Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ CHUYỂN VIỆN <br />
VỚI TÌNH TRẠNG CẤP CỨU KHI NHẬP VIỆN VÀ TỬ VONG <br />
TRONG 24 GIỜ ĐẦU Ở BỆNH NHI CHUYỂN ĐẾN KHOA CẤP CỨU <br />
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 06/2012 ĐẾN 05/2013 <br />
Trang Giang Sang*, Bùi Quốc Thắng** <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm và yếu tố chuyển viện với tình trạng cấp <br />
cứu khi nhập viện và tử vong 24 giờ đầu ở bệnh nhi chuyển viện đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 từ <br />
tháng 06/2012 đến 05/2013. <br />
Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu. <br />
Kết quả: Trong khoảng thời gian từ 06/2012 đến 05/2013, chúng tôi khảo sát được 574 trường hợp chuyển <br />
viện đến khoa cấp cứu BV Nhi Đồng 1. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khoảng 80% bệnh nhân được chuyển <br />
viện là dưới 5 tuổi, trong đó sơ sinh chiếm tỉ lệ cao nhất 30,7%, không có sự khác biệt giới tính ở bệnh nhân <br />
chuyển viện. Phần lớn bệnh nhân được chuyển từ các cơ sở y tế phía nam 71,3%, và từ các cơ sở y tế TP.Hồ Chí <br />
Minh là 28,7%. Bệnh nhân được chuyển viện với lý do chính là vượt khả năng chuyên môn 76%. Lúc bắt đầu <br />
chuyển viện, có 40,4% bệnh nhân được chuyển trong tình trạng không ổn định, và 25,3% trường hợp hỗ trợ hô <br />
hấp không phù hợp. Phần lớn bệnh nhân được chuyển bằng xe cấp cứu 95,5%, đa số là có nhân viên y tế theo hộ <br />
tống 99,1%, hầu hết là điều dưỡng theo chuyển bệnh 86,2%. Bệnh lý được chuyển nhiều nhất là bệnh chu sinh <br />
27,9%, kế đó là bệnh lý nhiễm trùng 20,2% và bệnh hô hấp là 20%. Trên đường chuyển có 20,4% trường hợp <br />
xảy ra biến cố và chỉ có 17,1% trường hợp có xử trí biến cố. Khi đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1, có <br />
44,8% bệnh nhân trong tình trạng không ổn định và 46,7% bệnh nhân cần xử trí cấp cứu ngay. Tử vong trong <br />
24 giờ đầu nhập viện chiếm 9,9% tổng số bệnh nhân nhập viện. <br />
Kết luận: Chuyển bệnh nhi lên tuyến trên để điều trị khi vượt quá khả năng của các cơ sở y tế tuyến <br />
trước là một nhu cầu thiết yếu, chuyển viện đúng và an toàn sẽ góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong ở trẻ em. <br />
Nhưng tỉ lệ bệnh nhi chết trên đường chuyển, cũng như tỉ lệ trẻ nhập viện trong tình trạng cần phải được <br />
cấp cứu và tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện vẫn còn cao. Do đó, chúng ta cần xem xét lại vấn đề chuyển <br />
viện sao cho an toàn, việc đào tạo đội ngũ chuyển viện có tính chuyên nghiệp, có kỹ năng chuyên môn kịp <br />
thời ứng phó những biến cố xảy ra trên đường chuyển, đặc biệt chú trọng đào tạo kỹ năng chuyển viện cho <br />
điều dưỡng là điều cần thiết. <br />
Từ khóa: chuyển viện an toàn trẻ em, yếu tố nguy cơ chuyển viện, tử vong trong 24 giờ đầu ở trẻ <br />
chuyển viện. <br />
<br />
ABSTRACT <br />
THE RELATIONSHIP BETWEEN THE CHARACTERISTICS <br />
AND FACTORS REFERRED TO A HOSPITAL FOR EMERGENCY ADMISSION <br />
AND MORTALITY IN THE FIRST 24 HOURS OF PATIENTS REFERRED <br />
TO EMERGENCY DEPARTMENTS OF CHILDREN 1 HOSPITAL FROM 06/2012 TO 05/2013 <br />
Trang Giang Sang, Bui Quoc Thang <br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 448 ‐ 453 <br />
* Khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng <br />
** Đại học Y Dược TP.HCM <br />
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trang Giang Sang ĐT: 0982960906 Email: bsgiangsang@yahoo.com.vn <br />
<br />
448<br />
<br />
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Objective: To determine the relationship between the characteristics and factors referred to emergency <br />
admission to hospital and mortality in the first 24 hours of patients to hospital emergency departments Children <br />
1 from 06/2012 to 05 / 2013. <br />
Design: Prospective cohort study. <br />
Results: In the period from 06/2012 to 05/2013, we investigated 574 referral cases. In our study, <br />
approximately 80% of patients referred to hospital is less than 5 years old, including infants accounted for the <br />
highest rate of 30.7%, with no gender differences in patient referral. 71.3%, of patients were transferred from the <br />
southern medical facility and from Ho Chi Minh City is 28.7%. Primary reason for 76% of referral cases is over <br />
expertise. At the start of referral, 40.4% of patients were transferred in unstable condition, and 25.3% was in <br />
inappropriate respiratory support. 95.5% of patients were transferred with ambulance, referral with medical staff <br />
was 99.1%, mostly 86.2% was referred with nurse. Most of transferred patients get perinatal disease 27.9%, <br />
infectious and respiratory diseases are 20.2% and 20%. On the way of referral, there were 20.4% of cases <br />
occurred events and only 17.1% were treated. The emergency department 1 Childrenʹs Hospital, with 44.8% of <br />
patients in unstable condition and 46.7% of patients required emergency management. Mortality in the first 24 <br />
hours of hospitalization accounted for 9.9% of all hospitalized patients. <br />
Conclusions: Referring patients to a higher level for treatment in case of over expertise is necessary. But the <br />
death rate of patients on the move, as well as the rate of hospitalized children in emergency cases and the <br />
mortality in the first 24 hours of hospitalization still remain high. Therefore, we need to reconsider referrals safety <br />
and staff training to ensure that they are professional and competent to response to events occurring on the move, <br />
especially focus on training for referral nurse is required. <br />
Key words: Transport of children, Factors referred, Mortality in the first 24 hours of patients referred <br />
đảm bảo an toàn trong quá trình chuyển viện. <br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
Những năm qua tuy tỉ lệ tử vong ở trẻ em <br />
ngày một giảm thấp nhưng tỉ lệ tử vong trong <br />
24 giờ đầu nhập viện vẫn không giảm. Có nhiều <br />
lý do làm tăng tỉ lệ tử vong 24 giờ đầu như do <br />
bệnh nhi đến bệnh viện muộn, khám chữa bệnh <br />
cấp cứu ở cơ sở kém, còn một lý do khác không <br />
kém phần quan trọng trong đó là chuyển viện <br />
không an toàn(5,8). <br />
Mặc dầu vấn đề chuyển viện ở trẻ em đã <br />
được thực hiện bởi nhiều tác giả, hầu hết các tác <br />
giả mô tả tỷ lệ % có được từ những xử lý thống <br />
kê một yếu tố, và nhất là thiết kế nghiên cứu đều <br />
là mô tả trường hợp bệnh. Xuất phát từ thực tế <br />
đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để xác <br />
định mối liên quan giữa tình trạng lâm sàng <br />
không ổn định khi chuyển viện và các yếu tố <br />
chuyển viện khác với tình trạng cấp cứu khi <br />
nhập viện và tử vong 24 giờ đầu ở bệnh nhi <br />
được chuyển viện đến khoa cấp cứu bệnh viện <br />
Nhi Đồng 1 để làm cơ sở cho công tác chỉ đạo <br />
tuyến cũng như đưa ra những đề nghị góp phần <br />
<br />
Nhi Khoa<br />
<br />
Mục tiêu tổng quát <br />
Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm <br />
