Luận án tiến sĩ Y học: Thực trạng nhiễm norovirus và mối liên quan với kháng nguyên nhóm máu ở bệnh nhi dưới 5 tuổi điều trị tại bệnh viện Đa khoa Hà Nam năm 2012-2013

Chia sẻ: Ngaohaicoi_999 Ngaohaicoi_999 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:162

Thêm vào BST

Báo xấu

40
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích của luận án nhằm Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm norovirus ở bệnh nhi dưới 5 tuổi có/không có triệu chứng tiêu chảy cấp điều trị tại bệnh viện đa khoa Hà Nam 12/2012-11/2013. Xác định mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis với tình trạng nhiễm norovirus.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Thực trạng nhiễm norovirus và mối liên quan với kháng nguyên nhóm máu ở bệnh nhi dưới 5 tuổi điều trị tại bệnh viện Đa khoa Hà Nam năm 2012-2013

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chảy là bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong cao thường gặp ở trẻ em, theo Tổ chức Y tế Thế giới hàng năm trên thế giới có khoảng 1,5 tỷ lượt trẻ bị mắc tiêu chảy và 1,5-2,5 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì bệnh tiêu chảy, trong đó 80% trẻ em dưới 2 tuổi [4], [22]. Trung bình trẻ dưới 3 tuổi mắc từ 3 đến 4 đợt tiêu chảy, thậm chí có những trẻ mắc 8 đến 9 đợt tiêu chảy mỗi năm [2]. Tiêu chảy gây ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ và là gánh nặng không chỉ về kinh tế mà còn về tinh thần cho gia đình cũng như cho xã hội, đặc biệt các quốc gia nghèo hoặc đang phát triển trong đó có Việt Nam [57]. Trong những năm qua, mặc dù có nhiều biện pháp tích cực trong công tác phòng và chống bệnh tiêu chảy, nhưng bệnh tiêu chảy vẫn xảy ra ở mức độ cao với nguyên nhân có thể là do vi rút, vi khuẩn, ký sinh trùng,… Trong số các nguyên nhân này, đối với trẻ em, tiêu chảy do vi rút thường chiếm ưu thế, trong đó norovirus (NoV) là nguyên nhân gây tiêu chảy đứng thứ hai sau rotavirus (RV) [117], [216]. Trên thế giới NoV được đánh giá là tác nhân quan trọng gây tiêu chảy ở trẻ em, tại một số nước châu Á như Nhật Bản trẻ tiêu chảy phát hiện NoV trong phân chiếm 33,8% [135], Hàn Quốc là 35,8% [55], còn ở Ý, một nước thuộc khu vực châu Âu chiếm tới 48,4% [56]. NoV thuộc các nhóm gen gây bệnh trên người thường gặp là GI và GII, ở Brazil GI chiếm 6,1% và GII chiếm 78,7% [39]. Tại Việt Nam nhiễm NoV ở trẻ em được phát hiện bằng kỹ thuật Real-time RT-PCR đã xác định tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy nhập bệnh viện Nhi Trung ương chiếm tới 36,3% [142], tương tự như tỷ lệ nhiễm NoV ở các nước trên thế giới. Như vậy, nhờ có kỹ thuật xét nghiệm nhạy và đặc hiệu, việc chẩn đoán tình trạng nhiễm NoV đã được đánh giá chính xác tại các nước phát triển. Nghiên cứu cho thấy NoV sử dụng kháng nguyên nhóm máu có trên niêm mạc và trong dịch tiết của cơ thể
2 để xâm nhập vào tế bào ở biểu mô ruột [50]. Do vậy, có sự liên quan giữa tình trạng tiết kháng nguyên nhóm máu và khả năng cảm nhiễm đối với vi rút này. Nghiên cứu đánh giá về mặt dịch tễ học lâm sàng, một số yếu tố ảnh hưởng đến bệnh tiêu chảy cũng như phân tích sâu sự liên quan giữa kháng nguyên nhóm máu với bệnh tiêu chảy do NoV ở trẻ em Việt Nam còn hạn chế. Cho đến nay hầu hết các nghiên cứu tại Việt Nam mới dừng lại ở mức độ xác định tỷ lệ nhiễm NoV ở một số bệnh viện như bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa, bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh. Riêng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam, hàng năm số trường hợp tiêu chảy trong địa bàn tỉnh khoảng 1800 trường hợp, cho thấy đây là một địa điểm phù hợp để thực hiện nghiên cứu về tiêu chảy do NoV nhằm làm rõ (1) Thực trạng nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy và trẻ không tiêu chảy có những điểm đặc trưng gì? (2) Trẻ nhiễm NoV có mối liên quan như thế nào với kháng nguyên nhóm máu? Để trả lời các câu hỏi này, nghiên cứu được triển khai với tên đề tài: “Thực trạng nhiễm norovirus và mối liên quan với kháng nguyên nhóm máu ở bệnh nhi dưới 5 tuổi điều trị tại bệnh viện Đa khoa Hà Nam năm 2012-2013” với các mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm norovirus ở bệnh nhi dưới 5 tuổi có/không có triệu chứng tiêu chảy cấp điều trị tại bệnh viện đa khoa Hà Nam 12/2012-11/2013. 2. Xác định mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis với tình trạng nhiễm norovirus.