Luận văn Bác sĩ nội trú: Thực trạng cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong 5 năm

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:101

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 06/2014 đến tháng 06/2019. Đánh giá kết quả cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: Thực trạng cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong 5 năm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THỊ MƠ THỰC TRẠNG CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN TRONG 5 NĂM LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THỊ MƠ THỰC TRẠNG CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN TRONG 5 NĂM Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: NT 62 72 13 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: BSCKII. PHẠM THỊ QUỲNH HOA THÁI NGUYÊN – 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thái Nguyên, ngày tháng năm 20 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Mơ
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng các cơ quan, khoa phòng liên quan và người thân trong gia đình. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: BSCKII Phạm Thị Quỳnh Hoa, Nguyên Trưởng bộ môn Phụ sản – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người thầy đã tận tình dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới cha mẹ và người thân trong gia đình đã luôn cảm thông chia sẻ và hết lòng vì tôi trong cuộc sống cũng như trên con đường nghiên cứu khoa học. Thái Nguyên, ngày tháng năm 20 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Mơ
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương BVTƯTN : Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu MLT : Mổ lấy thai PTV : Phẫu thuật viên TC : Tử cung TCBP : Tử cung bán phần TCTP : Tử cung toàn phần RCRL : Rau cài răng lược RTĐ : Rau tiền đạo WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tử cung và bánh rau ..................... 3 1.1.1. Giải phẫu và mô học của tử cung khi chưa có thai ................................. 3 1.1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai ................................... 3 1.1.3. Đặc điểm giải phẫu của bánh rau ............................................................ 6 1.2. Lịch sử cắt tử cung trong và sau đẻ............................................................ 7 1.3. Các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ ................................................... 9 1.3.1. Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân chảy máu ..................................... 9 1.3.2. Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân nhiễm khuẩn.............................. 21 1.3.3. Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân khác ........................................... 23 1.4. Thời điểm chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ ....................................... 24 1.4.1. Chỉ định cắt tử cung sau đẻ đường âm đạo ........................................... 24 1.4.2. Chỉ định cắt tử cung trong và sau mổ lấy thai ...................................... 25 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 27 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 27 2.1.3. Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 27 2.1.4. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 27 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 27 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 27 2.2.3. Biến số nghiên cứu ................................................................................ 28 2.2.4. Phương pháp thu thập thông tin ............................................................ 32 2.2.5. Hạn chế sai số trong nghiên cứu ........................................................... 33
2.3. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 33 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 33 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34 3.1. Tỉ lệ cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN từ tháng 06/2014 - 06/2019 ........................................................................................... 34 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cắt tử cung trong và say đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN từ tháng 06/2014 - 06/2019 ........................... 35 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .......................................... 35 3.2.2. Xử trí trước và trong khi tiến hành cắt tử cung trong và sau đẻ ........... 40 3.2.3. Phương pháp cắt tử cung trong và sau đẻ ............................................. 40 3.2.4. Số lượng máu đã truyền trong và sau phẫu thuật .................................. 41 3.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 42 3.3. Đánh giá kết quả cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN trong thời gian nghiên cứu .............................................................................. 44 3.3.1. Thời điểm cắt tử cung trong và sau đẻ .................................................. 44 3.3.2. Phân loại chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ ..................................... 44 3.3.3. Tỷ lệ các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ theo phân nhóm ........... 45 3.3.4. Tai biến và biến chứng sau cắt tử cung trong và sau đẻ ....................... 46 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 47 4.1. Tỉ lệ cắt tử cung trong và sau đẻ tại BVTƯTN từ tháng 06/2014 - 06/2019 . 47 4.2. Đặc điểm của bệnh nhân cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN từ tháng 06/2014 - 06/2019 ........................................................... 48 4.2.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu ............................................................. 48 4.2.2. Số lần đẻ của đối tượng nghiên cứu ...................................................... 50 4.2.3. Tiền sử nạo, hút, sẩy thai của đối tượng nghiên cứu ............................ 51 4.2.4. Các bệnh có liên quan đến thai nghén lần này của đối tượng nghiên cứu........ 51 4.2.5. Tiền sử mổ tại tử cung của đối tượng nghiên cứu ................................ 52 4.2.6. Đặc điểm có thai lần này của đối tượng nghiên cứu ............................. 53
4.2.7. Tuổi thai khi sinh của đối tượng nghiên cứu ........................................ 54 4.2.8. Trọng lượng thai của đối tượng nghiên cứu ......................................... 55 4.2.9. Phương pháp đẻ của đối tượng nghiên cứu........................................... 56 4.2.10. Phương pháp xử trí trước khi cắt tử cung ........................................ 57 4.2.11. Phương pháp cắt tử cung của đối tượng nghiên cứu ....................... 59 4.2.12. Số lượng máu đã truyền trong và sau mổ ........................................... 60 4.2.13. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .......................... 62 4.3. Đánh giá kết quả cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản BVTƯTN trong thời gian nghiên cứu .............................................................................. 66 4.3.1. Thời điểm cắt tử cung trong và sau đẻ .................................................. 66 4.3.2. Phân nhóm chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ .................................. 67 4.3.3. Tai biến và biến chứng sau cắt tử cung trong và sau đẻ ....................... 72 4.3.4. Bàn luận về một số chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ - phương pháp dự phòng .......................................................................................................... 74 KẾT LUẬN .................................................................................................... 76 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN .......... PHỤ LỤC ........................................................................................................... DANH SÁCH BỆNH NHÂN ............................................................................
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tỉ lệ cắt tử cung trong và sau đẻ tại BVTƯTN từ tháng 06/2014 - 06/2019 ............................................................................................................ 34 Bảng 3.2. Đặc điểm độ tuổi của đối tượng nghiên cứu................................... 35 Bảng 3.3. Tiền sử nạo, hút, sẩy thai của đối tượng nghiên cứu ...................... 36 Bảng 3.4. Tỉ lệ bệnh lý liên quan đến thai nghén lần này của đối tượng nghiên cứu..... 36 Bảng 3.5. Tiền sử mổ tại tử cung của đối tượng nghiên cứu .......................... 37 Bảng 3.6. Phân loại tiền sử mổ tại tử cung của đối tượng nghiên cứu ........... 37 Bảng 3.7. Tuổi thai khi sinh của đối tượng nghiên cứu .................................. 38 Bảng 3.8. Trọng lượng thai của đối tượng nghiên cứu ................................... 39 Bảng 3.9. Phương pháp đẻ của đối tượng nghiên cứu .................................... 39 Bảng 3.10. Phương pháp xử trí trước khi cắt tử cung ..................................... 40 Bảng 3.11. Phương pháp phẫu thuật cắt tử cung ............................................ 40 Bảng 3.12. Số lượng máu đã truyền trong và sau phẫu thuật ......................... 41 Bảng 3.13. Các chỉ số công thức máu của sản phụ trước và sau phẫu thuật ... 42 Bảng 3.14. Các chỉ số về chức năng đông máu của sản phụ trước và sau phẫu thuật ....... 43 Bảng 3.15. Thời điểm cắt TC trong và sau đẻ ................................................ 44 Bảng 3.16. Phân nhóm chỉ định cắt TC trong và sau đẻ ................................. 44 Bảng 3.17. Phân bố các nguyên nhân dẫn đến chỉ định cắt TC trong và sau đẻ trong nhóm nguyên nhân do chảy máu ........................................................... 45 Bảng 3.18. Phân bố nguyên nhân dẫn đến chỉ định cắt TC trong và sau đẻ trong nhóm nguyên nhân do nhiễm khuẩn ....................................................... 45 Bảng 3.19. Phân bố các nguyên nhân dẫn đến chỉ định cắt TC trong và sau đẻ trong nhóm do nguyên nhân khác ................................................................... 46 Bảng 3.20. Tai biến và biến chứng sau cắt TC trong và sau đẻ ...................... 46 Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ tại BVTƯTN với các tác giả khác ................................................................................................................. 47
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Số lần đẻ của đối tượng nghiên cứu ........................................... 35 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm có thai lần này của đối tượng nghiên cứu .................. 38
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt tử cung (TC) trong và sau đẻ là một phẫu thuật được thực hiện như một biện pháp cứu sống người bệnh trong những trường hợp tai biến sản khoa phức tạp. Theo cổ điển, cắt TC trong và sau đẻ được chỉ định cho những trường hợp cấp cứu chảy máu do đờ TC, rau tiền đạo (RTĐ), rau bong non, vỡ TC… gây mất máu nhiều mà các phương pháp xử trí thông thường không đạt kết quả. Hiện nay, phương pháp này còn được chỉ định trong một số trường hợp như bệnh lý của người mẹ, ung thư buồng trứng, ung thư TC, u xơ TC to, đa nhân xơ TC ở những người mẹ đã có đủ con… Theo D’Arpe Stella và cộng sự nghiên cứu tại khoa Phụ sản Đại học Rome Sapienza trong 14 năm thì tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ là 0,22%. Trong đó, các chỉ định phổ biến nhất bao gồm bất thường rau thai (49,0%), đờ TC (41,2%) và vỡ TC (9,8%) [39]; tỉ lệ cắt TC toàn phần là 52,2% và bán phần là 47,8% [63]. Ở Việt Nam, theo tác giả Hoàng Thị Ngọc Trâm tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) trong giai đoạn 2013-2014 là 0,32%, trong đó chỉ định cắt TC do rau cài răng lược (RCRL) chiếm 60,55%, do đờ TC chiếm 14,91% và do rách, vỡ TC chiếm 7,02% [27]. Trong nhiều năm gần đây, sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã được áp dụng vào ngành y tế, các phương tiện hỗ trợ cấp cứu, hồi sức cùng với việc sử dụng các thuốc mới có tác dụng tốt trong việc co hồi TC, kháng sinh thế hệ mới điều trị đạt hiệu quả cao đã giảm được tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ. Kĩ thuật cắt TC trong và sau đẻ nhìn chung đã có sự thống nhất nhưng về thời điểm, nhất là chỉ định cắt TC còn nhiều vấn đề phải bàn luận. Đặc biệt là đối với những sản phụ còn trẻ tuổi, đẻ dưới 2 lần hoặc có những biến chứng sản khoa khác thì chỉ định cắt TC trong và sau đẻ cần phải cân nhắc kĩ lưỡng và hết sức thận trọng. Việc quyết định cách thức phẫu thuật tiến
2 hành cắt tử cung bán phần (TCBP) hay cắt tử cung toàn phần (TCTP) tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (BVTƯTN) là bệnh viện thuộc tuyến trung ương của khu vực Trung du và miền núi phía Bắc, hàng năm khoa Phụ sản của bệnh viện đã trực tiếp tiếp nhận, điều trị, quản lí thai nghén, đỡ đẻ cho hàng nghìn sản phụ trên địa bàn, trong đó có không ít các trường hợp sản phụ nhập viện trong tình trạng nặng (vỡ TC, rau bong non…), các ca đẻ khó tại khoa, các trường hợp tai biến ở các tuyến trước chuyển đến dẫn đến phải cắt TC trong và sau đẻ để đảm bảo tính mạng của sản phụ. Vậy để tìm hiểu một số đặc điểm của bệnh nhân cắt TC trong và sau đẻ cũng như đánh giá kết quả cắt TC, từ đó giúp nâng cao chất lượng quản lý sinh sản với thai nghén nguy cơ cao chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong 5 năm” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 06/2014 đến tháng 06/2019. 2. Đánh giá kết quả cắt tử cung trong và sau đẻ tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tử cung và bánh rau 1.1.1. Giải phẫu và mô học của tử cung khi chưa có thai TC là một tạng rỗng của cơ quan sinh dục, nằm sau phúc mạc, trong tiểu khung, thông vào ổ phúc mạc qua vòi TC, thông với bên ngoài qua âm đạo. TC có hình nón dẹt, chia thành ba phần: thân, eo và cổ (hình 1.1). Buồng tử cung Vòi tử cung Buồng trứng Thân tử cung Cổ tử cung Âm đạo Hình 1.1 Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang. - Thân TC: hình thang, đáy ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng 4cm, rộng khoảng 4,5cm. TC lúc không có thai nặng 50 - 60gam, chiều sâu buồng TC đo được 6 - 8cm. - Eo TC: một vòng nhỏ, chiều dài từ 0,5-1cm. - Cổ TC: là phần thấp nhất của TC, hình trụ bên trong là ống cổ TC. 1.1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai Khi có thai, cơ thể có nhiều thay đổi. Các nội tiết tố ảnh hưởng trực tiếp đến giai đoạn này là estrogen, progesteron và hormon rau thai (Human
4 chorionic gonadotropin). Những thay đổi của nội tiết là nguyên nhân chính dẫn đến những thay đổi về cấu trúc và chức năng của tử cung. 1.1.2.1. Thân tử cung [3] Là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai. Sau khi được thụ tinh, phôi được làm tổ ở nội mạc TC và nội mạc TC biến đổi thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở bên trong. Trong khi chuyển dạ tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai ra. Cùng với sự lớn lên của thai nhi trong buồng tử cung, thân TC thay đổi về trọng lượng, kích thước, vị trí và tính chất.  Trọng lượng: khi có thai trong 3 tháng đầu tử cung phát triển theo chiều trước sau nhiều hơn chiều ngang nên có hình tròn như quả bóng, có thể nắn thấy thành TC qua túi cùng bên âm đạo, đó là dấu hiệu Noble dương tính. Từ tháng thứ 4 trở đi hình thể TC phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm ở bên trong. Vào cuối thời kỳ thai nghén, bình thường TC cân nặng khoảng 1000gam và chiều cao tăng đến 32cm.  Vị trí: khi chưa có thai, tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai tử cung lớn dần lên và tiến vào ổ bụng. Tử cung cao dần lên và tiếp xúc với thành bụng trước, đẩy ruột sang bên và lên trên. Cuối cùng đáy TC tiến dần đến gần gan. Khi TC lên cao sẽ kéo giãn dây chằng rộng và dây chằng tròn.  Cấu tạo: tử cung gồm ba phần: thân, eo và cổ. * Thân tử cung: gồm ba lớp từ ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc. - Phúc mạc: ở thân TC phúc mạc dính chặt vào lớp cơ. Ở eo TC phúc mạc lỏng lẻo có thể bóc tách dễ dàng ra khỏi lớp cơ TC. Ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc. Nhờ tính chất bóc tách được phúc mạc ra khỏi lớp cơ ở đoạn dưới TC, người ta thường MLT ở đoạn dưới TC để có thể che phủ được phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ qua lớp cơ TC. - Cơ tử cung gồm 3 lớp: lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong.
5 + Lớp ngoài: là lớp cơ dọc. Lớp này vòng qua đáy TC và kéo dài tới các dây chằng của TC. + Lớp trong: là lớp cơ vòng, nó giống như cơ thắt quanh các lỗ vòi TC và lỗ trong cổ TC. + Giữa hai lớp cơ này là lớp cơ chéo, lớp cơ này phát triển mạnh nhất khi có thai. Khi có thai ở tử cung có hiện tượng tăng sinh cơ TC, tăng giữ nước và phì đại các sợi cơ dẫn đến tăng dung tích tử cung. Lớp cơ đan dày nhất và phát triển mạnh nhất trong khi có thai, lớp này có nhiều mạch máu. Sau đẻ lớp cơ này co lại thành khối an toàn ép vào các mạch máu gây tắc mạch sinh lí giúp cầm máu. Khi trương lực cơ TC giảm hoặc mất gây ra đờ TC, các mạch máu không được chèn ép sẽ gây chảy máu sau đẻ. * Eo tử cung: khi có thai, eo TC giãn rộng dần, dài và mỏng ra biến thành đoạn dưới TC. Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dưới TC dài khoảng 10cm. Về cấu trúc, đoạn dưới chỉ có hai lớp cơ: cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài không có lớp cơ đan ở giữa. Chính vì vậy, đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc đẻ, dễ chảy máu khi có RTĐ vì RTĐ thường kèm theo RCRL ở các mức độ khác nhau. * Niêm mạc tử cung: Niêm mạc TC khi có thai biến đổi dần thành ngoại sản mạc. Ngoại sản mạc gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc TC và phần phát triển mạnh nhất là ngoại sản mạc TC - rau.  Mật độ: khi không có thai, mật độ cơ TC chắc, có tính đàn hồi. Khi có thai TC mềm, các sợi cơ giảm trương lực, mềm đi do tác dụng của progesteron, nhưng khả năng co bóp và co rút của TC tăng lên.  Trọng lượng cơ tử cung tăng, lớp cơ tử cung dày nhất là 2,5cm. Do bản thân sợi cơ phì đại tăng sinh mạch máu bao gồm cả động mạch, tĩnh mạch và mao mạch tăng giữ nước ở cơ TC.  Thể tích buồng tử cung tăng.
6  Hình thể tử cung thay đổi. Nếu thai nhi nằm dọc TC có hình trứng, nếu thai nhi nằm ngang TC sẽ bè ngang.  Buồng trứng cũng thay đổi, xung huyết phù to và nặng lên, tĩnh mạch của buồng trứng to lên khi có thai, đường kính từ 0,9cm đến 2,6cm khi thai đủ tháng.  Vòi tử cung cũng phì đại, nội mạc vòi TC mỏng hơn, khi TC to vòi TC và buồng trứng cũng lên cao dần trong ổ bụng. 1.1.2.2. Cổ tử cung Cổ TC có hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2 - 2,5cm. Có 2 lỗ: lỗ trong và lỗ ngoài. Âm đạo bám vào cổ TC chếch từ sau ra trước, chia cổ TC thành 2 phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo. Các tài liệu kinh điển cho rằng càng sinh đẻ nhiều cổ TC càng ngắn, nhưng các tài liệu gần đây lại cho rằng sau sinh đẻ cổ TC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, ít thay đổi chiều dài. Chiều dài cổ TC ổn định vào khoảng 2,5cm. Phần cơ của cổ TC chủ yếu là các thớ cơ dọc, phần lớn từ thân TC đi xuống, chỉ có một ít các thớ cơ từ âm đạo đi lên. Cổ TC có rất ít cơ bị phân tán trong một mô xơ chun, chỉ có rất ít thớ cơ chạy dọc ở gần ngoại vi. Cấu trúc này làm cho cổ TC có đặc tính ưu việt là rất dễ xóa, mở trong chuyển dạ. 1.1.3. Đặc điểm giải phẫu của bánh rau Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa tròn úp vào mặt trong buồng TC. Đường kính trung bình của bánh rau là 15cm, chỗ dày nhất ở giữa từ 2 - 3cm, mỏng dần ở vùng rìa bánh rau còn khoảng 0,5cm. Khi thai đủ tháng trọng lượng bánh rau khoảng 500gam (1/6 trọng lượng thai nhi). Bình thường rau bám ở mặt trước, mặt sau hoặc đáy TC. Nếu rau bám xuống đoạn dưới TC gọi là RTĐ [4].
7 Bánh rau là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc TC - rau) và trung sản mạc (vùng trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sản mạc TC - rau) hay vị trí rau bám [4]. - Ngoại sản mạc chính là nội mạc TC. Trong trường hợp nạo, hút thai nhiều lần, TC có sẹo mổ cũ, tiền sử RTĐ…) nếu gai rau bám trực tiếp vào cơ TC gây nên RCRL. - Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết. Có hai loại gai rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng. Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng trong hồ huyết có nhiệm vụ lấy các chất dinh dưỡng từ máu mẹ nuôi thai. Gai rau bám thì bám vào vách hoặc nóc hồ huyết vừa có chức năng dinh dưỡng vừa giữ cho bánh rau bám vào TC. 1.2. Lịch sử cắt tử cung trong và sau đẻ Trong nửa đầu thế kỷ 19 về trước, phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ được coi là một phẫu thuật dũng cảm và cần thiết nhằm giải quyết những trường hợp nhiễm trùng nặng do những tình huống sản khoa phức tạp gây ra. Mãi đến nửa sau của thế kỷ 19, phẫu thuật mới có kết quả. Trong y văn còn ghi lại trường hợp mổ của Storer tiến hành năm 1868 trên một sản phụ u tiền đạo, chuyển dạ đẻ 3 ngày phẫu thuật kéo dài hơn 3 giờ và sản phụ chết vào ngày thứ 3 sau mổ. Nhưng từ khi có phương pháp khử khuẩn và vô khuẩn tốt, những tiến bộ của gây mê hồi sức và việc tìm ra kháng sinh thì phẫu thuật cắt TC nói chung và phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ nói riêng mới được áp dụng rộng rãi. Cũng nhờ đó mà giảm được tỷ lệ tử vong cho người mẹ vì chảy máu, vì nhiễm khuẩn và vì các tai biến sản khoa khác. Từ đầu thế kỉ thứ 20 và đặc biệt là bắt đầu từ những năm 30 của thế kỷ 20, kể cả ở Việt Nam, sau những năm 50 người ta đã bổ sung các chỉ định và
8 hoàn thiện quy trình cắt tử cung, nhất là cắt TC trong và sau đẻ. Đó là những trường hợp chảy máu nặng, u tiền đạo, vỡ TC, sau đó là các trường hợp rau tiền đạo, rau bong non, ung thư cổ TC và sau cùng là triệt sản. Ở Hoa Kỳ, từ năm 1930-1945 chỉ định cắt TC chủ yếu là chảy máu, nhiễm khuẩn hoặc u xơ TC. Theo Reis và De. Costa thì trong thời kỳ đó có khoảng 4,54% trường hợp cắt TC trong và sau đẻ với tỷ lệ tử vong 5,2% so với 3,4% MLT. Nhưng từ khi có ngân hàng máu thì việc phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ được tiến hành rộng rãi hơn. Ở Hoa Kỳ một vấn đề đặt ra trong thực hành sản khoa là chỉ định cắt TC tiếp theo mổ lấy thai và nhiều nơi đã coi là phẫu thuật thay thế cho phẫu thuật thắt 2 vòi TC để triệt sản. Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật cắt TC được thực hiện cho những bệnh nhân có hoặc nghi có bệnh lý ở TC và thậm chí ở cả những trường hợp TC bình thường trong lúc mổ lấy thai nếu có mong muốn. Phải chăng ở các nước này vì tỉ lệ ung thư cổ TC cao do đó tỷ lệ mổ cắt TC tăng lên rất cao mà đặc biệt là cắt TCTP. Theo tác giả Cruz C. Z. và cộng sự với một nghiên cứu được tổng hợp từ 52 nghiên cứu khác nhau trong 13 năm cho thấy tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ dao động từ 0,20 đến 5,09/1000 ca sinh với tỉ lệ mắc trung bình là 0,61/1000 ca sinh, những tỉ lệ này tăng theo thời gian, thay đổi theo khu vực/quốc gia, cụ thể là Hoa Kỳ báo cáo tỉ lệ cao hơn các quốc gia Bắc Mỹ, Châu Á, Châu Đại Dương và Châu Âu [40]. Cùng với đó tỉ lệ biến chứng và tử vong trong khi tiến hành cắt TC trong và sau khi đẻ nói chung tăng thêm nhiều, ảnh hưởng lâu dài tới sức lao động, hạn chế khả năng hoạt động xã hội của người bệnh. Ở nước ta, từ đầu năm 1954 trở đi phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ được coi là một phương pháp có hiệu quả để giải quyết những trường hợp sản khoa khó khăn nhất như: chảy máu sau đẻ, vỡ TC, rau tiền đạo…
9 Gần đây chúng ta chỉ định cắt TC rộng rãi cho những trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng góp phần giảm tỉ lệ tử vong trong và sau đẻ cho bà mẹ. Song có một điều khác với các nước phương tây về phương pháp, phần lớn chúng ta cắt TCBP trong và sau đẻ và chỉ cắt TCTP trong những trường hợp đặc biệt như: chảy máu nặng ở đoạn dưới hay cổ TC trong rau tiền đạo, rách phức tạp đoạn dưới, rách cổ TC phức tạp không thể bảo tồn được vì các thủ thuật sản khoa không đúng kĩ thuật hoặc không đúng chỉ định. Chỉ định mổ cắt TC trong và sau đẻ từ trước tới nay vẫn là những trường hợp chảy máu không cầm được bằng các biện pháp thông thường trong các trường hợp như: đờ TC, rau bong non, rau tiền đạo, vỡ TC…gây mất máu nhiều, đe dọa tính mạng người mẹ. Kĩ thuật cắt TCBP được tiến hành dễ dàng hơn về mặt kĩ thuật đặc biệt cho các phẫu thuật sâu ở vùng đáy chậu, đồng thời giảm được những sang chấn cho bộ phận lân cận như: niệu quản, trực tràng…. Do đó, trong thời kỳ hậu phẫu tránh được những tai biến nặng nề. Chính vì thế, phẫu thuật cắt TCBP đã được tiến hành ở ngay cả bệnh viện tuyến huyện. 1.3. Các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ 1.3.1. Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân chảy máu 1.3.1.1 Đờ tử cung Đờ TC là tình trạng TC không co chặt thành khối an toàn sau khi sinh thực hiện tắc mạch sinh lý do đó gây chảy máu. Đờ TC có thể xảy ra ngay sau khi MLT hoặc sau khi đẻ trong các trường hợp như: chuyển dạ kéo dài, thai to, đa ối, đẻ nhiều lần… Đờ TC chỉ có chỉ định cắt TC khi không còn khả năng khôi phục chức năng co bóp của TC, nghĩa là sau khi đã dùng các biện pháp vật lí và dược lí hoàn toàn không có hiệu quả, TC vẫn nhão, máu vẫn tiếp tục chảy và khi mổ ra chúng ta có thể nhìn thấy mặt ngoài TC nhẵn bóng, không có nếp nhăn.
10 Theo nghiên cứu của Zhang Y. và cộng sự thì tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ là 0,63 trong 1000 trường hợp sinh, trong đó tỉ lệ đờ TC dẫn đến cắt TC chiếm 37,5% [76]. Một nghiên cứu khác của Sahin S. và cộng sự cho thấy tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ là 0,48 trên 1000 lần sinh, 36,0% các trường hợp do đờ TC; tỉ lệ cắt TCBP trong những trường hợp này chiếm 60% [64]. Tại Việt Nam, theo Hoàng Thị Ngọc Trâm và cộng sự nghiên cứu trong 5 năm cho thấy tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ là 0,51%, đờ TC là nguyên nhân hàng đầu chiếm 25,86% [28]. Theo nghiên cứu của Đặng Văn Hà tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017 thì nguyên nhân chảy máu sau đẻ do đờ TC chiếm tỉ lệ 21,8%, tỷ lệ điều trị bằng phẫu thuật cắt TCBP cầm máu là 40,5% [11]. Đờ TC có thể gặp trong các trường hợp sau: - Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật… - Nhược cơ TC do chuyển dạ kéo dài. - TC giãn quá mức do đa thai, đa ối, thai to. - TC mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh. - Sót rau, màng rau trong buồng TC. - Bất thường TC: u xơ TC, TC dị dạng. - Đờ TC do sử dụng thuốc: sau gây mê bằng các thuốc mê họ Halothane, sử dụng Betamimetic... Theo nghiên cứu của Kramer M. S. và cộng sự tại Hoa Kỳ cho thấy nguy cơ chảy máu sau đẻ bao gồm: ≥ 35 tuổi (OR = 1,5), đa thai (OR = 2,8), u xơ TC (OR = 2,0), tiền sản giật (OR = 3,1), viêm màng ối (OR = 2,9), tiền sử RTĐ hoặc phá thai trước đó (OR = 7,0), rách cổ TC (OR = 94,0), vỡ TC (OR = 11,6), đẻ đường âm đạo có can thiệp (OR = 1,5), MLT (OR = 1,4) [52].