và yếu tố chuyển viện với tình trạng cấp cứu <br />
khi nhập viện và tử vong 24 giờ đầu ở bệnh <br />
nhi chuyển viện đến khoa cấp cứu bệnh viện <br />
Nhi Đồng 1. <br />
Mục tiêu chuyên biệt <br />
Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học, đặc <br />
điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến quá <br />
trình chuyển viện. <br />
Xác định tỉ lệ trẻ nhập viện trong tình trạng <br />
cấp cứu và tử vong trong 24 giờ đầu ở trẻ <br />
chuyển viện. <br />
Xác định mối tương quan giữa các đặc điểm <br />
và yếu tố chuyển viện với tình trạng cấp cứu khi <br />
nhập viện. <br />
Xác định mối tương quan giữa các đặc điểm <br />
và yếu tố chuyển viện với tử vong 24 giờ đầu. <br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
Thiết kế nghiên cứu <br />
449<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu. <br />
<br />
Đối tượng nghiên cứu <br />
Dân số mục tiêu <br />
Tất cả bệnh nhi dưới 15 tuổi được chuyển từ <br />
các cơ sở y tế đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi <br />
đồng 1. <br />
Dân số chọn mẫu <br />
Tất cả bệnh nhi dưới 15 tuổi được chuyển <br />
viện từ các cơ sở y tế đến khoa cấp cứu BV Nhi <br />
đồng 1 có giấy giới thiệu chuyển viện trong <br />
khoảng thời gian từ tháng 06/2012 đến hết tháng <br />
05/2013. <br />
Cỡ mẫu <br />
Chúng tôi sử dụng phần mềm Epi info 2007 <br />
để tính cỡ mẫu, với khoảng tin cậy 95%, độ <br />
mạnh (1‐ ß) 99%, tỷ lệ chuyển viện an toàn: <br />
chuyển viện không an toàn là 2,6:1; tỷ lệ tử vong <br />
trong nhóm chuyển viện an toàn là 0,2%, tỷ lệ tử <br />
vong trong nhóm chuyển viện không an toàn là <br />
11,3%, nguy cơ tương đối (RR) là 57,08. <br />
Tính được cỡ mẫu với số liệu trên là: n= 432 <br />
<br />
KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU <br />
Trong khoảng thời gian từ 06/2012 đến <br />
<br />
Giới tính<br />
Nam<br />
Nữ<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số ca<br />
338<br />
236<br />
574<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
58,9<br />
41,1<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: Không có sự khác biệt về giới ở <br />
bệnh nhi chuyển viện. <br />
<br />
Địa phương chuyển viện <br />
Bảng 3: <br />
Địa phương<br />
Tỉnh<br />
TP.Hồ Chí Minh<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số ca<br />
409<br />
165<br />
574<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
71,3<br />
28,7<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân được chuyển <br />
từ các cơ sở y tế của các tỉnh thành phía Nam <br />
71,3%. <br />
<br />
Các loại phương tiện dùng để chuyển viện <br />
Bảng 4: <br />
Phương tiện chuyển viện<br />
Xe cấp cứu<br />
Ô tô thuê riêng<br />
Xe khách<br />
Máy bay<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số ca<br />
548<br />
17<br />
4<br />
5<br />
574<br />
<br />
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân được chuyển <br />
viện bằng xe cấp cứu của bệnh viện. Có một tỉ lệ <br />
nhỏ bệnh nhân được chuyển bằng máy bay từ <br />
các tỉnh xa xôi như Phú Quốc, Đà Nẵng. <br />
<br />
05/2013, theo phương pháp lấy mẫu hệ thống <br />
<br />
Nhân viên hộ tống chuyển viện <br />
<br />
với khoảng cách mẫu là 8, chúng tôi đã tiến <br />
<br />
Bảng 5: <br />
<br />
hành khảo sát chuyển viện trong 45 ngày và 574 <br />
trường hợp chuyển viện đã được khảo sát. <br />
<br />
Phân bố tuổi <br />
Số ca<br />
176<br />
137<br />
142<br />
119<br />
574<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
30,7<br />
23,9<br />
24,7<br />
20,7<br />
100<br />
<br />
Giới tính <br />
Bảng 2: <br />
<br />
450<br />
<br />
Số ca<br />
569<br />
5<br />
574<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
99,1<br />
0,9<br />
100<br />
<br />
Thành phần nhân viên hộ tống chuyển viện <br />
Bảng 6: <br />
<br />
Nhận xét: Trẻ sơ sinh được chuyển viện <br />
chiếm tỉ lệ khá cao 30,7% trường hợp. <br />
<br />
Nhân viên hộ tống<br />
Có<br />
Không<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Nhận xét: Phần lớn các trường hợp chuyển <br />
viện đều có nhân viên hộ tống (99,1%). <br />
<br />
Bảng 1: <br />
Nhóm tuổi<br />
Sơ sinh<br />
< 1 tuổi<br />
1 – 5 tuổi<br />
> 5 tuổi<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
95,5<br />
2,9<br />
0,7<br />
0,9<br />
100<br />
<br />
Thành phần<br />
Bác sĩ<br />
Điều dưỡng<br />
Nữ hộ sinh<br />
Thành phần khác<br />
Không NVYT<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số ca<br />
34<br />
495<br />
37<br />
3<br />
5<br />
574<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
6<br />
86,2<br />
6,4<br />
0,5<br />
0,9<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: Thành phần hộ tống chuyển <br />
viện chủ yếu là điều dưỡng (86,2%). <br />
<br />
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Theo dõi bệnh nhân trong quá trình <br />
chuyển viện <br />
<br />
Bệnh nhân được cấp cứu ngay khi nhập <br />
viện <br />
<br />
Bảng 7: <br />
<br />
Bảng 11: <br />
<br />
Theo dõi<br />
Có<br />
Không<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số ca<br />
344<br />
230<br />
574<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
59,9<br />
40,1<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: Gần ½ bệnh nhân chuyển viện <br />
không được theo dõi trong quá trình chuyển <br />
viện. <br />
<br />
Biến cố xảy ra trong quá trình chuyển viện <br />
Bảng 8: <br />
Biến cố<br />
Có<br />
Không<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số ca<br />
117<br />
457<br />
574<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
20,4<br />
79,6<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: trong quá trình chuyển viện có <br />
20,4% trường hợp có xảy ra biến cố. <br />
<br />
Phân bố các loại biến cố <br />
Bảng 9: <br />
Loại biến cố<br />
Sốc<br />
Tím tái<br />
Hôn mê<br />
Ngưng thở<br />
Chết trước nhập viện<br />
Ngưng tim<br />
Co giật<br />
Tụt ống nội khí quản<br />
<br />
Số ca<br />
71<br />
68<br />
55<br />
34<br />
31<br />
27<br />
19<br />
5<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
12,4<br />
11,8<br />
9,6<br />
5,9<br />
5,4<br />
4,7<br />
3,3<br />
0,9<br />
<br />
Cấp cứu<br />
Có<br />
Không<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số ca<br />
268<br />
306<br />
574<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
46,7<br />
53,3<br />
100<br />
<br />
Tình trạng cấp cứu <br />
Bảng 12: <br />
Tình trạng cấp cứu<br />
Suy hô hấp<br />
Hôn mê<br />
Sốc<br />
Ngưng thở<br />
Ngưng tim<br />
Chết trước khi nhập viện<br />
Co giật<br />
Khác<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số ca<br />
240<br />
93<br />
82<br />
49<br />
31<br />
31<br />
21<br />
16<br />
574<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
41,8<br />
16,2<br />
14,3<br />
8,5<br />
5,4<br />
5,4<br />
3,7<br />
2,8<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: Bệnh nhân được chuyển viện <br />
trong tình trạng không ổn dịnh cần xử trí cấp <br />
cứu ngay khi nhập viên còn khá cao (46,7%). <br />
