Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:97

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương gan được điều trị bảo tồn tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2017-2019. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2017-2019. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

i BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẶNG THANH SƠN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG GAN DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. GS TS Trịnh Hồng Sơn 2. TS Vũ Thị Hồng Anh THÁI NGUYÊN – NĂM 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, ngày 29 tháng 12 năm 2019 Tác giả luận văn Đặng Thanh Sơn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
iii LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, các thầy cô trong bộ môn Ngoại - Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Ban Giám đốc, tập thể các khoa ngoại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, Ban Giám đốc cùng tập thể khoa U Bướu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, tập thể khoa Ngoại bệnh viện trường Đại Học Y Khoa Đại Học Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nội trú và nghiên cứu. Xin cám ơn tất cả các bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã nhiệt tình hợp tác, cung cấp các thông tin cần thiết trong quá trình nghiên cứu. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin cảm ơn chân thành tới GS. TS. Trịnh Hồng Sơn, Ts. Vũ Thị Hồng Anh. Thầy, cô đã tận tâm hướng dẫn tôi trong qua trình học tập, là người truyền nhiệt huyết và lòng yêu nghề, cũng như hướng dẫn tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Xin cảm ơn bố mẹ và gia đình những người luôn bên tôi động viên, cảm ơn vợ luôn bên cạnh và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi học tập và nghiên cứu. Cám ơn các bạn bè đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này. Xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 29 tháng 12 năm 2019 Học viên Đặng Thanh Sơn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AAST : American Association for Surgical of Trauma ( Hiệp hội phẫu thuật chấn thương hoa kỳ) ALTS : Advanced trauma life support (Hồi sức chấn thương nâng cao) BN : Bệnh Nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CT : Computed Tomography CTG : Chấn thương gan ERCP : Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography ( Nội soi mật tụy ngược dòng) HATĐ : Huyết áp tối đa Hb : Hemoglobin (Huyết sắc tố) HCT : Hematocrit HPT : Hạ phân thùy HSBĐ : Hồi sức ban đầu SL : Số lượng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
v MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................... ii LỜI CẢM ƠN ............................................................................................... iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ............................................................. iv MỤC LỤC ...................................................................................................... v DANH MỤC BẢNG .................................................................................... vii DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ ................................................................. viii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3 1.1. Giải phẫu và sinh lý gan .....................................................................................3 1.2. Nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn không phẫu thuật .....................10 1.3. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về điều trị chấn thương gan ................15 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................23 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu .......................................................................23 2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................24 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ....................................................................................24 2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu .............................................................32 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ...............................................................................33 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 34 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..........................................34 3.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ......................35 3.3. Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan ...........................39 Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 45 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ..........................45 4.2. Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan ...........................57 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vi KẾT LUẬN .................................................................................................. 67 KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................... 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................. DANH SÁCH BỆNH NHÂN .......................................................................... BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG GAN ................................... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu ............................... 34 Bảng 3.2. Mạch, huyết áp tối đa khi tới viện ................................................ 35 Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng ............................................................. 35 Bảng 3.4. Xét nghiệm số lượng bạch cầu, ALT, AST .................................. 36 Bảng 3.5: Chỉ số: Hồng cầu, Heamoglobin khi vào viện ............................. 36 Bảng 3.6. Tổn thương của chấn gan ghi nhận trên siêu âm .......................... 37 Bảng 3.7. Tổn thương gan và tổn thương tạng đặc phổi hợp trên cắt lớp vi tính ổ bụng ..................................................................................................... 37 Bảng 3.8. Phân độ chấn thương gan trên CLVT theo AAST ....................... 38 Bảng 3.9. Phân loại mức độ mất máu theo mức độ chấn thương gan .......... 38 Bảng 3.10. Phân loại đáp ứng sau HSBĐ theo mức độ mất máu ................. 39 Bảng 3.11. Mạch, huyết áp tối đa khi tới viện liên quan tới kết quả điều trị bảo tồn ........................................................................................................... 39 Bảng 3.12. Phân loại kết quả điều trị bảo tồn theo mức độ đáp ứng sau hồi sức ban đầu .................................................................................................... 40 Bảng 3.13. Phân loại kết quả điều trị bảo tồn theo mức độ mất máu ........... 40 Bảng 3.14. Phân loại kết quả điều trị bảo tồn theo mức độ chấn thương gan41 Bảng 3.15. Thời gian nằm viện và độ chấn thương gan ............................... 41 Bảng 3.16. Thời gian nằm bất động và độ chấn thương gan ........................ 42 Bảng 3.17. Lượng máu truyền trong 24h đầu theo độ chấn thương gan ...... 42 Bảng 3.18. Lượng dịch truyền trong 24h đầu theo độ chấn thương gan ...... 43 Bảng 3.19. Các biến chứng theo độ chấn thương gan .................................. 43 Bảng 3.20. Phân loại kết quả gần theo mức độ chấn thương gan ................. 44 Bảng 3.21. Phân loại kết quả gần theo mức độ mất máu .............................. 44 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
viii DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Mặt trên của gan .............................................................................. 3 Hình 1.2: Tĩnh mạch trên gan ......................................................................... 4 Hình 1.3: Phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng ......................................... 6 Hình 4.1: Hình ảnh máu tụ dưới bao gan phải .............................................. 54 Hình 4.2 : Hình ảnh đụng dập, tụ máu nhu mô gan ...................................... 55 Hình 4.3: Hình ảnh đường vỡ nhu mô gan ................................................... 56 Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân gây chấn thương ................................................. 34 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương gan thường gặp trong chấn thương bụng kín, chỉ sau chấn thương lách. Theo một số thông kê của các tác giả trong và ngoài nước, trong chấn thương bụng kín có từ 29 – 35% là chấn thương gan và từ 35 – 53% là chấn thương lách [1], [48]. Trước đây, khi các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng còn hạn chế, việc chẩn đoán chấn thương gan chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng như: Hoàn cảnh chấn thương; triệu chứng đau ngực phải, hạ sườn phải; vết xây xước da vùng ngực, hạ sườn phải; chọc dịch ổ bụng có máu;... [13], [34]. Hiện nay, nhờ sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng, đặc biệt là vai trò của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính không những giúp chẩn đoán sớm mà còn phân loại chính xác mức độ tổn thương gan, giúp thầy thuốc lâm sàng đưa ra hướng điều trị phù hợp [18], [27]. Trước năm 1972, quan điểm trong điều trị chấn thương gan là phẫu thuật, với các phương pháp chủ yếu như: Khâu gan, nhét meche cầm máu, cắt gan, …. Nhưng từ khi Jerome R. công bố điều trị thành công bảo tồn chấn thương gan trên 4 bệnh nhân nhi vào năm 1972, thì quan điểm của các phẫu thuật viên bắt đầu thay đổi [39]. Từ đó đến nay, điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan trên thế giới được áp dụng rộng rãi và điều trị thành công cả trên những chấn thương gan độ IV, V [2], [3], [26]. Tỷ lệ điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan có chiều hướng tăng lên, trong nghiên cứu của Abdallah (2017) tỷ lệ điều trị bảo tồn chấn thương gan thành công ở 85% các bệnh nhân, phẫu thuật điều trị chấn thương gan chỉ còn 15%; hay trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng tại bệnh viện Việt Đức (2012) tỷ lệ điều trị bảo tồn không phẫu thuật lên tới 84,4%, trong đó thành công đạt 93,5% và tỷ lệ tốt là 89% [3], [57]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
2 Bệnh viện Việt Đức là trung tâm phẫu thuật lớn của cả nước, cũng là cơ sở đi đầu trong các cập nhật các kiến thức mới trong điều trị các bệnh lý ngoại khoa, cũng là nơi báo cáo những bệnh nhân điều trị bảo tồn thành công chấn thương gan đầu tiên [13]. Cùng với sự phát triển của can thiệp mạch, tiến bộ trong quan điểm hồi sức mất máu, tỷ lệ điều trị thành công chấn thương gan có nhiều thay đổi [3], [22], [57]. Hiện nay, chỉ định điều trị bảo tồn chấn thương gan được mở rộng tới những bệnh nhân chấn thương gan độ IV, V có huyết động ổn định và đem lại nhiều kết quả khả quan [3], [30], [44]. Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan trong giai đoạn gần đây tại bệnh viện Việt Đức, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương gan được điều trị bảo tồn tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2017 – 2019. 2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2017 – 2019. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu và sinh lý gan 1.1.1. Giải phẫu gan 1.1.1.1. Hình thể ngoài của gan Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dưới hoành phải và phần lớn ô thượng vị, nằm sát ngay bên dưới cơ hoành phải (ngoại trừ trong trường hợp đảo ngược phủ tạng), mạn sườn phải phủ gần hết gan phải và một phần gan trái. Do đó, trong các chấn thương bụng – ngực dưới bên phải đều có nguy cơ dẫn tới chấn thương gan [7]. Gan có mật độ chắc, nặng khoảng 1500g nhu mô và chứa khoảng 800- 900g máu (lúc còn sống). Nhìn bên ngoài gan có mầu đỏ nâu trơn bóng, nắn có mật độ chắc, nhưng dễ lún, dễ bị nghiền nát, dễ vỡ và dễ chảy mảu dẫn đến tình trạng sốc mất máu trong chấn thương gan [7]. Hình 1.1: Mặt trên của gan [56] 1. Thùy gan phải 2. Thùy gan trái 3. Dây chằng liềm 1.1.1.2. Giải phẫu các mạch máu trong và ngoài gan. Động mạch gan Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
4 Động mạch gan cung cấp 25% lượng máu và ôxy cho gan. Tuy chỉ cấp 25% lượng máu nhưng áp lực xoang gan phụ thuộc rất nhiều vào sự cấp máu này. Do đặc điểm giải phẫu này mà khi thắt động mạch gan, áp lực xoang gan giảm xuống giúp cho sự cầm máu của những thương tích nhu mô sau khi bị chảy máu [7]. Tĩnh mạch cửa (TMC) Tĩnh mạch cửa cấp 75% lượng máu và 50% ôxy cho gan. Tĩnh mạch cửa được hình thành do tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp với tĩnh mạch lách sau khi tĩnh mạch lách đã hợp tĩnh mạc treo tràng dưới, ở sau khuyết tuỵ [7]. Tĩnh mạch trên gan Tĩnh mạch của gan gồm 3 tĩnh mạch trên gan là tĩnh mạch trên gan phải, tĩnh mạch trên gan giữa và tĩnh mạch trên gan trái [7]. Hình 1.2: Tĩnh mạch trên gan [56]. 1.Tĩnh mạch gan phải 2.Tĩnh mạch gan giữa 3.Tĩnh mạch gan trái 4.Tĩnh mạch chủ dưới Gan là một tạng đặc chứa rất nhiều máu, các mạch máu đi vào và đi ra từ gan gồm: Động mạch gan bắt nguồn từ động mạch thân tạng, tĩnh mạch cửa do tĩnh mạch lách hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành và tĩnh mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
5 gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Trong chấn thương gan khi can thiệp phẫu thuật, phẫu thuật viên cần lưu ý và kiểm soát tốt những mạch máu này để hạn chế tối đa lượng máu mất trong cuộc phẫu thuật [15]. Tuy nhiên, gan cũng là tạng có nhiều biến đổi giải phẫu, đặc biệt là các thành phần của cuống gan, việc nắm rõ các biến đổi giải phẫu sẽ giúp phẫu thuật viên xử lý tốt hơn trong trường hợp phải tiến hành can thiệp phẫu thuật [12], [20]. 1.1.1.3. Đường dẫn mật Theo Gazelle sự phân chia của cây đường mật theo hệ thống tĩnh mạch gan. Ống gan phải dẫn lưu mật cho các hạ phân thùy gan phải và có 2 nhánh chính: Ống gan phân thùy trước và ống gan phân thùy sau. Ống gan trái dẫn lưu mật cho các hạ phân thùy gan trái. Ống gan chung là do sự hợp nhất của ống gan phải và ống gan trái, còn lại đường mật của thùy đuôi thường đổ trực tiếp vào ống gan phải hoặc ống gan trái tại vị trí sát ngã 3 đường mật. Trong thực tế có rất nhiều các dạng biến đổi giải phẫu đường mật khác nhau mà hầu hết các biến đổi này là do vị trí hợp nhất của ống gan phân thùy trước với ống gan phân thùy sau hoặc với ống gan trái [7], [10]. Trong chấn thương gan, đường vỡ nhu mô có thể gây tổn thương hệ thống đường mật (vi quản mật, ống gan) gây nên biến chứng rò mật. Do đó, trong điều trị chấn thương gan cần lưu ý theo dõi và phát hiện biến chứng này [3]. 1.1.1.4. Phân chia phân thùy gan theo quan điểm hiện đại Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thùy gan. Ở đây chúng tôi trình bày phương pháp phân chia gan theo Tôn Thất Tùng, là một phương pháp được áp dụng rộng rãi và nhiều ưu điểm. Cách phân chia này chủ yếu dựa vào các mốc của tĩnh mạch gan, chúng được đánh dấu bằng các rãnh (hay khe) trên mặt gan, và được xem là những mặt phẳng ít chảy máu nhất [7]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
6 Hình 1.3: Phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng [11] Phân chia gan: Phân thùy trước: Là phần gan nằm giữa 2 khe, bên phải là rãnh bên phải, bên trái là rãnh giữa. Một bình diện cắt ngang qua cuống gan ở trước dây chằng vành phải chia phân thùy trước thành hai HPT V và HPT VIII [7]. Phân thùy sau: Nằm ở bên trái của rãnh bên phải, một mặt phẳng ngang chạy từ giữa bờ phải đến rãnh cuống gan phân chia phân thùy sau thành hai HPT VI và VII [7] Phân thùy giữa nằm giữa dây chằng liềm và rãnh giữa nó chiếm từ giữa hố túi mật và bờ trước gan cho đến tĩnh mạch chủ dưới [7]. Phân thùy bên hay thùy trái của gan nằm bên trái của khe rốn, rãnh bên trái chia thùy trái của gan thành hai HPT II và HPT III [7]. Phân thùy lưng hay thùy Spiegel nằm giữa tĩnh mạch cửa ở phía trước và tĩnh mạch chủ dưới ở sau. Mặt phẳng đi ngang qua rãnh cuống gan có thể coi như là ranh giới trên của phân thùy lưng [7]. Phân chia gan theo Trịnh Hồng Sơn: Bên cạnh phân chia gan theo Tôn Thất Tùng. Tác giả Trịnh Hồng Sơn qua phẫu tích hơn 500 gan, có nhận xét phân chia gan với 2 khái niệm: Gan lớn và gan bé; Phân chia nhỏ phân thùy 4 thành các hạ phân thùy (trước, sau, phải, trái). Gan bé bao gồm S1l, S1c. Nếu như gan lớn có 2 thùy là thùy phải và thùy trái thì gan bé cũng có 2 thùy là thùy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
7 phải (S1c) và thùy trái (S1l). Nếu thùy phải của gan lớn to thì thùy phải của gan bé lại nhỏ và ngược lại, thùy trái của gan lớn nhỏ thì thùy trái của gan bé lại lớn [11]. Hiểu rõ phân chia của gan, giúp các nhà chẩn đoán hình ảnh cũng như phẫu thuật viên có thể đánh giá tốt hơn mức độ tổn thương gan; cũng như các nguy cơ có thể gặp phải tại vị trí tổn thương của nhu mô gan. 1.1.2. Sinh lý gan Gan là tuyến lớn nhất của cơ thể, đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng và phức tạp. Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hoá với toàn bộ cơ thể. Gan dự trữ năng lượng, tổng hợp protein, bài tiết mật, khử độc và chức năng chuyển hóa. Tất cả những quá trình trên giúp cân bằng nội mô và duy trì sự sống [6]. Chức năng chuyển hóa : Chuyển hóa acid amin – protein: Gan tổng hợp protein cho gan và cơ thể. Gan tổng hợp toàn bộ albumin và một phần globulin cho huyết tương, ferritin, prothrombin và các yếu tố đông máu (ngoại trừ yếu tố VIII). Trường hợp gan bị tổn thương (thường >70% thể tích gan) sẽ làm giảm nồng độ protein toàn phần trong máu, đặc biệt albumin/globulin giảm, rối loạn động máu [6]. Ngoài ra, gan chứa nhiều acid glutamic và các enzym trao đổi amin như AST (hay SGOT, ASAT) – đây là men ở bào tương và ty thể, enzym này có ở tế bào gan, tim, cơ vân, não, thận, tụy. Men ALT (hay SGPT, ALAT) – là men trong bào tương, có chủ yếu ở gan, có một số ít trong cơ vân và tim. Do đó, sự tăng ALT sẽ đặc hiệu cho tổn thương của gan hơn AST. Khi gan bị tổn thương, các transminase (AST, ALT) sẽ tăng phóng thích vào máu, gây tăng lên gấp hàng trăm lần bình thường [6]. Chuyển hóa glucid: Vai trò của gan trong chuyển hóa Glucid bản chất là sự sinh tổng hợp glycogen và phân ly glycogen [6]. Chuyển hóa lipid: Gan là nơi duy nhất sản xuất muối mật và lecithin để nhũ tương hóa lipid, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiêu hóa và hấp thu lipid Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
8 của thức ăn. Sau khi được tiêu hóa và hấp thu, lipid được vận chuyển đến gan rồi sau đó tới dự trữ ở các cơ quan và mô khác. Như vậy, khi chức năng gan bị giảm (do chấn thương hoặc các tổn thương khác của gan) sẽ dẫn đến giảm lipid huyết thanh và gây ứ đọng mỡ ở gan [6]. Bài tiết mật: Mật được tiết ra từ những tế bào gan, qua ống dẫn mật, đưa xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật. Khi ăn, túi mật sẽ co bóp đẩy dịch mật xuống tá tràng để tiêu hóa thức ăn. Lượng dịch mật bài tiết hàng ngày tùy thuộc vào tính chất và khối lượng thức ăn, trung bình một ngày gan tiết ra khoảng 1 lít mật một ngày. Do cấu tạo và chức năng của đường mật nên khi có tổn thương có thể dẫn đến rối loạn quá trình tạo mật, bài xuất mật, ảnh hưởng đến việc tiêu hóa, hấp thu lipid và các vitamin A, D, E, K, … và ảnh hưởng đến việc đào thải một số chất độc qua đường mật [6]. Khử độc: Các chất độc ngoại sinh (do cơ thể tiếp nhận từ bên ngoài vào) hay chất độc nội sinh (do sản phẩm của quá trình chuyển hóa) khi xuất hiện trong cơ thể phần lớn được đưa về gan chuyển thành các chất không độc hoặc gan giữ chúng để và đào thải ra ngoài [6]. Khả năng hoạt động bù và tái sinh của các tế bào gan là rất mạnh, chính vì thế người ta có thể cắt bỏ một phần lớn nhu mô gan do bệnh lý hoặc chấn thương mà người bệnh vẫn sống được [9]. Chức năng bài tiết mật: Tất cả các tế bào gan đều bài tiết mật. Mật được bài tiết vào các tiểu quản mật rồi vào các đường mật lớn hơn. Các ống mật này ngày càng lớn và đổ vào ống mật chủ. Mật từ ống mật chủ sẽ được đổ thẳng vào tá tràng. Nơi mật đổ vào tá tràng có cơ thắt Oddi. Mật bài tiết từ 700 – 1100ml mỗi ngày. Do đó, trong chấn thương gan bao gan và nhu mô gan bị phá hủy có thể dẫn tới tổn thương các đường mật, dịch mật chảy ra ổ bụng dẫn tới rò mật [6]. Chức năng khác của gan: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
9 Dự trữ acid amin và muối khoáng: Gan dự trữ nhiều nhất là vitamin A, tiếp đến là vitamin D và vitamin B12 [6]. Đông máu: Gan tổng hợp các yếu tố đông máu ngoại trừ yếu tố VIII. Vitamin K cần thiết cho sự thành lập các yếu tố II, VII, IX và X [6]. Khử độc: Gan có thể biến đổi các chất hóa học nội sinh (hoocmon) và ngoại sinh thành những chất ít độc hơn hay làm giảm hoạt tính sinh học của chúng. Quá trình biến đổi này được gọi là tác dụng khử độc, làm cho chất có khả năng gây độc dễ đào thải ra ngoài hơn, trong dịch mật hay là trong nước tiểu [6]. Do đó, những trường hợp chấn thương gan nặng, hủy hoại phần lớn nhu mô gan có thể dẫn đến rối loạn các chức năng sinh lý của gan (suy gan). Có thể dẫn tới tử vong [6]. Khả năng tái tạo nhu mô gan Gan đáp ứng với tổn thương bằng quá trình hàn gắn và tái tạo. Hiện tượng này xuất hiện khi nhu mô gan bị tổn thương. Cấu trúc nhu mô gan có thể tái tạo bình thường hoặc tạo hạt bất thường trong trường hợp xơ gan. Khả năng tái tạo nhu mô gan đã được chứng minh trên lâm sàng. Tại Việt Nam, tác giả Trịnh Hồng Sơn đã đề cập đến vấn đề nút mạch cửa phải nhằm mục đích phì đại gan trái trên những bệnh nhân có chỉ định cắt gan phải mà thể tích gan trái không đủ (0,8 – 1% trọng lượng cơ thể) [19]. Theo nghiên cứu của Karp, với những chấn thương gan độ III, mất khoảng 1 tháng để tổ chức gan hàn gắn và sửa chữa, đối với những tổn thương độ IV, V sẽ mất khoảng 3 – 4 tháng [50]. Ngoài ra Dulchavsky, đã chứng minh trên thực nghiệm: 3 tuần sau chấn thương nhu mô gan có đã bắt đầu hàn gắn, và nhu mô gan đạt được độ bền vững sau 3 – 4 tháng [35]. Khả năng tái tạo này của gan cho phép phẫu thuật cắt gan rộng rãi, nhu mô gan lành có thể cắt bỏ 70% mà không dẫn tới suy gan [38]. Với những trường hợp được điều trị không mổ chấn thương gan có xu hướng ngày càng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
10 tăng, mức độ tổn thương được đánh giá và theo dõi trên CLVT, bệnh nhân thường tiến triển tốt, không có biểu hiện suy gan và rối loạn đông máu [38]. Chính khả năng tự hàn gắn và tái tạo của gan (được chứng minh bằng thực nghiệm và chẩn đoán hình ảnh) là cơ sở chính cho các nhà ngoại khoa nghiêng về hướng điều trị không mổ thậm chỉ cả với một số tổn thương nặng và phức tạp [35], [50]. 1.2. Nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn không phẫu thuật Việc chẩn đoán chấn thương gan dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng. Tức là dựa vào các dấu hiệu như hoàn cảnh chấn thương, tính chất đau bụng, tình trạng sốc, tri giác, bụng chướng, có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, các tổn thương phối hợp [40] ... Đây là những dấu hiệu mang tính chất chủ quan, dựa vào kinh nghiệm người khám, hơn nữa BN có thể có những chấn thương phối hợp, nên giá trị của các đấu hiệu lâm sàng này là hạn chế. Thăm khám lâm sàng là biện pháp đầu tiên, đơn giản nhất nhưng luôn quan trọng nhất vì định hướng các bước thăm khám cận lâm sàng và chỉ định điều trị tiếp theo [44]. 1.2.1. Nguyên nhân chấn thương gan Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên chấn thương gan như: Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn giao thông ,…. Trong đó, tai nạn giao thông là nguyên nhân chính dẫn tới chấn thương gan, tỷ lệ này trong nghiên cứu là từ 59,8% - 71,6% [2], [51], [57]. 1.2.2. Triệu chứng lâm sàng chấn thương gan Các dấu hiệu lâm sàng là những gợi ý đầu tiên để định hướng chẩn đoán cơ quan bị tổn thương. Trong CTG các dấu hiệu lâm sàng thường có như: Đau, vết bầm tím xây sát hạ sườn phải, bụng chướng dịch, phản ứng thành bụng, .... Tuy nhiên, đôi khi bệnh nhân đến viện trong tình trạng nặng nề của nhiều bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
11 cảnh phối hợp sau chấn thương, gây khó khăn cho bác sĩ nghĩ đến tổn thương của gan [48]. Tình trạng huyết động khi vào viện, là dấu hiệu quan trọng để quyết định tới thái độ điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật. Trong nghiên cứu của Ngô Quang Duy trên 116 bệnh nhân chấn thương gan có chỉ định điều trị bảo tồn tại bệnh viện Nhân dân Gia Định (2008) nhận thấy có 10/116(8,6%) bệnh nhân đến viện trong tình trạng sốc, tuy nhiên những bệnh nhân này đều đáp ứng với hồi sức ban đầu nên được chọn vào nhóm điều trị bảo tồn [2]. Hay trong nghiên cứu khác của tác giả Brillantino (2019) trên 181 bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn, tác giả nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân đến viện trong tình trạng sốc là 11,0% [30]. Chung cho tất cả các trường hợp chấn thương gan, bệnh nhân đều có thể có các dấu hiệu gợi ý tới tổn thương gan như: Vết xây sát thành bụng vùng hạ sườn phải hoặc vùng dưới ngực phải; triệu chứng đau khu trú thượng vị hoặc hạ sườn phải; bụng chướng; phản ứng thành bụng [13], [22]. Trong đó, tỷ lệ dấu hiệu xây sát da thành bụng vùng gan là từ 43,97% - 46,1% [2], [22]; dấu hiệu đau bụng thượng vị hoặc hạ sườn phải với các mức độ khác nhau xuất hiện từ 95,2% - 100% các trường hợp [3], [22]; dấu hiệu bụng chướng với các mức độ khác nhau xuất hiện với tỷ lệ từ 61,8% - 67,7%, trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng nhận thấy nhóm bệnh nhân có dấu hiệu bụng chướng căng có nguy cơ điều trị bảo tồn thất bại cao hơn bụng chướng vừa là 2 lần và bụng chướng nhẹ là 32 lần [3], [22]. Các nghiên cứu đều chỉ ra, đặc điểm lâm sàng trong nhóm điều trị bảo tồn không phẫu thuật hay nhóm phẫu thuật đều tương tự nhau. Tuy nhiên trong nhóm điều trị bảo tồn không phẫu thuật, các nghiên cứu đều chỉ ra một số đặc điểm khác như có tỷ lệ huyết động ổn định khi đến viện cao hơn và dấu bụng chướng ít hơn so với bệnh nhân có chỉ định can thiệp phẫu thuật [2], [3], [17], [30]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
12 1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng Để hỗ trợ cho thăm khám lâm sàng cũng như để đưa ra chẩn đoán chính xác, phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân, thì các thăm khám cận lâm sàng là hết sức cần thiết. Các phương pháp cận lâm sàng thường được sử dụng trong chẩn đoán chấn thương gan do chấn thương bụng kín bao gồm: Xét nghiệm máu, siêu âm ổ bụng, X Quang ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng,... [14], [45]. Xét nghiệm công thức máu Trong chấn thương bụng kín, nhất là trong những trường hợp vỡ tạng đặc như gan và lách thì các chỉ số xét nghiệm về công thức máu, sinh hóa máu, đông máu, nhóm máu là hết sức cần thiết để đánh giá mức độ mất máu và tình trạng hiện tại của bệnh nhân. Theo Nguyễn Hải Nam kết quả xét nghiệm công thức máu đối chiếu với mức độ vỡ gan cho thấy 100% bệnh nhân chấn thương gan độ I không có dấu hiệu mất máu. Trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam, việc mất máu nhẹ hoặc không mất máu là chủ yếu với tỷ lệ 77,7%; mất máu trung bình chiếm tỷ lệ 15,7% thường gặp ở chấn thương gan độ III, IV với tỷ lệ 84,6% những bệnh nhân mất máu trung bình; mất máu nặng có tỷ lệ 6,6% với chấn thương gan độ IV, V là 9/11 trường hợp chiếm tỷ lệ 81,8% [18]. Việc xác định bệnh nhân mất máu dựa trên xét nghiệm hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrite chỉ phần nào có giá trị đánh giá lượng máu mất. Vì sau chấn thương gan còn có hiện tượng cô đặc máu và giảm khối lượng tuần hoàn. Trên lâm sàng có những trường hợp bệnh nhân cấp cứu trong tình trạng sốc mất máu, mạch nhanh, huyết áp tụt, bụng nhiều dịch máu nhưng xét nghiệm hồng cầu, hemoglobine vẫn nằm trong giới hạn bình thường [3]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng, tác giả nhận thấy khi làm xét nghiệm công thức máu lần 2 sau khi đã hồi sức ban đầu, có tới 66% trường hợp thể hiện mức độ mất máu trên xét nghiệm nhiều hơn so với khi vào viện. Qua đó tác giả nhận Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn