Luận văn: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Chia sẻ: Carol123 Carol123 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:79

Thêm vào BST

Báo xấu

354
lượt xem 76
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Vàng da do tăng bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) là một bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng. Đa số các trường hợp vàng da sơ sinh là sinh lý, vàng da tăng bilỉubin bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức bilirubin trong những ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh ≥ 13 mg/dl [13], [22]. Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ sơ sinh vào viện [5], [14]....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ĐÀO MINH TUYẾT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - Năm 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ĐÀO MINH TUYẾT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60 72 16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN ĐÌNH HỌC Thái Nguyên - Năm 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
2 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan: Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình ngh iên cứu nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả Đào Minh Tuyết Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
3 Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo, các bộ môn, các phòng, khoa của Tr ường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng đến TS Nguyễn Đình Học ngư ời thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trìnhh thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và các khoa của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể bác sĩ, y tá khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, cỏc phòng ban và bộ môn của trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học. Tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học tập để hoàn thành khóa học. Xin trân trọng cảm ơn. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2009 Tác giả Đào Minh Tuyết Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
4 MỤC LỤC Đặt vấn đề ........................................................................................... ........1 Chƣơng 1: Tổng quan 1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh ............................................................................. 3 1.1.1. Một số khái niệm ................................................................................ 3 1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp) .................... 3 1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh ............... 9 1.1.4. Một số yếu tố gây vàng da .................................................................. 9 1.1.5. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh ............................. 11 1.1.6. Tiên lượng bệnh ............................................................................... 19 1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do ......... 19 1.2.1. Nghiên cứu ở trong nước .................................................................. 19 1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nước .................................................................. 22 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiê n cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 25 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 25 2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 25 2.4. Xử lý số liệu ........................................................................................ 30 Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................... 31 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng...33 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng ........................................................................ 39 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
5 Chƣơng 4: Bàn luận 4.1. Tỷ lệ vàng da tăng birubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh ......................... 42 4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN ....................................... 45 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng ........................................................................ 51 Kết luận..................................................................................................... 55 Khuyến nghị ............................................................................................. 57 Tài liệu tham khảo Phụ lục Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
6 CÁC CHỮ VIẾT TẮT Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ (2004) AAP Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh BVBMTSS Cộng sự Cs ĐKTƯTN Đa khoa Trung ương Thái Nguyên G6PD Gluose 6 Photsphat Dehydrogenase Đèn LED (Light Emiting Diode) LED TGCĐ Thời gian chiếu đèn TGCĐTB Thời gian chiếu đèn trung bình TM Thay máu Tử vong TV Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
7 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu.......................... 10 Bảng 1.2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng ........... 11 Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng ............ 11 Bảng 1.4. Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại) .................................... 17 Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) ............................... 28 Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng .............. 29 Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng ............ 29 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính ................................. 31 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc ................................... 32 Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai.................................. 32 Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai ............................ 32 Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai ........................................................ 33 Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da .................................. 34 Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da ................................. 34 Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện ........................ 35 Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con ................................................................................... 35 Bảng 3.10. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và loại đèn ............ 36 Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con ......................................................... 37 Bảng 3.12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da ....... 37 Bảng 3.13. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da ......... 38 Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ..........38 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
8 Bảng 3.1.5. Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin tự do có nhiễm khuẩn kèm theo với thời gian chiếu đèn trung bình.......................................39 Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian chiếu đèn trung bình ............................................................................ 40 Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình ......... 40 Bảng 3.18. Liên quan giữa bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con với thời gian chiếu đèn trung bình ................................................................... 41 Bảng 3.19. Liên quan giữa cân nặng lúc vào viện với thời gian chiếu đèn trung bình ................................................................................... 41 Bảng 3.20. Liên quan giữa loại đèn chiếu và thời gian chiếu đèn trung bình............41 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
9 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh vào viện ........................................................................... 31 Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu p háp ánh sáng ................................ ................................... 33 Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn ............... 36 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Rạng đông ...................... 14 Hình 1.2. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips ............................ 14 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
10 ĐẶT VẤN ĐỀ Vàng da do tăng bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) là một bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non thá ng. Đa số các trường hợp vàng da sơ sinh là sinh lý, vàng da tăng bilỉubin bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức bilirubin trong những ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh ≥ 13 mg/dl [13], [22]. Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ sơ sinh vào viện [5], [14]. Khi nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫn tới biến chứng vàng nhân não trẻ dễ tử vong hoặc có sống cũng để lại di chứng thần kinh suốt đời (bại não, liệt chi, mắt mù, câm..). Vàng nhân não là một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [4], [38], [47]. Tại Viện Nhi Trung ương, năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì vàng da tăng bilirubin tự do, trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và 61,2% tổn thương thần kinh [5]. Ở bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh biến chứng vàng nhân não có xu hướng tăng dần năm 1995 (147 trường hợp), năm 1996 (158 trường hợp) và năm 1997 (238 trường hợp) [31]. Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua, một số trường hợp khi phát hiện đã quá muộn. Xác định và điều trị được nguyên nhân là cần thiết, song việc điều trị triệu chứng vàng da rất quan trọng vì có thể diễn biến từ vàng da tăng bilirubin tự do nặng sang giai đoạn vàng nhân não thường xảy ra rất nhanh và phức tạ p có khi chỉ trong vòng vài giờ. Mục đích của điều trị vàng da là làm giảm nhanh nồng độ bilirubin tự do trong máu xuống để tránh biến chứng vàng nhân não [5], [6], [48]. Tùy theo nồng độ bilirubin trong máu, tuổi xuất hiện vàng da, cân nặng của trẻ và điều kiện trang thiết bị có của cơ sở y tế đÓ áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau như: chiếu đèn, dùng thuốc hoặc thay máu. Việc chiếu đèn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
11 sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý đơn giản và có hiệu quả cao, giảm được tỷ lệ thay máu và giảm nguy cơ biến chứng vàng nhân não cho bệnh nhân [1], [2], [39]. Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (ĐKTƯTN) chiếu đèn vẫn là biện pháp điều trị chính và có hiệu quả để điều trị vàng da tăng bilirubin tự do. Đã có một số đề tài nghiên cứu về vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng điều trị chiếu đèn. Nhưng việc nghiên cứu, đánh giá một cách hệ thống và toàn diện về kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng do sử dụng nhiều loại đèn và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tại khoa Nhi còn hạn chế . Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
12 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh 1.1.1. Một số khái niệm - Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin, có thể tăng bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp). Trước một trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác đinh rõ vàng da sinh lý hay vàng da bệnh lý. - Vàng da sinh lý: xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày t hứ 5 sau đẻ, da trẻ vàng nhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng. Theo toán đồ của Maisel và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin máu từ 10 - 14,8 mg% ngày thứ 3 - 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng và < 10 mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng da sinh lý [58]. Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn, ngủ và phát triển bình thường. Vàng da sinh lý, không cần điều trị cũng tự khỏi [14] - Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: t heo toán đồ của Maisel và Gifford (1994) [58] thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (t rước 24 giờ), vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặc vàng đậm. Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non. Xét nghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng > 14,8 mg% (250µmol/l) ở trẻ đủ tháng và > 10mg% (170µmol/l) ở trẻ đẻ non tháng hay (tăng trên 0,5 mg/dl máu/giờ hoặc 8 mol/l máu/giờ). Từ đó có lựa chọn qui trình cấp cứu thích hợp theo tuyến và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế [28]. 1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp) - Cấu tạo bilirubin: cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng Pyrrole, được gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối carbone (methyl). Sự gắn kết của các chuỗi bên (methyl, vynyl và propionic) tương ứng với các chất gốc của Hem, protoporphyrin. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
13 Bilirubin được dẫn xuất từ Hem bằng sự tách ra từ cầu nối  methyl. Cấu tạo hình thể trên cầu nối C-5 và C-15 là quan trọng nhất đối với cơ chế tác dụng của quang trị liệu. Dạng Z-Z là dạng đặc trưng chính của bilirubin tự do, vì nó tạo ra các mối liên kết bằng các cầu nố i hydrogen nội tế bào. Chính vì lý do này mà phần lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với phospholipid, nó có thể lắng đọng trên màng tế bào và gây tổn thương tế bào nhất là các tế bào thần kinh [1], [12], [30]. - Chuyển hoá bình thường của bilirubin: gồm 4 giai đoạn [1], [10], [44]. + Giai đoạn 1: chuyển hoá bilirubin xảy ra trong hệ liên võng nội mô. Hemoglobin được tách thành HEM và globine. HEM được chuyển thành biliverdine và sau đó thành bilirubin tự do vào máu (1gram hemoglobin cho 64 mol bilirubin = 3,5 mg bilirubin). Bilirubin tự do dễ thấm qua các màng và dễ hoà tan trong mỡ nếu bị ứ đọng trong máu sẽ thấm vào các tạng có nhiều chất phospholipid như da, niêm mạc, não... + Giai đoạn 2: xảy ra ở máu, bilirubin tự do được vận chuyển chủ yếu trong máu dưới dạng liên kết với albumin (1 mol albumin gắn kết được với 1 mol bilirubin), còn một phần tự do không kết hợp. + Giai đoạn 3: xảy ra ở tế bào gan, bilirubin tự do được gắn vào gan nhờ 2 protein: protein Y (hay còn gọi là ligandin) và protein Z. Ở đây nhờ men glucuronyl transferase, nó được chuyển thành bilirubin trực tiếp, tan trong nước rồi tách khỏi tế bào gan qua đường mật tới ruột. + Giai đoạn 4: xảy ra trong ống tiêu hoá. Một phần bilirubin trực tiếp bị tác động của men beta glucuronidase trở lại dạng bilirubin tự do về gan trong chu trình gan ruột, còn phần lớn thải qua phân và nước tiểu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
14 Hồng cầu (100 - 125 ngày, sơ sinh 90 ngày) Hệ liên võng nội mô Hemoglobin (myoglobin) Protoporphyrin Men HEM Methenyloxygenaza HEM Methenylformygenaza Biliverdin reductaza Porphyrin Biliverdin Bilirubin gián tiếp Máu + Albumin tiếp Bilirubin Albumin Gan Albumin + Protein Y-Z Liagandin Men Glucuronyl Bilirubin trực tiếp Transferase Urobilinogen Stercobilinogen Ruột (
15 - Chuyển hoá của bilirubin ở trẻ sơ sinh Sau khi sinh, sự lọc bilirubin tự do của người mẹ trong thời kỳ bào thai mất. Xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinh ngắn hơn người lớn (90 ngày). Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơ sinh là 14,5mol/ ngày (gấp đôi người lớn). Sự lọc bilirubin của gan kém hơn người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn và hoạt động của men glucuronyl transferase còn kém. Sự giáng hoá bilirubin ở ruột kém hoặc không có do thiếu các chủng khuẩn ruột, pH kiềm tại ruột non và sự có mặt của beta glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan [65], [67]. - Sinh lý vàng da sơ sinh + Trẻ đủ tháng Bilirubin tự do trong huyết thanh tăng dần đến đỉnh, trung bình 5 - 6 mg/dl (85,5 mol/l - 102,6 mol/l) vào khoảng ngày thứ ba của cuộc sống ở cả hai trẻ da trắng và trẻ da đen và đạt đỉnh 10 mg/dl (170 mol/l) vào ngày 3 - 4 ở các trẻ Châu Á. + Trẻ đẻ non do chức năng gan chưa trưởng thành nên vàng da thường xảy ra hơn. Nồng độ đạt cao nhất 10 - 12 mg/dl (170 mol/l - 205,2 mol/l) thường vào ngày thứ 5 của cuộc sống [44]. - Một số quan điểm gây vàng da tăng bilirubin tự do sơ sinh [6], [59], [61]. + Tăng thải bilirubin do thể tích hồng cầu lớn hơn, tuổi thọ của hồng cầu ngắn hơn và tăng tái tuần hoàn gan ruột của bilirubin ở trẻ sơ sinh. + Khiếm khuyết giảm sự tiếp nhận của gan do giảm nồng độ của protein kết hợp bilirubin như ligandin. + Khiếm khuyết về kết hợp do giảm hoạt động của glucuronyl transferase ở trẻ đủ tháng và nhiều hơn ở trẻ đẻ non. Giảm bài tiết vào mật. Giảm hoặc chưa trưởng thành toàn bộ chức năng gan. + Khiếm khuyết hồng cầu: thiếu máu tan máu có thể do khiếm khuyết hồng cầu bẩm sinh như bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hồng cầu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
16 nhân đặc (pyknocytosis) ở trẻ nhỏ, thiếu men pyruvate kinase, thiếu men G6PD, bệnh thalassemia hay bệnh tan máu do vitamin K. + Thiếu máu tan máu mắc phải có thể thấy trong các bất đồng nhóm máu ABO hoặc Rh giữa con và mẹ. Cũng có thể do sử dụng một số thuốc (sulfonamide) hoặc kết hợp với nhiễm trùng. + Bệnh đa hồng cầu: Gan không thể có khả năng chuyển hóa sự tăng bilirubin do thể tích máu gia tăng. + Sự thoát mạch của máu: sự cô lập của máu trong các khoang cơ thể có thể gây tăng bilirubin và như vậy gây quá tải con đường thoái hóa bilirubin. Thường thấy trong u máu ở đầu, xuất huyết nội sọ và xuất huyết phổi, xuất huyết dưới bao gan, ban xuất huyết hoặc chấm xuất huyết dưới da nhiều, xuất huyết tiêu hóa ẩn và u mạch máu lớn (hội chứng Kasabach Merritt ) + Khiếm khuyết của sự kết hợp: thiếu men glucuronyl transferase bẩm sinh . Hội chứng Crigler Najjar type I: Một dạng thiếu men uridin diphosphate (UDP) glucuronyl transferase nặng di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thường. Bệnh không đáp ứng với điều trị phenobarbital và có tiên lượ ng xấu. . Hội chứng Crigler Najjar type II: thiếu vừa phải men UDP -glucuronyl transferase. Bệnh đáp ứng với điều trị phenobarbital. . Hội chứng Gilbert: dạng thiếu men UDP - glucuronyl transferase nhẹ và di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường, lành tính và tương đối phổ biến. Bệnh đáp ứng với phenobarbital mặc dù không cần điều trị đặc hiệu. + Ức chế men glucuronyl transferase . Thuốc Novobiocin . Hội chứng Lucey Driscoll: một hormone thai nghén không rõ của mẹ tìm thấy trong huyết thanh của trẻ gâ y ức chế sự kết hợp của bilirubin. Vàng da dường như tự khỏi một cách tự phát, tuy nhiên trong những trường hợp nặng cần phải thay máu để tránh vàng nhân não. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
17 + Vàng da do sữa mẹ (khởi phát muộn): do sự kéo dài của tái tuần hoàn ruột gan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu của ruột. Nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao lúc trẻ (10 - 15 ngày tuổi) và giảm nồng độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có thể kéo dài trong nhiều tuần. Vàng da do sữa mẹ hiếm khi xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất của trẻ sơ sinh. Ngừng sữa mẹ trong 24 - 48 giờ lúc bilirubin quá cao có thể giảm vàng da nhanh chóng. Tiếp tục dùng sữa mẹ làm tăng nồng độ bilirubin nhẹ nhưng thường thấp hơn mức bilirubin trước đó. Vàng da do sữa mẹ có thể xảy ra 70% trong những lần mang thai tiếp [5], [50]. + Các rối loạn chuyển hóa: Galactosemia, thiểu năng tuyến giáp và đái tháo đường ở mẹ có thể kết hợp với tăng bilirubin tự do. + Tăng tái tuần hoàn ruột gan của bilirubin tự do, do một số tình trạng bệnh lý như cystic fibrosis, tắc nghẽn đường tiêu hoá (hẹp môn vị, teo tá tràng, tuỵ vòng) và liệt ruột (ileus) có thể làm vàng da tăng lên. Nuốt máu trong lúc sinh và giảm nhu cầu calo cũng có thể là những yếu tố góp phần làm vàng da. + Các chất và các rối loạn ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với albumin: một số thuốc chiếm giữ vị trí kết hợp bilirubin vào albumin và tăng số lượng bilirubin tự do và có thể qua được hàng rào máu não. C ác thuốc gây hậu quả này gồm aspirin và các sulfonamide. Chloral Hydrate cũng chứng tỏ cạnh tranh sự glucuronyl hóa ở gan của bilirubin và như vậy làm tăng bilirubin tự do trong huyết thanh. Các thuốc sử dụng phổ biến trong sơ sinh như penicillin và gentamicin cũng được xác nhận có cạnh tranh tại vị trí kết hợp albumin của bilirubin. Các acid béo trong các sản phẩm dinh dưỡng (Intralipid) cũng có thể ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với albumin. Ngạt, nhiễm toan, nhiễm trùng máu, hạ thân nhiệt, tăng áp lực thẩm thấu máu và hạ đường huyết cũng có thể ảnh hưởng như vậy [1], [67]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
18 1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh - Tăng tạo bilirubin máu + Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh, các nhóm máu khác. + Nhiễm khuẩn + Do bất thường về hình dáng hồng cầu + Do thiếu enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD, thiếu pyruvate k inase, thiếu các enzym khác. + Do bất thường về huyết sắc tố: ,  thalasemia + Do dùng vitamin K liều cao kéo dài + Tan máu ngoài mạch, xuất huyết, u máu, chảy máu phổi, não... + Bệnh đa hồng cầu + Truyền máu từ thai sang mẹ hoặc từ mẹ sang thai + Tăng chu trình ruột gan: Hẹp môn vị, tắc ruột + Mẹ đái tháo đường - Giảm khả năng đào thải bilirubin máu + Trẻ đẻ non + Do bất thường về chuyển hoá: bệnh vàng da không tan máu có tính chất gia đình (bệnh Gilbert typ I, II), bệnh Galactose huyết bẩm sinh, bệnh tyrosine, bệnh tăng methionine máu, Crigler - Najar [14], [57]. + Thuốc và hormone: suy giáp trạng bẩm sinh, suy tuyến yên, vàng da do sữa mẹ bất thường [35], [45], [48]. 1.1.4. Một số yếu tố gây vàng da Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý không tìm thấy nguyên nhân. Mặt khác người ta cũng chứng minh được rằng có nhiều yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu theo bảng sau [6]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
19 Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu (theo Maisel 1994) [58] Ảnh hƣởng đến nồng độ bilirubin máu Yếu tố nguy cơ Tăng Giảm Chủng tộc Đông Á, người Mỹ gốc Hy lạp Người Mỹ gốc Phi Gien hoặc yếu Những đứa trẻ cùng huyết thống tố gia đình trước đó bị vàng da Tuổi cao, đái đường Hút thuốc Tăng huyết áp, Mẹ Uống thuốc trong thời kỳ thụ thai Ra máu âm đạo 3 tháng đầu Kẽm huyết thanh thấp Oxytoxin Phenobarbital, Diazepam meperidine Gây tê tuỷ sống Reserpine, Aspirin Mẹ dùng thuốc Promethazine Chloral hydrate, Heroin Antipyrine, rượu Kiểu sinh Sinh đường dưới, vỡ ối sớm Đẻ nhẹ cân, đẻ non, trẻ trai Chậm kẹp rốn Bilirubin máu dây rốn cao Con Chậm thải phân su Bú mẹ, cung cấp thiếu calo Sụt cân sinh lý nhiều Dùng thuốc Chloral hydrate cho con Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn