Luận án Tiến sĩ Y học: Ứng dụng đường mổ ít xâm lấn trong điều trị vi phẫu thuật bệnh lý co giật nửa mặt với nội soi hỗ trợ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:198

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Ứng dụng đường mổ ít xâm lấn trong điều trị vi phẫu thuật bệnh lý co giật nửa mặt với nội soi hỗ trợ" được hoàn thành với mục tiêu nhằm mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của người bệnh co giật nửa mặt được phẫu thuật; Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật kết hợp nội soi giải ép mạch máu- thần kinh cho người bệnh co giật nửa mặt.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Ứng dụng đường mổ ít xâm lấn trong điều trị vi phẫu thuật bệnh lý co giật nửa mặt với nội soi hỗ trợ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM HOÀNG ANH ỨNG DỤNG ĐƯỜNG MỔ ÍT XÂM LẤN TRONG ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT BỆNH LÝ CO GIẬT NỬA MẶT VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM HOÀNG ANH ỨNG DỤNG ĐƯỜNG MỔ ÍT XÂM LẤN TRONG ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT BỆNH LÝ CO GIẬT NỬA MẶT VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ Ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. DƯƠNG ĐẠI HÀ HÀ NỘI – 2024
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu và Phòng đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội. Đảng ủy Ban giám đốc bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập, hoàn thiện luận văn này. Ban chủ nhiệm Bộ môn Ngoại, các thầy cô trong Bộ môn. PGS.TS. Đồng Văn Hệ, giám đốc Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện HN Việt Đức. Các thầy cô trong các hội đồng chấm tiểu luận, tổng quan, cơ sở đến cấp trường đã đóng góp ý kiến quý báu cho em hoàn thiện luận văn này. Đặc biệt em xin cám ơn sâu sắc đến PGS.TS. Dương Đại Hà, Phó chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, người thầy dày công dạy dỗ, hướng dẫn và dìu dắt em trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Các thầy cô, anh chị trung tâm phẫu thuật thần kinh, phòng ban của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức: phòng KHTH, phòng hồ sơ, phòng mổ E1, E2, E3, E4, E5 đã hướng dẫn tạo điều kiện giúp đỡ em lấy số liệu và hoàn thành nghiên cứu. Xin cám ơn bạn bè, đồng nghiệp luôn quan tâm động viên, hỗ trợ em trong thời gian qua. Cuối cùng em dành tình cảm thân thương nhất đến gia đình, những người đã ủng hộ và động viên em trong cuộc sống và công việc. Hà Nội ngày tháng năm 2024 Học viên Phạm Hoàng Anh
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phạm Hoàng Anh, nghiên cứu sinh khóa 39 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Dương Đại Hà. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2024 Người viết cam đoan ký và ghi rõ họ tên
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT AICA Anterior inferior cerebellar artery Động mạch tiểu não trước dưới BA Basilar artery Động mạch thân nền BTX Botulinum toxin Độc tố Botulinum CT scan Computerized Tomography scan Chụp cắt lớp vi tính CN Cranial nerve Dây thần kinh sọ DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch máu số hóa xóa nền CPA Cerebellopontine Angle Góc cầu - tiểu não HFS Hemifacial spasm Co giật nửa mặt IAC Internal acoustic canal Ống tai trong MRI Magnetic resonance imaging Cộng hưởng từ NVCS Neurovascular compression Hội chứng chèn ép mạch máu- syndrome thần kinh PICA Posterior inferior cerebellar artery Động mạch tiểu não sau dưới QoL Quality of life Chất lượng cuộc sống RExZ Root exit zone Vùng đi ra rễ TZ The transitional myelin zone Vùng chuyển tiếp VA Vertebral artery Động mạch đốt sống
VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT CGNM Co giật nửa mặt CLVT cắt lớp vi tính CHT Cộng hưởng từ ĐM Động mạch TM Tĩnh mạch GCTN Góc cầu - tiểu não ĐM TNTD Động mạch tiểu não trước dưới ĐM TNSD Động mạch tiểu não sau dưới ĐM TN Động mạch thân nền ĐM TNT Động mạch tiểu não trên
