Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Công bằng sức khỏe: Nhìn từ khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh và tham gia Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:101

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận văn nhằm hệ thống lại các khái niệm và phương pháp đo lường bất công bằng sức khỏe và cung cấp thực trạng về sự công bằng sức khỏe trong việc tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh của các cá nhân tham gia BHYT trong lộ trình xây dựng chính sách BHYT toàn dân ở Việt Nam. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Công bằng sức khỏe: Nhìn từ khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh và tham gia Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM  PHẠM MINH HIẾU CÔNG BẰNG SỨC KHỎE: NHÌN TỪ KHẢ NĂNG TIẾP CẬN DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH-NĂM 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM  PHẠM MINH HIẾU CÔNG BẰNG SỨC KHỎE: NHÌN TỪ KHẢ NĂNG TIẾP CẬN DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH VÀ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM CHUYÊN NGÀNH: KINH TẾ PHÁT TRIỂN MÃ SỐ: 60310105 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS. TRẦN TIẾN KHAI TP.HỒ CHÍ MINH-NĂM 2015
LỜI CAM DOAN Tôi tên Phạm Minh Hiếu Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu do tôi thực hiện, các số liệu, kết luận nghiên cứu trình bày trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố ở các nghiên cứu khác. Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu này của mình. Học viên Phạm Minh Hiếu
MỤC LỤC TRANG BÌA PHỤ LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH SÁCH CÁC BẢNG BIỂU VÀ HÌNH VẺ Chương 1: VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU ................................................................. 1 1.1. Đặt vấn đề.............................................................................................. 1 1.2. Mục tiêu nghiên cứu ............................................................................. 3 1.3. Câu hỏi nghiên cứu ............................................................................... 4 1.4. Đối tượng và Phạm vi nghiên cứu ........................................................ 4 1.5. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 5 1.6. Kết cấu của đề tài: ............................................................................... 5 Chương 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT ...................................................................... 7 2.1. Một số khái niệm về công bằng và công bằng y tế............................... 7 2.1.1. Phân biệt một số thuật ngữ .............................................................. 7 2.1.1.1. Bình đẳng (Equality): ............................................................. 7 2.1.1.2. Công bằng (Equity): ............................................................... 7 2.1.1.3. Chênh lệch sức khỏe (Health Inequalities hay một số tài liệu còn dùng là Health Disparities): ..................... 7 2.1.1.4. Công bằng y tế (Equity in health care): .................................. 7 2.1.2. Phân biệt không công bằng và bất bình đẳng ................................... 8 2.1.3. Công bằng xã hội ............................................................................ 8 2.1.4. Công bằng y tế ................................................................................ 9 2.1.5. Sự thay đổi về quan điểm đối với công bằng sức khỏe. ................. 11
2.1.6. Một số khó khăn thách thức trong nghiên cứu công bằng sức khỏe. ..................................................................... 17 2.2. Một số khái niệm về Bảo hiểm, BHYT và BHYT toàn dân .............. 18 2.2.1. Bảo hiểm ....................................................................................... 18 2.2.2. Bảo hiểm y tế ................................................................................ 18 2.2.3. Bảo hiểm y tế toàn dân .................................................................. 21 2.3. Tiếp cận ............................................................................................... 24 2.4. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ................................................................ 25 2.5. Tóm tắt các nghiên cứu có liên quan.................................................. 27 2.6. Khung phân tích và Tiến trình nghiên cứu ....................................... 31 2.6.1. Khung phân tích Công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh bằng BHYT tại Việt Nam. ........................ 31 2.6.2. Tiến trình nghiên cứu .................................................................... 32 Chương 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................. 34 3.1. Dữ liệu ................................................................................................. 34 3.2. Mô hình phân tích ............................................................................... 34 3.3. Các biến dùng cho phân tích .............................................................. 35 3.3.1. Bảng mô tả Các biến dùng cho mô hình định lượng số đếm: mô hình hồi quy Poisson (Poisson Regression) .................. 36 3.3.2. Bảng Mô tả Các biến dùng cho mô hình định lượng phi tuyến tính Logit: (Logistic Regression) ..................................... 37 3.4. Xử lý dữ liệu ........................................................................................ 39 3.5. Các bước trong nghiên cứu định lượng ............................................. 39 3.5.1. So sánh mô tả ................................................................................ 39 3.5.2. Đường cong tập trung (biểu đồ tập trung) ...................................... 41 3.5.3. Chỉ số tập trung ............................................................................. 43
3.5.4. Phân tích thành phần Chỉ số tập trung ........................................... 45 3.5.4.1. Phương pháp chuẩn hóa gián tiếp ......................................... 45 3.5.4.2. Chỉ số không công bằng theo chiều ngang ............................. 47 Chương 4: KẾT QUẢ PHÂN TÍCH VÀ BÀN LUẬN ................................... 48 4.1. Thực trạng hệ thống y tế Việt Nam và tình hình công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế. ............................................... 48 4.1.1. Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế ..................................................... 48 4.1.1.1. Kết quả thực hiện các chỉ tiêu y tế cơ bản năm 2014 ............. 49 4.1.1.2. Tình hình khám chữa bệnh..................................................... 50 4.1.2. Thực trạng bao phủ BHYT toàn dân .............................................. 52 4.1.2.1. Quá trình phát triển của BHYT ở Việt Nam ........................... 52 4.1.2.2. Tình hình bao phủ BHYT ....................................................... 52 4.1.3. Thực trạng tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ............... 55 4.1.3.1. Bất công bằng trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chung ..................................................................... 55 4.1.3.2. Bất công bằng về bao phủ BHYT ........................................... 58 4.2. Kết quả nghiên cứu ............................................................................. 61 4.2.1. Bất công bằng trong tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh có Bảo hiểm y tế.............................................................................. 61 4.2.1.1. Mô tả các yếu tố kinh tế xã hội tác động lên tình trạng có BHYT của người dân. ...................................... 62 4.2.1.2. Phân tích không công bằng theo thu nhập ............................. 63 4.2.1.3. Kết quả ước lượng các yếu tố tác động lên tình trạng có BHYT của cá nhân ............................................................ 66 4.2.1.4. Tác động biên của các yếu tố kinh tế – xã hôi lên xác suất có bảo hiểm y tế. ...................................................... 67
4.2.2. Bất công bằng trong sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh .................. 69 4.2.2.1. Bảng mô tả thực trạng khám chữa bệnh theo các yếu tố kinh tế xã hội tác động.......................................................... 69 4.2.2.2. Phân tích không công bằng theo thu nhập ............................. 72 4.2.2.3. Kết quả ước lượng các yếu tố tác động lên số lần khám chữa bệnh của cá nhân ...................................... 73 4.2.2.4. Tác động biên của các yếu tố kinh tế - xã hội đến số lần khám chữa bệnh của cá nhân. ............................................... 74 Chương 5: KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ ................................................ 78 5.1. Kết luận ............................................................................................... 78 5.2. Khuyến nghị chính sách...................................................................... 79 5.3. Hạn chế của đề tài và hướng nghiên cứu mới .................................... 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1 Phụ lục 2 Phụ lục 3 Phụ lục 4 Phụ lục 5 Phụ lục 6 Phụ lục 7 Phụ lục 8
DANH DÁCH BẢNG BIỂU VÀ HÌNH VẺ Các bảng: Bảng 2.1: Phân biệt Bất bình đẳng sức khỏe và Không công bằng về sức khỏe..... 8 Bảng 2.2 : Tóm tắt một số định nghĩa ................................................................. 10 Bảng 2.3: Hàm cầu dịch vụ y tế và sức khỏe theo mô hình Grossman................. 26 Bảng 3.1: Mức độ bất bình đẳng theo giá trị của Chỉ số tập trung ....................... 44 Bảng 4.1: Các chỉ tiêu y tế cơ bản....................................................................... 49 Bảng 4.2: So sánh mô tả bất bình đẳng về sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe... 56 Bảng 4.3: Chỉ số tập trung bất bình đẳng về sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe .............................................................................................. 58 Bảng 4.4: Tỷ lệ có BHYT trong 12 tháng qua ..................................................... 59 Bảng 4.5: Chỉ số tập trung bất bình đẳng về bao phủ bảo hiểm y tế ................... 61 Bảng 4.6: Tỷ lệ có BHYT trong 12 tháng qua (theo VHLSS 2012) ..................... 62 Bảng 4.7: Kết quả ước lượng các yếu tố ảnh hưởng đến xác suất có BHYT (mô hình hồi quy Logit, đã loại các biến không có tác động) ............................. 67 Bảng 4.8: Tác động biên trung bình của các yếu tố kinh tế xã hội lên tình trạng có BHYT của người dân ............................................................... 68 Bảng 4.9: Bảng số liệu về sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh phân theo các yếu tố tác động. ............................................................................................ 70 Bảng 4.10: Kết quả ước lượng tác động của các yếu tố ảnh hưởng đến số lần khám chữa bệnh (hồi quy Poisson, đã loại bỏ các biến không có tác động) ......... 74 Bảng 4.11. Đánh giá tác động biên của các yếu tố đối ảnh hưởng đến số lần khám chữa bệnh ................................................................................................. 75
Các hình: Hình 2.1: Các yếu tố xã hội ảnh hưởng lên sức khỏe và công bằng sức khỏe ...... 15 Hình 2.2: Khái niệm không gian ba chiều của bao phủ BHYT toàn dân.............. 22 Hình 2.3: Tỷ lệ tham gia BHYT của các nhóm dân số ........................................ 22 Hình 2.4: Khung phân tích bất công bằng trong tiếp cận/sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo chiều ngang .................................................................. 31 Hình 2.5: Tiến trình nghiên cứu bất công bằng trong tiếp cận/sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh có BHYT ................................................................................. 32 Hình 3.1 Đường cong tập trung của chỉ số sử dụng dịch vụ y tế.......................... 42 Hình 4.1: Tỷ lệ chung người khám chữa bệnh nội, ngoại trú có BHYT hoặc sổ/thẻ khám chữa bệnh miễn phí. ............................................................... 51 Hình 4.2: Tỷ lệ người khám chữa bệnh nội, ngoại trú có BHYT hoặc sổ/thẻ khám chữa bệnh miễn phí theo thành thị, nông thôn......................... 51 Hình 4.3: Quá trình phát triển của BHYT tại Việt Nam ...................................... 52 Hình 4.4: Tỷ lệ bao phủ BHYT tại Việt Nam, 2006-2012. .................................. 54 Hình 4.5: Tỷ lệ tham gia BHYT theo các nhóm dân số ....................................... 55 Hình 4.6: Biểu đồ tập trung về sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe chung ......... 57 Hình 4.7: Biểu đồ tập trung về tình trạng có BHYT ............................................ 60 Hình 4.8: Biểu đồ tập trung về tình trạng có BHYT trong 12 tháng qua theo thu nhập ...................................................................................................... 63 Hình 4.9: Biểu đồ tập trung về số lần Khám chữa bệnh trong 12 tháng qua theo thu nhập ...................................................................................................... 72
1 Chương 1. VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1.1. Đặt vấn đề Công bằng xã hội là mối quan tâm của mọi quốc gia tiến bộ trong mọi thời đại và trong đó công bằng sức khỏe là một phạm trù của công bằng xã hội. Hiện nay, công bằng sức khỏe cũng là mối quan tâm toàn cầu bởi vì đang thiếu sự công bằng sức khỏe ở cấp độ quốc gia và toàn cầu (WHO, 2008). Tại một số quốc gia, toàn bộ những người thuộc nhóm 20% giàu nhất được tiếp cận dịch vụ y tế trong khi đó có đến một nửa số trẻ em thuộc nhóm 20% nghèo nhất không được tiếp cận dịch vụ y tế. Một ví dụ về sự chênh lệch sức khỏe rất lớn giữa các quốc gia như tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi tại Hoa Kỳ là 7 , trong khi đó tỷ lệ này tại Mali là 126 0 00 (World 0 00 Bank, 