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 . Bệnh tiêu chảy 1.1.1. Một số khái niệm Định nghĩa tiêu chảy Theo Tổ chức Y tế Thế giới: Tiêu chảy là tình trạng trẻ đi ngoài phân lỏng từ 3 lần trở lên trong 24 giờ, kèm theo các triệu chứng như nôn, sốt, đau bụng, mệt mỏi…[4], [18]. Đợt tiêu chảy Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên mắc tiêu chảy cho đến sau hai ngày khi phân trẻ trở lại bình thường. Nếu sau hai ngày đó mắc tiêu chảy trở lại là trẻ bắt đầu mắc đợt tiêu chảy mới [5], [19]. Tiêu chảy cấp Tiêu chảy cấp là đợt tiêu chảy kéo dài không quá 14 ngày (thường dưới 7 ngày) [2]. 1.1.2. Các tác nhân vi rút liên quan đến bệnh tiêu chảy Tác nhân gây tiêu chảy khá đa dạng, các nghiên cứu cho thấy có 26 loại tác nhân khác nhau gây tiêu chảy, như rotavirus (RV), norovirus (NoV), adenovirus (Adv), sapovirus (SaV), đến vi khuẩn như các chủng E.coli gây tiêu chảy, vi khuẩn thuộc họ Vibrio trong đó có phảy khuẩn tả (V.cholera), Salmonella, Shigella, ký sinh trùng [21]. Trong số các tác nhân gây bệnh, căn nguyên do vi rút chiếm tỷ lệ 60-70%, chủ yếu là do RV và NoV, còn các tác nhân vi rút khác chiếm tỷ lệ ít hơn như adenovirus, sapovirus, astrovirus… [106], [116], [144]. 1.1.2.1. Norovirus NoV thuộc họ Caliciviridae. Họ vi rút này có 4 chi, đó là NoV, sapovirus (SaV), Vesivirus và Lagovirus. Các vi rút gây bệnh cho người chủ
4 yếu thuộc chi NoV với bệnh cảnh là viêm dạ dày ruột cấp (gastroenteritis). NoV gây bệnh ở người nhưng rất khó nuôi cấy trên các dòng tế bào. Bảng 1.1.Tỷ lệ nhiễm NoV gây tiêu chảy ở Việt Nam [141],[185],[194] Thời gian Địa điểm Tuổi (Tháng) Tỷ lệ (%) 2007-2008 Thành phố Hà Nội 0-59 36,3 2005-2006 Khánh Hòa < 44 6,0 2002-2003 Thành phố Hồ Chí Minh 0-59 7,1 1.1.2.2. Rotavirus, adenovirus, astrovirus và sapovirus Trong số các RV gây bệnh cho người, vi rút thuộc nhóm A là hay gặp nhất, gây tiêu chảy nặng ở trẻ em. Rotavirus nhóm B thường gây những vụ dịch tiêu chảy nặng trên người lớn, trong khi đó RV nhóm C gây ra các trường hợp tiêu chảy lẻ tẻ ở trẻ em. Bảng 1.2. Tỷ lệ nhiễm RV gây tiêu chảy ở Việt Nam [140], [141], [185]. Thời gian Địa điểm Tuổi (Tháng) Tỷ lệ (%) 2001-2002 Thành phố Hà Nội 6-60 46,7 2005-2006 Khánh Hòa < 44 47,5 2002-2003 Thành phố Hồ Chí Minh 0-60 67,4 Các nghiên cứu cho rằng, adenovirus (Adv) chỉ gây bệnh khi bội nhiễm cùng với vi rút khác, đặc biệt là khi kết hợp với RV. Sự kết hợp giữa hai loại vi rút này có thể giải thích như sau: RV gây nhiễm trên bề mặt vi nhung mao tế bào ruột non, kết hợp với adenovirus gây nhiễm tế bào đáy (basal) (tế bào có khả năng nhân lên) được cho là nguyên nhân gây tiêu chảy nặng hơn do mất lớp tế bào có chức năng thay thế tái tạo [116].
5 Bảng 1.3. Tỷ lệ nhiễm adenovirus gây tiêu chảy ở Việt Nam [140], [16]. Thời gian Địa điểm Tuổi (Tháng) Tỷ lệ (%) 2011-2012 Thái Bình 0-59 3,2 2002-2003 Thành phố Hồ Chí Minh 0-59 5,5 Astrovirus gây bệnh tiêu chảy và được đào thải một số lượng lớn trong phân. Astrovirus được truyền qua đường tiêu hóa thông qua thực phẩm hoặc nước bị ô nhiễm từ người sang người hoặc các bề mặt bị ô nhiễm. Astrovirus gây bệnh trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi và người bị suy giảm miễn dịch. Bảng 1.4. Tỷ lệ nhiễm astrovirus gây tiêu chảy ở trẻ em Việt Nam [16], [140]. Thời gian Địa điểm Tuổi (Tháng) Tỷ lệ (%) 2011-2012 Thái Bình 0-59 2,4 2002-2003 Thành phố Hồ Chí Minh 0-59 0,6 Sapovirus gây bệnh cho người với bệnh cảnh là viêm dạ dày ruột cấp. Đây là tác nhân gây dịch tiêu chảy ở cả người lớn và trẻ em [68], [70]. Bảng 1.5. Tỷ lệ nhiễm sapovirus gây tiêu chảy ở trẻ em Việt Nam [140], [194]. Thời gian Địa điểm Tuổi (Tháng) Tỷ lệ (%) 2007-2008 Thành phố Hà Nội 0-59 1,4 2002-2003 Thành phố Hồ Chí Minh 0-59 0,8
6 1.2. Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới và Việt Nam 1.2.1. Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ em mắc tiêu chảy NoV là tác nhân gây nên các vụ dịch tiêu chảy ở tất cả các nhóm tuổi, trong đó gặp chủ yếu là ở trẻ em. Sau những thành công của điều tra dịch tễ học RV, các nước bắt đầu tiến hành phát hiện các vi rút gây tiêu chảy khác. Ở Brazil, 33% trẻ mắc tiêu chảy cấp nhiễm NoV, trong đó GI chiếm 6,1% và GII chiếm 78,7%, còn lại là bội nhiễm của 2 genogroup này. Một nghiên cứu khác ở Tokyo và Osaka của Nhật Bản cho thấy NoV là tác nhân quan trọng thứ 2 sau RV, phát hiện trên 29% ở trẻ mắc tiêu chảy, nhóm gen GII chiếm 98,6% trong đó GII.4 chiếm tới 77,4%[135]. Tỷ lệ mắc cao đến 48,4% ở Ý một lần nữa đánh giá tầm quan trọng của vi rút này trong tiêu chảy ở trẻ [56]. Ở Ấn Độ và Thái Lan, tỷ lệ nhiễm vi rút này dao động từ 12 - 44%, tùy theo phương pháp sử dụng để phát hiện tác nhân gây tiêu chảy là NoV [101], [128]. Các tác giả khác trên thế giới cho thấy tiêu chảy do NoV dao động từ 12% đến 36% cho thấy đây là tác nhân phổ biến gây tiêu chảy ở trẻ em. Bảng 1.6. Tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy của một số nước trên thế giới Tác giả Quốc gia Năm NoV(%) TLTK Abugalia Libya 2008 17,5 [28] Ajjampur Ấn độ 2008 15,8 [29] Al –Thani Qutar 2009 28,5 [32] Huhulescu Austria 2009 36,0 [84] Ltuririza Anh 2009 24,5 [87] Li Hồng Kông 2008 23,0 [111] Oryan Chile 2008 18,0 [146] Podkolzin Nga 2007 12,5 [156] Xi Wang Trung Quốc 2015 23,6 [212] Nhiều kiểu gen của NoV gây bệnh cho người đã được phát hiện, ít nhất 25 kiểu gen và nhiều phân nhóm khác hoặc đa dạng chủng. Trong những năm
7 gần đây, các chủng NoV GII được ghi nhận bắt đầu chiếm ưu thế là nguyên nhân gây tiêu chảy. Các nghiên cứu từ 1999-2004 ở các vụ dịch trong quân đội Israel cho thấy chủng phân lập được là GII.6, nhưng đã nhanh chóng chuyển thành chủng vi rút GII.4 từ 2005 đến nay [45]. Điều tra ở Mỹ do CDC tiến hành cuối năm 2006 cho thấy tỷ lệ các trường hợp nhiễm với GII.4 tăng lên rõ rệt ở tất cả các bang của Mỹ [117]. Ngoài hiện tượng đột biến điểm, hiện tượng tái tổ hợp cũng là một cơ chế biến đổi phổ biến của những vi rút thuộc họ Caliciviridae. Tái tổ hợp xảy ra thường xuyên đối với NoV. Chủng NoV Mc37 phân lập tại Thái Lan có đến 97,2% đồng nhất về trình tự nucleotide với chủng Saitama U1 ở ORF1, nhưng lại chỉ giống 71,3% và 67,9% ở trình tự thuộc ORF2 và ORF-3. Tương tự như vậy, chủng NoV 026 phân lập tại Việt Nam cũng là chủng có trình tự tái tổ hợp như vậy [101], [128]. Từ giữa những năm 1990, chủng GII.4 đã xuất hiện và trở thành chủng phổ biến nhất. Điều quan trọng là cứ sau 2-3 năm lại có chủng GII.4 mới xuất hiện và sau đó nhanh chóng trở thành tác nhân chính trong những vụ dịch mới. Khả năng lây nhiễm lan tràn của chủng GII.4 có thể do chúng có khả năng tóm bắt rộng rãi các loại kháng nguyên A, B, H của hệ kháng nguyên nhóm máu, trong khi đó các genotype khác khó nhận biết kháng nguyên hệ này với phổ hẹp hơn, do đó không có ưu thế bằng chủng GII.4. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng NoV GII.4 cũng tiến hóa theo giai đoạn, giống như vi rút cúm và sự tiến hóa này bị ảnh hưởng bởi miễn dịch cộng đồng. Bề mặt tiếp xúc giữa HBGA và NoV khá bảo thủ, cho thấy HBGA đóng vai trò trong tiến hóa của NoV. Theo dõi tiến hóa chủng GII.4 có ý nghĩa quan trọng trong việc phát triển vắc xin phòng NoV [80]. Phan T.G (2006) nghiên cứu 5 vùng ở Nhật Bản từ tháng 7/2003 đến 6/2006 với 402 trẻ bị tiêu chảy cho thấy GII chiếm 98,3% với các chủng được
8 phát hiện là GI.4, GII.2, GII.3, GII.4 và GII.6, trong đó GII.3 chiếm 43,9%, GII.4 được gọi là Lordsdale chiếm 35,1%. 2 chủng có biến thể mới GIIb’’ và GII/4’’ được phát hiện lưu hành ở Nhật Bản. Lần đầu tiên xuất hiện chủng GIIb và GII/3 và các dạng tái tổ hợp, các chủng này chiếm tới 96% chủng phân lập được [155]. Nghiên cứu ở Italy bởi Ramirez và cs thấy có sự xuất hiện của 4 chủng biến thể GII.4 2002, GII.4 2004, GII.4 2006a và GII.4 2006b [159]. Như vậy năm 2006 tìm thấy chủng GII.4 gọi là Lordsdale, Năm 2013 lưu hành chủng GII.4SYDNEY là tác nhân gây tiêu chảy, tuy nhiên đến năm 2015 tác giả Haili Chen và cs khi nghiên cứu ở Thượng Hải, Trung Quốc đã tìm thấy chủng GII.17 đã thay thế chủng GII.4 tồn tại trên 3 thập kỷ [79]. Ở nước ta, nhóm Nguyễn Vân Trang và cộng sự khi nghiên cứu 501 mẫu phân ở trẻ em bị viêm dạ dày ruột cấp tính tại bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 11/2006 đến 10/2007 bằng kỹ thuật Real time RT-PCR đã xác định tỷ lệ nhiễm NoV là 36,3%. Kết quả giải trình tự gen của các chủng NoV phân lập được cho thấy NoV GII.4 là genotype phổ biến nhất và thuộc cluster Minerva GII.42006b, khác với cluster của các chủng GII.4 được phân lập trong những năm 1998-1999 cũng tại bệnh viện này [194]. Tác giả Tamura T. và cộng sự đưa ra tỷ lệ nhiễm NoV là 6,0% ở trẻ em ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa từ tháng 12/2005 - 6/2006, với GII là genogroup chính. Trong nghiên cứu này, tác giả đã sử dụng phương pháp khuếch đại chuỗi axit nucleic NASBA (Kainos Laboratories Inc, Nhật Bản) để định genotype NoV [185]. Khi nghiên cứu trên trẻ tiêu chảy cấp tại bệnh viện Nhi Đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự bằng kỹ thuật RT-PCR đã xác định tỷ lệ nhiễm NoV chỉ có 7,1% [140].
9 Theo một nghiên cứu khác ở Việt Nam của Nguyễn Vân Trang tiến hành tại bệnh viện Nhi Thái Bình từ 9/2011 đến 9/2012 ở 260 trẻ dưới 5 tuổi bị viêm dạ dày ruột, có 77 mẫu dương tính với NoV (27,5%) trong đó kiểu gen GII.4, GII.3 và GII.13 lần lượt là 22, 28 và 1 [20]. Như vậy có sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm NoV trong các nghiên cứu ở các vùng khác nhau trên toàn quốc. Tuy nhiên, ngoài sự khác biệt về địa dư, thời điểm triển khai nghiên cứu, kỹ thuật áp dụng, phương pháp chọn mẫu có thể dẫn đến sự chênh lệch này. 1.2.2. Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ em không mắc tiêu chảy NoV không những gây tiêu chảy cấp cho trẻ, mà nó còn là mối nguy hiểm cho cộng đồng, nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy trẻ lành mang NoV chiếm tới 6,6%, đây là nguồn lây lan mạnh trong cộng đồng đặc biệt ở nhà trẻ, trường học. Người lành nhiễm NoV nhưng không biểu hiện bệnh là mối đe dọa cho cộng đồng vì nguy cơ bùng phát dịch rất lớn. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về tình trạng nhiễm NoV không biểu hiện lâm sàng tiêu chảy [41], [128]. Theo nghiên cứu của tác giả Miguel L. O’ Ryan và cs trên 198 trẻ ở Chile (2009), tỷ lệ nhiễm NoV và RV không biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng là 8% và 1,3% [125]. Một nghiên cứu khác được thực hiện ở Mexico bởi Herbert và cs năm 2006 trên 63 trẻ em cho thấy tỷ lệ nhiễm NoV không biểu hiện tiêu chảy là 19,8% [82]. Shuwan Zhang và cs ở Trung Quốc khi nghiên cứu trên 201 trẻ tiêu chảy và 53 trẻ không tiêu chảy ở bệnh viện thấy tỷ lệ nhiễm NoV biểu hiện tiêu chảy trên lâm sàng chiếm tỷ lệ 35,9% và không biểu hiện triệu chứng là 9% [177]. Tại Anh (2010) tỷ lệ nhiễm NoV không có triệu chứng lâm sàng là 10% [74]. Một nghiên cứu đánh giá tình trạng nhiễm NoV trên 229 bệnh nhân tiêu chảy và 90 bệnh nhân không tiêu chảy ở Vitoria của Brazil (2010) cho thấy 17% bệnh nhân có triệu chứng và 13% bệnh nhân
10 không có triệu chứng tiêu chảy nhiễm NoV [62]. Tại Hàn Quốc năm 2010, một nghiên cứu được thực hiện bởi Doo-Sung Cheon đã phân tích tỷ lệ nhiễm NoV nhưng không biểu hiện triệu chứng có khác nhau theo mùa, trong đó mùa đông là 5,5%, mùa hè là 3,5% [66]. Barreira và cộng sự đã chỉ ra rằng chủng NoV GII.4 là chủng phổ biến nhất ở trẻ mắc tiêu chảy, còn chủng GII.3 thường tìm thấy ở trẻ không có triệu chứng [39]. Do đó cần có thêm các nghiên cứu sử dụng các phương pháp nhạy hơn để đánh giá mức độ biểu hiện bệnh, mối liên quan với các chủng vi rút khác nhau. 1.3. Dịch tễ học bệnh tiêu chảy do NoV 1.3.1. Nguồn bệnh Ổ chứa vi rút là người bệnh, vi rút có ở trong phân của bệnh nhân, có rất nhiều trong những ngày trước và sau khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng, được thải ra ngoài với số lượng lớn trong thời kỳ tiêu chảy. Số lượng vi rút đào thải ra ngoài có thể tới 1011 vi rút/ml phân. Sau khi đào thải ra ngoài, vi rút có thể tồn tại trong phân và môi trường khá lâu để lây nhiễm cho người khác. 1.3.2. Đường lây truyền Bệnh lây truyền qua đường phân - miệng, phương thức này đã được chứng minh trên người tình nguyện và trên động vật thực nghiệm. Vi rút lây truyền từ người này sang người khác do bị nhiễm phân chứa vi rút qua đường ăn uống, do thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật mang mầm bệnh là nguồn gây bệnh cho cộng đồng. Một con đường lây truyền khác cũng không kém phần quan trọng là lây qua đường giao tiếp giữa các thành viên trong gia đình, nhất là ở những gia đình có trẻ mắc tiêu chảy và lây giữa các thành viên trong một tập thể như trường học, nhà trẻ.
11 1.3.3. Yếu tố nguy cơ Nguồn truyền nhiễm Tuổi: Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc bệnh tiêu chảy do trẻ mới tập ăn sam, giảm kháng thể do mẹ truyền, kháng thể chủ động chưa có (nếu không được sử dụng vắc xin phòng bệnh), nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân. Nghiên cứu tại Nhật Bản cho thấy tiêu chảy do NoV gặp chủ yếu ở trẻ dưới 2 tuổi [135]. Giới: Trẻ trai thường mắc với tỷ lệ cao hơn trẻ gái. Theo báo cáo chương trình giám sát bệnh tiêu chảy ở các bệnh viện miền Bắc, tỷ lệ mắc tiêu chảy ở trẻ trai cao hơn 1,9 lần số trẻ gái [10], còn ở miền Nam số trẻ trai bị tiêu chảy cao hơn trẻ gái 1,4 lần [11]. Suy dinh dưỡng: Trẻ suy dinh dưỡng dễ bị mắc tiêu chảy và các đợt tiêu chảy thường kéo dài, đặc biệt trẻ suy dinh dưỡng nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong rất cao. Nguyên nhân chính gây tử vong khi trẻ bị tiêu chảy là mất nước và điện giải, tiếp theo là suy dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng và tiêu chảy tạo thành vòng xoắn bệnh lý là tiêu chảy dẫn đến suy dinh dưỡng và khi trẻ bị suy dinh dưỡng lại có nguy cơ bị bệnh tiêu chảy cao [4]. Suy giảm miễn dịch: Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, các đợt nhiễm vi rút khác như thủy đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch kéo dài dễ mắc tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài [18], [19]. Mùa, khí hậu, thời tiết Theo các nghiên cứu, bệnh hay gặp ở vùng khí hậu ôn đới chiếm tới 50% các trường hợp mắc tiêu chảy, bệnh thường xảy ra vào mùa đông có khí hậu và thời tiết lạnh, khô vào khoảng các tháng 11 đến tháng 5. Nghiên cứu tại Nhật Bản cho thấy trẻ tiêu chảy do NoV gặp chủ yếu vào mùa đông[100]. Ở các nước nhiệt đới và các nước đang phát triển yếu tố mùa ít rõ rệt, bệnh có thể gặp quanh năm nhưng có xu hướng tăng về mùa lạnh, mùa khô như ở các
12 nước như Bangladet [152]. Một nghiên cứu được thực hiện tại 4 vùng của Nhật Bản vào năm 2004-2005 cho thấy tỷ lệ nhiễm NoV là 18,5%, nhiễm NoV xảy ra quanh năm nhưng cao nhất vào tháng giêng. Ở các nước đang phát triển, nghiên cứu dịch tễ học về NoV cũng đang được quan tâm [154]. Tập quán, điều kiện, môi trường sống Trẻ bú sữa bằng bình, nếu không đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy do vi rút cao gấp khoảng 10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình. Thức ăn bị ô nhiễm trước và sau khi chế biến là nguy cơ gây nhiễm quan trọng. Nước uống không sạch (không đun sôi hoặc để lâu) hoặc nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm. Dụng cụ, tay người chế biến thức ăn bị nhiễm vi rút [19]. Một số yếu tố nguy cơ khác gây nhiễm NoV bao bồm xử lý chất thải đã nhiễm vi rút không đúng cách, quan niệm phân trẻ em không bẩn như phân người lớn, không có thói quen rửa tay sau khi đi vệ sinh, trước khi chế biến thức ăn, trước khi cho trẻ ăn [18]. 1.3.4. Tiêu chảy có khả năng gây thành vụ dịch NoV là căn nguyên quan trọng gây dịch tiêu chảy ở các nhóm tuổi. Giữa những năm 1990, chủng GII.4 đã xuất hiện và trở thành chủng phổ biến nhất, tác nhân của trên 80% vụ dịch tiêu chảy ở nhiều nước trên thế giới. Từ 1999-2004 đã xảy ra nhiều vụ dịch tiêu chảy do NoV trong quân đội Israel [80]. Trên toàn cầu, tiêu chảy do NoV chiếm khoảng 20% các trường hợp tiêu chảy ở trẻ em và ước tính gây hơn 200.000 trường hợp tử vong mỗi năm ở các nước đang phát triển. NoV là một tác nhân gây bệnh quan trọng và là nguyên nhân phổ biến nhất gây tiêu chảy trên toàn cầu. Nguyên nhân chủ yếu của dịch bệnh từ thực phẩm như ở Mỹ là do NoV, ảnh hưởng quan trọng đến
13 sức khỏe con người. Du lịch và tiêu chảy có liên quan đến nhau, ở những nơi du lịch đông người rất dễ bùng phát dịch tiêu chảy do NoV [42]. 1.3.5. Miễn dịch Khảo sát về kháng thể kháng NoV ở người cho thấy có sự khác nhau về tỷ lệ xuất hiện kháng thể trong cộng đồng dân cư và có sự khác nhau giữa các nhóm tuổi, kháng thể tăng dần khi trẻ lớn. Kháng thể là yếu tố có tác dụng bảo vệ trẻ để tránh tái nhiễm lại. Sau khoảng 6 ngày mắc tiêu chảy cấp do NoV kháng thể IgM tăng và tồn tại trong khoảng từ 30-90 ngày, sau đó kháng thể IgG xuất hiện và tồn tại trong thời gian dài hơn[102]. Các nghiên cứu huyết thanh học cho thấy ở Mexico, hơn 90% trẻ từ 20 - 24 tháng tuổi có kháng thể đặc hiệu với genotype VA387 [97], [131]. 1.3.6. Tình hình nghiên cứu và phát triển vắc xin phòng NoV Các vắc xin phòng tiêu chảy do NoV hiện đang được phát triển. Ứng cử viên đầu tiên là hạt giả virus (VLP) tái tổ hợp dựa trên protein capsid của vi rút, với tá dược là hydroxide nhôm và Monophosphoryl lipid. Vắc xin này được dùng với 2 liều cách nhau 28 ngày [92]. Vắc xin này đã được kiểm chứng trong hai nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, và khả năng bảo vệ khỏi tiêu chảy nặng [60]. Công ty Takeda đang tài trợ phát triển vắc xin này với sự hợp tác và tham gia của Bộ Quốc phòng Mỹ. Vắc xin này được thiết kế dựa trên thành công của các vắc xin VLP phòng ung thư cổ tử cung (HPV) hiện tại đã cấp phép. Một ứng cử viên vắc xin NoV dựa trên công nghệ VLP khác đang được phát triển tại Đại học bang Arizona sử dụng cấu trúc tương tự như VLP của Takeda, nhưng được sản xuất trên vector thực vật và chưa được thử nghiệm lâm sàng. Vắc xin kết hợp giữa NoV VLP và RV VP6 cũng đang được phát triển ở giai đoạn tiền lâm sàng và thử nghiệm lâm sàng (bảng 1.7) sẽ được bắt đầu trong thời gian tới [103]. Vắc xin này được đồng phát triển bởi Đại học
14 Tampere (Phần Lan) và UMN Pharma (Nhật Bản). Vắc xin này kết hợp 3 loại protein bao gồm VLPs làm từ vỏ capsid NoV (VP1) của chủng GI.3 và GII.4 và protein tái tổ hợp VP6 của RV (rVP6). VP6 là thành phần chiếm tỷ lệ cao trong hạt vi rút và có trình tự ổn định và chung cho các RV nhóm A. Các protein thành phần của vắc xin được biểu hiện một cách riêng biệt trên baculovirus, rồi sau đó trộn lại. Các nghiên cứu tiền lâm sàng trên chuột đã chứng minh rằng đáp ứng kháng thể IgG đặc hiệu chủng NoV và RV trong huyết thanh rất cao, đồng thời phản ứng chéo với các chủng NoV và RV khác cũng được hình thành, cho thấy khả năng tạo kháng thể trung hòa NoV khá rộng của vắc xin này. Trên mô hình chuột tiêm vắc xin này, kháng thể hình thành trên có khả năng ức chế nhiễm RV in vitro. Gần đây nhất, các nhà phát triển đã mô tả tác dụng như tá dược của protein capsid VP6 RV đối với NoV- VLP. Phát hiện này có thể sẽ là lợi thế, giúp tránh việc sử dụng thêm nhiều tá dược trong vắc xin [203]. Đại học Cincinnati đã tiến hành các nghiên cứu miễn dịch tiền lâm sàng trên một vắc xin chế tạo từ hạt P NoV [124]. Vắc xin này sản xuất từ vùng P của protein capsid VP1 của NoV. Hạt P có thể dễ dàng biểu hiện trên E. coli, do đó đạt hiệu suất cao và giá thành rẻ. Một nghiên cứu tiền lâm sàng gần đây sử dụng mô hình lợn nuôi trong điều kiện vô trùng cho thấy vắc xin khi đưa qua đường mũi có khả năng sinh đáp ứng miễn dịch chéo và dị hợp đối với các chủng NoV khác nhau cũng như đáp ứng tế bào T đường ruột và toàn hệ thống. Hiệu quả bảo vệ dị hợp của vắc xin hạt P này có thể so sánh với vắc xin VLP ở người và động vật thí nghiệm. Hiện chưa có kế hoạch thử nghiệm lâm sàng vắc xin này. Cuối cùng, một cấu trúc mới kết hợp giữa VLPs của NoV-GII.4 và EV71 (nguyên nhân gây bệnh tay-chân-miệng) đã được phát triển bởi nhóm nghiên cứu tại Viện Pasteur Thượng Hải và Viện Hàn lâm Khoa học Trung
15 Quốc [211]. Trên chuột, vắc xin kích thích sự tạo thành các kháng thể chức năng cho cả hai loại vi rút. Vắc xin tổ hợp mới này có thể mang lại giá trị rất lớn cho thế giới khi mà cả hai loại bệnh này đang lưu hành với tỷ lệ nhiễm cao, tuy nhiên còn đòi hỏi nhiều nghiên cứu hơn nữa để có thể bao phủ toàn bộ 6 nhóm gen EV71 đang phổ biến toàn cầu [126]. Bảng 1.7. Tình hình phát triển một số vắc xin hiện nay Nhà phát Giai đoạn tiền Tên vắc xin Pha I Pha II POC Pha III triển lâm sàng GI.1/GII.4 Takeda X VLP Vaccines GI.1/GII.4 ĐHTH Bang X VLP Arizona Tổ hợp ĐHTH X NoV-VLP và Tampere; MN protein VP6 Pharma của rotavirus ĐHTH X NoV hạt P Cincinnati Viện Pasteur - X Tổ hợp VLP Shanghai; NoV và Viện Hà Lâm EV71 Trung Quốc 1.4. Đặc điểm lâm sàng tiêu chảy do vi rút (nói chung) và NoV (nói riêng) Biểu hiện lâm sàng tiêu chảy do vi rút phong phú. Trẻ sơ sinh mắc tiêu chảy thường không có triệu chứng lâm sàng. Ở trẻ trên 3 tuổi bệnh thường không nặng nhưng vẫn có những trường hợp phải vào viện điều trị. Bệnh cũng có thể gặp ở người lớn và trẻ lớn, trong đó ở người lớn 5% mắc tiêu chảy có mất nước nặng. Bệnh có diễn biến nặng hơn ở trẻ suy dinh dưỡng và trẻ suy giảm miễn dịch [150], [151]. Bệnh diễn biến qua 3 thời kỳ: Thời kỳ ủ bệnh, thời kỳ toàn phát và thời kỳ hồi phục. Tùy thuộc vào từng thời kỳ mà có hoặc không có biểu hiện lâm sàng có khác nhau.
16 1.4.1. Thời kỳ ủ bệnh Thời kỳ ủ bệnh có thể kéo dài 7 ngày, nhưng phổ biến là 1 đến 2 ngày. Thời kỳ này bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng của tiêu chảy hoặc nếu có là biểu hiện tình trạng viêm long đường hô hấp trên. 1.4.2. Thời kỳ toàn phát Bệnh thường xảy ra ở trẻ em, khởi phát thường đột ngột cấp tính, với các triệu chứng đầu tiên chung của trẻ là nôn, tiêu chảy, sốt và đau bụng. Các triệu chứng này thường phối hợp cùng một lúc, hoặc có khi chỉ là một triệu chứng đơn lẻ [93]. Nôn thường xuất hiện đầu tiên trong tiêu chảy do NoV, lúc đầu trẻ buồn nôn, nôn khan sau đó nôn ra thức ăn, ăn uống vào có thể nôn ngay hoặc sau một thời gian thì nôn ra thức ăn. Chất nôn có mầu trắng hoặc mầu vàng có thể kèm theo chất nhầy, nôn thường xuất hiện trong vòng 1 đến 2 ngày đầu, thường xuất hiện trước tiêu chảy và sốt. Số lần nôn từ vài lần trong một ngày, thậm chí có thể nôn nhiều hơn đến hơn chục lần, nôn trong tiêu chảy do NoV thường đỡ khi được bồi phụ nước và điện giải [65], [143]. Tiêu chảy thường xảy ra sau nôn 1 đến 2 ngày hoặc xảy ra ngay bằng dấu hiệu nôn. Phân lúc đầu của tiêu chảy ở dạng như bột đậu màu vàng, tiếp đến số lần tiêu chảy tăng dần phân lỏng dần tới đi tóe ra toàn nước. Phân có mùi tanh nên có thể dựa vào mùi phân để nhận biến bệnh nhân tiêu chảy do vi rút. Phân thường không có nhày máu, hoặc có nhày máu khi tiêu chảy kèm theo các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác. Số lần tiêu chảy thường khoảng 7 lần trong/ngày, có trường hợp tiêu chảy 10 đến 15 lần/ngày thậm trí trên 20 lần /ngày. Số lần tiêu chảy cao điểm nhất xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của đợt tiêu chảy, sau đó trẻ hầu hết tự khỏi sau 5 đến 7 ngày mắc bệnh mà không cần phải dùng thuốc kháng sinh hay thuốc cầm tiêu chảy, mà chỉ cần
17 điều trị bằng bồi phụ nước điện giải và chế độ dinh dưỡng phù hợp sẽ giúp trẻ chóng khỏi và phục hồi sức khỏe nhanh [195]. Sốt là biểu hiện thường gặp, chiếm 60% trong tiêu chảy do NoV. Sốt là triệu chứng khởi đầu của đợt bệnh, có thể kèm theo triệu chứng nôn và tiêu chảy, trẻ sốt nhẹ và vừa là chủ yếu, nhưng cũng có trường hợp sốt rất cao đến 40oC, sốt thường biểu hiện trong 1 đến 3 ngày đầu của đợt tiêu chảy, sau đó nhiệt độ trở về bình thường [1], [2], [22]. Triệu chứng chính của tiêu chảy cấp do NoV là tiêu chảy, nôn và sốt. Nghiên cứu tại Nhật Bản cho thấy trẻ bị tiêu chảy do NoV có nôn chiếm 68% và sốt 48,3%. Tại Đài Loan theo một nghiên cứu cho thấy hai triệu chứng này chiếm 74,9% và 71,3%, nghiên cứu của Narkeviciute cho thấy nôn chiếm 94%, tiêu chảy 81% và sốt chiếm 66% [39], [53]. Đau bụng thường nhẹ từng cơn kiểu co thắt, đau bụng thường xuất hiện sớm cùng với nôn và tiêu chảy, thường gặp nhiều hơn trong 3 ngày đầu của đợt tiêu chảy, tuy đau bụng có thể kéo dài nhưng nhưng mức độ đau không tăng. Vị trí đau thường ở vùng thượng vị hoặc quanh rốn, ít khi lan tỏa khắp bụng. Ở trẻ nhỏ đau bụng rất khó xác định vì trẻ khóc và khó thăm khám, thường phải dựa vào triệu chứng kèm theo là tiêu chảy và nôn để xác định chẩn đoán, đặc biệt trẻ có hiện tượng chướng bụng [18], [19], [182]. Triệu chứng mất nước: Trẻ thường tỉnh táo bình thường khi chưa có dấu hiệu mất nước và vật vã, kích thích quấy khóc khi có biểu hiện mất nước. Trẻ mệt lả, li bì, hôn mê khi trẻ bị mất nước nặng hoặc sốc do giảm khối lượng tuần hoàn [2], [113]. + Khát nước: Thể hiện khi trẻ có biểu hiện uống một cách háo hức. Tuy nhiên trẻ có thể không uống được hoặc uống kém do li bì hoặc bán mê khi bị mất nước nặng.
18 Bảng 1.8. Phân loại lâm sàng mức độ mất nước theo WHO [4], [22] Triệu chứng Phân loại Khi có hai trong các dấu hiệu sau: - Li bì hoặc khó đánh thức - Mắt trũng Mất nước nặng - Không uống được nước hoặc uống kém - Nếp véo da mất rất chậm (sau 2 giây) Khi có hai trong các dấu hiệu sau: - Vật vã, kích thích - Mắt trũng Có mất nước - Uống háo hức, khát - Nếp véo da mất chậm Không có đủ các dấu hiệu để phân loại có Không mất nước mất nước hoặc mất nước nặng + Mắt: Có thể bình thường, trũng hoặc rất trũng và khô. + Nước mắt: Trẻ khóc to không có nước mắt khi bị mất nước. + Miệng và lưỡi: Dùng ngón tay khô và sạch sờ vào trong miệng và lưỡi trẻ, khi rút ngón tay thường khô và không có nước bọt khi trẻ bị mất nước. + Thóp trước: Mất nước thóp trước lõm và rất lõm khi mất nước nặng. + Độ chun giãn da: Khi véo da thành nếp ở vùng bụng rồi bỏ ra, nếp véo da thường mất nhanh, khi nếp véo da mất chậm (hoặc mất rất chậm trên 2 giây) là biểu hiện mất nước nặng [19]. 1.4.3. Thời kỳ hồi phục bệnh Trong thời kỳ hồi phục bệnh, các triệu chứng sẽ thuyên giảm dần, chức năng ruột được phục hồi, trẻ còn mệt, cân nặng chưa trở về bình thường, ăn kém trong một thời gian. Sau khi mắc tiêu chảy do NoV, ở trẻ có hình thành
19 kháng thể. Sự có mặt của kháng thể có thể giúp cho trẻ không mắc hoặc nếu có tái mắc tiêu chảy do cùng một loại vi rút thì bệnh thường nhẹ và thường không có triệu chứng. 1.4.4. Đánh giá mức độ biểu hiện bệnh tiêu chảy do NoV Hiện nay, hai hệ thống đang được sử dụng để đánh giá mức độ biểu hiện của bệnh tiêu chảy do Vesikari và Clark đưa ra [73], [163]. Các biến số như tần xuất tiêu chảy và nôn, thời gian kéo dài của các triệu chứng này, nhiệt độ, độ mất nước và yêu cầu nhập viện hoặc chữa trị được sử dụng để tính theo thang điểm 20 (Vesikari) hoặc 24 (Clark). Bảng 1.9. Thang điểm Vesikari và Clark trong đánh giá mức độ tiêu chảy Dấu hiệu Thang điểm 1 2 3 Clark Tiêu chảy Tần suất tiêu chảy/ngày 2-4 5-7 ≥8 Tiêu chảy kéo dài (ngày) 1-4 5-7 ≥8 Nôn Tần suất nôn (ngày) 1-3 4-6 ≥7 Nôn kéo dài (ngày) 2 3-5 ≥6 Nhiệt độ 38,1-38,2 38,3-38,7 ≥38,8 Khó chịu/ít Mệt mỏi/lơ Các triệu chứng khác (mô tả) Li bì chơi mơ Thời gian kéo dài triệu chứng 1-2 3-4 ≥5 Vesikari Tiêu chảy kéo dài 1-4 5 ≥6 Số lần tiêu chảy nhiều nhất trong ngày 1-3 4-5 ≥6 Nôn kéo dài 1 2 ≥3 Số lần nôn nhiều nhất trong ngày 1 2-4 ≥5 Nhiệt độ (0C) 37,1-38,4 38,5-38,9 ≥39 Trung bình- Độ mất nước - Nhẹ nặng Điều trị Bù nước Nhập viện Nhập viện Trong đó với thang điểm Vesikari mức độ bệnh nhẹ là dưới 7 điểm, trung bình là 7-10 điểm, nặng là trên 10 điểm. Đối với thang điểm Clark mức
20 độ bệnh nhẹ dưới là 9 điểm, trung bình là 9-16 điểm, nặng là trên 16 điểm. Các nghiên cứu cho thấy những phương pháp đánh giá này được ứng dụng tốt trong các nghiên cứu đánh giá thử nghiệm vắc xin phòng tác nhân gây tiêu chảy, nhưng tỏ ra ít hiệu quả đối với giám sát trẻ nhập viện và không cho phép phân biệt mức độ biểu hiện bệnh giữa các trường hợp đồng nhiễm và đơn nhiễm cũng như sự khác biệt giữa các genotype của cùng một vi rút. Các phương pháp khác như hồi quy logistic hoặc hồi quy logistic đa biến đã được sử dụng để so sánh trong một số nghiên cứu, mặc dù vậy việc ứng dụng vẫn chưa thống nhất. Thang điểm Vesikari và Clark thể hiện sự không đồng nhất khi đánh giá mức độ nặng của bệnh tiêu chảy [76]. Trong khi toàn bộ các trường hợp tiêu chảy nặng theo thang điểm Clark được đánh giá mức độ nặng theo thang điểm Vesikari, thì ngược lại chỉ có 35% trường hợp mức độ nặng theo thang điểm Vesikari được đánh giá tương đương theo Clark. Có 65% trường hợp còn lại (mức nặng theo thang điểm Vesikari) chỉ được đánh giá ở mức trung bình hoặc nhẹ theo Clark. Đây có thể là lý do dẫn đến tình trạng không ứng dụng được thang điểm này để đánh giá mức độ tiêu chảy ở trẻ nhập viện [76]. 1.5. Điều trị và phòng bệnh tiêu chảy 1.5.1. Hồi phục nước và điện giải Hồi phục nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan phải được tiến hành ngay khi trẻ được phát hiện tiêu chảy mất nước. Để hồi phục nước và điện giải đầy đủ cần đánh giá và phân loại tình trạng mất nước phù hợp để lựa chọn phương pháp hồi phục bằng đường uống hay đường tĩnh mạch. Đối với trẻ tiêu chảy chưa có tình trạng mất nước, Oresol được cho uống với liều từ 50–100 ml cho trẻ dưới 24 tháng tuổi và 100–200 ml cho trẻ trên 24 tháng sau mỗi lần tiêu chảy.