Luận văn Thạc sĩ Luật học: Chống trục lợi bảo hiểm theo pháp luật Bảo hiểm nhân thọ từ thực tiễn Thành phố Hồ Chí Minh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:86

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận án là xây dựng cơ sở lý luận và đưa ra được những giải pháp hoàn thiện pháp luật chống TLBH theo pháp luật kinh doanh Bảo hiểm nhân thọ nhằm đáp ứng yêu cầu của nền kinh tế và hội nhập quốc tế. Để hiểu rõ hơn mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của luận văn này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Luật học: Chống trục lợi bảo hiểm theo pháp luật Bảo hiểm nhân thọ từ thực tiễn Thành phố Hồ Chí Minh

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI ĐẶNG TUYẾT VÂN CHỐNG TRỤC LỢI BẢO HIỂM THEO PHÁP LUẬT BẢO HIỂM NHÂN THỌ TỪ THỰC TIỄN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC HÀ NỘI – 2019
VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI ĐẶNG TUYẾT VÂN CHỐNG TRỤC LỢI BẢO HIỂM THEO PHÁP LUẬT BẢO HIỂM NHÂN THỌ TỪ THỰC TIỄN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Chuyên ngành : Luật Kinh tế Mã số : 8380107 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGUYỄN VĂN VÂN HÀ NỘI - 2019
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan luận văn này là công trình nghiện cứu do chính tôi thực hiện. Mọi số liệu, kết quả nghiên cứu đã công bố được tham khảo trong luận văn đều trung thực và trích dẫn nguồn tài liệu đúng quy định. Những kết quả nghiên cứu của luận văn chưa từng được công bố trong bất cứ công trình của tác giả khác. Tác giả luận văn Đặng Tuyết Vân
MỤC LỤC Trang MỞ ĐẦU 1 Chương 1. NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ TRỤC LỢI HIỂM NHÂN THỌ 1.1. Khái quát trục lợi bảo hiểm nhân thọ 6 1.1.1. Khái niệm về trục lợi bảo hiểm nhân thọ 6 1.1.2. Hậu quả của hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ 9 1.1.3. Sự cần thiết phải ngăn ngừa và loại bỏ hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ 11 1.2. Chủ thể thực hiện hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ 11 1.2.1. Doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm 11 1.2.2. Đại lý bảo hiểm 12 1.2.3. Doanh nghiệp môi giới bảo hiểm 13 1.2.4. Ngân hàng (bancassurance) 14 1.2.5. Người tham gia bảo hiểm 15 1.3. Những dấu hiệu cơ bản của hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ 19 1.3.1 Hành vi vi phạm pháp luật, vi phạm cam kết trong hợp đồng 19 1.3.2 Động cơ, mục đích và yếu tố lỗi của hành vi trục lợi bảo hiểm 21 1.3.3 Hậu quả, mối liên hệ giữa hành vi và hậu quả hành vi trục lợi bảo hiểm 23 1.4. Những hình thức trục lợi bảo hiểm nhân thọ 24 1.4.1 Giai đoạn phát hành hợp đồng và quản lý hợp đồng bảo hiểm nhân thọ 24 1.4.2 Giai đoạn giám định hợp đồng bảo hiểm nhân thọ 27 1.4.3 Giai đoạn doanh nghiệp bảo hiểm chi trả bảo hiểm cho khách hàng 29 Chương 2. THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH VÀ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ CHỐNG TRỤC LỢI BẢO HIỂM THEO PHÁP LUẬT BẢO HIỂM NHÂN THỌ TỪ THỰC TIỄN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2.1. Thực trạng quy định pháp luật về chống trục lợi bảo hiểm nhân thọ 34 2.1.1 Trong giao kết hợp đồng bảo hiểm nhân thọ. 34
2.1.2 Trong quản trị, điều hành hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ 36 2.1.3 Trong việc quản lý, giám sát đối với hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ của cơ quan nhà nước 39 2.2. Thực hiện pháp luật về chống trục lợi bảo hiểm theo pháp luật bảo hiểm nhân thọ từ thực tiễn thành phố Hồ Chí Minh 40 2.2.1 Trong giao kết hợp đồng bảo hiểm nhân thọ 40 2.2.2 Trong quản trị, điều hành hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ 44 2.2.3 Trong việc quản lý, giám sát đối với hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ của cơ quan nhà nước 50 Chương 3. CÁC GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VỀ CHỐNG TRỤC LỢI BẢO HIỂM NHÂN THỌ Ở NƯỚC TA HIỆN NAY 3.1. Kiến nghị về hoàn thiện các quy phạm pháp luật 58 3.1.1. Trong giao kết hợp đồng bảo hiểm nhân thọ 58 3.1.2. Trong quản trị, điều hành kinh doanh bảo hiểm nhân thọ 62 3.1.3. Trong việc quản lý, giám sát hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ của cơ quan nhà nước 67 3.2. Kiến nghị về công tác tổ chức thực hiện 70 3.2.1 Hoạt động của cơ quan nhà nước 70 3.2.2 Hoạt động của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam. 71 3.2.3 Hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ. 