2006). Ở Việt Nam, công bằng là một trong những mục tiêu hàng đầu của hệ thống chăm sóc sức khỏe của Việt Nam (Văn kiện đại hội Đảng IX, 2001). Mối quan tâm này không chỉ được thể hiện trong các chính sách, luật pháp mà được triển khai rộng rãi bởi một hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu vươn đến tận tuyến cơ sở. Công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân và định hướng công bằng trong chăm sóc sức khỏe nói chung và khám chữa bệnh nói riêng đã được Đảng và Nhà nước Việt Nam quan tâm từ lâu bởi nhiều hệ thống chính sách, quan điểm, đường lối của Đảng và Nhà nước trong lĩnh vực này. Chính phủ và ngành Y tế Việt Nam đã có nhiều chiến lược, kế hoạch, đề án … và tổ chức thực hiện. Đặc biệt việc nghiên cứu thí điểm tổ chức thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam từ những năm đầu thập niên 1990, đến nay đã đạt được một số kết quả quan trọng. Sau hơn 20 năm tổ chức triển khai thực hiện BHYT, đặc biệt là từ khi Quốc hội ban hành Luật BHYT ngày 14/11/2008 và được sửa đổi, bổ sung ngày 13/6/2014, chính sách BHYT ở Việt Nam đã có những bước tiến quan trọng, góp phần tích cực trong việc xóa đói giảm nghèo, đảm bảo an sinh xã hội, thúc đẩy kinh tế-xã hội phát triển. Ngày 29/3/2013 Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 583/QĐ-TTg Phê duyệt đề án Thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai
2 đoạn 2012-2015 và 2020 với mục tiêu tăng tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế, tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT. Theo đó, diện bao phủ BHYT ở nước ta đã tăng từ 60% năm 2010 lên 65% năm 2011; đến năm 2013 có trên 61 triệu người tham gia BHYT, đưa diện bao phủ BHYT lên gần 68% dân số cả nước; người có công, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, đối tượng bảo trợ xã hội, cận nghèo, học sinh, sinh viên, người dân đang sinh sống ở vùng biển đảo đã được ngân sách nhà nước hỗ trợ để tham gia BHYT. Mạng lưới cơ sở y tế, bảo hiểm xã hội được tổ chức rộng khắp; người tham gia BHYT được hưởng dịch vụ khám, chữa bệnh, nhiều kỹ thuật y tế hiện đại và thuốc mới; quỹ BHYT đã bảo đảm cân đối và có kết dư. Trưởng đại diện Tổ chức Y tế thế giới (WHO) - Takeshi Kasai đánh giá cao việc Việt Nam đã thiết lập được cơ chế BHYT để giảm gánh nặng cho người nghèo trong chăm sóc sức khỏe, đảm bảo người dân ở tất cả các vùng miền ở Việt Nam được khám chữa bệnh. Tuy nhiên, hệ thống y tế của Việt Nam vẫn còn phải đối mặt với nhiều khó khăn, thách thức, bao gồm cả các vấn đề quan trọng như làm thế nào để bao phủ BHYT toàn dân. Đặc biệt, bất công bằng về y tế, sức khỏe giữa các nhóm người dân giữa các vùng của đất nước, và giữa các nhóm thu nhập đang ngày càng tăng trong những năm gần đây (Nghị quyết 68/2013/QH13 ngày 29/11/2013 của Quốc hội). Ở Việt Nam, đổi mới hệ thống y tế theo hướng công bằng được xác định là một định hướng lớn của hệ thống y tế trong thời gian tới. Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ 11, năm 2012 nhấn mạnh rằng “hệ thống y tế tại Việt Nam nên thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe trong bối cảnh khó khăn và sự công bằng này phải được phản ánh trong cơ chế ngành và chính sách cụ thể”. Kế hoạch 5 năm của ngành y tế về chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe người dân giai đoạn 2011-2015 cũng đã xác định mục tiêu “tiếp tục phát triển một hệ thống
3 chăm sóc y tế theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển, nâng cao chất lượng chăm sóc, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng tăng và đa dạng”. Để có thể triển khai thực hiện đúng đắn các chính sách đổi mới và đạt được mục tiêu y tế và công bằng, các nhà hoạch định chính sách và các nhà quản lý y tế cũng như các bên liên quan khác về sức khỏe cần phải hiểu được các vấn đề công bằng trong tất cả các khía cạnh của chăm sóc sức khỏe, y tế và tác động của chính sách và hoạt động y tế và xã hội. Nghiên cứu về công bằng trong y tế có từ lâu trên thế giới, tuy nhiên tại Việt Nam, vẫn còn ít bằng chứng dựa trên nghiên cứu đáng tin cậy về các mô hình và mức độ của sự công bằng trong y tế (PAHE, 2011). Trong hệ thống chỉ số y tế Việt Nam, các chỉ số về công bằng y tế chưa được thể hiện rõ ràng, còn thiếu, đặc biệt là thông tin về công bằng y tế trong BHYT càng hạn chế hơn. Với đề tài Công bằng sức khỏe: Nhìn từ khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh và tham gia Bảo hiểm y tế ở Việt Nam, tác giả mong muốn có thể cung cấp thêm bằng chứng một cách hệ thống và có cơ sở về thực trạng công bằng sức khỏe trong lộ trình tiến tới BHYT toàn dân tại Việt Nam. Hy vọng kết quả nghiên cứu này sẽ được sử dụng trong quá trình hoàn thiện chính sách BHYT tiến tới bao phủ toàn dân. 1.2. Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu này hướng đến việc hệ thống lại các khái niệm và phương pháp đo lường bất công bằng sức khỏe và cung cấp thực trạng về sự công bằng sức khỏe trong việc tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh của các cá nhân tham gia BHYT trong lộ trình xây dựng chính sách BHYT toàn dân ở Việt Nam từ đó khuyến nghị về mặt chính sách để BHYT ở Việt Nam ngày càng hoàn thiện, công bằng và hiệu quả. Mục tiêu cụ thể: Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng BHYT của cá nhân; 1.3. Câu hỏi nghiên cứu Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu trên, tác giả tập trung trả lời các câu hỏi sau:
4  Có tình trạng bất công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của cá nhân có BHYT hay không? Nếu có thì mức độ bất công bằng như thế nào?  Việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng BHYT của cá nhân phụ thuộc vào các yếu tố nào? Mức độ tác động của các yếu tố lên tình trạng tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của các cá nhân có BHYT tại Việt Nam ra sao?  Nguyên nhân nào thực sự gây ra tình trạng bất công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các cá nhân có BHYT tại Việt Nam hiện nay? 1.4. Đối tượng và Phạm vi nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là vấn đề công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của cá nhân tham gia BHYT tại Việt Nam. Đối tượng khảo sát là người dân đang sinh sống tại Việt Nam. Phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu về công bằng gồm công bằng ngang và công bằng dọc, trong nghiên cứu này tác giả chỉ đề cập đến công bằng ngang. Nghiên cứu công bằng sức khỏe thường tìm hiểu trên ba phương diện: Công bằng trong tài trợ chăm sóc sức khỏe; Công bằng trong sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe; Công bằng ở tình trạng sức khỏe. Nghiên cứu về BHYT toàn dân trên ba phương diện: Bao phủ dân số; Bao phủ dịch vụ khám chữa bệnh được thanh toán và Bao phủ tài chính (tỷ lệ thanh toán). Do giới hạn về thông tin và dữ liệu mà tác giả tiếp cận được nên trong nghiên cứu này, tác giả chỉ tập trung nghiên cứu, phân tích về bất công bằng trong khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các cá nhân có BHYT trên hai khía cạnh là tình trạng cá nhân có BHYT trong 12 tháng qua và số lần cá nhân sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh trong 12 tháng qua. Thời gian nghiên cứu: trong giai đoạn 2010 đến 2012. Do giới hạn về thời gian và kinh phí nên nghiên cứu này sử dụng bộ dữ liệu có sẵn là VHLSS 2012 là dữ liệu Điều tra mức sống dân cư Việt Nam mới nhất hiện nay.
5 1.5. Phương pháp nghiên cứu Đề tài sử dụng kết hợp hai phương pháp chính sau: (i) Phương pháp thống kê: tổng hợp, phân tích số liệu thứ cấp qua bộ số liệu VHLSS 2012 và các nguồn số liệu có sẵn; (ii) Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm: đề tài sử dụng phương pháp hồi qui để xác định các nhân tố ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh có BHYT của người dân. Cả hai phương pháp phân tích hồi quy tuyến tính (Poisson) và phi tuyến tính (Logit) đều được áp dụng trong xác định các nhân tố ảnh hưởng đến tình trạng có BHYT và số lần khám chữa bệnh của người dân. Từ kết quả hồi qui, uớc lượng các hệ số trong mô hình; Kiểm định mức phù hợp và ý nghĩa thống kê của mô hình và uớc lượng chỉ số bất bình đẳng và chỉ số không công bằng về khám chữa bệnh sử dụng phương pháp được van Doorslaer, Wagstaff phát triển. Trong nghiên cứu này, bốn phương pháp tiếp cận cơ bản được sử dụng, đó là 1) So sánh mô tả, 2) Biểu đồ tập trung, 3) Chỉ số tập trung, và 4) Phân tích thành phần Chỉ số tập trung. 1.6. Kết cấu của đề tài: Đề tài này được tác giả trình bày thành năm chương và phần kết luận như sau: Chương 1: Vấn đề nghiên cứu: Phần này giới thiệu về vấn đề nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu cũng như đối tượng và phạm vi nghiên cứu. Chương 2: Cơ sở lý thuyết: Chương này trình bày các khái niệm và định nghĩa về công bằng, BHYT, phương pháp đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang và hệ thống lại một số nghiên cứu về công bằng y tế mà tác giả dùng làm nền tảng lý thuyết cho nghiên cứu. Chương 3: Phương pháp nghiên cứu: Chương này trình bày các biến sử dụng trong mô hình, quy trình xử lý dữ liệu và đưa ra các bước nghiên cứu. Chương 4: Kết quả phân tích và bàn luận: Chương này trình bày kết quả kiểm định mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh bằng BHYT, phân tích và giải thích kết quả mô hình, tính toán chỉ số bất bình đẳng và phân tích chỉ số bất bình đẳng.
6 Chương 5: Kết luận và khuyến nghị: Chương này sẽ tóm lược kết quả quan trọng của đề tài, từ đó đề xuất một số kiến nghị về mặt chính sách nhằm hoàn thiện hệ thống chính sách BHYT Việt Nam theo hướng công bằng. Đồng thời chương này cũng trình bày các hạn chế của đề tài và đề xuất những nghiên cứu tiếp theo.
7 Chương 2. CƠ SỞ LÝ THUYẾT Chương này trình bày các khái niệm và định nghĩa về công bằng, BHYT, tiếp cận, nhu cầu chăm sóc sức khỏe, phương pháp đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang bằng cách hệ thống lại một số nghiên cứu về công bằng y tế và bảo hiểm y tế toàn dân mà tác giả dùng làm nền tảng lý thuyết cho nghiên cứu. 2.1. Một số khái niệm về công bằng và công bằng y tế 2.1.1. Phân biệt một số thuật ngữ Trong đời sống, các khái niệm dưới đây hay được sử dụng lẫn với nhau mà ít gây ra sự khác biệt. Tuy nhiên trong khoa học, những thuật ngữ này có sự khác biệt vì chúng bao hàm những thành tố khác nhau và điều này đặc biệt quan trọng khi chúng ta muốn đo lường và so sánh chúng. 2.1.1.1. Bình đẳng (Equality): Là sự ngang bằng nhau về một tình trạng nào đó, ví dụ: ngang bằng về địa vị kinh tế, chính trị, thể lực, trí lực. 2.1.1.2. Công bằng (Equity): Là một khái niệm được xây dựng dựa trên những đánh giá về chuẩn mực đạo đức, nó thể hiện tính phù hợp và sự cân đối giữa Nhu cầu với các yếu tố khác như Năng lực, Nguồn lực, Dịch vụ, Sản phẩm và Chất lượng. 2.1.1.3. Chênh lệch sức khỏe (Health Inequalities hay một số tài liệu còn dùng là Health Disparities): Là sự khác biệt về tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc hoặc một tình trạng sức khỏe cụ thể (CDC, Promoting Equity in health, 2008). 2.1.1.4. Công bằng y tế (Equity in health care): Hay còn được gọi là Công bằng trong chăm sóc sức khỏe bao hàm sự công bằng trong phân bổ nguồn lực cho y tế, tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế dựa trên nhu cầu. Công bằng y tế chỉ là một thành tố trong Công bằng sức khỏe.
8 2.1.2. Phân biệt không công bằng và bất bình đẳng Hai thuật ngữ không công bằng và bất bình đẳng không đồng nhất với nhau. Bất bình đẳng về sức khỏe dựa trên những sự khác biệt sức khỏe quan sát được, được đo lượng bằng một phương pháp thực nghiệm, theo đó sự khác biệt sức khỏe giữa cá nhân hoặc dân số được đo lường bằng những biến xác định trước. Ví dụ một người muốn nghiên cứu sự bất bình đẳng trong khám chữa bệnh của phụ nữ mang thai, người đó sẽ đặt ra câu hỏi liệu phụ nữ mang thai nghèo có đi khám thai ít hơn phụ nữ giàu thậm chí khi cả hai có nhu cầu giống nhau trong suốt thời gian mang thai. Khi đó để kết luận có bất bình đẳng, người nghiên cứu sẽ so sánh số lần khám trong một khoảng thời gian nhất định của hai người phụ nữ nếu số lần khám có khác nhau và có ý nghĩa thống kê. Bảng 2.1: Phân biệt Bất bình đẳng sức khỏe và Không công bằng về sức khỏe Bất bình đẳng về sức khỏe Không công bằng về sức khỏe Giống nhau Đều đề cập đến sự khác nhau về sức khỏe giữa các nhóm dân số  Bất bình đẳng chỉ phản ánh  Không công bằng phản ánh sự sự khác nhau về tình trạng sức khác nhau về tình trạng sức khỏe có khỏe mà không xem xét đến đặc tính đến đặc tính kinh tế - xã hội như tính kinh tế - xã hội như thu thu nhập, hôn nhân, học vấn… Khác nhau nhập, hôn nhân, học vấn…  Đo lường: không thể đo lường  Về đo lường : Đo lường trực trực tiếp mà đo lường gián tiếp tiếp thông qua đường cong tập thông qua bất bình đẳng giữa các trung và chỉ số tập trung. nhóm xã hội có nhiều lợi thế và ít lợi thế hơn. Nguồn: Braveman, 2006. 2.1.3. Công bằng xã hội Có nhiều lý thuyết khác nhau đề cập vấn đề công bằng xã hội, vì vậy, quan điểm về công bằng hiện không thống nhất. Chủ nghĩa thoả dụng (Utilitarianism) nhắm tới việc tối đa hoá thoả dụng cá nhân, mức thoả dụng của toàn xã hội được
9 xem như một sự cộng gộp không trọng số của những cá nhân. Trong khi đó, chủ nghĩa Rawls (Rawlsian) chỉ ra 2 nguyên tắc công bằng: những cá nhân nên có được mức tự do tối đa tương ứng với những người khác, và mọi sự thiên lệch có chủ ý đều là không công bằng trừ khi nó nhắm tới lợi ích cho những cá nhân kém sung túc nhất. Lý thuyết Rawls, không tập trung vào mức thoả dụng xã hội mà đề ra “những hàng hoá xã hội căn bản” và đặt mục tiêu sao cho mọi cá nhân tiếp cận được với chúng. Chủ nghĩa Mác (Marxism) nhấn mạnh vấn đề “nhu cầu”, gợi ra triết lý “phân phối theo nhu cầu.” Chủ nghĩa tự do cá nhân (Libertarianism) tôn trọng những quyền tự nhiên: quyền sống và quyền sở hữu. Nếu người ta có được và chuyển nhượng những tài sản của mình mà không làm ảnh hưởng đến người khác thì sự sở hữu đó là công bằng. Gần đây còn xuất hiện lý thuyết về sự công bằng nhắm tới công lao và đóng góp (Khoa Kinh tế, 2014). Có nhiều cách hiểu về công bằng. Tuy nhiên khái quát chung thì công bằng có thể hiểu như sau: mọi người có quyền và lợi ích ngang nhau trong cùng một hoàn cảnh, một khía cạnh nào đó. Hiện nay có hai cách hiểu khác nhau về công bằng xã hội: Công bằng ngang: là sự đối xử như nhau đối với những người có tình trạng kinh tế như nhau. Trong BHYT công bằng ngang thể hiện giữa các nhóm dân cư và các vùng miền. Công bằng dọc: là đối xử khác nhau với những người có khác biệt bẩm sinh hoặc có tình trạng kinh tế ban đầu khác nhau nhằm khắc phục những khác biệt sẵn có. Trong BHYT công bằng dọc thể hiện trong chính sách tình trạng chăm sóc sức khỏe. Nếu như công bằng ngang có thể được thực hiện bởi cơ chế thị trường thì công bằng dọc cần có sự điều tiết của nhà nước. 2.1.4. Công bằng y tế Theo trường phái Công bằng trong phân phối nguồn lực (Resource based Principles) Công bằng sức khỏe (Health equity) được thể hiện dưới góc độ Công bằng y tế (Equity in health care). Những người có nhu cầu sức khỏe giống nhau sẽ được chăm sóc như nhau (horizontal equity: Công bằng theo chiều ngang), người có nhu cầu sức khỏe cao hơn sẽ nhận được nhiều chăm sóc hơn (vertical equity: công
10 bằng theo chiều dọc) (Mooney, 1983). Sự phân bố nguồn lực cho y tế, tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế phải dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe chứ không phụ thuộc vào khả năng chi trả (Aday, 1984). Trong khi đó, theo trường phái Công bằng Phúc lợi (Welfare based principles) cho rằng Công bằng sức khỏe được thể hiện chính ở sự Công bằng về Tình trạng sức khỏe (Equal health outcomes). Do vậy, sự Công bằng y tế chỉ có giá trị khi thực sự mang lại sự công bằng về tình trạng sức khỏe. “Công bằng là tình trạng không còn sự khác biệt (chỉ bao gồm sự khác biệt có thể phòng tránh được hoặc chịu sự tác động của các chính sách) về sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe giữa các nhóm khác nhau trong xã hội” (Braveman, 2006). Bảng 2.2 : Tóm tắt một số định nghĩa STT Tác giả Định nghĩa Công bằng theo chiều ngang (horizontal equity): Những người có nhu cầu sức khỏe Mooney 1983 (and giống nhau sẽ được chăm sóc như nhau. 1 others) Công bằng theo chiều dọc (vertical equity): Người có nhu cầu sức khỏe cao hơn sẽ nhận được nhiều chăm sóc hơn. Chăm sóc sức khỏe đạt mức công bằng khi 2 Aday, 1984 phân bổ nguồn lực và khả năng tiếp cận nguồn lực được chia theo nhu cầu sức khỏe. Thiếu công bằng về sức khỏe được thể hiện ở 3 Whitehead 1990, 1992 sự khác biệt về sức khỏe mà những khác biệt này có thể phòng tránh được. Công bằng y tế bao gồm: 1) Phân bổ nguồn Culyer & Wagstaff, lực theo nhu cầu, 2) Công bằng trong tiếp cận 4 1993 và sử dụng nguồn lực và 3) Công bằng về tình trạng sức khỏe. Công bằng sức khỏe là không còn sự khác biệt một cách có hệ thống hoặc sự khác biệt International Society không đáng có trong một hoặc nhiều khía 5 for Equity in Health cạnh của sức khỏe giữa các nhóm có hòan (ISEqH), 2005 cảnh xã hội, kinh tế, địa lý, nhân khẩu khác nhau. Nguồn: Braveman, 2006
11 2.1.5. Sự thay đổi về quan điểm đối với công bằng sức khỏe. Để có thể hiểu một cách đầy đủ hơn về các khái niệm cũng như định nghĩa khác nhau về công bằng sức khỏe chúng ta cần đi ngược chiều thời gian để tìm hiểu xuất phát điểm của những khái niệm này. Mối quan tâm đến Công bằng sức khỏe đã được thể hiện qua các giai đoạn chính sau (A.Irwin và E.Scali, 2007): 1. WHO 1948: Năm 1948, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra một định nghĩa khá đầy đủ về sức khỏe (Sức khỏe là tình trạng đầy đủ về thể chất, tâm thần và xã hội) và đặt mục tiêu phải đạt được mức sức khỏe cao nhất cho mọi người. Như vậy, ngay vào thời điểm đó, các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như công bằng sức khỏe đã được đề cập đến. 2. Thập kỷ 1950: Đây là giai đoạn chịu nhiều ảnh hưởng của chiến tranh lạnh, nhất là sau khi Liên Xô và các nước Xã hội Chủ nghĩa khác rút khỏi các tổ chức Liên hiệp quốc thì WHO bị lệ thuộc chủ yếu vào Hoa Kỳ và các quan chức Hoa Kỳ không ủng hộ mô hình chăm sóc sức khỏe gắn với các yếu tố xã hội. Bên cạnh đó, đây cũng là giai đoạn bùng nổ về các kỹ thuật y học, thuốc, vac-xin làm cho mọi người có cảm nhận rằng khoa học kỹ thuật sẽ là câu trả lời cho mọi vấn đề sức khỏe. Đối với những nước đang phát triển, nước thuộc địa thì hệ thống y tế được xây dựng để phục vụ tầng lớp thống trị, tập trung vào kỹ thuật y học tại các bệnh viện khu vực thành thị. Các chương trình y tế công cộng quốc tế chủ yếu là chương trình dọc (vertical programme) như: Lao, sốt rét và chú trọng vào công nghệ, kỹ thuật. Các chương trình này được chú trọng bởi vì nó được đánh giá là có tính hiệu quả và có thể đo lường được kết quả. Tóm lại, trong thời kỳ này các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe không được quan tâm, các vấn đề sức khỏe của cộng đồng dân nghèo không được giải quyết. 3. Những năm 1960 đầu thập kỷ 1970: Khi các chương trình y tế không đáp ứng được nhu cầu sức khỏe của đa số người dân do quá tập trung vào bệnh viện và công nghệ, một số mô hình khác được hình thành. Đó là các sáng kiến tập trung vào sự tham gia của cộng đồng, nâng cao năng lực cộng đồng, gắn sức khỏe với quyền con người, công bằng xã hội và các yếu tố ảnh hưởng lớn hơn như kinh tế, chính trị,