Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:86

Thêm vào BST

Báo xấu

42
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay được phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong khoảng thời gian từ 01/2015 đến 06/2020. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

m BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC LÊ VĂN CHẤT KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – 2020
m BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC LÊ VĂN CHẤT KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS LÊ VĂN ĐOÀN TS. TRẦN CHIẾN THÁI NGUYÊN – 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lê Văn Chất, Học viên Bác sĩ Nội trú khóa 11, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lê Văn Đoàn và TS. Trần Chiến. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Thái Nguyên, ngày 25 tháng 11 năm 2020 Lê Văn Chất
LỜI CẢM ƠN Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo và Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên. Đảng ủy - Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Chấn thương Chi trên và Vi phẫu thuật – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin cảm ơn: PGS.TS Lê Văn Đoàn – Viên trưởng Viện Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, TS. Trần Chiến – Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên. Những người thầy với lòng nhiệt huyết đã giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũng như hướng dẫn tôi từng bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học để tôi hoàn thiện luận văn này. Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các Bác sĩ, Y tá, Hộ lý Khoa Chấn thương Chi trên và Vi phẫu thuật – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong quá trình tôi học tập và nghiên cứu tại khoa. Cuối cùng tôi muốn gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân và bạn bè. Những người luôn ở bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho tôi những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, ngày 25 tháng 11 năm 2020 Tác giả luận văn Lê Văn Chất
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BQ : Boston questionnaire DC : Dây chằng DC NCT : Dây chằng ngang cổ tay DML : Distal Motor Latency (Thời gian tiềm vận động thần kinh giữa) DMLD : Median DML - Ulnar DML ( Hiệu thời gian tiềm vận động thần kinh giữa và thần kinh trụ) DSL : Distal Sensory Latency (Thời gian tiềm cảm giác thần kinh giữa) DSLD : Median DSL - Ulnar DSL (Hiệu thời gian tiềm cảm giác thần kinh giữa và thần kinh trụ) FSS : Functional severity score (Thang điểm mức độ nặng chức năng) HC : Hội chứng OCT : Ống Cổ Tay RLCG : Rối loạn cảm giác SSS : Symptom severity score (Thang điểm mức độ nặng triệu chứng) TK : Thần Kinh
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ...............................................................................3 1.1. Sơ lược về giải phẫu, chi phối của dây thần kinh giữa và cấu tạo giải phẫu ống cổ tay ...............................................................................................................3 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hội chứng ống cổ tay...........7 1.3. Điều trị hội chứng ống cổ tay .....................................................................14 1.4. Tình hình nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay ...........................................19 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................24 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ..................................................................25 2.3. Phương pháp nghiên cứu ..............................................................................25 2.4. Các chỉ tiêu trong nghiên cứu ......................................................................25 2.5. Quy trình phẫu thuật .....................................................................................28 2.6. Phương pháp thu thập số liệu ....................................................................31 2.7. Công cụ thu thập số liệu ............................................................................31 2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ...................................................31 2.9. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..........................................................33 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật ................................33 3.2. Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay........................................41 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...............................................................................46 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật ................................46 4.2. Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay........................................54 KẾT LUẬN.........................................................................................................58 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay............................58 2. Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay...........................................58 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... PHỤ LỤC................................................................................................................ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ................................................................................... BỆNH ÁN MINH HỌA ........................................................................................
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu đường đi của dây thần kinh giữa ...................................... 4 Hình 1.2: Giới hạn vùng chi phối cảm giác da bàn tay của dây thần kinh giữa ......... 5 Hình 1.3: Thần kinh giữa đoạn qua OCT .............................................................5 Hình 1.4: Cấu tạo OCT..........................................................................................6 Hình 1.5: Phân biệt 2 điểm được đánh giá qua nghiệm pháp Weber. .................8 Hình 1.6: Teo cơ mô cái trong HCOCT ............................................................ 9 Hình 1.7: Nghiệm pháp Tinel ......................................................................... 10 Hình 1.8: Nghiệm pháp Phalen ...........................................................................11 Hình 1.9: Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay (Durkan’s test) ............................ 12 Hình 1.10: Phương pháp tiêm proximal vào ống cổ tay. ................................ 15 Hình 1.11: Đường mổ trong kỹ thuật mổ ít xâm lấn. .........................................17 Hình 1.12: PT nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay ..........................................18 Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật .............................................................................29 Hình 2.2: Đánh dấu đường mổ HC OCT ............................................................29 Hình 2.3: Bộc lộ thần kinh giữa ..........................................................................30 Hình 2.4: Đánh giá hình thái, giải phẫu thần kinh giữa trong mổ .....................31
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ....................................................33 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính .......................................................33 Bảng 3.3: Tỷ lệ mắc bệnh của 2 bàn tay .............................................................36 Bảng 3.4: Thời gian mắc bệnh ............................................................................36 Bảng 3.5: Trung bình điểm Boston questionaire trước phẫu thuật ....................36 Bảng 3.6: Trung bình điểm Boston questionnaire trước phẫu thuật theo thời gian bị bệnh .........................................................................................37 Bảng 3.7: Trung bình điểm Boston questionnaire trước phẫu thuật theo tuổi bệnh nhân ............................................................................................37 Bảng 3.8: Tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng theo thời gian mắc bệnh ......................................................................................................... 38 Bảng 3.9: Tỷ lệ dương tính các triệu chứng lâm sàng theo tuổi bệnh nhân ... 38 Bảng 3.10: Triệu chứng về rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật .... 39 Bảng 3.11: Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật theo thời gian bị bệnh ............................................................................. 39 Bảng 3.12: Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật theo tuổi bệnh nhân ................................................................................. 40 Bảng 3.13: Điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật ..................................40 Bảng 3.14: Thay đổi bảng điểm Boston questionaire sau phẫu thuật sau phẫu thuật .....................................................................................................43 Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh nhân có teo cơ ô mô cái tại thời điểm sau phẫu thuật ≥ 6 tháng ............................................................................................. 43 Bảng 3.18: Tỷ lệ teo cơ ô mô cái sau phẫu thuật theo mức độ nặng của điện sinh lý TK giữa trước phẫu thuật. ......................................................44 Bảng 319: Sự cải thiện cảm giác da sau phẫu thuật ........................................ 45
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................34 Biểu đồ 3.2: Tiền sử bệnh lý của nhóm nghiên cứu ...........................................34 Biểu đồ 3.3: Tiền sử điều trị hội chứng ống cổ tay ............................................35 Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện ................................................................................35 Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật ...................................37 Biểu đồ 3.6: Phân loại mức độ tổn thương trên kết quả điện sinh lý thần kinh giữa................................................................................................41