72 KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHNT: Bảo hiểm nhân thọ BLHS: Bộ luật Hình sự BLDS: Bộ luật Dân sự BMBH: Bên mua bảo hiểm CQLGSBH: Cục Quản lý Giám sát Bảo hiểm DNMGBH: Doanh nghiệp môi giới bảo hiểm DNBHNT: Doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm ĐLBH: Đại lý bảo hiểm IAV: Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam HĐĐLBH: Hợp đồng Đại lý bảo hiểm HĐBHNT: Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ HĐBH: Hợp đồng bảo hiểm HSYCBH: Hồ sơ Yêu cầu bảo hiểm LKDBH: Luật Kinh doanh bảo hiểm LBVNTD: Luật Bảo vệ người tiêu dùng NTGBH: Người tham gia bảo hiểm NĐBH: Người được bảo hiểm NTH: Người thụ hưởng TLBH: Trục lợi bảo hiểm IAIS: International Association of Insurance Supervisors Hiệp hội quốc tế các cơ quan giám sát bảo hiểm ICP: Insurance Core Principles Các nguyên tắc cốt lõi của bảo hiểm NAIC: The National Association of Insurance Commissioners Hiệp hội quốc gia các Ủy ban bảo hiểm Hoa Kỳ
MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài BHNT là một lĩnh vực kinh doanh phát triển lâu đời trên thế giới, đặc biệt là những nước có nền kinh tế phát triển, tuy nhiên tại Việt Nam, BHNT vẫn còn tương đối mới mẻ và được các DNBH, các chuyên gia và các cơ quan quản lý đánh giá là thị trường đầy tiềm năng. Tuy nhiên, thời gian gần đây những vụ trục lợi BHNT xuất hiện ngày càng nhiều, trong đó rất nhiều vụ việc xuất phát từ những bất cập của các quy định pháp luật như: quy định về hoạt động kinh doanh BHNT, hoạt động đầu tư và quản lý, hoạt động giám sát bảo hiểm… Ngoài ra, DNBH chưa áp dụng đúng tập quán kinh doanh bảo hiểm theo đúng chuẩn mực thị trường, BLHS không có quy định rõ ràng về tội danh “trục lợi bảo hiểm”, việc phối hợp giữa các cơ quan, tổ chức có liên quan trong hoạt động giám sát và xử lý hành vi trục lợi chưa thật sự phát huy được hiệu quả nên các vụ trục lợi BHNT xuất hiện ngày càng nhiều và tinh vi hơn. Hiện nay, các công trình nghiên cứu về pháp luật kinh doanh BHNT ở Việt Nam phần lớn đề cập đến một số khía cạnh về pháp luật kinh doanh BHNT mà chưa nghiên cứu đến khía cạnh chống trục lợi BHNT. Trong khi đó, một trong những yêu cầu trong quá trình hoàn thiện pháp luật kinh doanh bảo hiểm nói chung và kinh doanh BHNT nói riêng là hoàn thiện hệ thống pháp luật Việt Nam để hội nhập quốc tế. Với quan điểm “phòng, chống trục lợi” để không tạo cơ hội trục lợi BHNT xảy ra, cũng như xây dựng những giải pháp khả thi nhằm hoàn thiện hệ thống pháp luật Việt Nam, tác giả đã lựa chọn đề tài “Chống trục lợi bảo hiểm theo pháp luật BHNT từ thực tiễn Thành phố Hồ Chí Minh” làm đề tài luận văn thạc sĩ. 2. Tình hình nghiên cứu: Thị trường BHNT ở Việt Nam chính thức được ghi nhận về mặt pháp lý tại Nghị định 100-CP ngày 18/12/1993 về kinh doanh bảo hiểm, từ đó cho đến nay, hệ 1
thống pháp luật về lĩnh vực bảo hiểm nói chung và BHNT nói riêng luôn có sự kế thừa và phát triển để từng bước ngày càng tốt hơn. Phần lớn các đề tài về bảo hiểm thương mại tập trung nghiên cứu chuyên biệt về một lĩnh vực hoặc một vấn đề cụ thể của pháp luật bảo hiểm. Trong lĩnh vực nghiên cứu pháp lý về chống TLBH, chỉ có một số bài viết phân tích trên các tạp chí hoặc trên trang điện tử của Bộ tài chính, CQLGSBH hoặc IAV nhằm đánh giá về thực trạng TLBH thông qua đó gián tiếp đề cập đến hậu quả pháp lý của hành vi TLBH. Điển hình: Nguyễn Thị Thủy (2016), Chống trục lợi bảo hiểm, Tạp chí Nghiên cứu Lập pháp, Viện nghiên cứu lập