Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP THẤT Ở BỆNH NHÂN<br /> BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƢỚC VÀ<br /> SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH<br /> Lê Thị Ngọc Hân*; Nguyễn Oanh Oanh*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp thất bằng phương pháp Holter điện tim ở 60 bệnh nhân<br /> (BN) bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (BTTMCBMT) trước và sau can thiệp động mạch<br /> vành (ĐMV) thấy: trước can thiệp ĐMV, rối loạn nhịp thất chiếm 90,0%, nhanh thất thoáng qua<br /> 8,3% BN. Sau can thiệp ĐMV, rối loạn nhịp thất 91,7%, nhanh thất thoáng qua gặp 16,7%. Sau<br /> can thiệp, ngoại tâm thu thất (NTTT) chùm đôi, NTTT dày phức tạp xuất hiện với tỷ lệ nhiều<br /> hơn so với thời điểm trước can thiệp. NTTT chùm đôi, nhanh thất thoáng qua ở nhóm BN tổn<br /> thương ĐMV phải nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm BN tổn thương động mạch liên thất trước<br /> ở thời điểm sau can thiệp ĐMV.<br /> * Từ khóa: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính; Rối loạn nhịp thất; Can thiệp động mạch<br /> vành qua da.<br /> <br /> Investigation of Incidence of Ventricular Arrthythmias in Patients<br /> with Stable Angina before and after Primary Percutaneous Coronary<br /> Intervention<br /> Summary<br /> We investigated the incidence of ventricular arrhythmias in 60 patients with stable angina<br /> before and after primary percutaneous coronary intervention (PCI). The results were as follows:<br /> before PCI, 90.0% of patients had ventricular arrhythmias, 8.3% had nonsustained ventricular<br /> tachycardia (VT). After PCI, 91.7% had ventricular arrhythmias, 16.7% had nonsustained<br /> ventricular tachycardia. After PCI, the incidences of pair and complex premature ventricular<br /> contractions (PVC) were higher than before PCI. The rates of pair PVC and nonsustained VT<br /> after PCI were significantly higher in patients with right coronary artery stenosis than in patients<br /> with left anterior descending artery stenosis.<br /> * Key words: Coronary artery disease; Ventricular arrhythmias; Percutaneous coronary intervention.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh tim thiếu máu cục bộ là bệnh khá<br /> thường gặp ở các nước phát triển và có<br /> xu hướng gia tăng ở các nước đang phát<br /> triển. Ở Việt Nam, trong những năm gần<br /> <br /> đây, cùng với sự tăng trưởng về kinh tế<br /> và mức sống của người dân, BTTMCBMT<br /> đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng,<br /> cho đến nay đã đứng hàng thứ năm trong<br /> các bệnh tim mạch.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Thị Ngọc Hân (drlengochan@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/09/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/11/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 02/12/2014<br /> <br /> 126<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br /> <br /> Can thiệp ĐMV qua da là kỹ thuật tái<br /> tưới máu cơ tim bằng ống thông đưa qua<br /> da. Nhờ các tiến bộ về kỹ thuật can thiệp<br /> cùng với nhiều phương tiện hiện đại hỗ<br /> trợ cho can thiệp, đặc biệt là sự ra đời của<br /> thế hệ stent phủ thuốc đã đem lại hiệu<br /> quả lớn trong điều trị BN bệnh ĐMV. Kỹ<br /> thuật này đã được áp dụng ở nhiều nước<br /> và trở thành kỹ thuật quan trọng nhất của<br /> can thiệp tim mạch trong điều trị bệnh mạch<br /> vành nói chung và BTTMCBMT nói riêng.<br /> Cùng những lợi ích rõ ràng của can<br /> thiệp ĐMV qua da đối với BN bệnh ĐMV,<br /> còn có những rủi ro nhất định như rối<br /> loạn nhịp và dẫn truyền có thể xảy ra<br /> trong quá trình can thiệp ĐMV qua da [7].<br /> Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> này nhằm:<br /> - Khảo sát đặc điểm rối loạn nhịp thất<br /> bằng phương pháp Holter điện tim ở BN<br /> BTTMCBMT trước và 24 giờ đầu sau can<br /> thiệp ĐMV.<br /> - Đánh giá mối liên quan của rối loạn<br /> nhịp thất sau can thiệp ĐMV với đặc điểm<br /> tổn thương ĐMV (vị trí ĐMV tổn thương,<br /> số nhánh tổn thương, số lượng stent<br /> được đặt).<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 60 BN được chẩn đoán BTTMCBMT,<br /> điều trị tại Khoa A2 - Bệnh viện Quân y<br /> 103 từ tháng 3 - 2013 đến 7 - 2014.<br /> * Tiêu chuẩn chọn BN:<br /> BN được chẩn đoán BTTMCBMT theo<br /> Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học<br /> Việt Nam về xử trí BTTMCBMT [3]. Được<br /> chụp ĐMV và đặt stent ĐMV thành công.<br /> 127<br /> <br /> Đánh giá can thiệp ĐMV qua da thành<br /> công theo Khuyến cáo 2008 của Hội Tim<br /> mạch học Việt Nam về can thiệp ĐMV<br /> qua da [2].<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> BN có biến chứng nặng sau can thiệp<br /> đặt stent ĐMV, phải dùng thuốc ảnh<br /> hưởng đến nhịp tim, có rối loạn điện giải,<br /> đang điều trị các bệnh nội khoa khác<br /> nặng, rối loạn nhịp nguy hiểm cần điều trị<br /> cấp cứu ngay, không đồng ý tham gia<br /> nghiên cứu.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang, gồm<br /> những bước sau:<br /> - Hỏi bệnh và khám lâm sàng theo<br /> mẫu bệnh án nghiên cứu.<br /> - Tiến hành làm các xét nghiệm thường<br /> quy: xét nghiệm máu, nước tiểu, X quang<br /> tim phổi, siêu âm tim, điện tim 12 đạo trình.<br /> - Điều trị nội khoa trước can thiệp và<br /> ghi Holter điện tim lần 1 trước can thiệp ĐMV.<br /> - Chụp và can thiệp đặt stent ĐMV.<br /> - Ghi Holter điện tim lần 2 trong vòng<br /> 24 giờ đầu sau can thiệp đặt stent ĐMV.<br /> * Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng<br /> trong nghiên cứu:<br /> - Tiêu chuẩn chẩn đoán BTTMCBMT<br /> theo Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch<br /> học Việt Nam về xử trí BTTMCBMT.<br /> - Tiêu chuẩn đánh giá can thiệp ĐMV<br /> qua da thành công theo Khuyến cáo 2008<br /> của Hội Tim mạch học Việt Nam về can<br /> thiệp ĐMV qua da.<br /> - Tiêu chuẩn chẩn đoán Holter điện tim<br /> theo Minnesota (1982):<br /> - Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp:<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br /> <br /> + Ngoại tâm thu: nhát bóp đến sớm<br /> > 40%.<br /> + Nhịp nhanh thất: có > 3 NTT thất liên<br /> tiếp và tần số tim > 100 lần/phút:<br /> . Cơn nhịp nhanh thất thoáng qua: có<br /> thời gian < 30 giây.<br /> . Cơn nhịp nhanh thất bền bỉ: có thời<br /> gian kéo dài > 30 giây.<br /> * Chẩn đoán mức độ NTTT theo phân<br /> loại của Lown:<br /> - Độ 0: không có NTTT thất.<br /> - Độ I: NTTT đơn dạng < 30 NTTT/giờ.<br /> - Độ II: NTTT đơn dạng ≥ 30 NTTT/giờ.<br /> - Độ III: NTTT đa dạng.<br /> <br /> Mức<br /> độ<br /> (theo<br /> CCS)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 60 (100%)<br /> <br /> Độ I<br /> <br /> 4 (8,3%)<br /> <br /> Độ II<br /> <br /> 26 (54,1%)<br /> <br /> Độ III<br /> <br /> 9 (18,8%)<br /> <br /> Độ IV<br /> <br /> 9 (18,8%)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 48 (100%)<br /> <br /> Đau thắt ngực là triệu chứng thường<br /> gặp nhất của thiếu máu cơ tim. Theo Bùi<br /> Thùy Dương (2010) [1], tỷ lệ BN<br /> BTTMCBMT có đau ngực là 64%, cơn<br /> đau thắt ngực điển hình chỉ có 16%, đau<br /> thắt ngực độ I: 48,6%, độ I: 42,8%.<br /> <br /> - Độ IVa: 2 NTTT liên tiếp .<br /> - Độ IVb: ≥ 3 NTTT liên tiếp.<br /> - Độ V: NTTT dạng R/T.<br /> * Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu cơ tim:<br /> ST chênh lên ≥ 2 mm hoặc chênh<br /> xuống ≥ 1 mm, kéo dài 0,08 giây sau<br /> điểm J và thời gian ST chênh phải > 1 phút.<br /> * Xử lý số liệu:<br /> Các số liệu thu thập được xử lý theo<br /> thuật toán thống kê trên máy vi tính bằng<br /> chương trình phần mềm SPSS 16.0,<br /> Excel 2010, EpiCalc 2000.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung của đối tƣợng<br /> nghiên cứu.<br /> Bảng 1: Đặc điểm cơn đau thắt ngực<br /> của BN BTTMCBMT.<br /> BN, n (%)<br /> Đặc<br /> điểm<br /> <br /> Điển hình<br /> <br /> 39 (65,0%)<br /> <br /> Không điển hình<br /> <br /> 9 (15,0%)<br /> <br /> Không đau<br /> <br /> 128<br /> <br /> 48<br /> (80,0%)<br /> <br /> 12 (20,0%)<br /> <br /> Biểu đồ 1: Tỷ lệ BN theo vị trí ĐMV bị tổn<br /> thương.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ<br /> lệ BN tổn thương động mạch liên thất<br /> trước (LAD) cao nhất (70,0%), tiếp theo là<br /> ĐMV phải (RCA) 50,0%, động mạch mũ<br /> (LCx) 31,7%, thân chung ĐMV trái (LM)<br /> có tỷ lệ thấp nhất (3,3%). Kết quả này phù<br /> hợp với nhiều tác giả trong và ngoài<br /> nước: theo Bùi Thùy Dương (2010), tỷ lệ<br /> BN tổn thương LAD, RCA, LCx, LM lần<br /> lượt là 51,7%; 28,1%; 18%, 2,2%; tỷ lệ<br /> BN tổn thương LAD, RCA, LCx theo<br /> Giglioli.C và CS (2005) lần lượt là 47%;<br /> 35%; 18%.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br /> <br /> Biểu đồ 2. Đặc điểm số nhánh ĐMV bị tổn<br /> thương của BN BTTMCBMT.<br /> Kết quả chụp ĐMV của chúng tôi cho<br /> thấy, số BN tổn thương một nhánh ĐMV<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất (60,0%), đứng thứ 2<br /> là tổn thương hai nhánh ĐMV (26,7%),<br /> cuối cùng là tổn thương ba nhánh ĐMV<br /> (13,3%). Kết quả nghiên cứu này tương<br /> tự một số tác giả: tỷ lệ BN tổn thương 1<br /> nhánh, 2 nhánh, 3 nhánh ĐMV theo Bùi<br /> Thùy Dương (2010) lần lượt là 58,7%;<br /> 27,0%; 14,3%; theo Giglioli.C và CS<br /> (2005) lần lượt là 43%; 32%; 25% [1, 6].<br /> Bảng 2: Đặc điểm thủ thuật can thiệp<br /> ĐMV của BN BTTMCBMT.<br /> n = 60<br /> ® Æ c<br /> <br /> Số<br /> nhánh<br /> đặt stent<br /> <br /> ĐM V<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Thân chung<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,7%<br /> <br /> Một nhánh<br /> <br /> 53<br /> <br /> 88,3%<br /> <br /> Hai nhánh<br /> <br /> 7<br /> <br /> 11,7%<br /> <br /> 1 stent<br /> <br /> 50<br /> <br /> 83.3%<br /> <br /> 2 stent<br /> <br /> 10<br /> <br /> 16.7%<br /> <br /> Số stent<br /> <br /> Ở BN BTTMCBMT, can thiệp ĐMV qua<br /> da được thực hiện khi các nhánh ĐMV<br /> bị tổn thương có ý nghĩa. Do 1 BN có thể<br /> bị tổn thương ở một hoặc nhiều nhánh<br /> ĐMV, nên trong một lần làm thủ thuật<br /> 129<br /> <br /> có thể tiến hành can thiệp tại một hoặc<br /> nhiều nhánh cùng một lúc. Trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi, 7 BN (11,7%) được<br /> đặt stent tại 2 nhánh ĐMV khác nhau<br /> và 53 BN (88,3%) được đặt stent tại<br /> 1 nhánh ĐMV, trong đó, 1 BN (1,7%)<br /> được đặt stent tại thân chung ĐMV trái.<br /> 50 BN (83,3%) được đặt 1 stent ĐMV<br /> và 10 BN (16,7%) đặt 2 stent ĐMV cùng<br /> một lúc.<br /> 2. Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở BN<br /> BTTMCBMT trƣớc và sau can thiệp ĐMV.<br /> <br /> Biểu đồ 3: Đặc điểm chung về rối loạn<br /> nhịp thất của điện tim thường quy và<br /> Holter điện tim trước đặt stent ĐMV.<br /> So sánh khả năng phát hiện rối loạn<br /> nhịp thất giữa Holter điện tim và điện tim<br /> thường quy trên 60 BN BTTMCBMT<br /> trước can thiệp ĐMV, chúng tôi nhận<br /> thấy, tỷ lệ phát hiện NTTT (90,0%), nhanh<br /> thất (8,3%) của Holter điện tim cao hơn<br /> có ý nghĩa so với nhóm điện tim thường<br /> quy. Trong đó, 5 BN nhanh thất thoáng<br /> qua được phát hiện trên Holter điện tim,<br /> còn điện tim thường quy không bắt được.<br /> Điều này một lần nữa khẳng định ưu<br /> điểm của Holter điện tim so với điện tim<br /> thường quy trong chẩn đoán rối loạn nhịp,<br /> đặc biệt là rối loạn nhịp tim thoáng qua<br /> mà điện tim thường quy không phát hiện<br /> được.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014<br /> <br /> Bảng 3. Đặc điểm rối loạn nhịp thất ở BN BTTMCB trước và sau đặt stent ĐMV.