Luận văn Bác sĩ nội trú: nguyên nhân và kết quả điều trị vàng da tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:114

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2019 - 2020. Đánh giá kết quả điều trị trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp trên. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: nguyên nhân và kết quả điều trị vàng da tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI VĂN ĐỘ NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC BÙI VĂN ĐỘ NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NHI KHOA Mã số: NT 62 72 16 55 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TIẾN SĨ. NGUYỄN BÍCH HOÀNG THÁI NGUYÊN - 2020
i LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Bùi Văn Độ, bác sĩ nội trú khóa 11 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: ` 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy TS. Nguyễn Bích Hoàng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác định và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết này. Thái Nguyên, ngày 5 tháng 12 năm 2020 NGƯỜI CAM ĐOAN Bùi Văn Độ
ii LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và gia đình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ. Nguyễn Bích Hoàng, người thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và các khoa, phòng trung tâm. Đặc biệt là Trung tâm Nhi khoa, khoa Sản phụ khoa, các khoa xét nghiệm là nơi đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và thu thập số liệu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, phòng Đào tạo, Bộ môn Nhi đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn các bác sĩ và điều dưỡng khoa Sơ sinh - Cấp cứu nhi đã tạo điều kiện, hỗ trợ tôi hết mình trong quá trình nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn ban lãnh đạo cùng tập thể đồng nghiệp của tôi tại Bệnh viện đa khoa Kinh Bắc, là nơi đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ, khích lệ tôi trong suốt quá trình tôi học tập và làm nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn và ghi nhớ gia đình các bệnh nhi đã tình nguyện tham gia và hợp tác cùng tôi trong quá trình nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin được trân trọng biết ơn gia đình, không ngừng động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Thái Nguyên, ngày 5 tháng 12 năm 2020 Bùi Văn Độ
iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AAP : America Academy of Pediatrics (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) ABE : Acute bilirubin encephalopathy (Bệnh não cấp do bilirubin) B/A : Bilirubin toàn phần/Albumin BIND : Bilirubin induced neurologic dysfunction (Hội chứng rối loạn chức năng thần kinh do bilirubin) BN : Bệnh nhân BMI : Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) ĐT : Điều trị G6PD : Glucose-6-phosphate dehydrogenase Hb : Hemoglobin HEM : Metalloprotoporphyrin LED : Light Emitting Diode NADP : Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate TP : Toàn phần TT : Trực tiếp WBC : White blood cell (Bạch cầu)
iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................... iii MỤC LỤC ....................................................................................................... iv DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vi DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... viii DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TÔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp .......... 3 1.2. Điều trị theo các mức độ vàng da tăng bilirubin gián tiếp ....................... 11 1.3. Một số nghiên cứu về vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh ....... 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN NGHIÊN CỨU ... 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 29 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 29 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 29 2.4. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 30 2.5. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 38 2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 41 3.2. Đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh..... 41 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin giáp tiếp và một số yếu tố liên quan .......................................................................................................... 49 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 56 4.1. Đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh..... 56