pháp, [34, tr.17-19]; Doãn Hồng Nhung (2014), Một số ý kiến hoàn thiện pháp luật về phòng ngừa, ngăn chặn trục lợi bảo hiểm trong kinh doanh bảo hiểm ở Việt nam, Tạp chí Khoa học Luật học của Đại học Quốc Gia Hà Nội, tập 30, [3, tr.33-40]. Năm 2017, một công trình nghiên cứu đáng chú ý viết về TLBH phi nhân thọ của tác giả Lê Văn Hiệp. Luận văn đã khái quát phần nào những vấn đề lý luận chung về hậu quả pháp lý của hành vi TLBH trong lĩnh vực phi nhân thọ dựa trên việc phân tích các quy định pháp luật bảo hiểm thương mại Việt Nam, đưa ra dẫn chứng cụ thể và đề xuất một số kiến nghị hoàn thiện. Nhìn chung, hầu hết các đề tài nghiên cứu, các bài viết có đề cập một phần liên quan đến khái niệm hành vi TLBH, những dạng TLBH cơ bản trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ, chưa có một nghiên cứu chuyên sâu nào trong lĩnh vực BHNT. Trong khi đó, quy định pháp luật về kinh doanh bảo hiểm nói chung cũng như kinh doanh lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ khác xa hoàn toàn so với lĩnh vực BHNT. Mặc khác, pháp luật chưa có quy định rõ ràng về hành vi TLBH trong lĩnh vực BHNT, chưa đề cập nhiều đến mặt thực tiễn áp dụng pháp luật, đồng thời chưa đưa ra những kiến nghị, giải pháp hoàn thiện pháp luật cũng như tăng cường một số hoạt động hỗ trợ từ các cơ quan chuyên môn để giải quyết các vụ việc trên thực tế. Đây cũng là nội dung chính trong đề tài nghiên cứu của tác giả. 2
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu Mục đích nghiên cứu của luận án là xây dựng cơ sở lý luận và đưa ra được những giải pháp hoàn thiện pháp luật chống TLBH theo pháp luật kinh doanh BHNT nhằm đáp ứng yêu cầu của nền kinh tế và hội nhập quốc tế. Với mục đích như trên, nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn là: - Nêu rõ thực trạng trục lợi BHNT tại Thành phố Hồ Chí Minh hiện nay và phân tích những thủ đoạn, hành vi cơ bản trục lợi BHNT. - Đánh giá nội dung pháp luật về kinh doanh BHNT và những quy định pháp luật hiện hành có phù hợp trong việc phòng chống trục lợi BHNT hiện nay. Từ đó xây dựng nội dung lý luận hoàn thiện pháp luật kinh doanh BHNT. - Xây dựng các giải pháp chống TLBH nhằm hoàn thiện pháp luật hiện hành về kinh doanh BHNT. Những giải pháp này này cần bám sát và thể hiện đúng chủ trương của Đảng Cộng sản Việt Nam và chính sách của nhà nước trong việc hoàn thiện pháp luật nhằm thúc đẩy sự phát triển lành mạnh của thị trường bảo hiểm đáp ứng quá trình hội nhập kinh tế quốc tế. 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của luận văn bao gồm: - Hệ thống pháp luật điều chỉnh hoạt động kinh doanh BHNT bao gồm: LKDBH, các văn bản hướng dẫn thi hành LKDBH và các văn bản pháp luật khác có liên quan như BLDS, BLTTDS, BLHS, BLTTHS, Luật Đầu tư, Luật Thương mại, LBVNTD… - Các quan điểm khoa học đã được các tác giả cá nhân và các tổ chức công bố trong các công trình nghiên cứu về kinh doanh BHNT trong nước và quốc tế. Phạm vi nghiên cứu được xác định giới hạn như sau: - Đối tượng nghiên cứu là hệ thống quy định pháp luật về kinh doanh BHNT ở Việt Nam kể từ khi có LKDBH năm 2000 cho đến hiện nay, trong đó tác giả tập trung chủ yếu vào hệ thống các quy định pháp luật hiện hành. Giai đoạn trước khi LKDBH 3
có hiệu lực không thuộc phạm vi nghiên cứu của luận án, tuy nhiên có thể được đề cập khi so sánh và đánh giá các quy định pháp luật hiện hành. - Những nghiên cứu của luận án hướng tới hệ thống các quy định pháp luật điều chỉnh đối với hoạt động kinh doanh BHNT nói chung, không đi sâu vào các quy định cá biệt để điều chỉnh một số sản phẩm BHNT đặc thù. 5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu Để thực hiện được những nhiệm vụ nghiên cứu và mục đích nghiên cứu, dưới góc độ khái quát, luận văn được tiếp cận theo phương pháp luận chủ nghĩa Mác Lênin trong việc giải quyết nhiệm vụ nghiên cứu. Đối với từng nội dung cụ thể, đề tài chủ yếu sử dụng phương pháp tổng hợp, phương pháp thống kê, phương pháp phân tích, phương pháp so sánh luật học và phương pháp lịch sử, cụ thể: - Phương pháp tổng hợp, thống kê và phân tích được áp dụng phổ biến trong việc xây dựng các luận điểm trong từng nội dung của luận văn, thông qua tổng hợp và phân tích từng khía cạnh của đối tượng nghiên cứu, luận văn sẽ chứng minh các luận điểm đã được đưa ra. - Phương pháp thống kê được áp dụng trong quá trình đánh giá thực tiễn về áp dụng pháp luật về kinh doanh BHNT, bằng việc sử dụng các số liệu thực tế thông qua phương pháp này sẽ chứng minh cho các nhận định được đưa ra. - Phương pháp so sánh luật học được áp dụng trong quá trình phân tích các luận điểm, nội dung chủ yếu so sánh các quy định pháp luật hiện hành của Việt Nam với quy định pháp luật của một số quốc gia trên thế giới và so sánh giữa quy định pháp luật hiện hành của Việt Nam với các tiêu chuẩn, tập quán quốc tế. - Phương pháp lịch sử được sử dụng để nghiên cứu hiệu quả trong việc chống TLBH của pháp luật kinh doanh BHNT gắn với bối cảnh phát triển kinh tế xã hội ở Việt Nam. 4
6. Ý nghĩa lý luận và tính thực tiễn của luận văn Luận văn là công trình hỗ trợ góp phần chống trục lợi BHNT, giúp các nhà làm luật tham khảo hoàn thiện hệ thống pháp luật kinh doanh BHNT Việt Nam cũng như đánh giá tương đối toàn diện thực trạng pháp luật hiện hành điều chỉnh lĩnh vực này. Vì vậy, luận văn sẽ góp phần bổ sung tri thức trong ngành khoa học pháp lý nói chung và chuyên ngành Luật Kinh tế nói riêng về lĩnh vực pháp luật kinh doanh BHNT. Kết quả nghiên cứu của luận án có tính ứng dụng thực tiễn. Thứ nhất, luận văn đóng góp những căn cứ thực tế cho việc tiếp tục hoàn thiện pháp luật về kinh doanh BHNT ở Việt Nam. Thứ hai, luận văn sẽ góp phần đóng góp vào hệ thống kiến thức pháp lý để các cơ quan quản lý nhà nước, DNBH và NTGBH áp dụng các quy định của pháp luật một cách hiệu quả. 7. Cơ cấu của luận văn Ngoài phần Mở đầu và Kết luận, luận văn có 3 chương, cụ thể như sau: Chương 1: Những vấn đề chung về trục lợi BHNT. Chương 2: Thực trạng quy định và thực hiện pháp luật về chống TLBH theo pháp luật BHNT từ thực tiễn Thành phố Hồ Chí Minh. Chương 3: Các giải pháp hoàn thiện pháp luật về chống trục lợi BHNT ở nước ta hiện nay. 5
Chương 1 NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ TRỤC LỢI BẢO HIỂM NHÂN THỌ 1.1 Khái quát trục lợi bảo hiểm nhân thọ 1.1.1 Khái niệm về trục lợi bảo hiểm nhân thọ - Đề cập đến những quan điểm khác nhau về TLBH trên thế giới: Theo tài liệu “TLBH và chống TLBH trên thị trường bảo hiểm thương mại Việt Nam” của tác giả Nguyễn Tiến Hùng đăng trên Tạp chí Phát triển và Hội nhập của Trường Đại học Tài Chính [20, tr.50-57] thì cơ bản nhất có hai quan điểm, có thể tóm lược như sau: Quan điểm thứ nhất cho rằng “trục lợi bảo hiểm” là “gian lận bảo hiểm” (tiếng Anh sử dụng thuật ngữ “Insurance Fraud”); Theo các Hiệp hội nghề nghiệp bảo hiểm trên thế giới [20, tr.51], quan điểm này được hiểu rằng: “TLBH là hành vi gian dối nhằm kiếm lợi bất hợp pháp của các chủ thể tham gia vào quan hệ kinh doanh bảo hiểm.” Vì “HĐBH là sự thỏa thuận giữa DNBH và BMBH”, như vậy, chủ thể thực hiện hành vi này có thể là BMBH và DNBH (bao gồm: ĐLBH – người được ủy quyền của DNBH, nhân viên của DNBH, người điều hành DNBH)." Theo Hiệp hội quản lý các công ty BHNT Hoa Kỳ - LOMA (Life Office Management Association, Inc.) [20, tr.52], từ “Fraud” trong giao dịch bảo hiểm thương mại được hiểu là: “cố ý không nói sự thật hoặc che giấu thông tin của bên mua bảo hiểm để được bồi thường bảo hiểm hoặc trả khoản tiền bảo hiểm mà lý ra không được nhận” hoặc “không nói sự thật hoặc cung cấp sai thông tin của người quản trị DNBH, nhân viên bảo hiểm, ĐLBH, DNMGBH nhằm thu lợi tài chính” (“Intentional lying or concealment by policyholders to obtain payment of an insurance claim that would otherwise not be paid, or lying or misrepresentation by the insurance company managers, employees, agents and brokers for financial gain”). 6
Còn theo Hiệp hội Bảo hiểm quốc gia Hoa Kỳ - NAIC (National Association of Insurance Commissioners) [20, tr.52] thì: “gian lận bảo hiểm là một hoạt động xảy ra khi một DNBH, ĐLBH, giám định viên, khách hàng bảo hiểm thực hiện những hành vi gian dối nhằm thu lợi bất hợp pháp” (“Insurance fraud occurs when an insurance company, agent, adjuster or consumer commits a deliberate deception in order to obtain an illegitimate gain”). Có thể thấy với những quan điểm trên thì hành vi trục lợi bảo hiểm được hiểu giống như định nghĩa đã được đưa ra tại Thông tư 31/2004/TT-BTC của Việt Nam. Quan điểm thứ hai lại cho rằng TLBH chỉ được hiểu là hành vi TLBH tiền bồi thường bảo hiểm hoặc trục lợi tiền bảo hiểm trả từ phía BMBH tức là “hành vi gian lận bảo hiểm từ phía khách hàng mua bảo hiểm”. Theo đó, người ta không sử dụng cụm từ “Insurance Fraud” mà thay vào đó là cụm từ “Fraudulent Claim” – “Khiếu nại những gian lận”, tức là yêu cầu bồi thường/ trả tiền bảo hiểm nhằm mục đích trục lợi. Hành vi này được thể hiện qua việc BMBH cố ý không nói sự thật hoặc che giấu, hoặc cung cấp những thông tin sai lệch cho DNBH nhằm mục đích nhận khoản chi trả bảo hiểm từ DNBH đó. Tuy nhiên, trong từ điển thuật ngữ kinh doanh bảo hiểm có thuật ngữ “fraudulent misrepresentation” – khai báo gian lận được giải nghĩa “Sự khai báo không trung thực nhằm thuyết phục DNBH chấp nhận bảo hiểm cho người yêu cầu bảo hiểm. Nếu biết được sự thật, DNBH có thể không chấp nhận yêu cầu bảo hiểm”, việc gian lận không chỉ trong trường hợp yêu cầu bảo hiểm mà còn trong khiếu nại bồi thường hoặc yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm. Nếu quan điểm thứ hai chỉ coi đó là hành vi của khách hàng – BMBH thì quan điểm thứ nhất cho rằng hành vi TLBH có thể gây ra cho cả hai bên chủ thể của HĐBH. Như vậy, sự khác biệt của hai quan điểm trên ở chỗ chủ thể của hành vi trục lợi bảo hiểm vì trường hợp TLBH ở quan điểm thứ nhất đã nằm trong những trường hợp trục lợi của quan điểm thứ hai. 7
Ở Việt Nam, các DNBH và IAV dường như ủng hộ quan điểm thứ hai, điều này không khó hiểu vì suy nghĩ và quan tâm hàng đầu của DNBH và cơ quan nhà nước là chống hành vi trục lợi của khách hàng nhằm đảm bảo hoạt động kinh doanh bảo hiểm có hiệu quả. - Đề cập đến khái niệm về trục lợi bảo hiểm trong pháp luật Việt Nam: Theo IAV, từ tài liệu “Chống trục lợi bảo hiểm”, Bản tin Vòng quanh thị trường của IAV [18], khái niệm về TLBH được hiểu như sau: “TLBH là bất kỳ hành vi lừa dối nào nhằm kiếm lợi bất hợp pháp của các chủ thể tham gia vào quan hệ kinh doanh bảo hiểm. TLBH rất đa dạng, dưới nhiều hình thức, được chia theo hành vi trục lợi: “Trục lợi cứng” và “Trục lợi mềm”.” - “Trục lợi cứng” là hành vi khi một người cố tình lập hồ sơ khiếu nại cho một vụ tổn thất không có thật; hoặc cố tình khởi tạo một vụ tai nạn, tự hủy hoại bản thân để đòi bồi thường bảo hiểm (ví dụ cố ý dàn dựng tai nạn, tự chặt tay chân đòi tiền bảo hiểm, tự dàn dựng hồ sơ bệnh án…). - “Trục lợi mềm”, hay còn được gọi là “trục lợi cơ hội”, là hành vi NĐBH khai tăng khiếu nại hợp pháp của họ. Trục lợi “mềm” cũng có thể phát sinh khi bắt đầu mua một HĐBH mới, NTGBH kê khai không trung thực các tình trạng hiện tại của mình hoặc trước đây của đối tượng bảo hiểm nhằm mục đích hưởng lợi bất hợp pháp (như được hưởng một mức phí bảo hiểm cao hơn với phí đóng bảo hiểm rẻ hơn). Đồng thời, tổng hợp ý kiến của đại diện các DNBHNT tại Hội thảo “Đánh giá thực trạng và giải pháp phòng chống trục lợi trong bảo hiểm xe cơ giới và bảo hiểm con người” do CQLGSBH và IAV phối hợp tổ chức ngày 17/8/2017 [16] đã cho biết: “hành vi trục lợi, cả trục lợi “cứng’ và trục lợi “mềm”, đã xuất hiện, ngày càng trở nên phổ biến và nghiêm trọng ở Việt Nam. Đa số trục lợi trong lĩnh vực BHNT là trục lợi “mềm” (trục lợi cơ hội), tuy nhiên cũng đã xuất hiện nhiều trường hợp trục lợi “cứng” như cố tình ngụy tạo hồ sơ điều trị y tế khống.” Hiện tại, ngay cả IAV vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ về TLBH, theo quy định tại Thông tư 50/2017/TT-BTC hướng dẫn thi hành Nghị định 73/2016/NĐ-CP 8
ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành LKDBH và Luật sửa đổi bổ sung một số điều của LKDBH [4] thì TLBH được hiểu như sau: “Kinh doanh bảo hiểm là hoạt động của DNBH nhằm mục đích sinh lời, theo đó DNBH chấp nhận rủi ro của NĐBH, trên cơ sở BMBH đóng phí bảo hiểm để DNBH trả tiền bảo hiểm cho NTH hoặc bồi thường cho NĐBH khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.” Với khái niệm trên, hoạt động kinh doanh của DNBH được thực hiện trên cơ sở DNBH chấp nhận rủi ro của NĐBH để đổi lại họ được quyền thu những khoản phí nhất định từ BMBH. Khi DNBH thu phí của BMBH cũng đồng nghĩa với việc DNBH sẽ phải gánh chịu một mức trách nhiệm đối với NĐBH tương ứng mức phí bảo hiểm đã thu. Đây là yếu tố để chứng minh rằng, quan hệ kinh doanh bảo hiểm là quan hệ xã hội mang tính chất song vụ, quyền lợi bên này cũng chính là nghĩa vụ của bên kia và ngược lại. Tham gia vào quan hệ bảo hiểm, các bên nhằm mục đích hợp tác với nhau để đạt được những lợi ích nhất định, và để thiết lập nên quan hệ mang tính hợp tác, tương trợ này, BMBH và DNBH phải tuân thủ cam kết: không được cố ý thực hiện những hành vi có thể gây thiệt hại cho phía đối tác. Như vậy, những hành vi lừa dối nhằm gây thiệt hại cho phía bên kia để đạt được những quyền lợi tài chính nhất định trong quan hệ bảo hiểm có thể coi là TLBH hay còn gọi là việc kiếm lời bất hợp pháp. Từ những phân tích trên về các quan điểm khác nhau về khái niệm trục lợi bảo hiểm, tác giả đưa ra khái niệm trục lợi BHNT như sau: “Trục lợi BHNT là hành vi gian dối được tiến hành bởi những chủ thể tham gia vào quá trình giao kết, thực hiện hợp đồng bảo hiểm nhân thọ nhằm thu được những khoản lợi bất chính”. 1.1.2 Hậu quả của hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ: Thực tế trong nhiều năm qua, tình trạng gian lận BHNT ngày càng gia tăng với nhiều thủ đoạn tinh vi, việc này không chỉ gây thiệt hại đến NTGBH, các DNBH mà còn tạo một môi trường kinh doanh không lành mạnh trong lĩnh vực BHNT, làm ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế. “Theo khảo sát của Bộ Tài chính tại 5 doanh nghiệp BHNT lớn nhất Việt Nam cho thấy những trường hợp TLBH đã bị phát hiện 9
và từ chối bồi thường lên tới trên 10% số tiền bồi thường của doanh nghiệp. Riêng thiệt hại do trục lợi không bị phát hiện và đã giải quyết bồi thường được nhận định cao hơn nhiều so với tỷ lệ này.” [15] Đối với NTGBH, họ sẽ phải đóng góp thêm một khoản trong phí bảo hiểm vì những hành vi TLBH không bị phát hiện phải giải quyết bồi thường, điều này cũng làm cho Quỹ của các DNBH được xã hội hóa bằng thu phí bảo hiểm không thực hiện đúng nguyên tắc lá lành (NTGBH không bị tổn thất) đùm lá rách (NTGBH không may gặp rủi ro, tổn thất). Đối với DNBH, TLBH sẽ gây hại cho chính DNBH bởi TLBH có nguyên do từ NTGBH, cũng có thể từ ĐLBH, kể cả trường hợp có sự cấu kết từ người điều hành DNBH, đặc biệt là DNBH có vốn thuộc sở hữu nhà nước. Theo Bản tin Vòng quanh thị trường về “Chống trục lợi bảo hiểm” của IAV [18] đã thống kê được: “hơn 80% các trường hợp TLBH là do có sự tiếp tay từ nội bộ DNBH”. Điều này một mặt gây hại cho chính DNBH bởi DNBH phải chi trả quyền lợi bảo hiểm cao hơn mức phí bảo hiểm mà DNBH thu được, điều đó dễ dẫn đến tình trạng DNBH phá sản. Mặc khác, việc gia tăng công tác phòng chống TLBH ở các giai đoạn kiểm tra, xác minh, điều tra các hồ sơ chứng từ nghi vấn sẽ làm kéo dài thời gian giải quyết bồi thường, tăng thêm “sự nghi ngờ” các hồ sơ yêu cầu bồi thường được gửi đến; điều đó cũng dễ dẫn đến việc DNBH sẽ làm mất uy tín với khách hàng vì sự chậm trễ chi trả quyền lợi bảo hiểm. Đối với nền kinh tế - xã hội, TLBH sẽ làm suy yếu kinh tế từ Quỹ của các DNBH đã được xã hội hóa để góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội của nhà nước bồi thường cho các tổ chức cá nhân khi rủi ro, thiên tai, tai nạn xảy ra. Kênh thu hút vốn đầu tư trung dài hạn từ BHNT với hợp đồng và phí bảo hiểm nhàn rỗi nhiều năm được đầu tư vào nền kinh tế xã hội sẽ bị thâm hụt do phải chi trả tăng thêm cho hậu quả của trục lợi bảo hiểm. Hơn nữa, TLBH sẽ gây ra tình trạng lũng đoạn trên thị trường BHNT, làm xáo trộn trật tự quản lý nhà nước cũng như làm thay đổi bản chất của hoạt động kinh doanh “rủi ro” này. 10
1.1.3 Sự cần thiết phải ngăn ngừa và loại bỏ hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ: Với quan điểm phòng, chống TLBH, tác giả nhận thấy cần thiết phải có những giải pháp ngăn ngừa và loại bỏ hành vi trục lợi BHNT nhằm bảo đảm quyền lợi cho NTGBH cũng như DNBH và nhà nước. Trong bối cảnh thị trường BHNT hoạt động ngày càng phong phú, nhiều DNBH với các sản phẩm bảo hiểm đa dạng thì việc có những biện pháp chấn chỉnh càng cần được xem xét một cách thấu đáo để có thể kịp thời ngăn chặn trước khi không thể kiểm soát được TLBH. 1.2 Chủ thể thực hiện hành vi trục lợi bảo hiểm nhân thọ Về phía DNBHNT, người có hành vi gian dối có thể xuất phát từ các kênh phân phối sản phẩm bảo hiểm, gồm có kênh phân phối trực tiếp (mạng lưới nhân viên và văn phòng của mình để bán sản phẩm bảo hiểm), kênh phân phối gián tiếp (ĐLBH, DNMGBH và Ngân hàng). Về phía NTGBH, sẽ phức tạp hơn trong bảo hiểm con người (nhân thọ và sức khỏe) vì một chủ thể sẽ có nhiều tư cách. Ví dụ: BMBH có thể có nhiều tư cách gắn với nhiều cá nhân khác nhau: Tư cách BMBH – người giao kết hợp đồng; tư cách NĐBH – người có tuổi thọ, tính mạng, thân thể, sức khỏe được đảm bảo bởi HĐBH; tư cách NTH - người được nhận hưởng tiền bồi thường, tiền bảo hiểm trả. TLBH có thể xuất phát từ chủ thể là cá nhân có 1 trong 3 tư cách nói trên. Thông tin bị gian dối còn có thể là mối quan hệ giữa các cá nhân đó như: Mối quan hệ đảm bảo “có quyền lợi có thể bảo hiểm” của BMBH (Khoản 9, Điều 3 LKDBH) hay mối quan hệ nhân thân để giao kết hợp đồng bảo hiểm (Điều 31 LKDBH). Dưới đây, tác giả sẽ nêu rõ hơn từng chủ thể trong quan hệ giao kết HĐBHNT. 1.2.1 Doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ DNBHNT được thành lập, tổ chức và hoạt động theo quy định của LKDBH và các quy định khác của pháp luật có liên quan. Theo quy định của LKDBH, doanh 11
nghiệp muốn hoạt động kinh doanh bảo hiểm tại Việt Nam phải được Bộ Tài chính cấp giấy phép thành lập và hoạt động. DNBHNT là đơn vị cung cấp sản phẩm bảo hiểm, cung cấp HĐBH, là người quyết định đồng ý hoặc không đồng ý cho NTGBH mua sản phẩm – tham gia vào giao dịch HĐBH. DNBH phân phối sản phẩm BHNT qua các kênh nhân viên của chính DNBH, ĐLBH, DNMGBH và ngân hàng (bancassurance). DNBHNT là đối tượng bị TLBH bởi khách hàng, chính nhân viên DNBH và các kênh phân phối của mình. Đối với nhân viên của DNBHNT, đây là chủ thể dễ dàng có hành vi TLBH nhất. Bởi vì, nhân viên của DNBHNT là người nắm rõ khách hàng, hiểu quy tắt sản phẩm, nắm vững hoạt động giao dịch, biết hoạt động thẩm định cũng như quy trình chi trả quyền lợi bảo hiểm… nên dễ dàng có hành vi cố tình TLBH bằng cách thông đồng cùng với các đồng nghiệp tại các bộ phận khác trong DNBH hoặc thông đồng cùng với tổ chức cơ quan nhà nước khác (cơ sở y tế, khám chữa bệnh, đơn vị giám định…) để trục lợi khách hàng bằng các hình thức như: làm giấy tờ giả, biên lai giả, thay đổi hồ sơ bảo hiểm, khai tăng mức độ thương tật… 1.2.2 Đại lý bảo hiểm ĐLBH là tổ chức, cá nhân được DNBH uỷ quyền trên cơ sở HĐĐLBH để thực hiện hoạt động ĐLBH theo quy định của LKDBH và các quy định khác của pháp luật có liên quan. Hoạt động ĐLBH là hoạt động giới thiệu, chào bán bảo hiểm, thu xếp việc giao kết HĐBH và các công việc khác nhằm thực hiện HĐBH theo ủy quyền của DNBH. Do vậy, hoạt động của các ĐLBH được xem là “chiếc cầu nối” giữa DNBH với NTGBH, mọi quyền và nghĩa vụ được xác định trong HĐĐLBH. Trong thực tiễn kinh doanh bảo hiểm, các giao dịch HĐBH, thu phí bảo hiểm, chăm sóc khách hàng đều được ký kết và thực hiện qua khâu trung gian là các ĐLBH, từ đó đã tạo nên cơ hội để chủ thể này thực hiện hành vi TLBH. 12
ĐLBH có thể TLBH ở bất kỳ giai đoạn nào khi thực viện việc ủy quyền của DNBH với vai trò là người ủy quyền của DNBH như: lập hồ sơ, thu phí, chi trả quyền lợi bảo hiểm… ĐLBH sẽ cố tình không thực hiện đúng cam kết ủy quyền với DNBH kê khai không trung thực, cố tình không nộp phí, cố tình vi phạm pháp luật bắt tay với cơ quan chức năng tạo dựng hiện trường giả để TLBH. Trường hợp ĐLBH vi phạm HĐĐLBH, gây thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của NĐBH, thì DNBH phải chịu trách nhiệm về HĐBH do ĐLBH thu xếp giao kết. Nếu ĐLBH có lỗi trong việc vi phạm, thì ĐLBH phải bồi hoàn cho DNBH khoản tiền mà DNBH đã bồi thường cho NĐBH. Ngoài ra, những ĐLBH nào vi phạm, tùy mức độ sẽ bị chính DNBH ký HĐĐLBH và IAV xử lý kỷ luật. Riêng đối với trường hợp phát hiện ĐLBH trục lợi thì ngoài việc xử phạt, ĐLBH đó sẽ bị cấm hoạt động, thu hồi chứng chỉ hành nghề, đồng thời tên của ĐLBH đó sẽ được đưa vào “Danh sách đen” của IAV, báo cáo về Bộ Tài chính và được thông báo trên toàn hệ thống thông tin DNBH Việt Nam (nhân thọ và phi nhân thọ). 1.2.3 Doanh nghiệp môi giới bảo hiểm Hoạt động của DNMGBH là việc cung cấp thông tin, tư vấn cho BMBH về sản phẩm bảo hiểm, điều kiện bảo hiểm, mức phí bảo hiểm, DNBH và các công việc liên quan đến đàm phán, thu xếp và thực hiện HĐBH theo yêu cầu của BMBH. Mặt khác, DNMGBH còn có thể là người đứng ra thu phí bảo hiểm, bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm khi được DNBH ủy quyền. Trong trường hợp DNMGBH được DNBH ủy quyền trả tiền bảo hiểm hoặc trả tiền bồi thường, thì DNBH vẫn phải chịu trách nhiệm trước NĐBH hoặc NTH về số tiền bảo hiểm mà DNBH có nghĩa vụ trả cho NĐBH hoặc NTH. Như vậy, tương tự như hoạt động của ĐLBH, hoạt động môi giới bảo hiểm cũng là khâu trung gian giữa NTGBH với DNBH trong việc thu xếp ký kết HĐBH. Sự khác biệt cơ bản giữa chủ thể môi giới và chủ thể đại lý là ở chỗ, chủ thể tiến hành môi giới có tư cách độc lập, thường tư vấn hoặc đại diện cho BMBH để giao kết HĐBHNT với DNBH chứ không phải là đại diện cho DNBH. Tuy nhiên, 13
người môi giới BHNT còn “cao tay” và trục lợi tinh vi hơn ĐLBH bởi ĐLBH chỉ am tường sản phẩm và hoạt động của chính DNBH đã ký HĐĐLBH, còn người môi giới sẽ hiểu biết hầu hết các sản phẩm bảo hiểm của các DNBHNT trên thị trường, tất nhiên cũng nắm luôn hoạt động và quy định của từng DNBH nên nếu muốn thực hiện hành vi TLBH thì dễ dàng hơn nhiều so với ĐLBH. Ví dụ: ở hoạt động DNMGBH được quyền thay mặt khách hàng để yêu cầu DNBH chi trả quyền lợi bảo hiểm, trong trường hợp này, để TLBH của DNBH, DNMGBH có thể bắt tay với khách hàng và đường giây làm hồ sơ bệnh án giả sau đó trở thành đại diện ủy quyền yêu cầu DNBH trả tiền bồi thường. 1.2.4 Ngân hàng (bancassurance) Ngân hàng (bancassurance) là hoạt động phân phối sản phẩm bảo hiểm qua ngân hàng dựa trên cơ sở khách hàng của ngân hàng và những lợi thế như hệ thống các điểm giao dịch, hệ thống hỗ trợ thanh toán cũng như thương hiệu. Tuy nhiên, hiện nay LKDBH không có định nghĩa hoặc quy định pháp luật điều chỉnh kênh phân phối này nên ki xảy ra TLBH, DNBH và ngân hàng sẽ áp dụng giải quyết theo quy định hợp đồng đã ký kết giữa các bên. Trong một mô hình bancassurance điển hình, khách hàng sẽ được tiếp cận với một sản phẩm hỗn hợp khá toàn diện, bao gồm các sản phẩm ngân hàng và bảo hiểm. Thực tế, hiện nay mô hình bancassurance hoạt động như sau: nhân viên của ngân hàng sẽ kiêm nhiệm tư vấn viên bảo hiểm, nhân viên này sẽ được đi học về sản phẩm, được cấp chứng chỉ tư vấn viên bảo hiểm và hoạt động, cũng như hưởng hoa hồng theo chế độ tư vấn viên của DNBH. Nhân viên này sẽ chăm sóc khách hàng cho đến giai đoạn phát hành HĐBH rồi bàn giao hợp đồng và khách hàng về cho DNBH. Thông thường, ngoài chi phí trả cho tư vấn viên thì DNBH phải trả thêm hoa hồng trên Hợp đồng bảo hiểm cho ngân hàng tối thiểu trong thời 02 năm tùy theo thỏa thuận giữa ngân hàng và DNBH. 14