<br /> G i¸<br /> ® Æ c<br /> <br /> r è i<br /> <br /> Số lượng NTTT/24 giờ<br /> Rối loạn nhịp thất:<br /> NTTT<br /> Chùm đôi<br /> R/T<br /> Cơn nhanh thất thoáng qua<br /> Cơn nhanh thất bền bỉ<br /> Mức độ nặng của rối loạn nhịp thất:<br /> Không có NTTT (Lown 0)<br /> NTTT thưa (Lown I)<br /> NTTT dày, phức tạp<br /> (Lown III, IV, V)<br /> <br /> p<br /> <br /> Trước đặt stent ĐMV<br /> (n = 60)<br /> <br /> Sau đặt stent ĐMV (n<br /> = 60)<br /> <br /> 1359,0 ± 6301,1<br /> <br /> 1121,0 ± 5306,4<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 54 (90,0%)<br /> 5 (8,3%)<br /> 9 (15,0%)<br /> 5 (8,3%)<br /> 0 (0%)<br /> <br /> 55 (91,7%)<br /> 17 (28,3%)<br /> 9 (15,0%)<br /> 10 (16,7%)<br /> 0 (0%)<br /> <br /> > 0,05<br /> < 0,05<br /> > 0,05<br /> -<br /> <br /> 6 (10,0%)<br /> 26 (44,3%)<br /> 28 (46,7%)<br /> <br /> 5 (8,3%)<br /> 16 (26,7%)<br /> 39 (65,0%)<br /> <br /> >0,05<br /> < 0,05<br /> < 0,05<br /> <br /> Ở thời điểm 24 giờ sau can thiệp, số<br /> lượng NTTT ít hơn trước can thiệp, tỷ lệ<br /> NTTT nhiều hơn so với thời điểm trước<br /> can thiệp, tuy nhiên sự khác biệt chưa có<br /> ý nghĩa (p > 0,05). Sau can thiệp, tỷ lệ<br /> NTTT chùm đôi, NTTT dày phức tạp cao<br /> hơn có ý nghĩa so với thời điểm trước<br /> can thiệp. Nhiều tác giả công nhận việc<br /> tái thông ĐMV hẹp/tắc cho phép làm giảm<br /> tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm<br /> tình trạng mất ổn định điện học của tế<br /> bào cơ tim thiếu máu, từ đó giảm số<br /> lượng và mức độ các rối loạn nhịp tim ở<br /> BN bệnh ĐMV. Nhưng liệu điều trị tái tưới<br /> máu có đủ để ngăn chặn tái phát rối loạn<br /> nhịp tim ở BN bệnh ĐMV hay không, khi<br /> mà chính việc tái tưới máu lại gây ra tình<br /> trạng mất ổn định về điện của vùng cơ tim<br /> đang bị đông miên về điện, do đó tạo<br /> thành vòng vào lại mới là nguồn gốc của<br /> rối loạn nhịp [5]. Loạn nhịp thất nguy<br /> hiểm, bao gồm nhanh thất (VT) và rung<br /> thất (VF) đã được báo cáo ở 5,7% BN trải<br /> qua can thiệp mạch vành [10]. NTTT<br /> phức tạp và nhanh thất thoáng qua gặp ở<br /> 2 - 3% thủ thuật nong ĐMV, những rối<br /> 130<br /> <br /> (X ± SD) h o Æn(%)<br /> c<br /> <br /> loạn nhịp thường giảm đi sau 12 - 36 giờ,<br /> đây có thể là kết quả của thao tác ống<br /> thông quá nhiều, do thuốc cản quang tiêm<br /> vào lòng ĐMV, do thiếu máu cục bộ mới,<br /> hoặc tổn thương tái tưới máu (reperfusion<br /> injury) [7]. Rối loạn nhịp tái tưới máu<br /> (reperfusion arrhythmias) có thể là một<br /> trong những biểu hiện của tổn thương tái<br /> tưới máu. Rối loạn nhịp tái tưới máu có<br /> vai trò quan trọng như một dấu hiệu của<br /> tái tưới máu thành công, bao gồm rối loạn<br /> nhịp chậm, NTTT (VPC), nhịp tự thất tăng<br /> tốc (AIVR), nhanh thất (VT) và rung thất<br /> (VF) [9]. Ngoài ra, tái tưới máu cho mô<br /> cơ tim thiếu máu cục bộ giải phóng các<br /> gốc oxy tự do, điều này ảnh hưởng xấu<br /> đến chức năng thất trái và có thể là căn<br /> nguyên của loạn nhịp tim tái tưới máu.<br /> Vấn đề đặt ra là ngay sau can thiệp ĐMV,<br /> tình trạng rối loạn nhịp tim ở BN bệnh<br /> ĐMV có được cải thiện (tức là có giảm<br /> đi) ngay không hay cần phải có thời gian<br /> mới cải thiện, hoặc thậm chí ngay sau<br /> can thiệp, các rối loạn nhịp tim có thể<br /> tăng lên do tác động về mặt cơ học, hóa<br /> học cũng như điện học của việc tái tưới<br /> <br />