v 4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin giáp tiếp và một số yếu tố liên quan .......................................................................................................... 68 KẾT LUẬN .................................................................................................... 78 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO............................................... 6 Bảng 1.2: Phân loại Kramer và mức bilirubin quy ước .................................. 12 Bảng 1.3: Chỉ định chiếu đèn và thay máu ở trẻ đẻ non ................................. 18 Bảng 2.1: Phân loại vàng da theo Kramer và mức bilirubin quy ước............. 31 Bảng 2.2: Đánh giá tổn thương chức năng thần kinh do bilrubin gián tiếp theo Johnson và cộng sự năm 1999 ................................................ 32 Bảng 2.3: Đánh giá suy hô hấp theo chỉ số Silverman ................................... 32 Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ...................... 41 Bảng 3.2: Tiền sử của mẹ và con .................................................................... 42 Bảng 3.3: Phân bố một số yếu tố thuận lợi gây vàng da theo thời điểm xuất hiện vàng da ............................................................................ 43 Bảng 3.4: Liên quan giữa nồng độ bilirubin và tình trạng đào thải phân su .. 44 Bảng 3.5: Phân bố thời điểm xuất hiện vàng da theo nguyên nhân vàng da .. 45 Bảng 3.6: Đặc điểm cận lâm sàng của trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp .... 46 Bảng 3.7: Liên quan giữa tình trạng thiếu máu và thời điểm vàng da ............ 46 Bảng 3.8: Phân bố nguyên nhân theo mức độ nặng của bệnh vàng da ........... 47 Bảng 3.9: Nồng độ bilirubin trung bình và tỷ số B/A theo mức độ bệnh não cấp ............................................................................................ 48 Bảng 3.10: Liên quan giữa một số xét nghiệm máu và tình trạng bệnh ......... 48 Bảng 3.11: Kết quả và phương pháp điều trị trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp ........................................................................................... 49 Bảng 3.12: Phân bố phương pháp điều trị theo nguyên nhân vàng da ........... 50 Bảng 3.13: Phân bố kết quả điều trị theo nguyên nhân vàng da ..................... 50 Bảng 3.14: Liên quan giữa tuổi thai với phương pháp điều trị ....................... 51 Bảng 3.15: Liên quan kết quả điều trị và thời điểm xuất hiện vàng da .......... 51
vii Bảng 3.16: Liên quan giữa thời gian điều trị và nguyên nhân vàng da .......... 51 Bảng 3.17: Liên quan giữa nồng độ bilirubin trước điều trị với phương pháp điều trị .................................................................................... 52 Bảng 3.18: Liên quan giữa nồng độ bilirubin trung bình và kết quả điều trị . 52 Bảng 3.19: Mối liên quan giữa một số yếu tố với thời gian điều trị vàng da . 53 Bảng 3.20: Nồng đồ bilirubin và hemoglobin của nhóm trẻ trước và thay máu 24 giờ....................................................................................... 54 Bảng 3.21: Liên quan giữa độ giảm bilirubin với việc truyền albumin và truyền glucose 10% với độ giảm bilirubin...................................... 54 Bảng 3.22: Liên quan giữa thời gian điều trị với mức độ nặng của bệnh....... 55
viii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP (2004) ................. 14 Hình 1.2: Tiêu chuẩn ngưỡng điều trị thay máu của AAP (2004) .................. 17
ix DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố trẻ theo thời điểm xuất hiện vàng da ............................ 41 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh não cấp do bilirubin khi nhập viện ........................... 44 Biểu đồ 3.3: Phân bố nguyên nhân gây vàng da ............................................. 45 Biểu đồ 3.4: Phân bố tỷ lệ mức độ bệnh não cấp do bilirubin ........................ 47 Sơ đồ 2.1: Tóm tắt quá trình nghiên cứu ........................................................ 40
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vàng da tăng bilirubin gián tiếp là một hiện tượng thường gặp ở trẻ sơ sinh do đặc điểm về chuyển hóa bilirubin của trẻ trong những ngày đầu sau sinh. Nghiên cứu của Hanneke Brits (2018) tại Châu Phi cho thấy 55,2% trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh bị vàng da sơ sinh [46]. Tác giả Helal và cộng sự năm 2019 nghiên cứu 647 trẻ sơ sinh nhập viện vì vàng da ở Cairo (Ai Cập) cho kết quả 12% trẻ có biểu hiện rối loạn chức năng thần kinh do bilirubin [53]. Trẻ sơ sinh có nồng độ bilirubin gián tiếp trong máu tăng cao quá mức có thể gây tổn thương hệ thần kinh trung ương dẫn đến tử vong trong giai đoạn cấp hoặc để lại di chứng nặng nề như bại não về sau, ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tâm thần và vận động của trẻ, là một gánh nặng cho gia đình và xã hội. Vàng da tăng bilirubin giáp tiếp ở trẻ sơ sinh là biểu hiện thường gặp trong tuần đầu sau sinh, điều trị chủ yếu là chiếu đèn. Tuy nhiên cần theo dõi chặt chẽ trong những ngày đầu sau sinh và can thiệp điều trị kịp thời để phòng tránh những tổn thương não gây hậu quả nghiêm trọng do bilirubin gián tiếp. Tác giả Nguyễn Bích Hoàng (2015) nghiên cứu 118 trẻ sơ sinh vàng da tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy có 53,5% trẻ có biểu hiện bệnh não cấp do bilirubin ở mức độ nặng, trẻ vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO chiếm 29,6% và sau thay máu có 37,2% trẻ mang di chứng thần kinh suốt đời [6]. Nghiên cứu của Đào Minh Tuyết (2009) cho kết quả tỷ lệ vàng da ở trẻ nam cao hơn (57,3%) so với trẻ nữ (42,7%) [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai năm 2013 cho thấy trẻ càng sinh non, càng nhẹ cân thì tỷ lệ vàng da sau sinh và di chứng sau ra viện càng cao, tỷ lệ trẻ vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO ở các nhóm tuổi đẻ non khác nhau có sự khác nhau từ 12,9 - 41,4%, tỷ lệ trẻ thay máu là 0,7% [11].
2 Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hàng năm có khoảng một ngàn trẻ sơ sinh nhập viện điều trị, luôn có một số lượng không nhỏ trẻ sơ sinh vàng da cần phải can thiệp ngay khi nhập viện và đặc biệt vẫn còn trẻ phải thay máu và tử vong vì bệnh não cấp do bilirubin. Bên cạnh đó chương trình sàng lọc ở trẻ sơ sinh ngay sau sinh ngày càng hiệu quả, góp phần phát hiện sớm nhiều bệnh lý, trong đó có một số nguyên nhân gây vàng da sơ sinh, qua đó có thể can thiệp kịp thời, tránh vàng da nặng phải thay máu. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nguyên nhân và kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2019 - 2020. 2. Đánh giá kết quả điều trị trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp trên.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.1.1. Một số phân loại về sơ sinh  Phân loại theo tuổi thai [4] - Trẻ đẻ non là trẻ sơ sinh đẻ ra sống có tuổi thai dưới 37 tuần. Dựa vào tuổi thai người ta chia làm 3 nhóm trẻ đẻ non: + Trẻ cực kỳ non
4 1.1.2. Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.2.1.1. Tan máu nguyên phát Là những bệnh bẩm sinh, nguyên nhân do rối loạn cấu tạo hồng cầu biểu hiện rõ rệt trong giai đoạn sơ sinh. - Bất thường về cấu tạo màng hồng cầu: Bệnh Minkowski Chaufard, di truyền trội, gen nằm trên nhiễm sắc thể thường. Biểu hiện vàng da nặng, sớm, thiếu máu, lách to, tiền sử gia đình. Hồng cầu nhỏ, hình cầu, sức bền hồng cầu giảm, có thể cô đặc máu (Hct > 60%). - Bệnh hồng cầu nhân đặc: Là bệnh đa hồng cầu bẩm sinh. - Thiếu hụt enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD. Thiếu men Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) là bệnh thiếu men thường gặp nhất trên thế giới, chúng gây ra những hình ảnh lâm sàng như vàng da sơ sinh, tan huyết cấp và tan huyết mãn hay cũng có thể không gây triệu chứng gì. Đây là bệnh di truyền liên quan đến NST X thường xảy ra ở những người chủng tộc như châu Phi, châu Á, vùng Địa Trung Hải hay Trung Đông. Có khoảng 400 triệu người trên thế giới mắc bệnh. Thể đồng hợp tử và dị hợp tử đều có thể có triệu chứng bệnh, mặc dù thể bệnh điển hình thì những người thể đồng hợp tử nặng hơn nhiều. Sự chuyển đổi nicotinamide adenine dinucleotide phosphate thành dạng rút gọn trong hồng cầu là test cơ bản để chẩn đoán bệnh thiếu men G6PD bằng cách phân tích huỳnh quang (fluorescent spot test) phết máu từ gót chân. Những đột biến gen khác nhau sẽ gây ra những mức độ thiếu enzyme khác nhau và sẽ tạo ra những bệnh cảnh lâm sàng tương ứng với mức độ thiếu gen tương ứng. Bởi tan huyết cấp là do tình trạng oxy hóa gây ra từ nhiễm trùng, thuốc gây oxy hóa…, nên việc điều trị là hướng đến tránh tình trạng này cũng như những yếu tố gây oxy hóa. Tan huyết cấp là bệnh tự giới hạn, nhưng trong một số hiếm trường hợp nó có thể trở nặng và cần phải truyền máu. Vàng da sơ sinh có thể cần phải điều trị với
5 chiếu đèn hay thay máu để ngăn ngừa vàng da nhân. Những biến thể có thể gây ra tán huyết mạn tính nhưng ít gặp vì nó liên quan đến sự đột biến gen rải rác hơn tình trạng đột biến gen di truyền như thông thường. Thiếu men G6PD làm tăng vỡ hồng cầu khi tiếp xúc với tình trạng oxy hóa. Trẻ có thể biểu hiện lâm sàng: Thiếu máu tan huyết cấp, mạn, vàng da sơ sinh và không biểu hiện lâm sàng gì, bệnh hiếm khi dẫn đến chết người. Thiếu men G6PD là một trong những bệnh thiếu máu tan máu bẩm sinh, có mối quan hệ đáng kể giữa các mức độ bilirubin khác nhau với TSH, mức T4 và G6PD (p
6 - Bất đồng nhóm máu mẹ - con: Là hiện tượng tan máu do miễn dịch đồng loại, đặc thù ở lứa tuổi sơ sinh và là nguyên nhân chính gây vàng da tăng bilirubin tự do trầm trọng, có khả năng đe dọa tính mạng trẻ.  Bất đồng nhóm máu ABO - Cơ chế: Bất đồng nhóm máu ABO thường gặp ở trẻ có nhóm máu A hay B và mẹ có nhóm máu O. Đây là tình trạng tan máu đồng miễn dịch gây nên khi có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con. Quá trình tan máu bắt đầu từ trong tử cung và là kết thúc của quá trình vận chuyển chủ động đồng kháng thể của mẹ qua nhau thai. Ở bà mẹ có nhóm máu O, đồng kháng thể chiếm ưu thế là 7S - IgG và có khả năng đi qua hàng rào rau thai. Vì kích thước lớn nên đồng kháng thể 19S - IgM gặp ở bà mẹ cón nhóm máu A hay B và không thể qua được hàng rào rau thai [12]. Bệnh tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO có triệu chứng chỉ 1% trong số trẻ sơ sinh nhưng chiếm đến 2/3 trường hợp thiếu máu tan máu ở trẻ. - Lâm sàng: Có thể biểu hiện từ con thứ nhất, da vàng sáng, từ ngày thứ 2 sau sinh, vàng da tăng nhanh từ đầu xuống thân và các chi, thiếu máu không rõ rệt, nếu thiếu máu nhiều vàng da tăng nhanh không được điều trị kịp thời sẽ có nguy cơ vàng da nhân não (tăng trương lực cơ, xoắn vặn, bỏ bú…). Xét nghiệm: Thường có thiếu máu, bilirubin tăng nhanh, hiệu giá kháng thể kháng hồng cầu con trong huyết thanh tăng cao có thể tới 1/64 hoặc hơn (bình thường là 1/64) là có giá trị khẳng định chẩn đoán. Bảng 1.1. Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO [11] Nhóm máu mẹ Nhóm máu con O A, B, AB A B, AB B A, AB
7  Bất đồng nhóm máu hệ Rh Hệ nhóm máu Rh được tìm ra năm 1940 với Lanstainer ở hồng cầu khỉ Rhesus. Hệ Rh có 6 gen chính quy định hệ nhóm máu tạo thành 3 cặp alen nằm trên mỗi nhánh của một cặp nhiễm sắc thể, 3 gen C, D, E là 3 gen trội và 3 gen c, d, e là các gen lặn. Tuy nhiên chỉ có một gen quan trọng nhất quyết định sự bất tương hợp nhóm máu Rh là gen trội D và nó chịu trách nhiệm đến 95% các trường hợp bất tương hợp nhóm máu. Nếu có yếu tố D (hay còn được gọi là yếu tố Rh) thì nhóm máu là Rh+, nếu không có yếu tố D thì nhóm máu là Rh-. Kháng thể kháng Rh là loại kháng thể miễn dịch, nghĩa là cơ thể của người Rh- chỉ sản xuất kháng thể khi tiếp xúc với hồng cầu của người khác có Rh+. Do vậy, trong lần tiếp xúc đầu tiên với nhóm máu bất tương hợp, nếu bất tương hợp hệ nhóm máu ABO thì tan máu sẽ xảy ra ngay lập tức con nếu bất thương hợp hệ Rh thì phản ứng này chưa xảy ra do nồng độ kháng thể mới được sản xuất còn thấp, chưa đủ mạnh để tạo phản ứng miễn dịch. Phải đến lần tiếp xúc thứ 2, lượng kháng thể được tạo ra mới đủ để gây phản ứng miễn dịch, dẫn đến hiện tượng tan máu. Trong quá trình mang thai, khi bánh rau bị tổn thương, hồng cầu con Rh+ có kháng nguyên D qua hàng rào rau thai vào tuần hoàn của mẹ, mẹ sẽ sản xuất ra kháng thể kháng D là IgG qua rau thai trở lại tuần hoàn của con gây tan máu, mức độ sản xuất kháng thể phụ thuộc vào số lượng hồng cầu con vào tuần hoàn mẹ, càng những lần mang thai sau kháng thể kháng D càng tăng nhanh và mạnh có thể gây thai chết lưu hoặc sinh non. Tỷ lệ vàng da tan máu chủ yếu do bất đồng nhóm máu hệ ABO (11,3%) và bất đồng yếu tố Rh là (5,4%) [34]. - Một số nguyên nhân khác [11]: + Hội chứng Crigler Najjar type I: Một dạng thiếu men uridin diphosphate (UDP) glucoronyl tranferase nặng di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thường. Bệnh không đáp ứng với điều trị phenobarbital và tiên lượng xấu.
8 + Hội chứng Crigler Najjar type II: Thiếu vừa phải men uridin diphosphate (UDP) glucoronyl tranferase, đáp ứng với điều trị phenobarbital. + Hội chứng Gilbert là dạng thiếu men UDP - glucuronyl tranfrase. Đáp ứng với điều trị phenobarbital mặc dù không cần điều trị đặc hiệu. + Hội chứng Lucey Driscoll: Một hormon thai nghén không rõ của mẹ tìm thấy trong huyết thanh của trẻ gây ức chế sự kết hợp của bilirubin. Bệnh thường tự khỏi, nếu nặng cần phải thay máu tránh vàng da nhân não. - Vàng da do sữa mẹ (khởi phát muộn): Do sự kéo dài của tái tuần hoàn ruột gan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu của ruột. Đặc trưng bởi nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao hơn (10 - 30mg/dl, đạt đỉnh lúc trẻ 10 - 15 ngày tuổi) và giảm nồng độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có thể kéo dài trong nhiều tuần. Việc cho con bú mẹ muộn sau sinh cũng như bú mẹ với tân suất không đều đặn tạo điều kiện thuận lợi cho việc tăng bilirubin trong máu con [24]. Kết quả nghiên cứu của Hemachandra năm 2016 cho thấy việc cho con nằm lên bụng mẹ theo phương pháp da kề da sẽ giúp cho mẹ tiết được nhiều sữa cũng như giảm nguy cơ mất sữa sau sinh, do vậy tạo điều kiện thuận lợi cho việc giảm nguy cơ vàng da cho trẻ sau sinh do không được bú mẹ thường xuyên [21]. - Sinh non, sinh thấp cân: Do gan chưa trưởng thành, vàng da dễ gây vàng da nhân não. - Do ngạt nặng, nhiễm khuẩn, nhiễm độc gây ức chế sản xuất các enzym liên hợp bilirubin của gan. - Các rối loạn chuyển hóa: Galactosemia huyết bẩm sinh, thiểu năng tuyến giáp bẩm sinh và mẹ bị đái tháo đường. - Vàng da do chậm đào thải phân su sau sinh (quá 24h sau sinh nhưng trẻ chưa ỉa phân su). - Vàng da không rõ nguyên nhân.
9 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh sự hình thành bilirubin  Sự hình thành bilirubin Bilirubin là sản phẩm dị hóa cuối cùng của huyết sắc tố, tăng bilirubin máu là một trong những vấn đề phổ biến nhất gặp phải ở trẻ sơ sinh đủ tháng. Dưới xúc tác của enzym, quá trình phân tách Fe-protoporphyrin (phát sinh từ hem) ở hệ liên võng nội mô sẽ tạo nên phân tử carbon monoxide (CO) và biliverdin (cân bằng nhau về số lượng). Sau phân tách, Fe được giữ lại trong cơ thể, carbon monoxide được đào thải qua phổi. Biliverdin do được tách từ vị trí α của vòng hem, của Fe-protoporphyrin IX, nên có công thức là biliverdin IXα. Khi được tiết vào mật, dưới sự xúc tác của enzym biliverdin reductase, tạo thành bilirubin IXα, có công thức hóa học đầy đủ là 4Z, 15Z bilirubin IXα. Sự tạo thành bilirubin đơn thuần liên quan đến một enzym là Hem oxygenase là một quá trình phổ biến. Quá trình dị hóa hem mang lại biliverdin, carbon monoxide và sắt Fe2+, biliverdin dưới tác dụng của enzym biliverdin reductase tạo bilirubin. Sắt được liên kết với ferritin để tái sử dụng, carbon monoxide dễ dàng khuếch tán vào máu gắn với hemoglobin lên phổi. Bilirubin chỉ được chuyển hóa thông qua quá trình glucuronid hóa bởi UDP-glucuronosyltransferase (UGT)1A1 [40]. Như vậy quá trình dị hóa hem đòi hỏi các yếu tố tham gia nghiêm ngặt, nếu chỉ có một yếu tố bị thiếu hoặc rối loạn thì quá trình tổng hợp bilirubin sẽ bị ảnh hưởng. Vàng da là do sự gia tăng nồng độ bilirubin trong huyết thanh, phần lớn là kết quả của sự phân hủy các tế bào hồng cầu [29].  Chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh Sau khi sinh, xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinh ngắn. Gần 75% bilirubin được tạo ra từ hemoglobin, khoảng 25% được tạo thành từ các nguồn khác.