hình 3.4: Cắt da thừa hậu môn ...........................................................80 Hình 3.5: Cắt búi trĩ vị trí 3 giờ theo phương pháp Milligan-Morgan .......81 Hình 3.6: Phẫu thuật Milligan - Morgan tại BVĐK tỉnh Hà Giang ..........84 Hình 3.7: Phẫu thuật Longo tại BVĐK tỉnh Hòa Bình ...........................86 Hình 3.8: Thực hiện PT Longo tại BVĐK tỉnh Bắc Giang......................90 Hình 3.9: Thực hiện PT Longo tại BVĐK tỉnh Cao Bằng.......................90 Hình 4.1: Hẹp hậu môn sau phẫu thuật trĩ .......................................... 108 Hình 4.2: Tràn khí sau phúc mạc và tổn thương đường ghim sau PT Longo . 114
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trĩ là một trong những bệnh khá thường gặp ở vùng hậu môn trực tràng, là tập hợp những bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này [23],[70],[129], [133]. Mặc dù là bệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại làm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Táo bón, viêm đại tràng, thai sản… là những yếu tố thuận lợi gây bệnh đồng thời cũng làm cho bệnh phức tạp hơn, với nhiều biến chứng như sa nghẹt, hoại tử, chảy máu. Tuy không khác biệt về hình thái tổn thư ơng nhưng tỷ lệ mắc bệnh lại khác nhau giữa các vùng lãnh thổ và liên quan trực tiếp tới điều kiện kinh tế xã hội. Theo Goligher [86] và Riss [116] từ 45- 50% số người ở độ tuổi trên 50 mắc bệnh trĩ. Ở Việt Nam, một nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm tại 5 tỉnh miền Bắc, tỷ lệ mắc trĩ chiếm 55% [35]. Với những hiểu biết về sinh bệnh học và giải phẫu, đặc biệt, việc công nhận các đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên lớp đệm ở ống hậu môn, giúp kiểm soát tự chủ của đại tiện [24], [69]. Từ những thập niên 90 của thế kỷ XX các phương pháp phẫu thuật mới, như khâu treo búi trĩ, phẫu thuật Longo, khâu thắt động mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler, đã mang lại những tiến bộ rõ rệt trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Các tỉnh miền núi phía bắc Việt Nam là vùng kinh tế chậm phát triển, hệ thống y tế phát triển chưa đồng bộ, nhân lực thiếu, trình độ không đồng đều, việc tiếp cận với những trang thiết bị y tế hiện đại còn hạn chế, khiến cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh gặp nhiều khó khăn. Một nghiên cứu hồi cứu của bệnh viện Việt Đức, năm 2009, trên 96 BN trĩ được điều trị phẫu thuật,
2 nhằm khảo sát thực trạng về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại các địa phương này đã cho thấy [51]: Về chẩn đoán: do chưa có một quy trình thống nhất, các bước hỏi bệnh và khám lâm sàng không tỷ mỉ, thường bị bỏ sót hoặc chẩn đoán sai, ví dụ như mổ trĩ mà không thăm trực tràng để sót tổn thương ung thư trực tràng. Các xét nghiệm cận lâm sàng còn chưa được chỉ định đầy đủ, chưa thành thường quy. Những bệnh nhân trên 50 tuổi có đại tiện nhày máu giống như triệu chứng của bệnh trĩ lại không được soi đại trực tràng để loại trừ bệnh ác tính, mà vẫn điều trị bệnh trĩ, để khi bệnh nhân phát hiện ra ung thư đã ở giai đoạn muộn. Về điều trị ngoại khoa: các phẫu thuật chủ yếu vẫn là thắt, cắt trĩ kinh điển. Phẫu thuật Longo có ưu điểm như ít đau sau mổ nhưng chỉ có một vài bệnh viện tỉnh áp dụng, triển khai thực hiện phẫu thuật không theo quy trình thống nhất, chưa làm đầy đủ xét nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ, dẫn đến kết quả phẫu thuật chưa cao. Từ những thực trạng trên, năm 2009 đề tài độc lập cấp nhà nước mã số ĐTĐL.2009G/49 ra đời [51]. Đối với bệnh tr ĩ, đề tài đã xây dựng một quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thống nhất cho các bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc. Nhằm triển khai và đánh giá kết quả thực hiện quy trình trên tại các địa phương này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc”. Với các mục tiêu: 1. Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc. 2. Đánh giá kết quả sớm ứng dụng quy trình điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH TRĨ 1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn Ống hậu môn (OHM) hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn (phần trực tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn). OHM hợp với phần thấp 0 0 của trực tràng (bóng trực tràng) một góc 90 - 100 chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da qua lỗ hậu môn (HM) ở tam giác đáy chậu sau. OHM dài 3- 4 cm, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủ động [23],[34],[36],[80],[82],[93], [109]. 1.1.1.1. Hệ thống cơ thắt + Cơ thắt trong: là phần tận cùng dày lên của lớp cơ vòng trực tràng. Có hình ống bao gồm các sợi cơ trơn của lớp cơ vòng đi chếch xuống dưới, ra trước. Chiều cao trung bình 2,5 - 3 cm, bề dày nhất là 1,5 - 5mm, màu trắng ngà, chịu sự chi phối của thần kinh thực vật. + Cơ thắt ngoài: ôm phủ toàn bộ chiều cao của cơ thắt trong và thường vượt quá bờ dưới của cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới, tiến sát tới da rìa HM. Gồm 2 bó: Bó nông và bó sâu. . Bó nông: giới hạn trên là khe nối giữa cơ thắt ngoài (bó sâu) và cơ thắt trong, đáy ở ngay dưới da rìa HM, mặt trong tương ứng bờ dưới cơ thắt trong và cách biệt bởi một vách cân giữa cơ - rãnh liên cơ thắt (đường Hilton). . Bó sâu: phía trên đan xen chặt chẽ với các sợi của bó mu trực tràng (cơ nâng HM), phía dưới tách biệt khỏi bó nông bởi một vách ngăn quanh HM (cân Morgan). + Cơ nâng hậu môn: gồm phần thắt và phần nâng. . Phần thắt: xòe như hình cái quạt gồm 3 bó (bó mu bám mặt sau xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong). Cả 3 bó đều
4 tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau HM dính với nhau và bám vào xương cùng cụt. . Phần nâng: chỉ bám vào xương mu, bám tận bằng hai bó ở phía trước và bên HM, bó bên của 2 bên đan vào lớp cơ của thành trực tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài. . Phức hợp cơ dọc: nằm giữa vòng cơ thắt ngoài và cơ thắt trong. Lớp này được tạo nên từ dải cơ dọc của thành trực tràng, phần thấp được tăng cường bởi các sợi cân, cơ vân từ các tổ chức lân cận. Lớp này tỏa ra các nhánh, có các sợi qua cơ thắt trong, kết hợp với các sợi cơ niêm tạo nên dây chằng treo niêm mạc (dây chằng Parks) cố định niêm mạc HM vào mặt trong cơ thắt trong. Hình 1.1. Hệ cơ của hậu môn trực tràng (Nguồn: Netter [37]) 1.1.1.2. Lớp niêm mạc Lòng OHM được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ trong ra ngoài, thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da
5 quanh lỗ HM, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến của trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu mô giả da ở đoạn cuối cùng của OHM. Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu trúc là sự thay đổi về chức năng sinh lý quan trọng trong lòng OHM [34], [80],[86]. - Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật HMTT, cách rìa HM da khoảng 1,5- 2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếp nối các van HM, xen giữa là các cột trực tràng vì vậy nhìn đường lược có hình răng cưa. Các van HM là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột trực tràng liền nhau, góp phần thực hiện chức năng đóng kín HM. Phía dưới mỗi van này là các hốc HM, nơi các tuyến HM giải phóng chất tiết. Một số nhánh của ống tuyến HM có thể đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau. Các ống tuyến này tạo thành đường thâm nhập quan trọng của các viêm nhiễm từ lòng OHM tới các cơ thắt HM, giai đoạn chủ yếu trong việc hình thành các áp xe và rò HM [43]. Đường lược chia OHM làm hai phần trên van và dưới van mà sự khác biệt mô học là rõ rệt. Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng, niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm ba bó ở vị trí 3 giờ, 8 giờ và 11 giờ, khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra trĩ nội. Lúc đầu búi trĩ còn nhỏ, nằm trên đường lược, về sau to dần ra mô nâng đỡ và dây chằng Parks chùng ra, trĩ sa xuống hình thành trĩ ngoại. Phần trên van là đoạn trực tràng nhận các nhánh thần kinh tự động, cảm giác không rõ, các PT tác động trên vùng này sẽ ít đau hơn [45],[54],[95], [108]. Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang lông (niêm mạc Herman), ở lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại. Phần dưới van lại chia làm hai vùng: Vùng lược và vùng da.
6 Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng (Nguồn: Netter [37]) - Vùng lược (vùng Pecten): nằm giữa rãnh liên cơ thắt và đường lược, cao khoảng 10 mm niêm mạc nhẵn, mỏng, màu sáng xanh phớt đặc biệt rất ít di động do cố định bởi dây treo niêm mạc trực tràng (dây chằng Parks) [40],[80]. Lord (1969) cho rằng các mô sợi ở lớp dưới niêm mạc vùng pecten là nguyên nhân chính gây bệnh trĩ [88]. - Vùng da: ở phần trên da nhẵn bóng không có tuyến và lông, phía dưới là phần da có tuyến và lông tiếp nối với da tầng sinh môn. Ranh giới giữa hai vùng là đường trắng Hilton (1887) hay còn gọi là rãnh liên cơ thắt có màu xanh lam [36],[80].
7 Niêm mạc Herman có cấu trúc 3- 6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) rất nhạy cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí). Do vậy vùng niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của OHM. Điều đó càng khẳng định ý nghĩa của việc bảo tồn, tránh lấy bỏ toàn bộ vùng niêm mạc này trong các kỹ thuật mổ trĩ [80]. Thomson (1975) khi nghiên cứu lớp niêm mạc lót của OHM đã chứng minh rằng lớp lót này không phải có bề dày đồng đều mà có những cột dày (trùng với vị trí các búi trĩ chính), mà tác giả gọi là các đệm HM (anal cushions), lớp đệm này được tạo bởi các mạch máu giãn, nối thông nhau trong một mạng các sợi cơ, sợi chun của lớp dưới niêm mạc, giúp cho cơ tròn bịt chặt HM [129]. Hình 1.3. Cấu trúc vi thể vùng lược (A: Dưới đường lược, B: Ngang đường lược, C: Trên đường lược) (Nguồn: Ohana [105])