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Khái niệm ................................................................................................ 3 1.2. Các nghiên cứu bệnh lý co giật nửa mặt ................................................. 3 1.2.1. Lịch sử thế giới ............................................................................... 3 1.2.2. Việt Nam ......................................................................................... 4 1.3. Dịch tễ học của bệnh lí co giật nửa mặt .................................................. 5 1.4. Sinh lý bệnh học co giật nửa mặt ............................................................ 5 1.5. Nguyên nhân gây co giật nửa mặt........................................................... 6 1.6. Giải phẫu của dây thần kinh VII ............................................................. 7 1.6.1. Đại cương ........................................................................................ 7 1.6.2. Mối liên quan giữa mạch máu và thần kinh VII trong góc cầu tiểu não ............................................................................................ 11 1.7. Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lí co giật nửa mặt ................. 13 1.7.1. Chẩn đoán lâm sàng ...................................................................... 13 1.7.2. Chẩn đoán cận lâm sàng ............................................................... 15 1.7.3. Chẩn đoán phân biệt ...................................................................... 21 1.8. Các phương pháp điều trị bệnh lý co giật nửa mặt ............................... 22 1.8.1. Điều trị nội khoa: .......................................................................... 22 1.8.2. Liệu pháp sử dụng Botulinum....................................................... 23 1.8.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh trong bệnh lí co giật nửa mặt. ......................................................... 25 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu: .......................................................................... 41 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh ................................................... 41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 41 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 42 2.3. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 42 2.3.1. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 42 2.3.2. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 42 2.3.3. Cách tiến hành thu thập số liệu ..................................................... 43 2.4. Các phương tiện phục vụ nghiên cứu ................................................... 54 2.4.1. Kính vi phẫu .................................................................................. 54 2.4.2. Dụng cụ vi phẫu thuật ................................................................... 54 2.4.3. Vật liệu giải ép. ............................................................................. 54 2.4.4. Hệ thống dàn nội soi Karl Storz.................................................... 54 2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu .......................................................... 55 2.5.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:................................................... 55 2.5.2. Đặc điểm lâm sàng: ....................................................................... 55 2.5.3. Đặc điểm hình ảnh Cộng hưởng từ: .............................................. 57 2.5.4. Kết quả phẫu thuật và đánh giá sau mổ: ....................................... 58 2.6. Sai số và khống chế sai số..................................................................... 60 2.6.1. Sai số ngẫu nhiên .......................................................................... 60 2.6.2. Sai số hệ thống .............................................................................. 60 2.6.3. Sai số thông tin .............................................................................. 61 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 61 2.8. Xử lý số liệu .......................................................................................... 61 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 63 3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ ....................................... 63 3.1.1. Tuổi, giới ....................................................................................... 63 3.1.2. Phân bố đặc điểm co giật nửa mặt: ............................................... 65 3.1.3. Tiền sử điều trị bệnh ..................................................................... 67 3.1.4. Hoàn cảnh khởi phát, thời gian diễn biến bệnh ............................ 68 3.1.5. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 70 3.1.6. Đặc điểm trên phim cộng hưởng từ .............................................. 81
3.2. Kết quả phẫu thuật. ............................................................................... 82 3.2.1. Đặc điểm trong mổ ........................................................................ 82 3.2.2. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 86 3.2.3. Các vật liệu sử dụng ...................................................................... 87 3.2.4. Tai biến trong phẫu thuật .............................................................. 88 3.2.5. Kết quả điều trị.............................................................................. 88 3.2.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau mổ ...................... 92 3.2.7. Biến chứng sau phẫu thuật ............................................................ 98 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 99 4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ bệnh lý co giật nửa mặt .... 99 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học..................................................................... 99 4.1.2. Hiểu biết về bệnh lý co giật nửa mặt: ......................................... 100 4.1.3. Tiền sử điều trị các phương pháp khác ....................................... 101 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................... 108 4.2. Kết quả vi phẫu thuật điều trị bệnh lý co giật nửa mặt với nội soi hỗ trợ... 116 4.2.1. Đặc điểm xung đột mạch máu- thần kinh trong phẫu thuật. ....... 116 4.2.2. Thời gian phẫu thuật, kiểu giải ép............................................... 120 4.2.3. Vật liệu sử dụng trong mổ và biến chứng trong mổ. .................. 122 4.2.4. Hiệu quả điều trị sau phẫu thuật ................................................. 125 4.2.5. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị .................................. 129 4.2.6. Các biến chứng sau phẫu thuật và khó khăn khiến phẫu thuật thất bại ........................................................................................... 131 KẾT LUẬN .................................................................................................. 142 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 144 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại mức độ co giật nửa mặt của Jankovic ......................... 15 Bảng 1.2. Kết quả điều trị bằng GBP với người bệnh co giật nửa mặt của tác giả Fabio Bandini .................................................................. 23 Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố theo thể bệnh, vị trí co giật ........................... 65 Bảng 3.2. Lý do, nguồn thông tin lựa chọn phẫu thuật, và đã từng chẩn đoán bệnh khác ........................................................................... 66 Bảng 3.3. Tiền sử điều trị bệnh bằng các phương pháp khác ..................... 67 Bảng 3.4. Thời gian co giật nửa mặt trước mổ ........................................... 68 Bảng 3.5. Liên quan nhóm hoàn cảnh khởi phát cơn co giật nửa mặt xuất hiện cơn co giật nửa mặt lúc ngủ ................................................ 68 Bảng 3.6. Liên quan hoàn cảnh khởi phát và thời gian co giật nửa mặt trước mổ của người bệnh ............................................................ 69 Bảng 3.7. Liên quan triệu chứng đi kèm và bên biểu hiện bệnh................. 70 Bảng 3.8. Liên quan nhóm cơ biểu hiện bệnh và thể bệnh co giật nửa mặt..... 70 Bảng 3.9. Điểm Jankovic, mức độ co giật nửa mặt và điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm HFS trước mổ ................................. 