Trong đó bệnh nhi bị suy hô hấp chiếm đa số <br />
(41,8%). Trong đó có một tỉ lệ không nhỏ 5,4% <br />
bệnh nhi chết trước nhập viện. <br />
<br />
Tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện <br />
Bảng 13: <br />
Tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện<br />
Không<br />
Có<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số ca Tỉ lệ (%)<br />
517<br />
90,1<br />
57<br />
9,9<br />
574<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: Biến cố thường gặp khi chuyển <br />
viện là sốc 12,4%, kế đó là tím tái (11,8%), đặc <br />
biệt có 5,4% trường hợp chết trên đường <br />
chuyển viện. <br />
<br />
Nhận xét: tỉ lệ bệnh nhi tử vong trong 24 giờ <br />
đầu từ khi nhập viện là 9,9%. <br />
<br />
Xử trí biến cố <br />
<br />
Bảng 14: <br />
<br />
Khi có xảy ra biến cố chỉ có 17,1% trường <br />
hợp được xử trí. <br />
Bảng 10: <br />
Xử trí biến cố<br />
Có<br />
Không<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số ca<br />
20<br />
97<br />
117<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
17,1<br />
82,9<br />
100<br />
<br />
Phân bố tử vong theo chẩn đoán ra viện <br />
Nhóm bệnh tử vong<br />
Bệnh lý chu sinh<br />
Bệnh hô hấp<br />
Bệnh lý thần kinh<br />
Bệnh lý nhiễm trùng<br />
Bệnh tim mạch<br />
Các bệnh khác<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Số ca<br />
26<br />
11<br />
9<br />
7<br />
1<br />
3<br />
57<br />
<br />
Tỉ lệ (%)<br />
45,6<br />
19,3<br />
15,8<br />
12,3<br />
1,8<br />
5,2<br />
100<br />
<br />
Nhận xét: bệnh chuyển viện có tỉ lệ tử vong <br />
cao nhất đó là bệnh lý sơ sinh (45,6%). <br />
<br />
Nhi Khoa<br />
<br />
451<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
Mối tương quan giữa các yếu tố chuyển <br />
viện với tình trạng cấp cứu khi nhập viện <br />
khi phân tích đa biến <br />
Suy hô hấp khi chuyển viện là có mối liên <br />
quan mạnh nhất với tình trạng xử trí cấp cứu <br />
<br />
khi nhập viện, kế đó là có thực hiện thủ thuật <br />
trước khi chuyển, tình trạng bệnh nhân không <br />
ổn định khi chuyển viện, hỗ trợ hô hấp không <br />
phù hợp, có xảy ra biến cố khi chuyển viện, và <br />
cuối cùng là tuổi ≤ 1 tuổi. <br />
<br />
Bảng 15 <br />
Yếu tố liên quan<br />
≤ 1 tuổi<br />
Có thực hiện thủ thuật CV<br />
Tình trạng không ổn định khi CV<br />
Có xảy ra biến cố trong quá trình CV<br />
Hỗ trợ hô hấp không phù hợp<br />
Suy hô hấp khi CV<br />
<br />
RR (khoảng tin cậy 95%)<br />
2,373 (1,061-5,308)<br />
6,95 (1,788-27,021)<br />
9,324 (1,825-47,629)<br />
3,394 (1,244-9,263)<br />
6,805 (1,501-30,858)<br />
15,295 (2,502-93,496)<br />
<br />
Mối tương quan giữa các yếu tố chuyển viện <br />
với tử vong 24 giờ khi phân tích đa biến <br />
Bảng 16: <br />
Yếu tố liên quan RR (khoảng tin cậy 95%)<br />
P<br />
Suy hô hấp nặng có<br />
30,121 (4,020-225,7)<br />
0,001<br />
đặt NKQ CV<br />
Hỗ trợ hô hấp không 39,421 (10,442-148,816) < 0,0001<br />
phù hợp<br />
Có xảy ra biến cố lúc 11,935 (3,291-43,278) < 0, 0001<br />
CV<br />
<br />
Nhận xét: hỗ trợ hô hấp không phù hợp, và <br />
có xảy ra biến cố trên đường chuyển viện là 2 <br />
yếu tố liên quan mạnh nhất với tử vong 24 giờ, <br />
cuối cùng là bệnh nhân bị suy hô hấp nặng có <br />
đặt nội khí quản khi chuyển viện. <br />
<br />
BÀN LUẬN <br />
Trong khoảng thời gian 1 năm, chúng tôi <br />
khảo sát được 574 trường hợp chuyển viện từ <br />
các cơ sở y tế đến khoa cấp cứu bệnh viện Nhi <br />
Đồng 1, chúng tôi nhận thấy lứa tuổi thường <br />
được chuyển viện là