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) là một bệnh lý phổ biến do tình trạng chèn ép thần kinh giữa ở đoạn ống cổ tay [11], [34]. Đây là bệnh lý thần kinh ngoại vi thường gặp nhất của chi trên [22], ảnh hưởng đến khoảng 3 – 4% số người trưởng thành [27], [44], [54], phụ nữ có nguy cơ mắc hội chứng ống cổ tay cao gấp 3 lần so với nam giới [38], [60], [67], lứa tuổi mắc bệnh chiểm tỉ lệ cao là 50 - 60 tuổi [5], [15], [29]. Phần lớn bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay là vô căn [8], [21], số còn lại có thể do các nguyên nhân nội sinh hoặc ngoại sinh. Nguyên nhân nội sinh là các yếu tố làm gia tăng thể tích các thành phần trong ống cổ tay như thai kỳ, bệnh nhân chạy thận nhân tạo, gout, đái tháo đường,...Nguyên nhân ngoại sinh là các yếu tố làm thay đổi kích thước ống cổ tay như các gãy xương cổ tay, khớp giả xương thuyền, bán trật xoay xương thuyền, viêm khớp cổ tay,... từ đó làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích các thành phần trong ống là không thay đổi [38], [40]. Hội chứng ống cổ tay đặc trưng bởi sự khởi phát thầm lặng và chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng. Giai đoạn sớm bệnh nhân than phiền về cảm giác ngứa ran và tê ở lòng bàn tay, đặc biệt là ở ba ngón tay đầu tiên và một nửa ngón tay thứ tư (vùng chi phối của thần kinh giữa), thường tăng lên về ban đêm. Nặng hơn bệnh có thể gây teo cơ ô mô cái, giảm cảm giác và vận động bàn tay. Bệnh có thể khỏi hoàn toàn nếu được chẩn đoán sớm và điều trị, ngược lại phát hiện muộn có thể để lại những tổn thương không hồi phục và di chứng kéo dài ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và công việc của bệnh nhân [19], [37], [50]. Về điều trị hội chứng ống cổ tay, bao gồm điều trị nội khoa và điều trị phẫu thuật. Thông thường, điều trị nội khoa được chỉ định với những bệnh nhân đến khi bệnh còn ở giai đoạn sớm, với việc áp dụng các biện pháp như
2 cố định nẹp, điều chỉnh hoạt động, thuốc chống viêm không steroid, thuốc lợi tiểu, vitamin B6…,tuy nhiên bệnh có tỷ lệ tái phát cao [13], [36], [45]. Điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay là phương pháp điều trị triệt để nhất, phẫu thuật được chỉ định khi bệnh nhân đến trong giai đoạn từ trung bình đến nặng, hoặc đã điều trị nội khoa thất bại [30], [36], [58], [63], [69]. Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về hiệu quả điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay, giải ép ống cổ tay đạt tỷ lệ thành công khá cao [18], [25], [61]. Theo Jacqueline 2013 nghiên cứu 74 bệnh nhân, kết quả sau phẫu thuật các triệu chứng Tinel giảm từ 62% còn 47%, Phalen từ 87% còn 62% sau 1 tháng [61]. Tại Việt Nam, phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay cũng đã được một số tác giả nghiên cứu và đánh giá. Theo Đặng Hoàng Giang 2014 sau phẫu thuật các triệu chứng lâm sàng giảm rõ rệt, teo cơ từ 33 % giảm xuống còn 8,8%, cải thiện cảm giác sau phẫu thuật 6 tháng có ý nghĩa thống kê và không có bệnh nhân nào xảy ra biến chứng trong và sau phẫu thuật [2]. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay nhiều năm nay. Tuy nhiên phần lớn các bệnh nhân đến viện phẫu thuật khi bệnh đã ở giai đoạn nặng, đã từng điều trị nội khoa trước đó nhưng không khỏi hoặc tái phát. Câu hỏi đặt ra ở đây là hội chứng ống cổ tay có biểu hiện như thế nào? khi nào thì có chỉ định phẫu thuật? và kết quả mà phẫu thuật đem lại ra sao? Chính vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay được phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong khoảng thời gian từ 01/2015 đến 06/2020. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược về giải phẫu, chi phối của dây thần kinh giữa và cấu tạo giải phẫu ống cổ tay 1.1.1. Dây thần kinh giữa Dây thần kinh giữa được tại nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoài đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong tách ra từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể cổ 8 và rễ ngực 1). Dây giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay. Dây thần kinh giữa không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào khớp khuỷu. Ở hố khuỷu trước dây thần kinh này chạy sát với động mạch cánh tay và đi xuống cẳng tay giữa hai đầu của cơ sấp tròn, trước khi phân nhánh chi phối cho cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và ở một số trường hợp chi phối cả cơ gan bàn tay. Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi phối cơ gấp ngón tay dài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp vuông. Trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàn tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh hưởng trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thương khi phẫu thuật điều trị hội chứng này [14], [70].
