Luận văn Bác sĩ nội trú: Đánh giá kết quả phẫu thuật cong dương vật bẩm sinh bằng phương pháp Yachia tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:88

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cong dương vật bẩm sinh được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Đánh giá kết quả phẫu thuật cong dương vật bẩm sinh bằng phương pháp Yachia. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: Đánh giá kết quả phẫu thuật cong dương vật bẩm sinh bằng phương pháp Yachia tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

1 = BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN VĂN THẢO ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CONG DƢƠNG VẬT BẨM SINH BẰNG PHƢƠNG PHÁP YACHIA TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN THÁI NGUYÊN - NĂM 2015 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN VĂN THẢO ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CONG DƢƠNG VẬT BẨM SINH BẰNG PHƢƠNG PHÁP YACHIA TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS. NGUYỄN QUANG THÁI NGUYÊN - NĂM 2015 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
3 ĐẶT VẤN ĐỀ Cong dương vật bẩm sinh (CDVBS) là do sự phát triển không cân xứng của bao trắng thể hang ở một hay cả hai bên thể hang, gây ra dương vật cong khi ở trạng thái cương cứng [12], [71]. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, cong dương vật bẩm sinh chiếm tỷ lệ khoảng 0,04% - 0,6% [13], [27], [73], còn ở Việt Nam tỷ lệ CDVBS chưa được nghiên cứu. Đối với nam giới trưởng thành, dương vật cong không những gây ảnh hưởng về mặt chức năng như giao hợp khó, giao hợp đau, không thể giao hợp mà còn ảnh hưởng đến tâm lý của bệnh nhân như lo lắng, mặc cảm, không tự tin khi giao hợp, lẩn tránh quan hệ tình dục hoặc sợ bạn tình bỏ do không đáp ứng sự thỏa mãn về tình dục [39], [61]. Cong dương vật bẩm sinh được điều trị bằng phẫu thuật với nhiều kỹ thuật khác nhau. Năm 1965, Nesbit [55] là người đầu tiên báo cáo kết quả điều trị thành công cho 3 trường hợp bằng phẫu thuật cắt bỏ một hay nhiều mảnh bao trắng hình elip thể hang bên dài, sau đó khâu lại bằng chỉ tiêu. Đến năm 1985, Essed - Chröeder [28] đã mô tả kỹ thuật khâu gấp bao trắng thể hang kèm theo bóc tách bó mạch thần kinh lưng dương vật và nhiều tác giả sau đó đã cải tiến kỹ thuật khâu gấp bao trắng có nhiều thuận lợi hơn [18], [30], [40], [47]. Năm 1990, Yachia [72] mô tả phẫu thuật rạch dọc trên bao trắng thể hang và khâu lại thành đường ngang. Một số tác giả khác điều trị cong dương vật nặng với mảnh ghép tự thân hoặc nhân tạo [5], [38], [68]. Năm 2000, với sự nhất trí của Tổ chức Y tế Thế giới, Ủy ban về bệnh Peyronie và cong dương vật bẩm sinh đã thống nhất rằng các trường hợp cong dương vật bẩm sinh ở thanh niên, phương pháp điều trị tốt nhất là khâu gấp bao trắng hoặc tạo hình thể hang (rạch dọc hay cắt bao trắng thể hang, trong đó có phẫu thuật Yachia), không dùng mảnh ghép để điều trị [42]. Mỗi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