71 Bảng 3.10. Liên quan điểm Jankovic trước mổ của người bệnh với các yếu tố giới tính, thời gian diễn biến bệnh. ......................................... 73 Bảng 3.11. Liên quan điểm Jankovic trước mổ với các yếu tố thể bệnh, vị trí bên giật, hoàn cảnh khởi phát, phương pháp điều trị trước phẫu thuật. ................................................................................... 74 Bảng 3.12. Liên quan điểm mức độ co giật nửa mặt theo thang điểm HFS trước mổ và các yếu tố giới tính và thời gian khởi phát ............. 76 Bảng 3.13. Liên quan điểm mức độ co giật nửa mặt theo thang điểm HFS trước mổ và các yếu tố thể bệnh, hoàn cảnh khởi phát, vị trí biểu hiện bệnh, các phương pháp điều trị trước mổ ................... 77
Bảng 3.14. Liên quan điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm HFS trước mổ và các yếu tố giới tính, thời gian khởi phát................. 79 Bảng 3.15. Liên quan điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm HFS trước mổ và các yếu tố thể bệnh, hoàn cảnh khởi phát, vị trí biểu hiện bệnh, các phương pháp điều trị trước mổ. .................. 80 Bảng 3.16. Miêu tả xung đột trên cộng hưởng từ ......................................... 81 Bảng 3.17. Vị trí chèn ép mạch máu- thần kinh VII trên cộng hưởng từ ..... 82 Bảng 3.18. Nguyên nhân mạch máu chèn ép trong mổ ................................ 82 Bảng 3.19. Liên quan mạch máu căn nguyên và vị trí chèn ép thần kinh VII..... 83 Bảng 3.20. Liên quan mạch máu căn nguyên và mức độ chèn ép thần kinh VII .. 84 Bảng 3.21. Liên quan động mạch căn nguyên và kiểu chèn ép mạch máu- thần kinh quan sát trong phẫu thuật ............................................ 85 Bảng 3.22. Thời gian phẫu thuật và thời gian giải ép ................................... 86 Bảng 3.23. Liên quan thời gian giải ép mạch máu- thần kinh và yếu tố mức độ chèn ép thần kinh, kiểu giải ép và loại xung đột mạch máu- thần kinh ............................................................................ 87 Bảng 3.24. Vật liệu sử dụng trong phẫu thuật và sử dụng keo sinh học....... 87 Bảng 3.25. Tai biến trong phẫu thuật. ........................................................... 88 Bảng 3.26. Điểm Jankovic trước mổ và ngay sau mổ................................... 88 Bảng 3.27. Thang điểm HFS theo mức độ co giật nửa mặt và chất lượng cuộc sống trước mổ và ngay sau mổ........................................... 89 Bảng 3.28. Kết quả phẫu thuật theo Jankovic sau mổ theo thời gian. .......... 90 Bảng 3.29. Trung bình điểm chất lượng cuộc sống theo thời gian. .............. 91 Bảng 3.30. Phân tích đơn biến về ảnh hưởng của các yếu tố tới kết quả hết triệu chứng sau phẫu thuật 1 tháng. ............................................ 92 Bảng 3.31. Phân tích đa biến (mô hình chính thức) về ảnh hưởng của các yếu tố tới kết quả hết triệu chứng sau phẫu thuật 1 tháng. ......... 93
Bảng 3.32. Phân tích đơn biến về ảnh hưởng của các yếu tố tới kết quả hết triệu chứng sau phẫu thuật 6 tháng. ............................................ 94 Bảng 3.33. Phân tích đa biến về ảnh hưởng của các yếu tố tới kết quả hết triệu chứng sau phẫu thuật 6 tháng. ............................................ 95 Bảng 3.34. Phân tích đơn biến các yếu tố với tỉ suất cải thiện chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật 1 tháng. .............................................. 96 Bảng 3.35. Phân tích đơn biến các yếu tố với tỉ suất cải thiện chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật 6 tháng. .............................................. 97 Bảng 3.36. Các biến chứng sau mổ ............................................................... 98 Bảng 3.37. Liệt mặt muộn và thời gian phục hồi biến chứng ....................... 98
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố người bệnh theo tuổi ................................................... 63 Biểu đồ 3.2. Phân bố người bệnh theo giới ................................................... 63 Biểu đồ 3.3. Phân bố người bệnh theo độ tuổi và giới .................................. 64 Biểu đồ 3.4. Liên quan điểm Jankovic trước mổ và tuổi người bệnh. .......... 72 Biểu đồ 3.5. Liên quan nhóm tuổi và mức độ giật mặt trước mổ thang điểm HFS. ................................................................................. 75 Biểu đồ 3.6. Liên quan nhóm tuổi và điểm chất lượng cuộc sống trước mổ thang điểm HFS. ....................................................................... 78 Biểu đồ 3.7. Liên quan thời gian giải ép và các nhóm thời gian phẫu thuật .. 86
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Liên quan góc cầu dây thần kinh VII.......................................... 10 Hình 1.2. Mở lỗ ống tai trong phải bộc lộ thần kinh VII, VIII ................... 11 Hình 1.3. ĐM TNTD nhìn từ trên xuống.................................................... 12 Hình 1.4. Góc nhìn toàn cảnh vùng góc cầu trái qua nội soi ...................... 13 Hình 1.5. Dấu hiệu Babinski-2 ................................................................... 14 Hình 1.6. Giải phẫu vùng đi ra của rễ thần kinh VII .................................. 17 Hình 1.7. MRI các phân đoạn thần kinh VII .............................................. 18 Hình 1.8. Xung đột mạch máu - thần kinh ĐM TNTD bên phải ............... 18 Hình 1.9. Xung đột mạch máu- thần kinh với nhiều mạch tham gia.......... 19 Hình 1.10. Hình ảnh thần kinh VII bị đẩy lệch trên CHT ............................ 20 Hình 1.11. Xung đột mạch máu- thần kinh VII ............................................ 26 Hình 1.12. Hình bên trái: nội soi góc cầu bên bên. Hình bên phải: góc cầu trái với rất nhiều mạch căn nguyên chèn ép vùng RExZ dây thần kinh VII với VA .................................................................. 32 Hình 1.13. Ảnh minh họa kĩ thuật giải ép mạch máu- thần kinh toàn bộ với hệ thống giữ ống nội soi có thể thao tác hai tay ................... 33 Hình 1.14. Chiếu sáng “hình nón ngược” của kính vi phẫu. Chiếu sáng của ống nội soi ................................................................................... 34 Hình 1.15. Sơ đồ liên quan nội soi và vi phẫu thuật thần kinh..................... 34 Hình 1.16. Các kiểu chèn ép khác nhau của mạch máu ............................... 35 Hình 1.17. Phân loại mức độ xung đột mạch máu - thần kinh VII............... 36 Hình 2.1. Xác định xoang ngang và xoang sigma: ..................................... 44 Hình 2.2. Mở màng cứng ............................................................................ 45 Hình 2.7A. Đóng kín màng cứng bằng chỉ prolene 5.0 ................................. 48 Hình 2.7B. Mảnh volet xương được đặt lại bằng 01 nẹp titanium. ............... 48 Hình 2.8A. Các lớp cân cơ được phục hồi theo lớp giải phẫu. ..................... 48
Hình 2.8B. Các lớp cân cơ che phủ hoàn toàn vùng mở xương vật liệu....... 49 Hình 2.9. Cách xử trí rách xoang sigma trong phẫu thuật .......................... 50 Hình 4.1. Hình ảnh qua kính hiển vi và nội soi kết hợp để sử dụng tìm vị trí xung đột mạch máu- thần kinh ............................................. 106 Hình 4.2. Miếng Neuropad được sử dụng tại vị trí RExZ của thần kinh VII và mạch máu căn nguyên ................................................... 106 Hình 4.3. Chèn ép thần kinh VII do động mạch đốt sống là phẫu thuật khó đòi hỏi chuyển vị mạch máu ra phía ngoài ........................ 117 Hình 4.4. Kỹ thuật sử dụng clip dịch chuyển mạch máu căn nguyên trong giải ép mạch máu- thần kinh ...................................................... 121 Hình 4.5. Phim CHT của Người bệnh Trần Thị D: bên trái là hình ảnh CHT khi Người bệnh khám lại sau 4 tháng; bên phải là hình ảnh CHT sau điều trị phác đồ chống nấm 3 tháng. .................. 135 Hình 4.6. Kiểu vị trí xung đột bất thường ................................................ 139 Hình 4.7. Kiểu xung đột xâm nhập ........................................................... 139
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Co giật nửa mặt (Hemifacial spasm- HFS) được định nghĩa là chuyển động tăng trương lực hoặc giật rung không đều, không tự chủ của các cơ chịu sự chi phối dây thần kinh VII một bên.1 Các cơn co thắt thường bắt đầu bởi ''cơn thắt (twitching)'' của mí mắt dưới, sau đó là sự tham gia của các cơ quanh mắt, cơ mặt, cơ quanh miệng và cơ vùng cổ khác. Một nghiên cứu ở Oslo, Na Uy cũng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh là 9,8 trên 100.000. 2 Trong một nghiên cứu khác ở Minnesota, Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh tương tự là 7,4 trên 100.000 người ở nam giới và 14,5 trên 100.000 ở nữ giới. 3 Nguyên nhân của co giật nửa mặt nguyên phát là xung đột mạch máu- thần kinh VII. Các nguyên nhân thứ phát khác có thể: do dị dạng mạch, khối u, bệnh lý nhiễm trùng, dị dạng Chiari… Mặc dù không gây đe dọa tính mạng, bệnh lý co giật nửa mặt gây ra những xấu hổ giao tiếp xã hội và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Các sang chấn tâm thần đi kèm không phải là hiếm gặp. Trong hầu hết trường hợp, bệnh lý này và sự khó chịu mà nó gây ra cho người bệnh sẽ tiến triển nặng dần theo thời gian. Hiếm khi bệnh CGNM tự khỏi (dưới 10% các trường hợp).4 Nghiên cứu tại Singapore (2004) trên 203 bác sĩ gia đình tham gia xem video của người bệnh co giật nửa mặt. Chỉ có 9,4% (19/203) các bác sĩ chẩn đoán được bệnh lý co giật nửa mặt.5 Chẩn đoán bệnh dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng. Chẩn đoán đúng bệnh lý là rất quan trọng. Phẫu thuật giải ép thần kinh và phương pháp tiêm botulinum là hai phương pháp điều trị chủ yếu được sử dụng cho bệnh lý co giật nửa mặt hiện nay.6 Vi phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh được coi là phương pháp điều trị triệt căn hiện nay. Vi phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh làm giải phóng chèn ép lên dây thần kinh VII, nguyên nhân của hầu hết các trường hợp bệnh lý co giật nửa mặt. Kết quả sau phẫu thuật đạt thành công khoảng 80%
2 trường hợp trở lên với tỷ lệ tái phát 10%.7 Tuy nhiên, các biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra sau vi phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh, ngay cả khi được thực hiện bởi các phẫu thuật viên kinh nghiệm. Các biến chứng bao gồm bao gồm tụ máu hoặc phù tiểu não, thiếu máu thân não (mạch máu của thân não bị tắc), thiếu máu não (đột quỵ do thiếu máu cục bộ nguyên nhân rối loạn mạch máu cung cấp máu cho não), tụ máu dưới màng cứng. Tử vong hoặc tàn tật vĩnh viễn (mất thính giác) có thể xảy ra ở 2% người bệnh co giật nửa mặt.8 Vi phẫu giải ép mạch máu-thần kinh được phát triển và áp dụng rộng rãi nhiều trung tâm trên thế giới những năm 80 và áp dụng tại Việt Nam cuối những năm 90 đầu năm 2000 ở hai trung tâm lớn thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội.9 Phẫu thuật ít xâm lấn đường mở sau xoang sigma cũng được thực hiện trong bệnh lý co giật nửa mặt. Phẫu thuật ít xâm lấn là phẫu thuật tận dụng đường mổ nhỏ nhất để đạt kết quả phẫu thuật mong muốn. Tại bệnh viện Việt Đức, chúng tôi đã thực hiện vi phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh có ứng dụng nội soi từ năm 2015. Vi phẫu thuật kết hợp nội soi ghi nhận ưu điểm hạn chế vén não, tổn thương thần kinh sọ, cung cấp góc nhìn rộng hơn, kiểm soát những góc mù của vi phẫu thuật và giúp cuộc phẫu thuật giảm các biến chứng, đạt kết quả tốt hơn. Một số kết quả ban đầu khả quan được công bố, tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về chẩn đoán bệnh lý co giật nửa mặt và chỉ định, biến chứng, thuận lợi và khó khăn khi áp dụng phương pháp này để điều trị bệnh. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Ứng dụng đường mổ ít xâm lấn trong điều trị vi phẫu thuật bệnh lý co giật nửa mặt với nội soi hỗ trợ” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của người bệnh co giật nửa mặt được phẫu thuật. 2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật kết hợp nội soi giải ép mạch máu- thần kinh cho người bệnh co giật nửa mặt.
3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm Bệnh lý co giật nửa mặt (CGNM) là một rối loạn vận động của dây thần kinh số VII được đặc trưng các cơn co giật ngắn hoặc dai dẳng không liên tục của các cơ chịu sự chi phối của dây thần kinh VII. Dấu hiệu nhận biết của bệnh là các cơn co thắt không tự chủ và / hoặc co rút của các cơ biểu hiện trên khuôn mặt, thường là một bên, bắt đầu tại các cơ quanh ổ mắt, nhưng sau đó tiến triển đến các nhóm cơ quanh miệng, các cơ da cổ và các cơ khác trên mặt.10 Mặc dù bệnh lý được coi là một bệnh lành tính, thế nhưng bệnh lý có thể dẫn đến sự kém tự tin và ngại giao tiếp xã hội cho người bệnh và thậm chí trong những trường hợp nghiêm trọng, biểu hiện mù chức năng nguyên do mắt không khép kín chủ động được. Vì vậy, chẩn đoán nhanh chóng và điều trị kịp thời cho người bệnh là rất quan trọng. 1.2. Các nghiên cứu bệnh lý co giật nửa mặt 1.2.1. Lịch sử thế giới10 F Schultze, năm 1875, đã báo cáo trường hợp đầu tiên của bệnh lý co giật nửa mặt trong y văn, khi ông mô tả một người đàn ông 56 tuổi với những cử động không tự chủ liên quan đến phần bên trái của khuôn mặt. Giải phẫu tử thi sau đó đã tìm thấy một phình động mạch khổng lồ của động mạch đốt sống chèn ép vào thần kinh VII trái. Năm 1886, Gowers đã nghiên cứu kỹ hơn về hội chứng này và mô tả các đặc điểm cổ điển của bệnh lý này. 6 năm sau, Édouard Brissaud, cũng đưa ra những nhận xét tương tự khi mô tả một nữ bệnh nhân 35 tuổi bị co thắt cơ nửa mặt bên phải. Ông thấy rằng những cơn co thắt này mặc dù có biểu hiện khi nghỉ ngơi, nhưng lại trở nên tồi tệ hơn khi người bênh có tình trạng căng thẳng. Babinski đã đặt tên bệnh lý này là ‘’ hémispasme facial’’vào năm 1905. Babinski đồng thời cũng mô tả thêm đặc trưng lâm sàng khác của bệnh lý, sau đó được biết đến với tên gọi "dấu hiệu Babinski khác", tức là khi cơ vòng mi
4 co lại và mắt nhắm lại, phần bên trong của trán co lại tại cùng một thời điểm đồng thời, và lông mày nhướn lên. Dấu hiệu điển hình này phân biệt với bệnh lý co thắt cơ mi (blepharospasm). 1.2.2. Việt Nam Trần Hoàng Ngọc Anh (2012) báo cáo 30 trường hợp co giật nửa mặt được phẫu thuật trong vòng 30 tháng. Kết quả ghi nhận người bệnh triệu chứng điển hình (96,7%), co giật thường bị bên trái (19 trường hợp, 63,3%). 28 trường hợp (93%) có hình ảnh gợi ý mạch máu chèn vào phức hợp VII, VIII bên co giật. Có 13 (43,3%) trường hợp đã được điều trị bằng tiêm botulinumtoxin.11 Võ Văn Nho (2013) đã mô tả triệu chứng bệnh lí co giật nửa mặt và phương pháp điều trị phẫu thuật với thống kê kết quả phẫu thuật hiệu quả từ 70-80% và không cải thiện từ 20-30%.12 Dương Đại Hà (2018) báo cáo áp dụng đường mổ ít xâm lấn trong điều trị co giật nửa mặt 1/2016- 9/2018 với tỉ lệ mạch máu căn nguyên là động mạch TNTD 85%.13 Lê Trọng Nghĩa (2019) đánh giá kết quả ứng dụng nội soi hỗ trợ trong vi phẫu thuật giải ép vi mạch trên trường hợp co giật nửa mặt: chỉ có 75% trường hợp CHT có hình ảnh xung đột mạch máu- thần kinh VII, sau 6 tháng phẫu thuật 90% hết giật mặt.14 Dương Đại Hà (2022) báo cáo kết quả điều trị 106 ca trong 5 năm (2017-2022) vi phẫu thuật giải ép xung đột mạch máu- thần kinh vùng góc cầu tiểu não (GCTN) với tỉ lệ điều trị phẫu thuật xung đột mạch máu và phức hợp thần kinh V, VII ở nữ gấp trên 2 lần nam giới. Xung đột mạch máu- thần kinh chủ yếu ở vùng gần thân não. Tỷ lệ điều trị hiệu quả 89,62%, biến chứng hay gặp nhất là mất cảm giác nửa mặt tạm thời 8,62% giảm thính lực tạm thời 22,92%. 15
5 1.3. Dịch tễ học của bệnh lí co giật nửa mặt Bệnh lý co giật nửa mặt có tỉ lệ mắc bệnh ở mức 9,8 trên 100.000 người.2 Tuổi khởi phát co giật nửa mặt trung bình là 44 tuổi. Nữ giới và người châu Á có tính nhạy cảm cao hơn với co giật nửa mặt mặc dù dữ liệu về tỷ lệ hiện mắc rất ít trong y văn.16–18 Nguyên do là chẩn đoán sai co giật nửa mặt, không chẩn đoán được và thiếu dữ liệu dân số.6 Một nghiên cứu trên 203 bác sĩ gia đình tại Singapore vào năm 2004 cho thấy 90,6% không thể chẩn đoán chính xác co giật nửa mặt và 46,3% không biết cách điều trị co giật nửa mặt5. Ước tính trên toàn thế giới về mức độ phổ biến của co giật nửa mặt là 14,5 trên 100.000 đối với nữ giới và 7,4 trên 100.000 đối với nam giới. 3,19 Bệnh lý co giật nửa mặt nguyên phát có thể biểu hiện ở nhiều lứa tuổi, nhưng thường gặp ở đối tượng người bệnh khoảng 50-60 tuổi. Có khoảng 1 đến 6% người bệnh biểu hiện bệnh lý trước tuổi 30,20 tuy nhiên khi bệnh lý biểu hiện trước tuổi 40 nên nhanh chóng tìm kiếm nguyên nhân thứ phát gây ra bệnh lý. Bệnh lý co giật nửa mặt thường xuất hiện đơn độc và các trường hợp di truyền trong gia đình được báo cáo, rất hiếm.21 Bệnh lý biểu hiện cả hai bên mặt hiếm gặp (