4 Hình 1.1: Giải phẫu đường đi của dây thần kinh giữa [9] Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác. Về cảm giác dây thần kinh giữa chi phối cho hơn một nửa gan tay ở phía ngoài (trừ một phần nhỏ da ở phía ngoài mô cái do dây thần kinh quay cảm giác), mặt gan tay của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu các đốt II-III của các ngón đó (hình 1.2). Trong hội chứng ống cổ tay thường có tổn thương cảm giác theo chi phối này. Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh giữa chi phối các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái và đầu nông cơ gấp ngón cái ngắn. Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái kèm theo teo cơ ô mô cái.
5 Hình 1.2: Giới hạn vùng chi phối cảm giác da bàn tay của dây thần kinh giữa [68]. Hình 1.3: Thần kinh giữa đoạn qua OCT [67] Sự hiểu biết về các biến thể phân nhánh vận động của dây thần kinh giữa là rất quan trọng trong phẫu thuật giải phóng chèn ép. Lanz đã phân loại các biến thể của các nhánh vận động thành 4 phân nhóm. Có 46% trường hợp nhánh này đi qua OCT rồi quặt ngược lại vào cơ ô mô cái, được gọi là ngoài dây chằng; 31% trường hợp nhánh này xuất phát ở vị trí ngay bên trong OCT, rồi đi vòng qua bờ xa của DC NCT, gọi là dưới dây chằng; 23% trường hợp nhánh này cũng xuất phát bên trong OCT nhưng nó đi xuyên qua DC NCT,
6 được gọi là xuyên dây chằng. Bất thường về phân bố của TK giữa thường gặp là thông nối nhánh mô cái của TK giữa với nhánh sâu của TK trụ ở bàn tay và các ngón gọi là nhánh Riche-Cannieu. Ít gặp hơn (15- 31%) là thông nối phần chi phối bàn tay của TK giữa vào TK trụ xảy ra ở cẳng tay, TK giữa không đi vào bàn tay, được biết như là cầu nối Martin- Gruber [66], [70]. 1.1.2. Cấu tạo giải phẫu ống cổ tay. Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay, được giới hạn bởi dây chằng ngang cổ tay (DC NCT) phía bên trên và các xương cổ tay phía dưới (Hình 1.4). Hình 1.4: Cấu tạo OCT [42] Chiều rộng của OCT trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mm vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26 mm. Chiều sâu khoảng 12 mm ở đầu gần và 13 mm ở đầu xa. Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là 10 mm ở ngang mức xương móc, vì vung này là vung gồ lên của xương cổ tay ở mặt sau và phần dày nhất của DC NCT ở trước. Chiều dài khoảng từ 2 đến 2.5 cm. Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vào kích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới. Khu vực cắt ngang qua ống cổ
7 tay có diện tích khoảng 185 mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay [56], [66], [70]. Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng tay trước với bàn tay. Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp các ngón nông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởi túi hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạt dịch quay. Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhất trong ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và DC NCT [56], [66]. 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hội chứng ống cổ tay 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng 1.2.2.1. Rối loạn về cảm giác Bệnh nhân thường có cảm giác tê bì, dị cảm, đau buốt như kim châm hoặc rát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (Ngón cái, ngón chỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn). Triệu chứng về cảm giác này thường tăng về đêm làm cho người bệnh phải thức giấc. Những động tác làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay nhất là khi lái xe cũng làm tăng triệu chứng lên. Triệu chứng giảm hoặc mất cảm giác của dây thần kinh giữa ít gặp hơn và thường thấy ở giai đoạn muộn hơn, khi mà tổn thương thần kinh nhiều. Khám sự rối loạn cảm giác da bàn tay thông qua nghiệm pháp phân biệt 2 điểm (nghiệm pháp Weber). Phân độ nghiệm pháp phân biệt 2 điểm (hình 1.5) [20]: − Phân biệt 2 điểm với khoảng cách < 6mm: cảm giác da bình thường. − Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 6-10mm: RLCG da mức độ nhẹ. − Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 11-15mm: RLCG da mức độ trung bình. − Chỉ nhận biết được 1 điểm: RLCG da mức độ nặng. − Không nhận biết được: RLCG da mức độ rất nặng.
8 Hình 1.5: Phân biệt 2 điểm được đánh giá qua nghiệm pháp Weber [20]. Theo Brown và cộng sự 1993 khi phẫu thuật cho 169 bàn tay bằng cả phương pháp nội soi và mổ mở, trung bình nghiệm pháp phân biệt 2 điểm là 7,1 ± 3,3 mm và nhóm mổ mở là 6,4 ± 2,3 mm [17]. Theo Đặng Hoàng Giang (2014) nghiên cứu tiến cứu trên 21 bệnh nhân được đánh giá mức độ rối loạn cảm giác vùng da bàn tay vùng thần kinh giữa chi phối qua nghiệm pháp phân biệt 2 điểm, không có bệnh nhân nào có cảm giác da bình thường, 33,3% rối loạn cảm giác da mức độ nhẹ, có đến 57,1% ở mức độ trung bình, 9,5% ở mức độ nặng [2]. 1.2.1.2. Rối loạn về vận động Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh. Thường hay gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng. Giai đoạn muộn hơn có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường biểu hiện teo cơ chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh (hình 1.6).
9 Hình 1.6: Teo cơ mô cái trong HCOCT [20]. Theo nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang (2014) có 9 bệnh nhân đều có thời gian mắc bệnh trên 2 năm, tỷ lệ dương tính là 33%. Jacquelin và cộng sự phẫu thuật 74 bệnh nhân tại Singapore năm 2012 có tỷ lệ teo cơ trước mổ là 24,3 % [2]. Theo Trần Trung Dũng và cộng sự năm 2019 trước khi phẫu thuật có 26,7% bệnh nhân bị teo cơ ô mô cái [64]. 1.2.1.3. Các nghiệm pháp lâm sàng. Hai nghiệm pháp kinh điển nhất được áp dụng trong lâm sàng để phát hiện hội chứng ống cổ tay là: - Nghiệm pháp Tinel: Gõ vào vùng ống cổ tay (có thể dùng tay hoặc búa phản xạ), nghiệm pháp dương tính là khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau theo vùng da chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay (hình 1.7). Các tác giả cho rằng nghiệm pháp Tinel thường dương tính trong những trường hợp hội chứng ống cổ tay nặng. Nghiệm pháp này khi âm tính không có giá trị chẩn đoán loại trừ nhưng lại có giá trị khi dương tính. Tỷ lệ test
10 Tinel dương tính khá cao trong hội chứng ống cổ tay là 53%, độ nhạy là 60% và độ đặc hiệu là 67% [1]. Theo Katz và Simmon năm 2002 thì độ nhạy của nghiệm pháp Tinel trong khoảng 25-60%, độ đặc hiệu là 67 – 87 % [35]. Ceruso và cộng sự năm 2007 tại Italia đưa ra số liệu này là 58 % [20]. Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu năm 2008 với 70 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ống cổ tay có nghiệm pháp Tinel dương tính là 55,5% [3]. Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân năm 2013 của tác giả Ciftdemir tại Thổ Nhĩ Kỳ có tỷ lệ dương tính của Tinel là 82% [23]. Theo Đặng Hoàng Giang năm 2014 tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp Tinel là 55% [2]. Theo Lê Thị Liễu (2018) thì tỷ lệ này là 67,9% [7]. Hình 1.7: Nghiệm pháp Tinel [20]. - Nghiệm pháp Phalen: Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa (đến 900) sát vào nhau trong thời gian ít nhất là 60 giây. Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân xuất hiện hoặc tăng các triệu chứng về cảm giác thuộc vùng chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay.