Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng tạo hình Dây chằng chéo sau qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:194

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích cơ bản của luận án này là nghiên cứu một số chỉ số giải phẫu của DCCS ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS sử dụng mảnh ghép gân hamstring tự thân kỹ thuật tất cả bên trong.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng tạo hình Dây chằng chéo sau qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN MINH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN TRONG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN MINH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN TRONG Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số : 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGÔ VĂN TOÀN
HÀ NỘI 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn của tôi: PGS.TS. Ngô Văn Toàn Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi vô cùng cảm ơn các thầy trong hội đồng đánh giá luận án đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này. Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo khoa phẫu thuật chi trên và y học thể thao, khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức, Bộ môn giải phẫu Trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này. Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo khoa Chấn thương chỉnh hình thần kinh cột sống Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sĩ, cán bộ nhân viên Viện chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp, các em sinh viên luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, các anh chị, vợ và hai con đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay. Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018 Đỗ Văn Minh
LỜI CAM ĐOAN Tên tôi là: Đỗ Văn Minh, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS. Ngô Văn Toàn. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn ch ịu trách nhi ệm tr ướ c pháp luậ t về nh ững cam kết này. Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018 Người viết cam đoan Đỗ Văn Minh
CÁC CHỮ VIẾT TẮT BTN : Bó trước ngoài BST : Bó sau trong CHT : Cộng hưởng từ cs : cộng sự DCBN : Dây chằng bên ngoài DCBT : Dây chằng bên trong DCCT : Dây chằng chéo trước DCCS : Dây chằng chéo sau ĐK : Đường kính Đ SC : Đùi sụn chêm KC : Khoảng cách LCT : Lồi cầu trong MCT : Mâm chày trong NB : Người bệnh SCN : Sụn chêm ngoài SCT : Sụn chêm trong XQ : X quang Δ : Chênh lệch
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
11 ĐẶT VẤN ĐỀ Dây chằng chéo sau (DCCS) cùng với dây chằng chéo trước (DCCT) là thành phần quan trọng trong sự đảm bảo vững chắc về mặt động học theo chiều trước sau của khớp gối. Tổn thương DCCS ít gặp hơn nhiều so với tổn thương DCCT. Tỷ lệ tổn thương DCCS rất thay đổi tùy thuộc vào đối tượng bị chấn thương khớp gối [1]. Tổn thương DCCS chiếm khoảng 2% tổng số chấn thương khớp gối do tai nạn học đường ở Mỹ [2]. Shelbourne và cộng sự (cs) điểm lại y văn ghi nhận tổn thương DCCS chiếm khoảng 144% tổng số chấn thương khớp gối cấp tính ở vận động viên [3]. Tổn thương DCCS có thể đơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương khác của khớp gối. Spiridonov và cs ghi nhận chỉ có khoảng 18% trong tổng số các trường hợp tổn thương DCCS là tổn thương đơn thuần [4]. Beck và cs ghi nhận 79% các trường hợp tổn thương đa dây chằng khớp gối có kèm theo tổn thương của DCCS [5]. Fanelli và cs thông báo có tới 46%, 31% và 62% các trường hợp tổn thương DCCS kèm theo với tổn thương của DCCT, dây chằng bên trong (DCBT) và góc sau ngoài theo thứ tự trên [6]. Trong hơn 30 năm trở lại đây, với nhiều nghiên cứu cơ bản về giải phẫu và cơ sinh học của DCCS đã giúp các bác sĩ chấn thương chỉnh hình có sự hiểu biết toàn diện hơn về DCCS và vai trò của nó [7]. Điều trị phẫu thuật tạo hình DCCS được đặt ra cho những trường hợp tổn thương nặng DCCS hoặc tổn thương DCCS có kèm theo tổn thương các cấu trúc khác của khớp gối phối hợp. Mặc dù vậy, phẫu thuật tạo hình DCCS không phải là một phẫu thuật đơn giản và kết quả điều trị cũng không được ngoạn mục như phẫu thuật tạo hình DCCT [8]. Năm 1983, Clancy và cs được coi là người đầu tiên công bố kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo
12 hình DCCS theo giải phẫu [9]. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật tạo hình DCCS được công bố. Về cơ bản phẫu thuật tạo hình DCCS có 2 trường phái kỹ thuật: Kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày và kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày [7], [10]. Trên nền tảng của 2 trường phái kỹ thuật này, nhiều biến thể của các phương pháp tạo hình DCCS đã ra đời và phát triển. Gần đây nhất, với sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối và các phương tiện cố định mảnh ghép, kế thừa và phát huy những thành tựu của phẫu thuật nội soi tạo hình DCCT, phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong đã ra đời và bước đầu được áp dụng trên lâm sàng. Bên cạnh nhiều ưu điểm bao gồm: không cần mảnh ghép có chiều dài lớn như trong phẫu thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày hay mảnh ghép cần có nút xương như trong phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày tại chỗ, chủ động điều chỉnh tăng đường kính mảnh ghép với nguồn gân tự thân, khoan đường hầm xương ngắn nên hạn chế được mất xương, ít đau sau mổ so với các kỹ thuật tạo hình DCCS kinh điển…, phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong cũng có một số thách thức nhất định đòi hỏi phẫu thuật viên cần có sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu của DCCS cũng như kỹ thuật mổ. Ở các nước phát triển những công trình nghiên cứu về giải phẫu, cơ sinh học của DCCS là nền tảng ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình DCCS. Tại Việt Nam đã có một vài nghiên cứu giải phẫu DCCS được công bố nhưng mới dừng lại ở những báo cáo đơn lẻ [11]. Hằng ngày, các bác sĩ chấn thương chỉnh hình vẫn thực hiện những ca mổ tạo hình DCCS dựa trên sự hiểu biết về giải phẫu của DCCS được công bố trên y văn và kinh nghiệm lâm sàng. Với mong muốn tìm hiểu đặc điểm giải phẫu của DCCS ở người Việt trưởng thành, ứng dụng trong điều trị tạo hình DCCS cho người Việt
13 nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình DCCS qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong” nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu một số chỉ số giải phẫu của DCCS ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS sử dụng mảnh ghép gân hamstring tự thân kỹ thuật tất cả bên trong.
14 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu DCCS DCCS cùng với DCCT là hai dây chằng nằm trong bao khớp nhưng nằm ngoài bao hoạt dịch của khớp gối. DCCS có chiều dài trung bình từ 32 38mm, diện tích trung bình của mặt cắt ngang đoạn giữa dây chằng là 31,2 mm2, rộng hơn khoảng 1,5 lần DCCT. Diện bám chày và đùi của DCCS rộng hơn gấp 3 lần thiết diện cắt ngang đoạn giữa dây chằng. DCCS chịu được sức căng khoảng 739 1627 N. Về mặt giải phẫu DCCS to và chắc khỏe hơn DCCT [8]. Hiểu biết về giải phẫu của DCCS, đặc biệt là giải phẫu diện bám của dây chằng là rất quan trọng để tạo hình DCCS đúng giải phẫu nên được nhiều nhà giải phẫu và chấn thương chỉnh hình quan tâm. Hình 1.: Giải phẫu khớp gối và dây chằng chéo [12] 1.1.1. Giải phẫu diện bám đùi của DCCS
15 Diện bám đùi của DCCS trải dài hơn 20mm theo hướng trước sau, ngang từ mái của lồi cầu đùi đến mặt trong của diện gian lồi cầu. Diện bám đùi của DCCS có hình nửa vầng trăng, được giới hạn về phía xa bởi diện sụn của lồi cầu trong (LCT) xương đùi. Hình thái diện bám đùi của DCCS rất thay đổi phụ thuộc vào sự có mặt của dây chằng đùi sụn chêm (Đ SC). DCCS không chỉ đơn thuần bám vào mặt trong của diện gian lồi cầu mà còn bám vào phần mái của diện gian lồi cầu xương đùi. Quan sát diện gian lồi cầu xương đùi từ trước ra sau nhận thấy diện bám đùi của DCCS trải dài từ vị trí khoảng từ 12 giờ đến 1 giờ ở phía trên đến vị trí khoảng 7 giờ 30 đến 8 giờ ở phía dưới đối với khớp gối trái và từ vị trí khoảng 11 giờ đến 12 giờ ở phía trên đến vị trí 4 giờ 30 đến 4 giờ đối với khớp gối phải. Dây chằng Đ SC trước (nếu có) chạy ngang qua DCCS, bám gần sát diện sụn khớp của lồi cầu xương đùi. Nhìn diện bám đùi của DCCS ở khớp gối đã được cắt bỏ DCCS, chúng ta nhận thấy phần bám chính của DCCS vào lồi cầu đùi, tương ứng với diện bám của bó trước ngoài (BTN), nằm ở vị trí từ 9 giờ đến 12 giờ theo chiều kim đồng hồ đối với khớp gối trái và từ 3 đến 12 giờ theo chiều ngược chiều kim đồng hồ đối với khớp gối phải. Diện bám đùi của DCCS còn có thể mở rộng hơn về phía dưới và ra sau, tương ứng với diện bám của bó sau trong (BST). Hình dạng và diện tích diện bám đùi BTN khá tương đồng ở hầu hết các khớp gối nhưng hình dạng và diện tích diện bám đùi của toàn bộ DCCS thường khác nhau do kích thước của BST gây nên.
16 Hình 1.: Vị trí giải phẫu diện bám đùi của DCCS [13] Đã có nhiều nghiên cứu khác nhau mô tả diện tích diện bám đùi của DCCS và các bó cấu thành của DCCS. Diện tích diện bám đùi của DCCS cũng như các bó cấu thành của DCCS rất thay đổi phụ thuộc vào từng nghiên cứu, tuy nhiên đa số các tác giả đều thừa nhận diện tích diện bám đùi của BTN thường giao động trong phạm vi hẹp và chiếm diện tích lớn hơn so với BST. Bảng 1.: Diện tích diện bám đùi của DCCS Diện tích diện bám đùi (mm2) Nghiên cứu DCCS BTN BST Takahashi và cs [14] 58,0 ± 25,4 64,6 ± 24,7 Lopes và cs [15] 209,0 ± 33,82 118,0 ± 23,95 90,0 ± 16,3 Gali và cs [16] 87,80 ± 31,42 47,13 ± 19,14 40,67 ± 16,19 1.1.2. Giải phẫu diện bám chày của DCCS Quan sát mâm chày từ trên xuống dưới nhận thấy diện bám chày của DCCS nằm tương đối gọn trên bề mặt của mâm chày, giữa sừng sau của hai sụn chêm. Quan sát diện bám chày từ sau ra trước nhận thấy, diện bám chày của DCCS còn mở rộng hơn về phía dưới của bờ sau bề mặt mâm
17 chày. Phía trên bờ sau của bề mặt mâm chày, diện bám chày của DCCS chủ yếu là của BTN. Diện bám của BST chủ yếu nằm ở phía sau dưới bờ sau bề mặt mâm chày. Diện bám chày của BTN phủ gần toàn bộ phần mặt phẳng nằm giữa diện gian lồi cầu đùi của mâm chày sau, từ bờ sau diện bám của sừng sau sụn chêm trong (SCT) đến vị trí cách bờ sau của bề mặt mâm chày khoảng 2mm, có hình thang và mở rộng về phía sau. Diện bám chày của BST nằm liên tiếp với diện bám chày của BTN từ vị trí cách bờ sau của bề mặt mâm chày khoảng 2mm về phía trước đến phía sau dưới, qua bờ sau của bề mặt mâm chày xuống phía dưới. Những bó sợi sau nhất của BST hòa cùng với những bó sợi của màng xương chày và bao khớp gối phần bám vào phía sau của đầu trên xương chày, và được nhận biết bởi một gờ ngang ở mặt sau xương chày. Hình thái diện bám chày của DCCS phản ánh đường đi của các bó sợi của BST, chạy chếch ra sau ngoài và xuống dưới. Vì vậy diện bám chày của BST nằm ở phía ngoài và dưới hơn diện bám chày của BTN. Những bó sợi sau cùng của DCCS bám xuống dưới bờ sau của bề mặt mâm chày, mở rộng xuống phía dưới, bám vào thành sau của xương chày gần với diện bám của gân cơ khoeo vào xương chày. Hình 1.: Giải phẫu diện bám chày của DCCS nhìn từ trên xuống dưới (A) và nhìn từ sau ra trước (B) [13]
18 Tương tự diện bám đùi của DCCS, diện tích diện bám chày của DCCS và từng bó cấu thành rất thay đổi tùy thuộc vào nghiên cứu của từng tác giả. Bảng 1.: Diện tích diện bám chày của DCCS Diện tích diện bám chày (mm2) Nghiên cứu DCCS BTN BST Takahashi và cs [14] 46,7 ± 15,6 115,8 ± 54,6 Gali và cs [17] 88,33 ± 21,66 46,79 ± 14,10 41,54 ± 9,75 Tajima và cs [18] 93,1 ± 16,6 150,8 ± 31,0 Harner và cs [19] 70 ± 26 62 ± 17 1.1.3. Cấu trúc của DCCS Phân chia cấu trúc của DCCS dựa vào đường đi của các bó sợi của dây chằng là một việc làm khó khăn và không thống nhất. Các nhà giải phẫu ghi nhận DCCS là một cấu trúc phức tạp. Girgis và Marshall ghi nhận DCCS gồm 2 bó nhưng không thể tách rời [20]. Quan điểm phổ biến nhất được nhiều tác giả công nhận là DCCS gồm 2 bó chức năng là BTN và BST [13]. Một số nhà giải phẫu tin rằng, phân chia DCCS thành 2 bó là quá đơn giản. Trent và cs sự phân chia DCCS thành bó trước, bó giữa và bó sau [21]. Một số ít quan điểm cho rằng, dây chằng Đ SC sau được coi như bó thứ ba của DCCS. Cũng có quan điểm cho rằng DCCS là một cấu trúc liên tục gồm nhiều bó sợi liên tiếp nhau. Trong trường hợp này, DCCS gồm 4 phần hợp thành: phần trước, phần giữa, phần dọc sau và phần xiên sau. Makris và cs phân chia DCCS thành 4 bó: bó trước, bó giữa, bó dọc sau và bó xiên sau. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, một số trường hợp đã không biệt lập được bó trước và bó giữa về mặt giải phẫu [22]. Trở lại với quan điểm được công nhận rộng rãi nhất là DCCS có cấu trúc hai bó. Các bó sợi của DCCS có thể chia thành 2 bó chức năng là BTN
19 và BST. Sự phân chia DCCS thành 2 bó là sự phân chia nhân tạo chứ không phải sự phân chia giải phẫu vốn có của dây chằng. Có thể phẫu tích để tách DCCS thành BTN và BST dựa vào sự căng, chùng khác nhau của các bó sợi cấu thành nên DCCS trong hoạt động gấp duỗi khớp gối. Có thể dễ dàng nhận ra rằng, BTN bám chủ yếu vào phần mái của diện gian lồi cầu đùi trong khi BST bám chủ yếu vào mặt trong diện gian lồi cầu đùi. Có sự chồng lấn của các bó sợi cấu thành nên DCCS từ trước ra sau. BTN có thiết diện cắt ngang to hơn BST và nó cũng khỏe hơn BST rất nhiều [13]. Các bó sợi của DCCS không xoắn quanh nhau trong khi duỗi gối. BTN nằm ở phía trước và BST nằm ở phía sau nên các bó sợi trước là các bó sợi ngắn nhất còn các bó sợi sau là các bó sợi dài nhất. Một mốc giải phẫu quan trọng cần được xác định của DCCS là các bó sợi xiên sau của DCCS. Các bó sợi này đôi khi có thể bị nhầm lẫn với dây chằng Đ SC sau nếu không xác định rõ điểm bám của nó. Giống với dây chằng Đ SC sau, các bó sợi xiên sau nằm ở phía sau của DCCS, chạy theo một đường hơi nghiêng, từ mặt trong diện gian lồi cầu xương đùi ra ngoài và xuống dưới nhưng các bó sợi này không bám tận vào sừng sau của sụn chêm ngoài (SCN) mà đến bám tận vào xương chày ở phía sau dưới sừng sau SCN. Điều này có thể gây nên nhầm lẫn trong chẩn đoán nội soi giữa đứt hoàn toàn DCCS trong khi dây chằng Đ SC sau còn nguyên vẹn với đứt bán phần của DCCS.
20 Hình 1.: Cấu trúc hai bó của DCCS [13] 1.1.4. Vận động của các bó cấu thành DCCS trong động tác gấp duỗi gối Quan sát DCCS trong quá trình gấp duỗi khớp gối chỉ ra vận động khác nhau của các bó cấu thành nên DCCS. Có 3 cấu trúc chính được nhắc tới trong vận động của DCCS là BTN, BST và dây chằng ĐSC. Sự thay đổi chiều dài của từng bó sợi cho chúng ta biết vai trò của chúng trong việc kiểm soát sự trượt ra sau của mâm chày so với xương đùi trong khi gấp duỗi gối. DCCS được biết đến là yếu tố quan trọng nhất chống lại sự trượt ra sau của mâm chày so với xương đùi trong quá trình gấp gối. Đầu tiên, phải kể đến vai trò của BST. BST ở trạng thái căng, nằm thẳng theo hướng từ diện bám đùi đến diện bám chày ở tư thế duỗi gối. Bởi vậy nó không căng để chống lại sự trượt ra sau của mâm chày nhưng nó có vai trò chống lại sự duỗi gối quá mức. BST sẽ chùng lại khi bắt đầu gấp gối. Trong quá trình gấp gối, BST di chuyển ngang giữa mặt trong của diện gian lồi cầu xương đùi và BTN. Khi gấp gối vào sâu hơn (gấp gối ≥ 90 độ), diện bám của BST di chuyển ra trước và lên trên so với mâm chày và BST lúc này trở nên căng hơn so với trước. Vì vậy trong tư thế gấp sâu