4 kỹ thuật đều có những ưu, nhược điểm riêng do đó sự lựa chọn phương pháp điều trị còn phụ thuộc vào từng cơ sở điều trị, kinh nghiệm phẫu thuật viên. Dù phẫu thuật theo phương pháp nào thì các phẫu thuật đều nhằm mục đích làm thẳng dương vật giúp đảm bảo chức năng, thẩm mỹ và cải thiện tâm lý cho bệnh nhân [75]. Tại Việt Nam, mặc dù Nam học là chuyên ngành còn mới nhưng đã thu được nhiều kết quả khả quan trong điều trị bệnh lý cong dương vật bẩm sinh, một số báo cáo trong nước cho thấy kết quả thành công của phẫu thuật từ 84,6% - 91,7%, khác nhau từng cơ sở và kỹ thuật áp dụng [3], [4], [12]. Tại khoa Nam học bệnh viện Bình Dân, CDVBS phần lớn được điều trị bằng phẫu thuật khâu gấp bao trắng thể hang theo Baskin - Lue [4], [12]. Còn ở trung tâm Nam học bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức thì bệnh lý CDVBS được phẫu thuật chủ yếu theo kỹ thuật của Yachia [3]. Tuy nhiên, do tỷ lệ bệnh ít gặp và số lượng bệnh nhân đến khám còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, trình độ dân trí. Do đó, các đề tài trong nước nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý này còn rất ít. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật cong dƣơng vật bẩm sinh bằng phƣơng pháp Yachia tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cong dương vật bẩm sinh được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cong dương vật bẩm sinh bằng phương pháp Yachia. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
5 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Phôi thai học và giải phẫu dƣơng vật 1.1.1. Phôi thai học bộ phận sinh dục ngoài của nam giới Bộ phận sinh dục ngoài của nam giới bao gồm bìu và dương vật. Ban đầu bộ phận sinh dục ngoài của nam và nữ giống nhau, điểm khác biệt về hình thái bộ phận sinh dục ngoài bắt đầu từ tuần lễ thứ 9 và có thể phân biệt bộ phận sinh dục ngoài của nam hay nữ vào tuần thứ 12 của thai kỳ [2]. Hình 1.1. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam giới “Nguồn: Park J. M. (2012), Campbell - Walsh Urology” [59]. Củ sinh dục và nếp niệu dục tạo nên thân dương vật: củ sinh dục to thêm, kéo các nếp niệu dục khép về hướng mặt bụng và dính lại tạo nên vách của rãnh niệu đạo phía bụng dương vật. Rãnh này có biểu mô nội bì kéo dài từ củ sinh dục đến xoang niệu - dục. Rãnh niệu đạo tạo đoạn niệu đạo xốp, tấm niệu đạo quy đầu tạo niệu đạo quy đầu, ngoại bì dính lại theo đường giữa tạo nên đường giữa dương vật ôm lấy niệu đạo xốp vào bên trong. Cùng lúc đó miệng niệu đạo ngoài di chuyển về phía quy đầu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
6 Ở chóp quy đầu, ngoại bì tăng sinh về phía trong tạo nên một dãy tế bào gọi là tấm niệu đạo quy đầu tiến về phía niệu đạo xốp, sau đó tạo lòng nối với đoạn niệu đạo xốp và tạo nên toàn bộ niệu đạo có lỗ ngoài ở chóp quy đầu. Ngoại bì tạo nên quy đầu trong tuần thứ 12, ngoại bì xung quanh quy đầu khuyết lại tạo nên vành quy đầu. Trung mô của củ sinh dục và nếp sinh dục tạo nên mô cương dương vật. Thể hang và thể xốp của dương vật có nguồn gốc trung mô củ sinh dục và các nếp sinh dục. Gờ môi - bìu tạo nên bìu, các gờ môi bìu tiến sát vào nhau rồi sáp nhập tạo nên bìu, chỗ dính nhau ở giữa gọi là đường giữa bìu [2]. 1.1.2. Giải phẫu dương vật Dương vật thuộc bộ phận sinh dục ngoài của nam giới, đảm nhiệm hai chức năng là tiểu tiện và sinh dục. Khi mềm, dương vật dài khoảng 10 cm nằm trước bìu, phần trước di động và phần sau cố định. Dương vật gồm một rễ, một thân và quy đầu [1], [10]. - Rễ dương vật gắn hai thể hang vào bờ dưới xương mu bởi dây chằng treo dương vật. - Thân dương vật được cấu tạo bởi hai thể hình trụ ở hai bên lưng dương vật gọi là thể hang và một thể xốp nằm ở bụng dương vật bao quanh niệu đạo. Một bao xơ hai lớp gọi là bao trắng bao bọc thể hang, bao này kết hợp lại để tạo ra một vách liên thể hang có các lỗ thông giúp cho hai thể hang hoạt động như một đơn vị duy nhất. Một lớp màng trắng mỏng hơn bao quanh thể xốp. Cả ba thành phần này của dương vật được bao quanh bởi hai lớp mạc gồm các tổ chức sợi. Mạc sâu dương vật còn gọi là mạc Buck, mạc nông dương vật còn gọi là mạc Dartos [1], [10]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
7 Hình 1.2. Bộ phận sinh dục ngoài nam “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2010), Atlas giải phẫu người” [11]. - Quy đầu được bao bọc nhiều hay ít trong một nếp nửa niêm mạc, nửa da gọi là bao quy đầu mà ở mặt dưới dày lên thành một nếp gọi là hãm bao quy đầu. Quy đầu màu hồng nhạt, ở đỉnh quy đầu có miệng niệu đạo và ở đáy giới hạn bởi vành quy đầu. Vành quy đầu là một bờ lồi chạy chếch xuống dưới và ra trước nên quy đầu ở trên dài gấp đôi ở dưới. Cổ quy đầu nằm giữa thân và vành quy đầu. 1.1.2.1. Thể hang và thể xốp Các tạng cương của dương vật gồm hai thể hang và một thể xốp, trong đó hai thể hang là tạng cương chính. Thể hang dương vật gồm hai thể hình trụ dẹt dài khoảng 15 cm thu hẹp ở hai đầu. Phần sau gọi là trụ của vật hang, dính vào ngành dưới xương mu và có cơ ngồi hang ôm quanh ba mặt của thể hang. Phần trước của thể hang tựa vào nhau như hai nòng súng, thu hẹp lại ở hai đầu và được ôm gọn trong đáy của quy đầu [1], [10]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
8 Thể xốp dương vật hình trụ dẹt nằm trong rãnh ở phía dưới của thể hang, phía trước úp vào hai mặt trước của thể hang tạo thành quy đầu, ở giữa thể xốp có niệu đạo. Thể xốp và quy đầu liên tiếp với nhau tạo thành một thể thống nhất. Phần sau của thể xốp phình to thành hành xốp dương vật, hai cơ hành xốp dương vật dính vào nhau ở đường giữa như một võng để thể xốp nằm lên trên, cơ hành xốp còn tách ra một bó vòng lên phía lưng dương vật để nối với bó đối diện. Khi các cơ ngồi hang và cơ hành xốp co thì máu trong các tạng cương sẽ dồn về phía trước làm cho dương vật trở nên cương cứng hơn [1], [10]. 1.1.2.2. Các lớp bao bọc dương vật Da Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang qua dương vật “ Nguồn: Chung B. I. (2012), Campbell - Walsh Urology” [22]. Dương vật được bao bọc từ nông vào sâu gồm các lớp sau [22]: - Da ở ngoài cùng, mềm mại và liên tiếp với da của bao quy đầu. - Lớp tổ chức tế bào nhão dưới da. - Mạc nông dương vật nằm trong lớp tổ chức tế bào nhão. - Mạc sâu dương vật bọc quanh thể hang và thể xốp. Các mạch máu và thần kinh nằm trong mạc này. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
9 - Bao trắng bao bọc xung quanh hai thể hang, bao trắng của hai thể hang gặp nhau ở giữa tạo thành vách dương vật. Trong phẫu thuật điều trị cong dương vật bẩm sinh, cần bóc tách được da và lớp mạc nông dương vật về gốc dương vật để tạo hình dương vật bằng cách can thiệp trực tiếp trên bao trắng của thể hang. Do các lớp bao bọc dương vật tương đối mỏng nên nếu khâu trên bao trắng thể hang bằng chỉ không tiêu thì cộm nốt chỉ dưới da là khó tránh khỏi. Khi đóng vết mổ cần khâu 2 lớp theo giải phẫu và băng ép dương vật hạn chế biến chứng phù nề dương vật. 1.1.2.3. Giải phẫu, mô học bao trắng thể hang Với giải phẫu dương vật liên quan đến cong dương vật bẩm sinh, bao trắng thể hang là thành phần quan trọng nhất. Sự phát trển không cân xứng của bao trắng từ trong thời kỳ bào thai gây nên cong dương vật bẩm sinh. Các phẫu thuật điều trị cong dương vật bẩm sinh đều can thiệp trực tiếp trên bao trắng thể hang. Trong phẫu thuật Yachia, bao trắng thể hang bên dài được xẻ theo đường dọc sau đó khâu lại thành đường ngang để chỉnh thẳng dương vật [70]. Bao trắng thể hang cấu tạo gồm hai lớp, lớp dọc phía ngoài và lớp vòng ở phía trong. Lớp phía ngoài mỏng hơn ở phía bụng dương vật, bao trắng ở vị trí 05 giờ và 07 giờ gần thể xốp chỉ có một lớp trong (lớp vòng), không có lớp ngoài (lớp dọc) [50], [65]. Độ dày của bao trắng khác nhau tùy vào vị trí theo chu vi của bao trắng thể hang, trên diện cắt ngang qua dương vật thì độ dày thay đổi khoảng 0,8 mm ở vị trí 05 giờ và 07 giờ, dày khoảng 2,2 mm ở vị trí 01 giờ và 11 giờ [50]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
10 Lớp dọc Lớp vòng (bao trắng) (bao trắng) Xoang hang Niệu đạo Hình 1.4. Cắt ngang qua dương vật “Nguồn: Lue T. F. (2007), Campbell - Walsh Urology” [50]. Bao trắng thể hang được cấu tạo chủ yếu là những bó collagen dày và một số sợi đàn hồi. Sợi collagen và sợi đàn hồi nằm xen kẽ nhau làm cho bao trắng có độ chun giãn và đàn hồi cao. Lúc dương vật mềm bao trắng có độ dày 2 - 3 mm, nhưng khi dương vật cương cứng bao trắng có độ dày chỉ còn khoảng 0,5 mm. Trong thể hang có vách không hoàn toàn chia thể hang thành những xoang hang, vách này là những tổ chức sợi [15], [50]. Tất cả những động mạch hình sin và các nhánh xoắn trong xoang hang được bao quanh bởi lớp sợi collagen, các thần kinh trong xoang hang cũng được định vị trong đường hầm sợi collagen. Những màng sợi trong mô thể hang gắn chắc tất cả các thành phần trong bao trắng như màng sợi ở động mạch, màng sợi ở thần kinh. Phần lớn nhu mô thể hang được cấu tạo bằng cơ trơn, chúng xếp thành các bó và các bó cơ trơn này cùng với màng sợi collagen có một đầu chui vào cột sợi của bao trắng tạo thành các vách xoang của thể hang. Ở những bệnh nhân cong dương vật bẩm sinh, tại vị trí cong của dương vật có sự thay đổi trong cấu trúc của bao trắng, các sợi collagen lớn hơn và có sự tích lũy elastin, tăng sinh của tổ chức sợi [24], [35]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
11 (A).Cắt dọc sợi collagen (B).Cắt ngang sợi collagen Hình 1.5. Mô học bao trắng cong dương vật bẩm sinh “Nguồn: Darewicz B. (2001), Ultrastructure of the tunica albuginea in congenital penile curvature” [24]. Do giải phẫu của bao trắng thể hang, bên dưới bao trắng là tổ chức mô cương và các xoang hang, do đó khi can thiệp rạch trên bao trắng thể hang có nguy cơ tổn thương mô cương. Khi khâu bao trắng nếu không khâu kín sẽ có nguy cơ chảy máu gây tụ máu dưới da dương vật. 1.1.2.4. Mạch máu, thần kinh dương vật Hình 1.6. Mạch máu và thần kinh dương vật “Nguồn: Chung B. I. (2012), Campbell - Walsh Urology” [22]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
12 - Động mạch: Động mạch dương vật bắt nguồn từ động mạch thẹn trong chia thành các nhánh nhỏ là động mạch thể hang, động mạch lưng dương vật, động mạch niệu đạo và động mạch hành. Động mạch thể hang hay động mạch sâu dương vật chạy giữa trục thể hang, ở đó nó chia thành nhiều nhánh xoắn gọi là động mạch xoắn và đổ máu vào các xoang hang. Động mạch lưng dương vật chạy ở lưng và ở dưới lớp mạc sâu dương vật. Động mạch nông dương vật là những nhánh nhỏ nằm trong các lớp tổ chức tế bào nhão dưới da có nguồn gốc từ động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy chậu nông [10], [65]. - Tĩnh mạch: Dẫn lưu tĩnh mạch gồm dẫn lưu nội hang và ngoại hang [10], [22], [43]: + Dẫn lưu nội hang nằm giữa mô cương ngoại vi và bao trắng, gồm một nhóm các tiểu tĩnh mạch xuất, các tĩnh mạch này chui qua bao trắng đổ vào các tĩnh mạch ngoài bao trắng. Khi dương vật mềm, máu trong các xoang tĩnh mạch có thể dễ dàng ra ngoài qua tĩnh mạch xuất nhưng khi dương vật cương các tĩnh mạch xuất bị đè ép lại giữa bao trắng và xoang hang không cho máu tĩnh mạch ra ngoài xoang để duy trì trạng thái cương. + Dẫn lưu ngoại hang hay dẫn lưu ngoài bao trắng thể hang có 3 đường: Tĩnh mạch lưng sâu nhận máu chủ yếu từ đoạn xa của thể hang rồi đổ vào đám rối Santorini. Tĩnh mạch lưng nông nhận máu từ da và quy đầu, thông với tĩnh mạch lưng sâu. Tĩnh mạch thể hang và tĩnh mạch đùi nhận máu phần gốc thể hang rồi đổ vào đám rối Santorini và tĩnh mạch thẹn trong. - Thần kinh: Thần kinh chi phối cho dương vật gồm thần kinh thẹn và thần kinh tự chủ. Thần kinh lưng dương vật tách ra từ thần kinh thẹn, thần kinh thể hang dương vật thuộc hệ thần kinh tự chủ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
13 + Thần kinh thẹn khi đến niệu đạo màng, phân chia những nhánh nông đi vào phía bên mặt ngoài của cơ thắt niệu đạo vị trí 03 giờ và 09 giờ, những nhánh sâu đâm xuyên vào cơ này và chia những nhánh nhỏ ở đoạn niệu đạo màng. Chúng kết hợp thành từ 01 đến 03 bó riêng biệt khi đến dương vật và liên quan với niệu đạo màng ở vị trí 11 giờ và 01 giờ, đi phía trên của tĩnh mạch thể hang và từ giữa lưng đến động mạch thể hang [50]. Thần kinh lưng dương vật phân bố các dây thần kinh cho quy đầu và dương vật, ngoại trừ hãm quy đầu được cả thần kinh lưng dương vật và một nhánh của thần kinh đáy chậu chi phối. Thần kinh lưng dương vật tiếp nhận những nguồn hướng tâm đầu tiên từ phía ngoài vào, chi phối tình trạng cương và xuất tinh [74]. + Thần kinh giao cảm và phó giao cảm cùng với thần kinh lưng dương vật và thần kinh vùng đáy chậu cho những nhánh cảm giác và vận động [10], [50], [74]. Ngoài nhiệm vụ chi phối cảm giác và chức năng của dương vật, hệ thống cảm giác bản thể còn cung cấp những cấu trúc đặc biệt để truyền thông tin từ môi trường ngoài vào. Có 4 loại cảm giác bản thể gồm: cảm giác đau, nhiệt độ, vị trí và cảm giác chạm - sức ép [64]. 1.2. Sinh lý cƣơng dƣơng vật Sinh lý sinh dục nam được điều hòa bởi cơ chế thần kinh - thể dịch. Quá trình cương trải qua các giai đoạn hưng phấn, cương, thăng bằng, thoái lui. - Cơ chế thần kinh [6], [9]: + Cảm giác được thần kinh thẹn truyền từ cơ quan sinh dục tới S 2 - S4 tủy sống rồi truyền lên vùng gian bán cầu và đồi thị. Thần kinh phó giao cảm truyền tín hiệu xuống tủy sống ở S2 - S4 và truyền đến dương vật. + Thần kinh phó giao cảm gây giãn mạch và giãn cơ trơn thể hang, thể xốp để máu dồn vào dương vật làm cho dương vật chuyển từ trạng thái mềm sang trạng thái cương. Trạng thái cương được duy trì qua cung phản xạ bởi kích thích xúc giác tại dương vật qua thần kinh thẹn tới tủy sống. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
14 + Thần kinh giao cảm truyền tín hiệu tới tủy sống ở T 11- L2, qua đám rối chậu, hạ vị, mạc treo tới dương vật. Thần kinh giao cảm gây ra xuất tinh qua cơ chế kết hợp co bóp của cổ bàng quang, tiền liệt tuyến, túi tinh. Thần kinh chủ động gây co các cơ vùng sàn chậu góp phần làm cho dương vật cương cứng tối đa và tiết tinh dịch. + Khi khoái cảm giảm xuống, thần kinh giao cảm gây co mạch máu và cơ trơn mạch máu dương vật làm lượng máu đến giảm, máu thoát ra ngoài nhiều hơn và dương vật xẹp xuống trở về trạng thái mềm. + Quá trình hoạt động này thông qua các chất trung gian hóa học, chủ yếu là acetylcholine và các chất thần kinh không adrenegic - không cholinergic, nitric oxide, yếu tố dẫn truyền thần kinh và cơ quan thụ cảm. + Nitric oxide (NO) là một chất dẫn truyền chính của sự giãn cơ trơn dương vật, được phóng thích từ các sợi thần kinh không adrenergic - không cholinergic và tế bào nội mạc. NO kích hoạt men guanylate cyclase để làm tăng guanosine monophosphate vòng (cGMP) nội bào, rồi một loạt các phản ứng sinh hóa diễn ra đưa tới sự thay đổi tính thấm của các kênh trao đổi ion kali và calci, để sau cùng nồng độ ion calci nội bào giảm, gây ra giãn cơ trơn và làm tăng dòng máu đến dương vật gây dương vật cương cứng. Men phosphodiesterase type 5 (PDE 5) trong thể hang điều hòa chu trình này bằng cách biến đổi cGMP thành 5‟ GMP, đưa đến sự gia tăng nồng độ ion calci nội bào và làm co cơ + Các yếu tố khác như chuỗi hoạt mạch ruột (vasoactive intestinal peptide - VIP), prostaglandins và các chuỗi khác cũng có thể liên quan tới quá trình cương dương vật. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
15 Hình 1.7. Cơ chế cương tại tế bào qua chu trình NO - cGMP “Nguồn: Lue T. F. (2007), Campbell - Walsh Urology” [50]. - Cơ chế thể dịch: Dưới tác động của cảm giác đặc biệt và kích thích tâm lý, tín hiệu được chuyển đến vỏ não, đồi thị rồi tác động đến thùy trước tuyến yên để tiết ra Luteinizing hormone (LH) và Follicle Stimulating hormone (FSH). LH tác động đến tế bào Leydig ở tinh hoàn sản xuất ra testosterone, lượng testosterone tăng trong máu làm tăng ham muốn tình dục. - Quá trình cương tại dương vật diễn ra theo thứ tự như sau: + Giãn động mạch và mao mạch thể hang làm tăng lưu lượng máu vào dương vật. + Các xoang hang chứa đầy máu và căng phồng. + Đám rối tĩnh mạch nhỏ bị ép giữa lớp bao trắng và các xoang hang căng phồng làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch ra. + Lớp bao trắng căng phồng, ép vào đám rối tĩnh mạch ngoài bao trắng làm giảm lưu lượng máu ra dẫn đến tăng áp lực trong thể hang, cơ ngồi hang và cơ hành xốp co làm cho dương vật cứng hoàn toàn, lúc này áp suất trong thể hang có thể đạt tới hàng trăm mmHg, khi đó dòng máu ra vào dương vật sẽ tạm ngừng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
16 Hình 1.8. Cơ chế cương dương vật “Nguồn: Lue T. F. (2007), Campbell - Walsh Urology” [50]. + Sau khi xuất tinh hay ngưng kích thích tình dục, các cơ trơn bao quanh động mạch và xoang hang co thắt lại, dòng máu đến giảm và dẫn lưu máu tĩnh mạch của các xoang hang được mở ra, đưa dương vật về trạng thái mềm. Trong phẫu thuật dương vật, gây cương nhân tạo dựa trên nguyên tắc ngăn cản dòng máu về bằng cách dùng sonde nelaton hoặc dải băng cao su đàn hồi để garo ở gốc dương vật và bơm nước muối sinh lý vào thể hang để gây cương. Qua đó, việc xác định vị trí, hướng cong và độ cong dương vật sẽ chính xác hơn. 1.3. Phân loại cong dƣơng vật Có nhiều cách phân loại cong dương vật [19], [26], [48], [52]. Năm 1973, Devine và Horton [52] đề xuất phân loại cong dương vật theo nguyên nhân bệnh học và bệnh lý cong dương vật bẩm sinh được xếp vào phân loại này, sau đó nhiều tác giả khác cũng áp dụng theo phân loại cách phân loại của Devine và Horton [53], [63], [76]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
17 Devine và Horton [52] chia cong dương vật thành 5 loại như sau: (I: Loại I) (II: Loại II) (III: Loại III) (IV: Loại IV) (V: Loại V) (Normal: Bình thường) Hình 1.9. Phân loại cong dương vật theo Devine và Horton “Nguồn: McCammon K. A. (2004), Glenn’s Urologic Surgery” [52]. - Loại I: Miệng niệu đạo nằm ở đỉnh quy đầu. Biểu mô niệu đạo bắc cầu với thể xốp và các mô nông xung quanh bị sai lệch. Có da bao phủ ống biểu mô niệu đạo. - Loại II: Một dãy mô xơ loạn sản, xuất phát từ chủ mô hình thành mạc nông và mạc sâu của dương vật, nằm phía bên và phía dưới niệu đạo. Niệu đạo được bao bọc xung quanh bởi thể xốp bình thường. - Loại III: Niệu đạo, thể xốp và mạc sâu dương vật phát triển và kết hợp về phía bụng bình thường. Có một vùng mô không đàn hồi trong mạc nông gây cong dương vật tương đối. - Loại IV: Niệu đạo, thể xốp và các lớp cân phát triển bình thường. Một bên bao trắng thể hang tương đối ngắn hoặc không đàn hồi. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
18 - Loại V: Niệu đạo ngắn bẩm sinh. Các thành phần của dương vật kết nối với nhau đúng (bao trắng, biểu mô niệu đạo, thể xốp, mạc nông, mạc sâu và da mặt bụng dương vật). Theo phân loại trên, cong dương vật không kèm lỗ tiểu đóng thấp thuộc loại I, II và loại III. Cong dương vật bẩm sinh thuộc loại IV [53], [63], [76]. Còn loại V: rất hiếm gặp. 1.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân cong dƣơng vật bẩm sinh - Tuổi: Cong dương vật bẩm sinh xuất hiện từ lúc mới sinh, nhưng đa số bệnh nhân đến khám ở tuổi dậy thì trở đi bởi vì lứa tuổi này bệnh nhân dễ nhận biết về những bất thường về bộ phận sinh dục và những rối loạn về mặt chức năng dẫn đến bệnh nhân phải vào viện khám và điều trị [71]. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của Ghanem [30] là 27 tuổi, nghiên cứu của Popken [61] là 23 tuổi. Võ Hoàng Tâm [12] báo cáo 36 trường hợp tại bệnh viện Bình Dân, tuổi trung bình là 26,6 ± 6,4 tuổi (từ 19 - 40 tuổi). Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Trịnh Hoàng Giang [3] báo cáo 26 trường hợp, tuổi trung bình là 25,3 ± 6,8 tuổi (từ 17 - 38 tuổi). - Lý do vào viện: Phần lớn bệnh nhân đã giao hợp trước mổ, bệnh nhân vào viện khám và điều trị có thể với nhiều lý do khác nhau, lý do chính vẫn là các rối loạn về chức năng tình dục như giao hợp khó, giao hợp đau và không giao hợp được, kế đến là lý do ảnh hưởng đến tâm lý và thẩm mỹ [12]. Kết quả nghiên cứu trên 36 trường hợp của Võ Hoàng Tâm và cộng sự cho thấy có 27 trường hợp đã giao hợp trước mổ, 63% giao hợp khó, 14,8% không giao hợp được, 40,7% bạn tình đau khi giao hợp, 9 trường hợp chưa giao hợp thì 5 trường hợp ảnh hưởng đến tâm lý và 4 trường hợp ảnh hưởng đến thẩm mỹ [12]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
19 - Hướng cong, vị trí và độ cong dương vật Thăm khám khi dương vật mềm không phát hiện được mà phải khám khi dương vật cương cứng. Để đánh giá độ cong, bệnh nhân tự chụp ảnh dương vật khi cương là cơ sở đánh giá tốt nhất [71]. Theo tác giả Yachia, cần có các ảnh sau để đánh giá độ cong, hướng cong dương vật khi cương: chụp từ trên xuống dưới (máy ảnh để sát thân mình, trục lấy ảnh song song mặt phẳng trước - hình 1.10 A), từ trái sang phải và từ phải sang trái (trục lấy ảnh vuông góc với mặt phẳng cắt dọc giữa, máy ảnh để trước hai bên hông - hình 1.10 B), từ trước ra sau (trục lấy ảnh vuông góc với mặt phẳng trước - hình 1.10 C) [71]. A B C (A). Chụp từ trên xuống (B). Chụp ngang hai bên hông (C). Chụp từ trước ra sau Hình 1.10. Chụp ảnh dương vật khi cương “Nguồn: Yachia D. (2007), Text atlas of penile surgery” [71]. + Hướng cong dương vật khi cương: Cong dương vật bẩm sinh là do sự phát triển không cân xứng của bao trắng thể hang, có thể ở một hay cả hai bên thể hang gây nên dương vật cong khi cương cứng, có thể cong sang bên, cong lên hoặc cong xuống [71]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
20 Năm 2007, Hsieh [40] và cộng sự nghiên cứu trên 114 trường hợp được phẫu thuật từ 1/1999 - 7/2005, dương vật cong xuống dưới 60,5%, cong sang trái 23,7%, cong sang phải 3,5%, cong lên 2,6%. Võ Hoàng Tâm [12] nghiên cứu 36 trường hợp, dương vật cong xuống 27,8%, cong sang trái 41,7%, cong sang phải 5,5 %, không có trường hợp nào cong lên. Nghiên cứu của Lee [47] và cộng sự trên 68 bệnh nhân cong dương vật bẩm sinh từ 1/1992 - 1/2002, dương vật cong xuống dưới 49%, cong sang trái 34%, cong sang phải 4%, cong lên 0%. + Vị trí cong dương vật khi cương: Trong các nghiên cứu về cong dương vật, rất ít tác giả đề cập đến vị trí cong dương vật. Năm 1987, Kelâmi [45] báo cáo 125 trường hợp từ 1976 - 1986 với tỷ lệ cong cho 3 vị trí là: 32% đoạn 1/3 trong, 60% đoạn 1/3 giữa, 8% đoạn 1/3 ngoài. Theo nghiên cứu của Võ Hoàng Tâm [12], cong vị trí 1/3 trong, 1/3 giữa,1/3 ngoài lần lượt là 13,9%; 83,3%; 2,8%. + Độ cong dương vật khi cương: Độ cong dương vật khi cương được đo bằng thước đo độ, đo trực tiếp lúc dương vật cương hoặc bệnh nhân tự chụp ảnh dương vật tại nhà theo hướng dẫn, từ ảnh này xác định được độ cong dương vật. Có thể gây cương nhân tạo để đánh giá độ cong trực tiếp trong mổ [71]. Đo độ cong dương vật bằng cách gây cương dương vật nhân tạo như sau: Sau khi phẫu tích da dương vật ra khỏi thân tới bờ xương mu, dùng dải băng cao su đàn hồi hoặc sonde nelaton thắt lại ở gốc dương vật, bơm nước muối sinh lý vào thể hang qua kim nhỏ làm cho thể hang căng phồng. Lúc đó đánh giá độ cong dương vật sẽ rõ ràng hơn [42]. Tuy nhiên, ngày nay có thể dùng nhiều loại thuốc pha lẫn nước muối sinh lý để gây cương nhân tạo như papaverin, edex hoặc caverject,… Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn